La Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), la Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC) y su Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas (GEHEP), y con el aval de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), han consensuado un documento para realizar un diagnóstico integral de las hepatitis víricas (B, C y D), a partir de una única extracción analítica; es decir el diagnóstico integral, en el centro hospitalario y/o en el punto de atención al paciente.
Proponemos un algoritmo, de manera que el resultado positivo en serología frente a los virus de la hepatitis (B, C y D), así como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), activaría el análisis del resto de virus, incluyendo la carga viral cuando sea preciso, a partir de la misma extracción sanguínea. Además, se hacen dos recomendaciones adicionales. Por un lado, la necesidad de descartar una infección previa por el virus de la hepatitis A (VHA), para proceder a la vacunación en los casos en que las comprobaciones de tipo IgG frente a este virus sean negativas y la vacuna esté indicada. Y, por otro lado, la determinación de la serología del VIH. En caso de un resultado positivo para cualquiera de los virus analizados se deben emitir alertas automatizadas y activar la monitorización epidemiológica.
Introducción
Las hepatitis virales causadas por los virus de la hepatitis B, C y D (VHB, VHC y VHD) representan una amenaza importante para la salud pública por su elevada morbimortalidad y transmisibilidad. Se estima que hay alrededor de 354 millones de personas con hepatitis B o C crónica en el mundo (296 millones con hepatitis B y 58 millones con hepatitis C), y se estima que un 5% de las que presentan infección por el VHB tienen infección por hepatitis D. La mortalidad global atribuible a las hepatitis víricas se sitúa en 1,4 millones de muertes cada año, siendo la asociada a las hepatitis B y C crónicas las más significativas. En España, la prevalencia de positividad del HBsAg es del 0,6% y las personas portadoras del anti-HBc+ son el 8,2%, estos resultados no han variado en los últimos años, mientras que las últimas cifras publicadas sobre la hepatitis C presentan datos de seroprevalencia (1,0-1,4%) e infección virémica (0,2 – 0,3%) inferiores a los años anteriores. Estas cifras aumentan en poblaciones de riesgo o en las personas que forman parte de algún colectivo vulnerable, como las personas que consumen drogas, los internos en centros penitenciarios, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia, puesto que es donde se concentran el mayor número de casos. La morbimortalidad asociada a las hepatitis víricas está ligada a la persistencia de la replicación viral con progresión de la fibrosis a cirrosis y desarrollo de complicaciones hepáticas a largo plazo. Este daño, puede agravarse si existe coinfección por distintos virus, y más aún por la presencia del VHD. Se estima que 1 de cada 6 casos de cirrosis que ocurren en pacientes con VHB son atribuibles a la coinfección por el VHD.
La hepatitis B se puede prevenir mediante la vacunación, que es altamente eficaz, mientras que la enfermedad activa se trata con análogos de nucleós(t)idos que son efectivos para controlar la replicación viral. Los antivirales de acción directa (AADs) frente al VHC alcanzan tasas de respuesta viral sostenida (RVS) elevadas que generan la curación de la infección en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de las hepatitis víricas previene el desarrollo de cirrosis, disminuye el riesgo de carcinoma hepatocelular y de necesidad de trasplante hepático y mejora la supervivencia. Además, el tratamiento de la hepatitis C ha demostrado ser rentable, incluso reduce la carga social de la enfermedad. Un estudio reciente muestra un descenso muy significativo de las hospitalizaciones por cirrosis por VHC desde la introducción de los AAD, pudiendo ser una causa marginal de ingresos en un futuro. Asimismo, el tratamiento favorece el control de la transmisión del virus lo que se ha visto reflejado en un descenso significativo en la prevalencia de la infección tras la introducción de los AAD en los últimos años. En el caso de la hepatitis D, un fármaco aprobado condicionalmente por la EMA, la bulevirtida, consigue normalizar los valores de ALT y disminuir en 2 log o a niveles indetectables los valores del ARN-VHD en un porcentaje significativo de casos.
Los avances en el tratamiento motivaron que la OMS acordara, en el año 2016, unos objetivos centrados en reducir la incidencia de la hepatitis B y C en un 90% y la mortalidad en un 65%, con el fin de conseguir su eliminación en el año 2030. Durante estos últimos años, la mayoría de los países han establecido medidas dirigidas a cumplir con estos objetivos consiguiendo una disminución estimada de las infecciones en 6,8 millones con respecto al 2015. En España, gracias a los esfuerzos colectivos para implantar acciones dirigidas, entre otras, establecer estrategias de cribado y búsqueda de pacientes con infección no conocida, se han detectado y tratado un número elevado de personas, con hepatitis C y se encuentra en el camino de su eliminación. Pero estos esfuerzos, se han visto frenados por la pandemia del COVID-19, que ha afectado gravemente a los servicios sanitarios provocando que la mayor parte de los recursos sanitarios, especialmente los servicios de microbiología. El cierre de centros de salud y hospitalarios junto con las restricciones de acceso ha provocado retrasos importantes en el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Además, esta situación se ha agravado en los colectivos más vulnerables que acuden a centros comunitarios, tales como las unidades de reducción de daños. La paralización de los programas de microeliminación ha generado un descenso brusco en los diagnósticos del 25% en los centros sanitarios y del 56% en los comunitarios. Estos retrasos provocarán el diagnóstico tardío de la enfermedad con la consiguiente pérdida de oportunidad de curación en fases precoces de la misma. Estudios recientes muestran que la ausencia de una atención adecuada en los pacientes con hepatitis C como consecuencia de la pandemia provocará incrementos significativos en la morbimortalidad asociada y su coste. Por tanto, para minimizar el impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 y seguir en línea con los objetivos de eliminación, es necesario adoptar medidas que refuercen los programas de cribado, restablezcan la cascada de atención de las hepatitis víricas y permitan un tratamiento temprano. También es necesario enfatizar y seguir promoviendo las medidas efectivas ya existentes dirigidas a la simplificación diagnóstica, como el diagnóstico en un solo paso (DUSP) y el diagnóstico en el punto de atención (Point-of-Care, PoC) junto con sistemas de alerta de laboratorios de microbiología, y continuar con estrategias de microeliminación dirigidas a poblaciones de riesgo y/o colectivos vulnerables.
