Desde hace años trabaja en Sanidad Penitenciaria y concretamente en el Programa de Hepatitis.
Es de destacar que los presos son una población estratégica para la eliminación de la hepatitis C y también para disminuir las posibles transmisiones dentro y fuera. ¿Cómo y cuándo se inició el programa de las hepatitis en las cárceles de Cataluña?
Nosotros, desde el año 2000-2002 empezamos el programa de hepatitis en los distintos centros penitenciarios. Anteriormente, todos los tratamientos los llevaban los hepatólogos y especialistas de VIH, enfermedades infecciosas, de la Unidad Hospitalaria de Terrassa. A partir del 2002, cuando empezó el inicio del tratamiento con interferón y ribavirina, hubo en cada centro un referente de enfermedades infecciosas, y todos nos formamos en cuanto a estas enfermedades porque somos médicos de familia. A partir de entonces, bajo la supervisión de la Unidad Hospitalaria de Terrassa, empezamos a tratar a los pacientes.
Hemos vivido todas las etapas del tratamiento de hepatitis, del inicio desde el interferón, después los antivirales de acción directa de primera generación con todos los efectos secundarios terribles, que fue durante un año aproximadamente. Y después, durante 2014, hemos hecho el tratamiento con los antivirales de acción directa con mucho éxito.
¿Podríamos tener una idea de cuántos reclusos hay en las cárceles catalanas y las características de estas personas?
La población penitenciaria ha ido oscilando en el tiempo. Actualmente, quizá hubo una época en que llegamos a más de 9.000 ingresos. Ahora, en estos momentos, no llega a los 8.000. Ha habido un descenso sobre todo este último año porque a raíz de la pandemia han intentado priorizar que todos los terceros grados fueran a centros abiertos, o darles artículos para salir y poder vivir según el artículo 86.4. Y entonces ha habido una disminución de internos en las prisiones.
La población también ha ido evolucionando con el tiempo porque ya desde que empezó el VIH en el año 82 detectamos casos. El primer caso detectado fue en el centro penitenciario de La Modelo y en aquel momento la población era un 40% de población VIH. A día de hoy, la población penitenciaria, en todos los centros penitenciarios de Cataluña, estamos oscilando en más de un 4% de población con serología VIH.
A nivel de hepatitis C también está relacionado con la población que había. Al principio, vimos que en la época con los tratamientos, las adicciones, sobre todo con heroína, y con tratamientos con vía parenteral es cuando hay el gran aumento de población con VIH. A medida que desciende el consumo de heroína, también disminuye la población VIH.
En cuanto a la hepatitis vemos la misma evolución. Ahora la población de hepatitis oscila en un 6% con serología de hepatitis C. Y también ha cambiado mucho porque en los últimos años en los que hemos podido tratar prácticamente a toda la población, actualmente la población con carga viral en los centros es muy baja. Estamos por debajo del 1% de población con carga viral positiva. Quizás este último año se han parado un poco los tratamientos debido a la pandemia, ya que hemos estado muchos meses combatiendo la COVID-19, y hemos bajado un poquito el margen a los tratamientos de hepatitis C. Pero ahora hemos vuelto a reiniciarlos y realmente también casi tratas a la gente que llega, porque ya no tenemos pacientes para tratar.
Desde finales de 2014 que empezaron los primeros tratamientos con antivirales de acción directa, que comenzamos a tratar sobre todo a la población con más patología, todos los F-4 que eran los que teníamos permitidos, hasta el día de hoy, hasta enero de 2020 hemos tratado a 1.089 pacientes en todos los centros penitenciarios. Ahora ya estamos tratando, prácticamente, sólo a la gente que va llegando y, curiosamente, cuando piensas que la población que tienes, crees que los centros están limpios, que no tienes hepatitis, van llegando con los ingresos procedentes de libertad y, sobre todo, población extranjera, muchos georgianos, nos llegan muchas personas con hepatitis. Gente que podríamos decir que la población está oculta, que desconocen que son hepatitis C y que, a veces, descubren que tienen esta enfermedad en el momento de ingresar en prisión.
¿Cómo se hace la detección de las hepatitis y el tratamiento antiviral dentro de la cárcel? ¿Cómo se aseguran de la adherencia y del seguimiento posterior?
El programa de ingreso en prisiones es un programa muy potente, en el que, toda persona procedente de libertad, se le hace un cribaje serológico, tanto de VIH, hepatitis, tuberculosis (prueba de la tuberculina) y enfermedades de transmisión sexual. Entonces, todos los cribajes y serologías de todas las hepatitis se hacen, siempre bajo el consentimiento y la aceptación normalmente. Hay pocas personas que renuncien a hacerse analíticas. Con esto tenemos una población rondando casi el 85%-90% que tiene hecha toda la serología. ¿Quiénes no las tienen hechas o renuncian a hacer la analítica? Sobre todo las personas de centros de preventivos, que a veces no da tiempo a hacer las analíticas porque vienen, a lo mejor pagan una multa y ya se van, y no has tenido tiempo de programar la analítica.
