El cáncer de hígado es de los más mortales, y las tasas aumentan constantemente en toda Europa debido a su asociación con la obesidad y el alcohol.
Conocemos los factores de riesgo, podemos detectar y monitorear la cirrosis hepática, la condición precursora más común, y el tratamiento es curativo si se detecta a tiempo. Muchos expertos están ahora haciendo campaña para que se tomen medidas urgentes contra un cáncer que se ha descuidado durante demasiado tiempo.
Cuando la comunidad del cáncer en Europa habla de cánceres olvidados, por lo general se refiere a tipos relativamente raros o poco comunes, de los cuales hay muchos. Pero en la lista destacan dos cánceres digestivos que son mortales, comunes y con un impacto cada vez mayor: el de hígado y el de páncreas. La actual acción conjunta de la UE, Asociación Innovadora para la Acción contra el Cáncer (iPAAC), ha abordado los cánceres desatendidos, en particular con el trabajo sobre nuevos indicadores de atención y tratamiento para el cáncer de páncreas, aunque el cáncer primario de hígado también se clasifica como desatendido, ha recibido menos atención. Sin embargo, ahora crece la presión para que se tomen muchas más medidas.
El mes de concienciación sobre el cáncer de hígado de 2021, que se lleva a cabo cada octubre, vio múltiples eventos y publicaciones que tenían como objetivo llenar los vacíos en la concientización sobre la enfermedad y brindar el estándar de atención. Entre ellos, un llamamiento urgente de Digestive Cancers Europe (DiCE) y la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA), que han puesto en común sus respectivas fortalezas en el tratamiento y la prevención, y que dicen que Europa está perdiendo la batalla contra el cáncer de hígado.
Las tasas de factores de riesgo como la infección por hepatitis C, el consumo de alcohol y la obesidad están aumentando, lo que provoca 78.000 muertes en Europa cada año de una incidencia de 87.000.
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) predice que para 2040, la tasa de mortalidad en Europa superará los 101.000 con una incidencia de 109.000. Son los principales países los que representan, con mucho, las cifras más altas, actuales y futuras: Francia, Italia, Rusia, Alemania, el Reino Unido y España, en orden descendente. Se espera que los nuevos casos de cáncer de hígado aumenten casi un 35% en Francia y un 40% en España para 2040. Los países más pequeños pueden experimentar aumentos aún mayores, aunque desde un punto de referencia más bajo.
Si bien estas cifras aún son más bajas que las del cáncer de páncreas, que se prevé que acabará con la vida de 168.000 personas en Europa para 2040, lo que lo encamina a convertirse en la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los países de la UE, después del cáncer de pulmón y colorrectal, el aumento de los casos estimados de hígado en Europa es sin duda preocupante.
No todos los cánceres de hígado son iguales
Hay dos tipos principales de cáncer de hígado: el carcinoma hepatocelular (CHC), que surge en las células hepáticas y representa alrededor del 85% de los casos, y el colangiocarcinoma intrahepático (CCI), que afecta a las células de las vías biliares y representa la mayoría de los demás cánceres de hígado. diagnósticos Ambos tienden a agruparse bajo el título de “cáncer de hígado” en las estadísticas, pero tienen diferentes perfiles de riesgo y tratamiento. También hay un subtipo HCC-ICC combinado.
Mortal pero prevenible
Hay aumentos porcentuales similares en la mortalidad y la incidencia del cáncer de páncreas en Europa, y tanto el hígado como el páncreas tienen algo más en común: en su mayoría se detectan sólo en etapas avanzadas y tienen una de las tasas de supervivencia más bajas de todos los cánceres. En la mayoría de los países, menos del 15% de las personas diagnosticadas con cáncer de hígado sobreviven cinco años.
