La cirrosi hepàtica, és una malaltia relativament freqüent a tot el món i és una causa de discapacitat. S’estima que està relacionada amb un milió de morts, o el 2% de totes les morts a tot el món.
Encara que el trasplantament de fetge ofereix una supervivència significativa i una millora de la qualitat de vida en pacients amb cirrosi descompensada només és aconseguida per una minoria de pacients. Una gran proporció de pacients moren en llista d’espera o ni tan sols són elegibles pel trasplantament. Tradicionalment, la majoria de les investigacions i les intervencions mèdiques als pacients amb cirrosi s’han centrat en millorar els resultats clínics, com retardar la progressió de la malaltia i millorar la supervivència. No obstant, la relació entre aquestes mesures clíniques i els resultats percebuts pel propi pacient (PRO, patient reported outcome) no sempre coincideixen. Els PRO són mesures de la percepció de la salut del pacient i les experiències informades per la pròpia persona, com són els resultats dels estudis sobre la Qualitat de Vida Relacionada con la Salut (CVRS), que inclou múltiples dominis com la funció física, la càrrega de símptomes, la salut mental i la interacció social. Els PRO i la CVRS són cada cop més reconeguts com a resultats de salut importants i significatius als assajos clínics en pacients amb cirrosi.
Els pacients amb cirrosi tenen símptomes i càrregues emocionals importants. En l’etapa compensada, els pacients poden tenir alguns símptomes associats a una encefalopatia hepàtica mínima (EHM), que pot produir un deteriorament en el rendiment laboral o problemes en la conducció, alteracions cognitives subjectives, trastorns de la son i fatiga. A mesura que la malaltia progressa i els pacients es descompensen, poden desenvolupar ascites, hemorràgia per varius o encefalopatia hepàtica manifesta (EH) que provoquen malestar físic i emocional. Per tant, la CVRS pot veure’s afectada negativament en pacients amb cirrosi tant compensada com descompensada.
Recentment s’han incorporat les mesures de la CVRS en la investigació i en la pràctica clínica amb la finalitat d’avaluar l’organització de les estratègies de gestió i oferir una atenció mèdica de qualitat i que sigui significativa pels pacients. Una comprensió integral dels factors que influeixen en el deteriorament de la CVRS en els pacients amb cirrosi és important, ja que pot ajudar als metges a prioritzar els objectius de la teràpia (tant en la pràctica clínica com en la investigació) i, per tant, millorar l’atenció centrada en el pacient.
L’objectiu d’aquest estudi va ser identificar els factors (incloent els events de descompensació) que tenen un major impacte en la CVRS dels pacients amb cirrosi mitjançant una revisió sistemàtica de la literatura.
Punts clau que s’han trobat
- Entre els events de descompensació en la cirrosi, l’encefalopatia hepàtica és l’únic factor que mostra una associació consistent amb la disminució de la CVRS (Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut).
- La classificació de Child-Pugh es va associar amb el deteriorament en CVRS en comparació amb MELD.
- Alguns dels factors modificables com són les comorbiditats psiquiàtriques (depressió i ansietat), fragilitat, caigudes, desnutrició, símptomes físics (rampes musculars, alteracions de la son) i anèmia s’associen a una mala CVRS.
Context
Els pacients amb cirrosi tenen una mala qualitat de vida relacionada amb la salut (CVRS). Reconèixer els factors que afecten la CVRS és clau per oferir una atenció centrada en el pacient.
Objectiu
Identificar els factors més comunament associats a una mala CVRS en adults amb cirrosi en una revisió sistemàtica de la literatura.
Mètodes
Es van realitzar cerques dels treballs publicats fins al març del 2020, utilitzant termes relacionats amb els resultats informats pels pacients i cirrosi hepàtica. Es van incloure estudis que van analitzar una associació entre almenys un factor i la CVRS en pacients adults amb cirrosi. Es van recollir dades sobre els factors avaluats a cada estudi i la importància de la seva associació amb la CVRS.
