Aspectos destacados para el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática autoinmune durante la pandemia de COVID-19

Journal of Hepatology publica online un artículo de gran interés, escrito por autores de Milán y Alemania, consorcio de enfermedades hepáticas raras, sobre hepatitis autoinmune y COVID-19.

Aunque la infección por coronavirus 2019 (COVID-19) se caracteriza principalmente por síntomas respiratorios que pueden progresar a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA, en sus siglas en inglés), se han comunicado que los pacientes pueden presentar alteraciones en las enzimas hepáticas durante infecciones graves. A medida que el brote de COVID-19 se convirtió en una pandemia, muchos centros especializados en enfermedades del hígado en todo el mundo se han enfrentado al reto del manejo de pacientes con enfermedades hepáticas de base y se han planteado la conducta a seguir especialmente frente a pacientes inmunocomprometidos. Esto se basa principalmente en datos previos sobre el mayor riesgo de infecciones virales respiratorias graves en pacientes tratados con medicamentos inmunosupresores. Sin embargo, la experiencia preliminar de Bérgamo, Lombardía, sugiere que los pacientes inmunodeprimidos no tienen mayor riesgo durante la infección por COVID-19. Además, los datos procedentes de los centros chinos, epicentro de la infección, muestran que incluso los pacientes con enfermedad hepática crónica son sólo una minoría entre los infectados con COVID-19.

Un área de gran preocupación son los pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes (AILD, en sus siglas en inglés), particularmente aquellos con hepatitis autoinmune (HAI) o cirrosis que reciben terapia inmunosupresora. Ello podría conducir a una reducción empírica de los agentes inmunosupresores, particularmente los antimetabolitos, lo que probablemente no esté justificado. Se presenta aquí una breve descripción del protocolo de manejo desarrollado e implementado para pacientes con AILD en tres centros de referencia en Europa durante la presente pandemia (Figura 1).

Los pacientes deben estratificarse en función del riesgo de complicaciones para evitar el acceso innecesario al hospital. De hecho, los pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes crónicas y estables en terapia a largo plazo tienen bajo riesgo de complicaciones y/o progresión. Si bien los datos disponibles pueden sugerir que los pacientes inmunosuprimidos no tienen un mayor riesgo de SDRA, un brote de HAI secundario a la reducción / abstinencia innecesaria de medicamentos requeriría una dosis más alta de esteroides y, por lo tanto, un riesgo potencialmente mayor de infección. En este escenario de bajo riesgo, sugerimos:

(i) Posponer las visitas presenciales de seguimiento hasta que termine la emergencia.

(ii) Ser proactivo al enviar información general y recomendaciones a los pacientes (es decir, lista de correo) con anticipación.

(iii) Utilizar consultas basadas en la web a demanda, además de consultas telefónicas. (iv) Organizar la dispensación de medicamentos con la farmacia local para el mantenimiento de la terapia.

Los pacientes con una cirrosis hepática ya establecida, de cualquier causa, que se presentan con una complicación aguda tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad independientemente de la epidemia viral. De hecho, los brotes severos de HAI, ictericia obstructiva en la colangitis esclerosante primaria (CEP), colangitis severa y/o hemorragia gastrointestinal (HG) se asocian con una alta mortalidad a corto plazo y, por lo tanto, requieren atención y tratamiento urgentes. Aunque el riesgo de infección por COVID-19 en pacientes frágiles que acceden al hospital parece ser relativamente alto, la enfermedad hepática subyacente en estos pacientes presenta una condición de alto riesgo en sí misma, por lo que la atención hospitalaria es obligatoria. Por lo tanto, sugerimos:

(i) Organizar un flujo independiente para el acceso urgente al hospital a fin de evitar cualquier contacto con pacientes positivos para COVID-19 (por ejemplo, evitar el acceso a través del departamento de emergencias generales).

(ii) Limitar los procedimientos invasivos, como la endoscopia, a intervenciones de emergencia, evitando la detección, y seguir los protocolos locales en caso de emergencias (es decir, ictericia obstructiva, hemorragia).

(iii) Iniciar la terapia estándar a la dosis habitual para el tratamiento del brote agudo de HAI.

(iv) Coordinar la atención en caso de insuficiencia hepática con el Centro regional de trasplantes.

(v) En caso de infección, reducir la inmunosupresión, particularmente los antimetabolitos en las personas con linfopenia, y disminuir los esteroides. Se deben seguir procedimientos cuidadosos de higiene hospitalaria y se debe organizar una atención ambulatoria de seguimiento para mantener la hospitalización lo más breve posible.

Finalmente, las afecciones de riesgo medio, que incluyen la aparición aguda de síntomas en pacientes no cirróticos y el tratamiento crónico de pacientes cirróticos descompensados, deben evaluarse y gestionarse conscientemente con el objetivo de evitar el acceso innecesario al hospital. Aunque no hay datos disponibles, de hecho trabajamos bajo el supuesto de que la infección pulmonar debida a COVID-19 podría tener un peor resultado en esta población frágil. Los pacientes clínicamente estables no cirróticos que se presentan con una prueba hepática anormal deben:

(i) Diferir los procedimientos de diagnóstico invasivos que requieren acceso al hospital (por ejemplo, biopsia hepática).

(ii) Comenzar la terapia empírica (es decir, esteroides en HAI) utilizando consultas basadas en la web, llamadas por Internet.

(iii) Establecer un seguimiento a corto plazo basado en la web/Internet, para definir la eficacia del fármaco y adaptar el tratamiento en consecuencia. Por lo tanto, en esta situación particular, el diagnóstico de HAI puede darse sin histología, si los resultados bioquímicos y serológicos típicos son seguidos por una respuesta convincente al tratamiento. La prueba del diagnóstico puede realizarse más tarde, ya sea por una recaída tras la reducción de la terapia, o una biopsia hepática de seguimiento cuando las condiciones sean más seguras.

Como ya se informó en China, la cirrosis hepática avanzada y los pacientes descompensados ​​pueden controlarse con un sistema basado en la web y todas las visitas médicas no urgentes deben posponerse hasta que termine la emergencia. Los procedimientos urgentes (como paracentesis) deben organizarse utilizando una ruta sin COVID-19 en el hospital, otra instalación sin COVID-19 o atención domiciliaria. Finalmente, recomendamos el estricto cumplimiento de los protocolos estándar de distanciamiento social y destacamos en pacientes cirróticos, la importancia de la vacunación contra Streptococcus pneumoniae y la gripe estacional así como reforzar las medidas de distanciamiento social. Se necesitan más datos para demostrar el impacto real de la infección por COVID-19 en pacientes inmunocomprometidos. Hasta entonces, y aunque la vacuna no está disponible, sugerimos continuar con un enfoque cauteloso durante la persistencia estacional de bajo nivel de COVID-19 en los años venideros.

Aunque actualmente no podemos evaluar la eficacia de nuestro protocolo de gestión, creemos que este marco podría ser una herramienta útil para la gestión de los pacientes con enfermedades hepáticas autoinmunes por el momento, incluida la prevención de la infección por COVID-19, especialmente en centros medianos-pequeños.

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.002

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT