Las estrategias de tratamiento en pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) van desde el trasplante de hígado y la resección quirúrgica, pasando por terapias locales transarteriales y percutáneas, hasta tratamientos sistémicos.
Para garantizar que el paciente individual recibe la terapia óptima, no sólo se debe tener en cuenta el estadio del tumor sino también la enfermedad hepática subyacente.
La toma de decisiones clínicas en los pacientes con HCC requiere un equipo multidisciplinario que reevalúe y adapte las estrategias terapéuticas, desde el diagnóstico y durante toda su evolución. Si bien las terapias locales siguen siendo el pilar terapéutico en las etapas iniciales/intermedias de la enfermedad, recientemente hemos visto un cambio de paradigma en los pacientes con HCC en estadío intermedio. En lugar del uso repetitivo de terapias locales, ahora se aboga por una conversión temprana hacia tratamientos sistémicos en pacientes que no logran una respuesta radiológica. Este desarrollo fue promovido por los avances recientes en los tratamientos sistémicos y un reconocimiento cada vez mayor de que la preservación de la función hepática es fundamental para aprovechar al máximo las opciones terapéuticas existentes.
El sorafenib fue el primer fármaco en recibir aprobación para el tratamiento sistémico del CHC en 2007. Este hito fue seguido por una serie de ensayos negativos; Solo en los últimos 4 años se han aprobado medicamentos y combinaciones adicionales para el tratamiento de primera y segunda línea. Lenvatinib demostró no inferioridad al sorafenib en el estudio REFLECT, con una tasa de respuesta objetiva superior, y fue aprobado como tratamiento alternativo de primera línea. En segunda línea, se probaron 3 fármacos después del sorfenib y fueron aprobados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) y la EMA (Agencia Europea del Medicamento): regorafenib (RESORCE), ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL). Tres fármacos que se probaron frente a placebo después de que sorafenib fueron aprobados por la FDA y la EMA: regorafenib (RESORCE) se recomienda para pacientes que toleraron y progresaron con sorafenib, mientras que ramucirumab (REACH-2) y cabozantinib (CELESTIAL) demostraron eficacia en segunda línea.
Todos los fármacos mencionados anteriormente son inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), con perfiles diana distintos, pero parcialmente superpuestos. En particular, un “denominador común” de los inhibidores de la tirosina quinasa es su actividad del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR). La importancia de la señalización de VEGF se destacó con 2 aprobaciones adicionales: ramucirumab (REACH-2), el primer anticuerpo monoclonal VEGFR, fue aprobado en pacientes con AFP >−400 ng/m la primera (y por lo tanto solo) terapia guiada por biomarcadores en el HCC. Más recientemente, IMbrave150 informó resultados de referencia para la combinación del anticuerpo VEGFA bevacizumab con el anticuerpo PD-L1 (ligando 1 de muerte celular programada 1) atezolizumab.
Ésta fue la primera terapia que demostró un beneficio de supervivencia general significativo en comparación con sorafenib, y ahora es el tratamiento estándar de primera línea del HCC avanzado. Atezolizumab / bevacizumab también marca la transición hacia combinaciones de inmunoterapia (IO) en el CHC. Si bien este es el único régimen IO aprobado por la EMA, la FDA otorgó una aprobación acelerada a nivolumab ± ipilimumab y pembrolizumab en segunda línea según los datos de eficacia de fase I / II de CHECKMATE-040 y KEYNOTE-224.
Con múltiples opciones disponibles, se recomienda encarecidamente la terapia sistémica secuencial. Los análisis post hoc de los ensayos REFLECT de primera línea y RESORCE y CELESTIAL de segunda línea indicaron que ahora es factible una supervivencia general media de más de 20 meses con terapias sistémicas. Queda por determinar en qué medida la supervivencia global media puede prolongarse aún más, especialmente después de la introducción de atezolizumab / bevacizumab como estándar de atención en primera línea, y hasta el momento, no hay datos disponibles sobre regímenes de segunda línea después de lenvatinib o atezolizumab / bevacizumab.
Para mejorar los tratamientos individualizados y evitar la toxicidad hepática y los eventos adversos innecesarios, es necesario establecer biomarcadores que sean capaces de guiar las decisiones de tratamiento al principio o al principio de la terapia. Actualmente, las terapias sistémicas basadas en IO no sólo se están investigando en la etapa inicial como tratamientos neoadyuvantes / adyuvantes, sino también en la etapa intermedia en combinación con o incluso en lugar de terapias locorregionales. Las respuestas profundas observadas bajo las terapias sistémicas podrían no sólo resultar en una reducción eficiente del tamaño, sino también en una reducción del estadio de los tumores, facilitando una “migración de etapa hacia la izquierda” con la introducción de terapias locales después de un tratamiento sistémico con intención potencialmente curativa.
Fuente: journal-of-hepatology.eu
Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.05.017
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