En este documento se presenta una serie de recomendaciones realizadas por profesionales expertos en el diagnóstico y manejo de las hepatitis víricas y avaladas por sociedades científicas, que permiten el diagnóstico integral de las hepatitis víricas crónicas (B, C y D) en una única extracción analítica . Asimismo, se refuerzan recomendaciones dirigidas a profesionales, servicios y programas en salud, con el fin de prevenir infecciones, facilitar el diagnóstico precoz, garantizar el seguimiento y acceso al tratamiento, así como, la difusión de la información sobre las hepatitis y, finalmente, facilitar la mejora continua de los modelos de salud.
Justificación para el diagnóstico integral de las hepatitis virales
El cribado de las infecciones por el VHB y el VHC se basa principalmente en la edad y en factores de riesgo de adquisición de la infección. Las guías clínicas de la AEEH y EASL, recomiendan la detección del VHD en todos los pacientes infectados por el VHB. En España, al igual que en otros países europeos, la tasa de cribado del VHD en pacientes con infección crónica por VHB es deficiente. Se ha observado un repunte en la prevalencia de infección por VHD en especial en la población migrante y actualmente se sitúa en torno al 5%.
La evaluación de la infección por el VHC y VHD se realiza de inmediato con la detección de pruebas frente a estos virus y, en el caso del VHB, mediante la detección del HBsAg. En los primeros, la confirmación de la infección activa precisa técnicas moleculares para detectar el ARN. En el caso del VHB, la presencia de HBsAg es la que determina la existencia de infección activa y se completa la evaluación con los marcadores de replicación viral determinando el Ag e del VHB y el ADN del VHB. Generalmente, el diagnóstico se realiza de forma independiente para cada infección, es decir, si el sujeto es positivo en alguna de ellas, el especialista solicita la repetición de la extracción para determinar otras hepatitis u otros virus relacionados, haciendo que el paciente acuda de nuevo a otra extracción de sangre.
El alto grado de similitud en la epidemiología que existe entre las infecciones virales, dado que los afectados comparten riesgos y vías de transmisión, hace que el riesgo de coinfección por VHB, VHC y VHD, incluso por VIH, en sus diferentes combinaciones sea elevado. La coinfección provoca una mayor morbimortalidad hepática y, en este sentido, simplificar el diagnóstico de las hepatitis víricas es aconsejable y en línea con los objetivos marcados por la OMS. Realizar un diagnóstico integral de las hepatitis víricas, es decir, en una única extracción analítica, tiene muchas ventajas. Ayuda a identificar nuevas infecciones y detectar coinfecciones siendo, además, una herramienta asistencial para disminuir los costes adicionales ocasionados por repeticiones de extracciones y visitas necesarias. Algunos estudios que evalúan el diagnóstico integral para el VHB y el VHC muestran resultados positivos en la detección y en el diagnóstico temprano, además de detectar a pacientes coinfectados con otros virus como el VIH. Igualmente, dado el alto riesgo de contraer infecciones víricas crónicas y para mejorar la asistencia sanitaria de la población de riesgo o colectivos vulnerables, la realización del diagnóstico integral en los centros comunitarios ha demostrado ser viable, factible y efectivo, consiguiendo minimizar posibles pruebas perdidas, su cobertura y mostrar los resultados positivos de una forma segura.
Conclusiones
El diagnostico de la infección por los virus de las hepatitis B, C y D sigue siendo un reto de Salud Pública. Un elevado número de personas desconocen aún su estado de infección. Establecer el diagnóstico y la vinculación al tratamiento son claves para lograr el objetivo de la OMS para 2030 a nivel mundial. El diagnóstico integral de las hepatitis víricas (B, C y D) en una única extracción analítica permite un diagnóstico más rápido, disminuyendo el número de visitas al centro médico, evita pérdidas de seguimiento, y facilita el acceso a un tratamiento eficaz. Asimismo, la descentralización del diagnóstico en el centro comunitario permite a los colectivos más vulnerables acceder al diagnóstico y a la derivación a la atención médica y el tratamiento. Por último, es esencial la colaboración entre los diferentes procesos implicados en la búsqueda, diagnóstico y tratamiento de las personas con hepatitis víricas, y en especial, en las poblaciones de riesgo y en los colectivos vulnerables, si se desea conseguir su eliminación en un futuro cercano
Fuente: Gastroenterología y Hepatología
Referencia: https://doi.org/doi:10.1016/j.gastrohep.2022.09.009
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
