Tras la introducción de agentes antivirales directos (AADs) para el tratamiento de la hepatitis C, la epidemiología de la enfermedad hepática crónica (EHC) está cambiando rápidamente, con una tendencia progresiva al aumento de casos de hepatopatía asociados al alcohol, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que se convertirán en las causas predominantes.
Los avances en las pruebas no invasivas de fibrosis han facilitado, a través de la estratificación de la lesión hepática, la identificación de las personas con mayor riesgo de complicaciones al ser diagnosticadas de enfermedad hepática.
La incidencia acumulada de descompensación hepática se estima en 0,05/año o 0,50 en 10 años en pacientes con cirrosis y es aún más baja en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada (cACLD, un término que abarca fibrosis avanzada y cirrosis). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con un nuevo diagnóstico de cACLD podrían estar asintomáticos durante10 años, por lo que la enfermedad asintomática puede permanecer sin diagnosticar hasta que el paciente sufra una descompensación o un carcinoma hepatocelular en etapas avanzadas de la enfermedad hepática.
Para identificar a las personas en riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado, en la práctica, actualmente se requiere un diagnóstico de CLD. Las personas con CLD se identifican con una analítica de sangre anormal. Sin embargo, no se ha descrito el método óptimo para detectar la enfermedad hepática. Se han adoptado varios enfoques diferentes para avanzar en la identificación de la enfermedad hepática en la atención primaria, que van desde la investigación protocolizada de análisis de sangre con resultados hepáticos anormales, mediante algoritmos y con una detección selectiva de fibrosis hepática en personas en riesgo, y se están realizando ensayos a gran escala de pruebas de fibrosis en personas no seleccionadas.
En un artículo multicéntrico internacional, publicado en el Journal of Hepatology, Innes et al evaluaron 20 puntuaciones de riesgo actualmente disponibles en 197.509 personas de la población del Biobanco del Reino Unido en riesgo de enfermedad hepática crónica (definida por consumo excesivo de alcohol, obesidad o diabetes mellitus tipo 2) para identificar personas con un alto riesgo de morbilidad relacionada con el hígado en un horizonte de 10 años. En lugar de usar estas puntuaciones de riesgo para el propósito para el que se desarrollaron la mayoría, es decir, para determinar el estadio de la fibrosis hepática, la idea subyacente era identificar una regla de predicción de complicaciones asociadas a la enfermedad hepática, en paralelo con el score QRISK3 que se usa para estimar en un período de 10 años, el riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general. Los autores intentaron evaluar y cuantificar el rendimiento de las puntuaciones existentes y trataron de ampliarlas mediante la incorporación de polimorfismos genéticos que están asociados con el desarrollo y la progresión de la enfermedad hepática. Las puntuaciones que mostraron un mayor rendimiento fueron APRI y FIB-4 (índice C 0,804 y 0,780, respectivamente) y la inclusión de loci de riesgo genético asociado con la cirrosis agregó poca información de pronóstico a estas puntuaciones. Adoptar este enfoque para las personas con riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado es racional, pero requiere más estudios.
A pesar de la inclusión de una población en riesgo, la incidencia acumulada a 10 años de complicaciones relacionadas con el hígado fue baja, 0,58%, en comparación con el 5,29% de mortalidad no hepática observada. La tasa de complicaciones hepáticas fue mayor en determinados subgrupos como los pacientes con diabetes tipo 2 (1,68%) y aquellos que bebían más de 50 unidades de alcohol por semana (2,00%). La tasa de complicaciones relativamente baja en esta población seleccionada es un reto, ya que requeriría el cribado de un gran número de personas para identificar a la minoría que está destinada a tener complicaciones.
La pregunta clave es cómo se podrían usar estas puntuaciones en la práctica clínica para evaluar a una población en riesgo de sufrir CLD. Tomemos como ejemplo FIB-4. Aproximadamente el 40% de la población seleccionada en este estudio dio positivo en la prueba en el umbral de 1,3. Sin embargo, para limitar el número de pruebas falsas positivas, el umbral debería establecerse más alto. Si se estableciera en 2,11, el 10% de la población seguiría dando positivo con un 97% de falso positivo y solo se identificaría el 50% de las personas destinadas a desarrollar un evento relacionado con el hígado. Sería ilógico ofrecer un tratamiento específico a todos estos individuos cuando el valor predictivo positivo de la prueba de cribado es bajo. Más bien, estas personas necesitarían una segunda prueba no invasiva, como fibroscan (elastografía), para confirmar la presencia de una enfermedad hepática clínicamente significativa (es decir, cACLD), después de lo cual se podrían tomar decisiones de tratamiento y de vigilancia.