El cáncer de hígado difiere significativamente del cáncer de páncreas en un aspecto importante: es susceptible de prevención y detección debido a sus factores de riesgo. En ese sentido, tiene más en común con la principal causa de muerte, el cáncer de pulmón, que durante muchos años fue visto de manera fatalista por los sistemas de salud, también debido a su detección tardía y malas perspectivas, pero por supuesto tiene el factor de riesgo prevenible de fumar y ahora el posibilidad de tamizaje con TC de baja dosis (si se pueden resolver las controversias).
Hay otro factor común con el pulmón, que son las nuevas opciones de tratamiento. Si bien la cirugía es la estrategia curativa preferida, sólo se puede llevar a cabo en una pequeña minoría de pacientes. El cáncer de hígado es también uno de los pocos tumores para los que la quimioterapia citotóxica tiene poco efecto, al menos en el CHC, el tipo más común, lo que sin duda ha contribuido a su condición de enfermedad desatendida. Pero durante aproximadamente una década ha habido una terapia dirigida efectiva en la enfermedad avanzada, y ahora hay varios agentes dirigidos y también una inmunoterapia en juego. Sin embargo, las respuestas siguen siendo muy variables y queda mucho por hacer en los ensayos y en la optimización de la secuenciación de los fármacos. También existen una serie de técnicas radiológicas intervencionistas y de radioterapia, e incluso de trasplante hepático, y las técnicas utilizadas en el hígado se cruzan con el tratamiento de metástasis hepáticas de otros cánceres, principalmente colorrectales, que son mucho más comunes que la enfermedad primaria.
La enfermedad hepática es lo primero
Dos eventos virtuales tuvieron lugar a fines de octubre de 2021. Uno fue el lanzamiento de un libro blanco en una clase magistral de DiCE y ELPA, “Cáncer de hígado, ningún paciente se queda atrás”, que cubre todos los aspectos de la atención; la otra fue una reunión organizada por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), “Beating Liver Cancer in Europe”, que se centró principalmente en la prevención y detección temprana, y contó con el apoyo parlamentario de Eslovenia, que actualmente ocupa la presidencia de la UE y tiene un historial en la promoción de políticas europeas de alto nivel contra el cáncer.
Un punto clave destacado en estos y otros eventos recientes es que el cáncer de hígado se produce principalmente porque el hígado sufre primero otras enfermedades, y todas esas afecciones hepáticas, incluido el cáncer, son una carga importante en Europa. Una comisión de The Lancet en el Reino Unido, por ejemplo, informó que la mortalidad atribuible a enfermedades hepáticas se ha cuadruplicado entre 1980 y 2013, y es probable que las enfermedades hepáticas superen a las enfermedades cardíacas como la principal causa de años de vida laboral perdidos.
Mirando a Europa, una comisión de Lancet-EASL ha observado que, si bien la enfermedad hepática relacionada con el alcohol es la principal causa de cirrosis en muchos países europeos, también hay una incidencia creciente de enfermedad del hígado graso no alcohólico relacionada con un aumento de la obesidad, diabetes e hipertensión arterial, que se ha convertido tanto en causa de cáncer como en indicación de trasplante. También existe una sinergia entre la obesidad y el alcohol: un índice de masa corporal alto puede aumentar la toxicidad del alcohol en el hígado.
Las infecciones por hepatitis B y C también son significativas en Europa. El virus de la hepatitis C, que ha sido más frecuente en los estados miembros de la UE que el virus de la hepatitis B, causa hepatitis crónica en el 60-70% de las personas infectadas, de las cuales el 5-20% desarrollará cirrosis y el 1-5% contraerá CHC, aunque esto suele tardar hasta 30 años. La buena noticia es que la hepatitis C ahora es curable en la mayoría de las personas. La Red Europea para la Vigilancia de las Hepatitis B y C es la fuente clave sobre la prevalencia.