Resultats
Es van revisar un total de 10.647 cites bibliogràfiques, de les quals 109 van complir amb els criteris d’elegibilitat. El 76% dels estudis va emprar un instrument genèric, mentre que només el 45% va utilitzar instruments específics validats pels pacients hepàtics. Entre els factors identificats, els factors demogràfics (edat i sexe) i l’etiologia de la cirrosi generalment no es van associar amb una mala CVRS, excepte si la persona comptava amb un escàs suport social. La depressió, la manca de son i les rampes musculars van afectar la CVRS en tots els estudis que els van avaluar. Entre les comorbiditats, la fragilitat, les caigudes, la desnutrició i el deteriorament cognitiu també es van associar amb una mala CVRS en la majoria dels estudis. Entre els events de descompensació específics de la cirrosi, només l’encefalopatia hepàtica (EH) es va associar sistemàticament amb el deteriorament de la CVRS (en 75% dels estudis).
Conclusió
Són molts els factors que influeixen en la mala CVRS percebuda pels pacients amb cirrosi, com depressió, rampes musculars, manca de son, caigudes, fragilitat i desnutrició. Entre els events de descompensació de cirrosi, l’EH va ser la complicació més comunament associada amb una mala CVRS.
Comentaris
Aquesta revisió sistemàtica de 109 estudis proporciona un resum dels factors associats amb una mala CVRS en els pacients amb cirrosi.
Entre els principals factors que es van identificar, molts són factors potencialment modificables com les comorbiditats psiquiàtriques (depressió i ansietat), fragilitat, caigudes, desnutrició, símptomes físics (rampes musculars i alteracions de la son) i anèmia.
Entre els índexs de gravetat de la malaltia, una pitjor puntuació en la classificació de Child-Pugh es va associar més comunament amb un deteriorament en la CVRS en comparació amb la puntuació MELD. Això podria explicar-se potencialment per la inclusió de variables com EH i ascites en la puntuació de Child-Pugh que no es capturen en la puntuació MELD. Actualment, el MELD ha reemplaçat al Child-Pugh en la priorització de candidats a trasplantament de fetge; per tant, és important senyalar que el MELD podria no captar el deteriorament de la qualitat de vida dels candidats.
Entre els events de descompensació, l’EH va ser l’únic factor que va mostrar resultats consistents en tots els estudis en termes de disminució de la CVRS. L’EH es va relacionar amb una pitjor CVRS fins i tot al controlar la gravetat de la malaltia hepàtica amb el Child-Pugh o amb el MELD. Això és encara més significatiu si es considera que molts estudis van excloure a pacients que tenien EH en el moment de l’estudi. És de destacar que en la majoria dels estudis que van informar sobre l’EH no es va tenir en compte l’ús de lactulosa (teràpia de primera línia) com factor de confusió. Només 12 (43%) de 28 estudis que van avaluar l’ascites van mostrar que estava associada amb una mala CVRS, però la majoria d’aquests estudis no van qualificar la gravetat de l’ascites. Pel contrari, l’ascític es va associar amb una pitjor CVRS en 7/9 (78%) dels estudis que van avaluar la gravetat de l’ascites o que van incloure només pacients amb ascites almenys moderada.
L’encefalopatia hepàtica mínima (EHM) i el baix rendiment en les proves psicomètriques (segons la definició de cada estudi) també es van associar significativament amb una mala CVRS en la majoria dels estudis. Aquesta associació podria deure’s en part a la inclusió de pacients amb antecedents d’EH clínicament manifesta. Els episodis previs d’EH manifesta s’associen amb un deteriorament acumulatiu de la funció cognitiva i aquests pacients tenen més probabilitats de tenir un mal rendiment en les proves psicomètriques; a més, com es mostra en aquest estudi, els antecedents d’EH s’associen amb una mala CVRS (en 18 de 24 estudis). Només un estudi va avaluar els factors, inclosa l’EHM, per separat en pacients amb cirrosi compensada i en casos de cirrosi descompensada. Es va poder demostrar que l’EHM afecta la CVRS en pacients amb cirrosi compensada mentre que l’EH manifesta, però no l’EHM, s’associa amb una mala CVRS en els pacients descompensats. Encara que alguns estudis van intentar ajustar els antecedents d’EH prèvia, es recomanen estudis futurs centrats en pacients compensats i amb EHM abans de poder treure una conclusió sobre aquesta associació.