En última instancia, el propósito de las herramientas de predicción de riesgos es dirigir el tratamiento a quienes más lo necesitan. Para las personas con mayor riesgo de morbilidad relacionada con el hígado, es la presencia de fibrosis hepática progresiva lo que define ese riesgo. Por lo general, se han utilizado umbrales bajos en la estratificación del riesgo, pero en poblaciones poco seleccionadas, los mismos umbrales no son apropiados. Entonces hay un equilibrio entre la identificación de todas las personas con cACLD utilizando un umbral bajo y la identificación de aquellos que tienen un mayor riesgo de eventos relacionados con el hígado (ver Figura). La selección de umbrales apropiados dependerá del costo y la eficacia de las intervenciones que se pueden ofrecer como resultado de la prueba.
Figura: Ilustración de los umbrales seleccionados del FIB-4 en los estudios de investigación. La distribución de los valores de FIB-4 en la población del Biobanco del Reino Unido se muestra con umbrales de 1,3 y 2,11 (líneas de puntos). Las estimaciones de la prevalencia relativa de cACLD (en rojo) y el riesgo de eventos clínicos a 10 años (en azul) resaltan la diferencia en la identificación de casos según los diferentes umbrales.
Entonces surge la pregunta, ¿cómo aumentamos el rendimiento de las pruebas y mejoramos la identificación de las personas en riesgo de desarrollar morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado?
Primero, podemos considerar la detección de una población con mayor riesgo pero, como se discutió anteriormente, solo identificaría a una minoría de aquellos que luego tienen eventos. En segundo lugar, se podría considerar el desarrollo de nuevas puntuaciones de riesgo o la actualización de las puntuaciones ya disponibles que amplíen la predicción del riesgo de futuros eventos relacionados con el hígado en lugar de limitarla a la presencia de fibrosis o cirrosis significativas. Innes y sus colegas exploraron esto mediante la adición de marcadores genéticos al enfoque de puntuación de riesgo obteniendo una mejora
Finalmente, es probable que las pruebas repetidas a lo largo del tiempo aumenten la precisión de la predicción del riesgo utilizando las puntuaciones disponibles actualmente. Los cambios dinámicos en el FIB-4 se relacionaron con resultados en personas con enfermedad del hígado graso no alcohólico, y los análisis de sangre periódicos, forma rutinaria se mostraron prometedores. Esta es quizás la solución clave donde las personas no identificadas en la primera ronda de pruebas luego dan positivo a medida que avanza su enfermedad, lo que permite el seguimiento y el tratamiento preventivo antes de que ocurran eventos clínicos. Se desconoce el intervalo óptimo entre la repetición de las pruebas y la proporción de personas que realmente corren el riesgo de pasar de un grupo previsto de bajo a alto riesgo y esta es claramente un área que precias más investigación.
El enfoque óptimo para la identificación de personas con enfermedad hepática en la comunidad no está claro. Hay un enfoque en realizar el diagnóstico temprano y avanzar hacia un modelo en el que las personas con enfermedad hepática se identifiquen en el futuro por su riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado, mientras que los factores de riesgo comunes se atiendan en la atención primaria es atractivo. Quedan muchas preguntas más allá de las ya discutidas, relacionadas con la identificación y el diagnóstico de otras enfermedades hepáticas tratables que podrían pasarse por alto si solo se realizaran pruebas de fibrosis en el entorno comunitario. Además, hay problemas en los métodos utilizados para el desarrollo de las reglas de predicción que se aplicarán a nivel de población y que deben tenerse en cuenta: la validación externa y la calibración son especialmente importantes para seleccionar pacientes para medidas preventivas.
La investigación futura para optimizar las pruebas de enfermedad hepática en la atención primaria sin duda aprovecharán los análisis realizados por Innes y sus colegas, que arrojarán luz sobre la escala del problema al que nos enfrentamos. Una prioridad es explorar las ventajas y desventajas entre los diferentes umbrales para una mayor investigación y tratamiento, reconociendo la tensión entre el diagnóstico de todas las personas con cACLD e identificar solo a aquellos con mayor riesgo de eventos. En última instancia, debemos aceptar que los factores de riesgo a nivel de la población necesitan un enfoque de salud de toda la población. La identificación de los pacientes de mayor riesgo y la intervención dirigida es probablemente mejor que continuar con la situación actual. Este estudio debería proporcionar el estímulo para explorar enfoques alternativos para la identificación de la enfermedad hepática, explícitamente basados en el riesgo de futuros eventos hepáticos mediados por la presencia de cACLD, en comparación con los enfoques actuales de las pruebas basadas en la etiología.
Fuente: sciencedirect.com
Referencia: Rowe IA, D’Amico G, Taking a risk-based approach to testing for liver disease in primary care, a step in the right direction, Journal of Hepatology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.03.038.
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