Como señaló Abid Suddle, hepatólogo del King’s College Hospital, en un evento del British Liver Trust, la enfermedad del hígado graso no alcohólico se convertirá en una de las principales causas de cáncer de hígado en el oeste y la percepción de la cirrosis como asociada principalmente con el alcohol está lejos de ser exacto. Una dificultad importante, señaló, es que la enfermedad hepática tiende a desarrollarse silenciosamente sin síntomas durante mucho tiempo y sin anormalidades en los análisis de sangre que pueden ordenar los médicos de cabecera y otras personas que verifican otras afecciones. Entonces, el desafío es doble: detectar la enfermedad hepática que puede convertirse en cáncer y detectar el cáncer en sí.
El libro blanco de DiCE / ELPA cita evidencia de que Europa tiene la mayor carga de enfermedad hepática a nivel mundial, lo que puede indicar que las proyecciones de una mayor incidencia de cáncer en la región se basan en una base sólida. Hay mucho que considerar en salud pública para reducir la enfermedad hepática y también el cáncer con políticas de alcohol (como la fijación de precios), abordar la pandemia de obesidad entre los europeos y la vacunación y los tratamientos contra la hepatitis viral. Pero las políticas de alcohol van a la zaga de las de tabaquismo, que finalmente han cambiado el rumbo de las tasas de tabaquismo masculino al menos, mientras que hay pocos avances en la reducción del número de niños y adultos con sobrepeso a través de medidas como un impuesto al azúcar (y la COVID-19. La pandemia puede haber exacerbado la alimentación poco saludable). El potencial para estigmatizar a los pacientes debido a la bebida o al peso también es claro.
Los hepatólogos presionan para la detección
Dado que los pacientes con cáncer de hígado suelen tener dos enfermedades, el cáncer y la afección que lo causó, los médicos con responsabilidad particular e interés en el tratamiento son los hepatólogos (especialistas en hígado), y muchos desempeñan un papel de liderazgo en los equipos multidisciplinarios de cáncer (MDT, por sus siglas en inglés) y en la intensificación de los llamados a mejores políticas. Es similar a la forma en que los médicos respiratorios han asumido gran parte del trabajo pesado en las iniciativas de calidad en el cáncer de pulmón.
La falta de detección temprana del cáncer en el contexto de la enfermedad hepática es la frustración universal para los hepatólogos y otros en el MDT, especialmente porque hay buena evidencia de mejores resultados para aquellos sometidos a vigilancia por ultrasonido, que es la herramienta actual utilizada para detectar tumores y se puede combinar con un análisis de sangre para detectar alfafetoproteínas emisoras de tumores (AFP). El intervalo de detección recomendado es de seis meses para las personas con cirrosis y también para aquellas con infecciones de hepatitis B sin cirrosis. También se está trabajando en el seguimiento de la fibrosis antes de que se convierta en una cicatrización más grave en la cirrosis (proyecto LiverScreen).
Por lo tanto, la detección es importante en pacientes con enfermedad hepática de alto riesgo, pero Europa está muy por detrás de países como Japón y Taiwán en el uso de la vigilancia, como se refleja en una gran brecha en la media de supervivencia: 60 meses en Japón, por ejemplo, en comparación con sólo 24 meses en Europa, en cifras citadas por Pierre Nahon, hepatólogo del Hospital Jean Verdier de París. En Francia, alrededor del 75% de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados, con menos de dos años de supervivencia. Muchos cánceres de hígado sólo se detectan cuando se vuelven sintomáticos en una etapa de emergencia: alrededor del 30% en el Reino Unido, por ejemplo, señaló Suddle. Los programas de vigilancia se han implementado en países como Japón durante algún tiempo, pero tienen altas tasas de HCC y un mayor riesgo.
Nahon señala que la vigilancia se recomienda en una serie de pautas, incluidas las de ESMO y EASL, por lo que debería ser un estándar de atención. Pero la comparación de las pruebas de detección en los ensayos clínicos con lo que sucede en la atención de rutina en los hospitales de Bélgica y Francia también ha demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones puede ser bajo en Europa, anotó. En un estudio con un 100% de detección, el 61% de los pacientes con CHC eran aptos para el tratamiento curativo, pero el 20% de la detección en la “vida real” condujo a sólo un 24% a la etapa curativa. El estándar en todas las guías es la vigilancia semestral de los pacientes con cirrosis con ultrasonido con o sin análisis de alfafetoproteína en sangre; el diagnóstico generalmente se realiza con imágenes adicionales con CT o MRI, y también con biopsia.
