La cirrosis hepática, es una enfermedad relativamente frecuente en todo el mundo y es una causa de discapacidad. Se estima que está relacionada con un millón de muertes, o el 2% de todas las muertes en todo el mundo.
Aunque el trasplante de hígado ofrece una supervivencia significativa y una mejora de la calidad de vida en pacientes con cirrosis descompensada sólo es alcanzable para una minoría de pacientes. Una gran proporción de pacientes fallecen en lista de espera o ni siquiera son elegibles para el trasplante. Tradicionalmente, la mayoría de las investigaciones y las intervenciones médicas en los pacientes con cirrosis se han centrado en mejorar los resultados clínicos, como retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia. Sin embargo, la relación entre estas medidas clínicas y los resultados percibidos por el propio paciente (PRO, patient reported outcome) no siempre coinciden. Los PRO son medidas de la percepción de la salud del paciente y las experiencias informadas por la propia persona, como son los resultados de los estudios sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), que incluye múltiples dominios como la función física, la carga de síntomas, la salud mental y la interacción social. Los PRO y la CVRS son cada vez más reconocidos como resultados de salud importantes y significativos en los ensayos clínicos en pacientes con cirrosis.
Los pacientes con cirrosis tienen síntomas y cargas emocionales importantes. En la etapa compensada, los pacientes pueden tener algunos síntomas asociados a una encefalopatía hepática mínima (EHM), que puede producir un deterioro en el rendimiento laboral o problemas en la conducción, alteraciones cognitivas subjetivas, trastornos del sueño y fatiga. A medida que la enfermedad progresa y los pacientes se descompensan, pueden desarrollar ascitis, hemorragia por varices o encefalopatía hepática manifiesta (EH) que provocan malestar físico y emocional. Por tanto, la CVRS puede verse afectada negativamente en pacientes con cirrosis tanto compensada como descompensada.
Recientemente se han incorporado las medidas de la CVRS en la investigación y en la práctica clínica con el fin de evaluar la organización de las estrategias de gestión y brindar una atención médica de calidad y que sea significativa para los pacientes. Una comprensión integral de los factores que influyen en el deterioro de la CVRS en los pacientes con cirrosis es importante, ya que puede ayudar a los médicos a priorizar los objetivos de la terapia (tanto en la práctica clínica como en la investigación) y, por lo tanto, mejorar la atención centrada en el paciente.
El objetivo de este estudio fue identificar los factores (incluyendo los eventos de descompensación) que tienen un mayor impacto en la CVRS de los pacientes con cirrosis mediante una revisión sistemática de la literatura.
Puntos clave que se han encontrado
- Entre los eventos de descompensación en la cirrosis, la encefalopatía hepática es el único factor que muestra una asociación consistente con la disminución de la CVRS (Calidad de Vida Relacionada con la Salud).
- La clasificación de Child-Pugh se asoció con el deterioro en CVRS en comparación con MELD.
- Algunos de los factores modificables como son las comorbilidades psiquiátricas (depresión y ansiedad), fragilidad, caídas, desnutrición, síntomas físicos (calambres musculares, alteraciones del sueño) y anemia se asocian a una mala CVRS.
Contexto
Los pacientes con cirrosis tienen una mala calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Reconocer los factores que afectan la CVRS es clave para brindar una atención centrada en el paciente
Objetivo
Identificar los factores más comúnmente asociados a una mala CVRS en adultos con cirrosis en una revisión sistemática de la literatura.
Métodos
Se realizaron búsquedas de los trabajos publicados hasta marzo de 2020, utilizando términos relacionados con los resultados informados por los pacientes y cirrosis hepática. Se incluyeron estudios que analizaron una asociación entre al menos un factor y la CVRS en pacientes adultos con cirrosis. Se recogieron datos sobre los factores evaluados en cada estudio y la importancia de su asociación con la CVRS.