Les complicacions psiquiàtriques com la depressió i l’ansietat es van associar amb una mala CVRS en gairebé tots els estudis que van avaluar aquests factors. Aquesta associació uniforme s’ha demostrat en múltiples entitats patològiques i no és exclusiva de la cirrosi. Destaquen la importància del control dels pacients amb cirrosi per detectar comorbiditats psiquiàtriques.
I per últim entre les comorbiditats, la fragilitat, les caigudes i la desnutrició s’associen significativament amb una mala CVRS en la majoria dels estudis. També s’ha demostrat que es correlacionen amb la mortalitat, pel que és important considerar l’avaluació d’aquests factors en pacients amb cirrosi i considerar tractaments com programes d’exercici, fisioteràpia i suplements nutricionals que podrien millorar la CVRS en base a estudis previs.
L’heterogeneïtat en els resultats dels estudis per alguns factors podria tenir moltes explicacions diferents. Primer, el mètode estadístic, la mida de la mostra i la qualitat de l’estudi van ser molt heterogenis en aquesta revisió. Això pot explicar potencialment per què alguns estudis no tenien suficient poder per identificar una associació entre un factor i la CVRS. En segon lloc, el tipus d’instruments de CVRS utilitzats va variar entre els estudis inclosos, amb estudis que van utilitzar diferents instruments genèrics o específics per a la malaltia hepàtica però amb diferents característiques de rendiment. En tercer lloc, la CVRS és un objectiu subjectiu i dinàmic. Els canvis en l’estat de salut d’una persona poden generar estratègies conductuals, cognitives i d’afrontament necessàries per adaptar-se a la malaltia. Per exemple, si bé el desenvolupament de càncer en una persona sana pot afectar significativament la CVRS d’aquella persona, la nova detecció d’HCC en un pacient amb cirrosi descompensada podria no tenir el mateix efecte, ja que les expectatives del pacient i els estàndards són diferents, ja que ja s’han enfrontat a descompensacions i events com EH i ascites que produeixen una discapacitat.
Limitacions
Aquest estudi té algunes limitacions importants que depenen de la qualitat dels estudis analitzats:
- En primer lloc, la majoria dels estudis inclosos en la revisió sistemàtica van avaluar una àmplia gamma de factors associats amb la CVRS sense una hipòtesi a priori. Per tant, els descobriments podrien ser incidentals i una sèrie d’associacions estadísticament significatives amb la CVRS poden haver estat propenses a error. Donada la naturalesa extensa d’aquesta revisió, aquest tipus d’error es minimitzaria amb resultats repetits en múltiples estudis, augmentant la confiança en la validesa externa de l’associació observada.
- En segon lloc, la majoria dels estudis van ser de disseny transversal, pel que no es poden extreure inferències causals dels resultats.
- En tercer lloc, va haver-hi una gran heterogeneïtat entre els estudis quant al disseny, els mètodes estadístics, els instruments de CVRS i l’informe dels resultats, pel que no es va poder realitzar una metanàlisi per quantificar la mida de l’efecte dels factors.
- Quart, la majoria dels estudis inclosos van combinar pacients amb cirrosi compensada i descompensada. Aquestes poblacions tenen alteracions de la CVRS potencialment diferents, ja que la majoria dels pacients amb cirrosi compensada són asimptomàtics. Per tant, la inclusió de pacients compensats en la població podria haver provocat una confusió significativa.
- I per últim, els factors que es van examinar en relació amb la CVRS es van limitar als que es van investigar en més de 2 estudis, no ens vam centrar en factors que només es van avaluar en 1 o 2 estudis per assegurar la reproductibilitat dels resultats.
En conclusió, aquest és el primer estudi que resumeix sistemàticament els factors associats amb la CVRS en la cirrosi hepàtica que és un tema que apareix cada cop més en la literatura. Vam trobar que descompensacions específiques com EH s’associen amb un deteriorament significatiu a la CVRS. Addicionalment, aquest estudi va trobar multitud de factors modificables com són les comorbiditats psiquiàtriques (depressió i ansietat), fragilitat, caigudes, desnutrició, símptomes físics (rampes musculars, alteracions de la son) i anèmia que contribueixen a una mala CVRS en pacients amb cirrosi, factors que podrien ser objecte d’estudis futurs per a l’adaptació de tractaments enfocats a millorar la CVRS en els pacients amb cirrosi.
Font: Liver International
Referència: https://doi.org/10.1111/liv.14680
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