Los especialistas en hígado quieren elevar el perfil de la vigilancia para mejorar el cumplimiento y la detección temprana a través de la educación de los pacientes y sus proveedores de atención médica. Identificar a aquellos que tienen afecciones hepáticas como la enfermedad grasa no alcohólica que están en camino de desarrollar cirrosis y posiblemente el HCC es sin duda un gran desafío. Como señala Nahon, hasta el 30% de los europeos tienen este tipo de afección, por lo que se trata de una población enorme, pero existen algoritmos que los proveedores de atención primaria pueden utilizar para identificar a las personas que pueden tener cirrosis y necesitan ser derivadas a una clínica hepática para la vigilancia. La EASL emitió pautas actualizadas en 2021 sobre pruebas no invasivas para evaluar la enfermedad hepática, que incluye un algoritmo propuesto para la atención primaria.
También reconocen que se necesitan herramientas más avanzadas para mejorar la sensibilidad del régimen actual de ultrasonido / análisis de sangre, que pasa por alto hasta la mitad de los cánceres tempranos. Se están investigando otros métodos de imágenes y nuevos biomarcadores, así como formas de personalizar la detección para que sea más rentable. Uno de esos ensayos que comenzará en 2022 en Francia es Fastrak, que compara la ecografía semestral con la ecografía + resonancia magnética para detectar tumores más pequeños. Nahon también señala que el nivel de evidencia para las pruebas de detección actuales es bajo ya que, comprensiblemente, los pacientes con cirrosis no aceptarán ser aleatorizados en un grupo sin vigilancia, pero hay consenso en que sigue siendo una recomendación sólida, a pesar de los inconvenientes habituales de cribado, como los falsos positivos.
Complejo y multidisciplinar
El tratamiento del cáncer de hígado es complejo y exige un MDT experto que evalúe la etapa del cáncer, la función hepática (este es un indicador particularmente crítico enfatizado por los miembros del MDT) y la aptitud para someterse a los tratamientos. Dichos MDT, que pueden ser parte de una unidad hepato-pancreato-biliar, están comenzando a encontrar su voz como un enfoque esencial para la atención. Pero al igual que con otros cánceres comunes, no hay duda de que existe una gran variabilidad en Europa en el enfoque de la MDT (que según DiCE / ELPA es probable en su libro blanco). Un MDT orientado a la investigación en el Hospital Hammersmith de Londres, que está dirigido conjuntamente por un hepatólogo y un oncólogo médico, podría verse como un ‘estándar de oro’, y se afirma que es el único servicio especializado del Reino Unido que brinda tal experiencia conjunta a la cabeza del equipo.
ESMO actualizó sus pautas de tratamiento en 2021, enumerando la amplia variedad de opciones que ahora se consideran el estándar de atención. En estadios precoces, según el sistema de estadificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), y también con la función hepática evaluada con el sistema Child-Pugh, además de la cirugía se puede optar por trasplante, termoablación y quimioembolización transarterial (TACE). Las alternativas al estándar de atención también pueden incluir radioterapia (externa y braquiterapia) y radioterapia interna selectiva (SIRT, que utiliza perlas radiactivas).
En el entorno no curativo, ESMO ha otorgado la puntuación más alta en su Escala de Magnitud de Beneficio Clínico a la combinación recientemente aprobada del fármaco de inmunoterapia atezolizumab junto con bevacizumab para una mejora significativa en la supervivencia en HCC en comparación con el agente dirigido sorafenib, que había sido la única opción durante algún tiempo, pero también se le han sumado otros inhibidores. Pero para el estadio D de BCLC, donde el hígado tiene un daño grave o el estado funcional es demasiado bajo, sólo existe la mejor atención de apoyo.