A partir del momento en que nosotros tenemos una persona que necesita, centrándonos en el caso de la hepatitis C, pongamos que es una persona con serología hepatitis C, pues la derivamos a las personas referentes del programa de hepatitis, que están dentro del grupo de enfermedades infecciosas. A partir de aquí, nosotros pedimos carga viral y nos podemos encontrar una persona que si es positiva, no se ha tratado nunca y desconocía que tenía la enfermedad, o porque se ha reinfectado y había hecho tratamiento, o una persona con carga viral negativa porque ya se ha tratado o porque ha hecho un aclaramiento espontáneo.
Con estos datos ya iniciamos toda la batería de pruebas como es pedir una ecografía, nosotros disponemos de FibroScan® con una periodicidad aproximada de cada tres meses; en el caso de que no le podamos determinar hacer el FibroScan® utilizamos las pruebas indirectas y con todo esto intentamos iniciar el tratamiento lo más rápido posible. A partir del momento en que pedimos el tratamiento, en más o menos una semana, recibimos el tratamiento completo de manera que en algún caso en que el paciente tuviera la libertad, se pueda llevar el tratamiento. Ahora los tratamientos son muy cortos, son de 8-12 semanas e iniciamos enseguida el tratamiento.
El médico valora la adherencia a estos tratamientos, hay un seguimiento también por parte de enfermería y hay dos maneras de dar el tratamiento. Hay centros que lo dan en lo que se llama “tomas de tratamiento observadas”, en que la auxiliar de clínica, cada mañana o en cada toma correspondiente se lo da directamente en mano. Y otros centros que lo damos semanalmente y que el seguimiento lo hace directamente la enfermera.
La ventaja de estos tratamientos cortos es que podemos asegurar el tratamiento. También hay una figura muy importante, sobre todo en el caso de preventivos, que es la figura de la enfermera de enlace. Si hay un paciente que se va en libertad, la enfermera de enlace, que es la persona que deriva al paciente cuando sale, le prepara toda la documentación, le programa las visitas al hospital o al médico de cabecera. Entonces se trata de una figura que nos ha ayudado mucho a mantener este vínculo.
También es cierto que los internos muchas veces cambian de un centro penitenciario a otro. Actualmente esto lo tenemos muy coordinado y enseguida, a través del clínico o a través de mail, comunicamos al otro centro que esta persona va allí para que sepan que esta persona ha de hacer el seguimiento o el tratamiento. Posteriormente al tratamiento ya se hacen los controles a las 12 semanas para ver si han respondido al tratamiento y después un seguimiento dependiendo de si la persona es un toxicómano o al menos mantenerlo hasta un año.
En el caso de las personas que tienen un grado de fibrosis alto es importante que hagan un seguimiento por parte del hepatópata, y se le hace el control cada seis meses por ecografía para el screening del carcinoma hepatocelular, o en el caso de que tengan que hacer fibrogastroscopia cada dos años, todo el seguimiento lo hacemos nosotros.
¿Cómo lo hacen para compartir los protocolos del tratamiento y los resultados entre los diferentes centros penitenciarios?
Nosotros, todos los referentes, fundamos un grupo de enfermedades infecciosas cuando nos integramos en el Institut Català de la Salut (ICS) en 2014 (aunque anteriormente ya hacíamos reuniones), entonces ya constituimos un grupo con estatutos, que consensúa todos los protocolos, impulsa los trabajos de investigación, nos forma en todas las enfermedades infecciosas, no sólo en hepatitis. A este grupo pertenece una persona de cada centro penitenciario y somos los que proporcionamos la información al resto de los equipos.
Por último, ¿cree que se conseguirá la eliminación de las hepatitis virales en las cárceles de Cataluña?
Yo creo que sí. Por ejemplo en mi centro, que es el de Figueres, en diciembre ya no tenía a nadie a quien tratar. Y ahora es a goteo, llega un interno y lo tratas. Pero lo que se ha de vigilar mucho es el tema de las reinfecciones. Porque ya no es solamente el contagio dentro, que muchas veces te encuentras la sorpresa de gente que ha salido en libertad, que se habían curado de una hepatitis y que vuelven infectados.
Tenemos una tasa de reinfección en los centros, que presentamos en un estudio que se publicó en 2019, que oscila casi un 10%, pero también está asociada a un mayor número de factores de riesgo. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, hay más posibilidades de reinfección. Entonces, si es una persona que tiene antecedentes de toxicomanía y de VIH, la posibilidad de reinfección es prácticamente nula, y a partir de que hay más ítems, hay también más posibilidades de reinfección.
Pero yo estoy muy esperanzada y creo que vamos por el buen camino. Es decir, que hemos pasado de unas tasas de viremia altísimas y ahora prácticamente no llega al 1%.
*Ver la entrevista en el canal de YouTube de ASSCAT
Entrevista publicada en la revista asscatinForma nº 25
