Així ho assegura la Dra. Manal El-Sayed, del Comitè Nacional Egipci pel Control de les Hepatitis Víriques.
La Dra. Manal El-Sayed és catedràtica de pediatria i membre fundador del Comitè Nacional Egipci pel Control de les Hepatitis Víriques i pertenany al Comitè Assessor Tècnic Estratègic de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). “La barrera més important pel tractament de les hepatitis víriques és el diagnòstic d’aquells que desconeixen la seva infecció”, explica en una entrevista amb iSanidad amb motiu de la seva participació en la masterclass: “Prevenció de les malalties hepàtiques: la importància de les polítiques de salut pública”, celebrada per Abbvie en el marc del 48è Congrés de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH). A més, lamenta que “molts països de renda baixa i mitjana-baixa encara no tenen polítiques i estratègies per eliminar les hepatitis víriques”.
Quines polítiques de salut pública s’han implementat a Egipte per intentar controlar les hepatitis víriques i l’eliminació de l’hepatitis C? Quines són les similituds i diferències amb les polítiques dutes a terme a Espanya en aquesta matèria?
L’hepatitis C ha estat una important amenaça per a la salut pública a Egipte durant dècades, amb un augment de les taxes de mortalitat per malaltia hepàtica en fase terminal i càncer de fetge i un impacte social substancial. El focus del problema es va identificar en la dècada de 1990, quan Egipte presentava una de les taxes de prevalença més altes del món. La principal via de transmissió en aquell moment eren les injeccions insegures utilitzades en les campanyes nacionals d’eradicació de l’esquistosomiasi. La infecció es va mantenir a través de transfusions de sang i altres pràctiques de risc, així com de les deficients polítiques de control d’infeccions en els centres sanitaris.
La identificació del problema ha donat lloc a diverses polítiques d’atenció sanitària pública al llarg dels anys, començant per la primera política de control d’infeccions el 2002. La veritable transformació es va produir el 2006 amb la creació del Comitè Nacional pel Control de les Hepatitis Víriques (Nccvh). La primera estratègia pel control de les hepatitis víriques es va publicar el 2008 amb la integració de les proves del VHC en l’enquesta demogràfica de salut per identificar la càrrega de la malaltia.
Mentrestant, es va iniciar un programa nacional de tractament i es va formar a centenars de metges en centres especialitzats en hepatitis víriques de tot el país interconnectats a través d’una base de dades. El Govern va donar suport al diagnòstic i tractament de 350.000 pacients durant els sis primers anys amb interferó pegilat i ribavirina. La infraestructura existent va ser la plataforma utilitzada per ampliar massivament el tractament amb l’arribada dels nous antivirals orals d’acció directa.
Els preus es van negociar a l’1% del preu mundial i al setembre de 2014 es va publicar la segona estratègia i pla d’acció pel control de las hepatitis víriques, que incloïa tots els elements, a saber, control d’infeccions, seguretat de la sang, vacunació i aplicació de dosi al néixer contra l’hepatitis B, educació i comunicació, cribratge, atenció i tractament, així com governança. En paral·lel, es va posar en marxa el sistema de registre online i la nova teràpia d’antivirals d’acció directa.
El 2015 es va realitzar una altra enquesta en què es van analitzar les infeccions pels virus de l’hepatitis B i C per estimar la tendència de la infecció en comparació amb l’enquesta anterior i l’envelliment de la població infectada. Amb la disminució del cost dels antivirals d’acció directa a Egipte (de 1.650 dòlars per 12 setmanes de sofosbuvir més daclatasvir a principis del 2015 a 45 dòlars pels genèrics locals el 2018-2019), es va fer possible el tractament de més pacients i l’eliminació accelerada de la malaltia.
Entre 2014 i 2017, Egipte va tractar a gairebé el 60% dels tractats a tot el món, però va començar a quedar-se sense registres per aquells que eren conscients de la seva infecció. Es van iniciar esforços pel cribratge en aldees amb unitats mòbils realitzant proves a gairebé 6 milions de persones fins el 2018, quan es va llançar la campanya de cribratge “100 milions de vides”.