Dadas las complejidades de la enfermedad hepática y su diagnóstico y tratamiento posterior, no sorprende que las tasas de supervivencia difieran ampliamente entre países (estudio Concord-3) y es poco probable que la mayoría de los pacientes tengan acceso a la gama completa de opciones de tratamiento actuales. Al igual que con otros cánceres como el de pulmón, también puede haber una variación sustancial dentro de los países. Nahon presentó un mapa de Francia que muestra que el acceso a los tratamientos curativos para el HCC y la supervivencia se correlacionan con áreas acomodadas como París y la Riviera.
El telón de fondo de la política
Sin duda, el aumento de la presión para aumentar la conciencia y los tratamientos para el cáncer de hígado también se correlaciona con el lanzamiento del Plan contra el Cáncer de la UE y su Misión contra el Cáncer, ya que hay una gran ambición en los elementos del plan. Hay un énfasis en la prevención, como el fomento de estilos de vida saludables, que es particularmente relevante para el cáncer de hígado. El plan también incluye compromisos para garantizar el acceso a la vacunación contra la hepatitis B y a los tratamientos para prevenir los cánceres de hígado y gástrico asociados con la hepatitis C, y la hoja de ruta recién publicada del plan incluye acciones sobre los virus. Los defensores del cáncer de hígado estarán felices de ver que la hoja de ruta también incluye el registro de desigualdades prometido y la mejora de la infraestructura integral del centro de cáncer, siendo este último uno de los movimientos más ambiciosos.
Hacer un balance de la última ronda de iniciativas contra el cáncer de hígado también revela mucha ambición, pero también preocupación. El libro blanco de DiCE / ELPA es el más completo y cubre todas las bases para optimizar el conocimiento, la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento y la participación del paciente. Hace referencia al Beating Cancer Plan, las directrices de la EASL y la ESMO y también a un plan de acción para cinco tipos de hepatitis viral en la región europea de la OMS, que se dice que es el primer plan de este tipo con el objetivo de eliminarlo como una amenaza para 2030.
Además de secciones bien referenciadas sobre estilo de vida, detección y tratamiento, el documento incluye puntos importantes sobre los datos, y señala que faltan datos comparativos de buena calidad entre los países europeos en los registros, y que hay problemas comunes de codificación errónea, como el registro de metástasis hepáticas, cánceres primarios, subestimación de la incidencia de cáncer de hígado debido a la falta de capacidad de diagnóstico y notificación insuficiente del cáncer de hígado en los certificados de defunción. También señala evidencia de que un enfoque multidisciplinario está asociado con una mejor supervivencia en CHC, y que la complejidad del cáncer de hígado es un desafío para la educación en salud: se debe usar un lenguaje común en toda Europa.
Las recomendaciones del libro blanco se complementan con 10 “peticiones” de la EASL para mejorar la atención y la prevención del cáncer de hígado, que invita a las personas a firmar una carta abierta dirigida a los responsables políticos europeos. También se incluye un breve informe de la Red Internacional de Cáncer de Hígado que refuerza los llamados a la acción.
Hay otras organizaciones, especialmente en el campo del hígado, activas en la sensibilización sobre el cáncer. Pero hay un conjunto de problemas que deben abordarse para revertir el aumento proyectado de la incidencia, entre ellos el desafío de la prevención para promover una población activa y saludable en diversas naciones y donde las desigualdades pronunciadas son evidentes. No sólo los médicos son miembros vitales de MDT: una importante profesional que habló en el evento de British Liver Trust fue Sarah Selemani, una enfermera clínica especialista que tiene experiencia en guiar a los pacientes a través del viaje con cáncer de hígado; tales enfermeras todavía no existen en muchos países.
Fuente: cancerworld.net
Noticia traducida por ASSCAT