Resultados
Se revisaron un total de 10.647 citas bibliográficas, de las cuales 109 cumplieron con los criterios de elegibilidad. El 76% de los estudios utilizó un instrumento genérico, mientras que sólo el 45% utilizó instrumentos específicos validados para los pacientes hepáticos. Entre los factores identificados, los factores demográficos (edad y sexo) y la etiología de la cirrosis generalmente no se asociaron con una mala CVRS, excepto si la persona contaba con un escaso apoyo social. La depresión, la falta de sueño y los calambres musculares afectaron la CVRS en todos los estudios que los evaluaron. Entre las comorbilidades, la fragilidad, las caídas, la desnutrición y el deterioro cognitivo también se asociaron con una mala CVRS en la mayoría de los estudios. Entre los eventos de descompensación específicos de la cirrosis, sólo la encefalopatía hepática (EH) se asoció sistemáticamente con el deterioro de la CVRS (en 75% de los estudios).
Conclusión
Son muchos los factores que influyen en la mala CVRS percibida por los pacientes con cirrosis, como depresión, calambres musculares, falta de sueño, caídas, fragilidad y desnutrición. Entre los eventos de descompensación de cirrosis, la EH fue la complicación más comúnmente asociada con una mala CVRS.
Comentarios
Esta revisión sistemática de 109 estudios proporciona un resumen de los factores asociados con una mala CVRS en los pacientes con cirrosis.
Entre los principales factores que se identificaron, muchos son factores potencialmente modificables como las comorbilidades psiquiátricas (depresión y ansiedad), fragilidad, caídas, desnutrición, síntomas físicos (calambres musculares y alteraciones del sueño) y anemia.
Entre los índices de gravedad de la enfermedad, una peor puntuación en la clasificación de Child-Pugh se asoció más comúnmente con un deterioro en la CVRS en comparación con la puntuación MELD. Esto podría explicarse potencialmente por la inclusión de variables como EH y ascitis en la puntuación de Child-Pugh que no se capturan en la puntuación MELD. Actualmente, el MELD ha reemplazado al Child-Pugh en la priorización de candidatos a trasplante de hígado; por tanto, es importante señalar que el MELD podría no captar el deterioro de la calidad de vida de los candidatos.
Entre los eventos de descompensación, la EH fue el único factor que mostró resultados consistentes en todos los estudios en términos de disminución de la CVRS. La EH se relacionó con una peor CVRS incluso al controlar la gravedad de la enfermedad hepática con el Child-Pugh o con el MELD. Esto es aún más significativo si se considera que muchos estudios excluyeron a pacientes que tenían EH en el momento del estudio. Es de destacar que en la mayoría de los estudios que informaron sobre la EH no se tuvo en cuenta el uso de lactulosa (terapia de primera línea) como factor de confusión. Sólo 12 (43%) de 28 estudios que evaluaron la ascitis mostraron que estaba asociada con una mala CVRS, pero la mayoría de estos estudios no calificaron la gravedad de la ascitis. Por el contrario, la ascitis se asoció con una peor CVRS en 7/9 (78%) de los estudios que evaluaron la gravedad de la ascitis o que incluyeron sólo pacientes con ascitis al menos moderada.
La encefalopatía hepática mínima (EHM) y el bajo rendimiento en las pruebas psicométricas (según la definición de cada estudio) también se asociaron significativamente con una mala CVRS en la mayoría de los estudios. Esta asociación podría deberse en parte a la inclusión de pacientes con antecedentes de EH clínicamente manifiesta. Los episodios previos de EH manifiesta se asocian con un deterioro acumulativo de la función cognitiva y estos pacientes tienen más probabilidades de tener un mal desempeño en las pruebas psicométricas; además, como se muestra en este estudio, los antecedentes de EH se asocian con una mala CVRS (en 18 de 24 estudios). Sólo un estudio evaluó los factores, incluida la EHM, por separado en pacientes con cirrosis compensada y en casos de cirrosis descompensada. Se pudo demostrar que la EHM afecta la CVRS en pacientes con cirrosis compensada mientras que la EH manifiesta, pero no la EHM, se asocia con una mala CVRS en los pacientes descompensados. Aunque algunos estudios intentaron ajustar los antecedentes de EH previa, se recomiendan estudios futuros centrados en pacientes compensados y con EHM antes de poder sacar una conclusión sobre esta asociación.
Las complicaciones psiquiátricas como la depresión y la ansiedad se asociaron con una mala CVRS en casi todos los estudios que evaluaron estos factores. Esta asociación uniforme se ha demostrado en múltiples entidades patológicas y no es exclusiva de la cirrosis. Destacan la importancia del control de los pacientes con cirrosis para detectar comorbilidades psiquiátricas.