En resum, els punts clau per a l’èxit d’Egipte en l’eliminació de l’hepatitis vírica són els següents: recopilació i anàlisi de la informació i les dades necessàries (incloure estudis de modelització quan sigui possible); establiment del Comitè Nacional pel Control de les Hepatitis Víriques (Nccvh); Pla estratègic d’aplicació (pla d’acció); objectius i terminis clars; voluntat política amb compromís governamental i promoció; mobilització de la comunitat i capacitació del públic per un lideratge fort; compromís de totes les parts interessades, amb els mitjans de comunicació com actors clau; creació d’un marc de rendició de comptes i seguiment (vigilància); aprofitament d’experiències anteriors i integració en la infraestructura existent quan sigui possible; i finançament catalitzadora.
El que diferencia a Egipte de molts països, entre ells Espanya, és la naturalesa de la malaltia, que afecta a la població en general i no a poblacions clau i grups d’alt risc. Això va fer necessari un important enfocament de salut pública i un programa de divulgació per a tota la població. La prevalença de la infecció pel virus de l’hepatitis C a Egipte el 2015 va ser del 7%, el que suposa almenys 10 cops més que la prevalença en la població adulta espanyola. A Espanya el problema es concentra en persones que consumeixen drogues i en la població anciana que va rebre transfusions de sang en el passat.
El govern espanyol té polítiques per a l’eliminació de les hepatitis víriques i està tractant a tots els pacients diagnosticats d’hepatitis C amb càrrec a l’Estat, amb especial atenció a les poblacions clau. No obstant, per assolir l’últim esglaó de l’eliminació és necessari que els programes arribin a aquells que desconeixen que tenen la infecció.
L’experiència egípcia amb el cribratge de tota la població adulta i dels nens en les escoles podria no ser rendible en països amb baixes taxes de prevalença, però altres programes podrien ser més eficaços, com la integració en les revisions rutinàries i el cribratge familiar. Ademús, s’ha de realitzar un seguiment continu i estret de les poblacions amb alt risc, com els consumidors de drogues, els reclusos, els infectats pel VIH i els immigrants, entre d’altres.
Quin impacte ha tingut el programa nacional de cribratge massiu que supervisa a Egipte?
A principis del 2018, el govern egipci va decidir embarcar-se en un esforç massiu per identificar i tractar a totes les persones infectades pel VHC per assolir l’eliminació de la malaltia en el menor temps possible. Amb una iniciativa presidencial i finançament catalitzadora del banc mundial en col·laboració amb tots els ministeris i societats civils del país, el Govern va sotmetre a cribratge a 50 milions d’adults i 12 milions de nens majors de 12 anys en les escoles en el termini d’1 any i va proporcionar tractament pagat per l’Estat a tots aquells amb virèmia del VHC.
Aquesta campanya es va integrar amb el cribratge de l’obesitat, la hipertensió i la diabetis, el que va permetre al govern planificar estratègies de salut pública i dissenyar polítiques per altres problemes de salut. El diagnòsitc precoç i el tractament de l’hepatitis C permetrien evitar 260.000 morts fins el 2030 i reduir la càrrega en més del 60%. A més, la relació cost-eficàcia incremental d’aquest programa es calcula en 751 dòlars (553$ – 1667$) per anys de vida ajustats per discapacitat evitats, menys d’1X el PIB per càpita (2.400$). L’eliminació de l’estigma i l’impacte social no poden mesurar-se, però el programa de cribratge a escala nacional amb campanyes en els mitjans de comunicació va tenir un impacte significatiu en l’eliminació de la discriminació contra els infectats per hepatitis en la comunitat.
Quins són els factors de risc per patir una hepatitis vírica?
Existeixen diversos factors que augmenten la susceptibilitat a les infeccions pels virus de l’hepatitis B i C, com el contacte amb agulles usades, xeringues o altres objectes que puguin estar contaminats amb sang infectada pels virus de l’hepatitis. Així mateix, és probable que alguns comportaments o activitats augmentin el risc que una persona desenvolupi una hepatitis vírica, com compartir agulles o altres objectes que puguin estar contaminats pel virus de l’hepatitis, participar en pràctiques sexuals de risc, rebre transfusions de sang o hemoderivats contaminats i exposar-se a pràctiques mèdiques de risc, sobretot en entorns amb recursos limitats.
A més, la transmissió materna-infantil se dóna sobretot en mares infectades pel virus de l’hepatitis B amb una càrrega viral elevada i, en menor mesura (5-7%), en mares infectades pel VHC. Això subratlla la necessitat crítica d’implementar la vacunació de l’hepatitis B en dosi al naixement per prevenir la transmissió de mare a fill. També s’han notificat casos de transmissió intrafamiliar, en particular de l’hepatitis B, que requereixen el cribratge i la vacunació dels membres de la família. El cribratge familiar també pot utilitzar-se per detectar adults infectats i nens que no són conscients de la seva infecció.
Com ha de ser el maneig dels pacients que pateixen una infecció conjunta del virus de l’hepatitis C i del VIH?
La coinfecció pel virus de l’hepatitis B (VHB) o el virus de l’hepatitis C (VHC) és freqüent entre les persones infectades pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) degut a les vies de transmissió habituals, com l’intercanvi de sang o altres fluids corporals durant el consum de drogues intravenoses, el contacte sexual o la transmissió materna-infantil durant el període perinatal. Aquesta coinfecció accelera la progressió de l’hepatopatia i augmenta la morbiditat i la mortalitat, sobretot si no es diagnostica ni es tracta.
L’OMS ha posat en marxa estratègies per promoure l’eliminació mundial d’aquests virus pel 2030. El principal èxit d’aquestes estratègies es basa en la realització de proves i el diagnòstic d’almenys el 90% de totes les persones infectades pel VHB, el VHC i el VIH, com a primer pas necessari per comprometre’s amb l’atenció i el tractament. Per desgràcia, les persones que viuen en països amb recursos limitats i un accés reduït al diagnòstic i l’atenció mèdica corren un major risc d’infectar-se per ambdós virus.
Els pacients amb coinfecció pel VHC i el VIH tractats amb règims antivirals d’acció directa (AAD) totalment orals contra el VHC poden assolir una resposta virològica sostinguda (curació del VHC) amb taxes comparables a les dels pacients amb mono-infecció pel VHC. A més, els pacients amb VIH han de ser diagnosticats, tractats i monitoritzats per detectar la curació o la reinfecció, amb la finalitat d’evitar la progressió incessant de la malaltia hepàtica.
Per reduir la càrrega de la infecció per hepatitis B, hauria d’administrar-se la vacuna de l’hepatitis B de forma sistemàtica a tots els recent nascuts. A més, tots els pacients infectats pel VIH haurien de sotmetre’s a proves de detecció dels marcadors de la infecció pel VHB, concretament el HBsAg, per detectar la coinfecció pel VIH i el VHB i, si són negatius, haurien de vacunar-se contra l’hepatitis B. La coinfecció pel VIH i el VHB hauria de tractar-se amb Tenofovir (TDF) i Lamivudina (3TC) juntament amb teràpia antiretroviral. Un enfocament similar hauria d’aplicar-se als nens, els adolescents i les dones embarassades i lactants.
Quins són els principals reptes en el tractament de les hepatitis víriques?
Hi ha molts països, sobretot de renda baixa i mitjana-baixa, que encara no tenen polítiques i estratègies per eliminar les hepatitis víriques. També poden faltar dades sobre la càrrega de la malaltia, el que dificulta convèncer als governs per a què es comprometin a finançar el diagnòstic i el tractament. Així mateix, en moltes comunitats no existeix conscienciació sobre les hepatitis víriques i els riscos d’exposició, ni sobre la necessitat de sotmetre’s a proves i tractament per prevenir danys hepàtics.
La barrera més important pel tractament és el diagnòstic d’aquells que desconeixen la seva infecció. A més del cost del tractament, que al llarg dels anys ha disminuït dràsticament amb la disponibilitat de medicaments genèrics, especialment en entorns amb recursos limitats. El cost dels diagnòstics, especialment a nivell molecular, suposa una barrera significativa per a la implementació de programes de diagnòstic i tractament. També existeix una necessitat urgent d’integrar els programes d’hepatitis víriques en els serveis sanitaris existents i d’implicar a les principals parts interessades per millorar la conscienciació entre els metges, els responsables polítics, els principals líders d’opinió, els mitjans de comunicació i la comunitat.
Font: isanidad.com
Notícia traduïda per l’ASSCAT