Y por último entre las comorbilidades, la fragilidad, las caídas y la desnutrición se asocian significativamente con una mala CVRS en la mayoría de los estudios. También se ha demostrado que se correlacionan con la mortalidad, por lo que es importante considerar la evaluación de estos factores en pacientes con cirrosis y considerar tratamientos como programas de ejercicio, fisioterapia y suplementos nutricionales que podrían mejorar la CVRS en base a estudios previos.
La heterogeneidad en los resultados de los estudios para algunos factores podría tener muchas explicaciones diferentes. Primero, el método estadístico, el tamaño de la muestra y la calidad del estudio fueron muy heterogéneos en esta revisión. Esto puede explicar potencialmente por qué algunos estudios no tenían suficiente poder para identificar una asociación entre un factor y la CVRS. En segundo lugar, el tipo de instrumentos de CVRS utilizados varió entre los estudios incluidos, con estudios que utilizaron diferentes instrumentos genéricos o específicos para la enfermedad hepática pero con diferentes características de rendimiento. En tercer lugar, la CVRS es un objetivo subjetivo y dinámico. Los cambios en el estado de salud de una persona pueden generar estrategias conductuales, cognitivas y de afrontamiento necesarias para adaptarse a la enfermedad. Por ejemplo, si bien el desarrollo de cáncer en una persona sana puede afectar significativamente la CVRS de esa persona, la nueva detección de HCC en un paciente con cirrosis descompensada podría no tener el mismo efecto, ya que las expectativas del paciente y los estándares son diferentes, ya que ya se han enfrentado a descompensaciones y eventos como EH y ascitis que producen una discapacidad.
Limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones importantes que dependen de la calidad de los estudios analizados:
- En primer lugar, la mayoría de los estudios incluidos en la revisión sistemática evaluaron una amplia gama de factores asociados con la CVRS sin una hipótesis a priori. Por lo tanto, los hallazgos podrían ser incidentales y una serie de asociaciones estadísticamente significativas con la CVRS pueden haber sido propensas a error. Dada la naturaleza extensa de esta revisión, este tipo de error se minimizaría con resultados repetidos en múltiples estudios, aumentando la confianza en la validez externa de la asociación observada.
- En segundo lugar, la mayoría de los estudios fueron de diseño transversal, por lo que no se pueden extraer inferencias causales de los resultados.
- En tercer lugar, hubo una gran heterogeneidad entre los estudios en cuanto al diseño, los métodos estadísticos, los instrumentos de CVRS y el informe de los resultados, por lo que no se pudo realizar un metanálisis para cuantificar el tamaño del efecto de los factores.
- Cuarto, la mayoría de los estudios incluidos combinaron pacientes con cirrosis compensada y descompensada. Estas poblaciones tienen alteraciones de la CVRS potencialmente diferentes, ya que la mayoría de los pacientes con cirrosis compensada son asintomáticos. Por tanto, la inclusión de pacientes compensados en la población podría haber provocado una confusión significativa.
- Y por último, los factores que se examinaron en relación con la CVRS se limitaron a los que se investigaron en más de 2 estudios, no nos centramos en factores que sólo se evaluaron en 1 o 2 estudios para asegurar la reproducibilidad de los resultados.
En conclusión, este es el primer estudio que resume sistemáticamente los factores asociados con la CVRS en la cirrosis hepática que es un tema que aparece cada vez más en la literatura. Encontramos que descompensaciones específicas como EH se asocian con un deterioro significativo en la CVRS. Adicionalmente, este estudio encontró multitud de factores modificables como son las comorbilidades psiquiátricas (depresión y ansiedad), fragilidad, caídas, desnutrición, síntomas físicos (calambres musculares, alteraciones del sueño) y anemia que contribuyen a una mala CVRS en pacientes con cirrosis, factores que podrían ser objeto de estudios futuros para la adaptación de tratamientos enfocados a mejorar la CVRS en los pacientes con cirrosis.
Fuente: Liver International
Referencia: https://doi.org/10.1111/liv.14680
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
