Avaluació de la relació de cost-efectivitat de les estratègies de detecció d’hepatitis C a França
A Europa, el cribratge del virus de l’hepatitis C (VHC) encara es dirigeix a persones amb alt risc d’infecció. El nostre objectiu és determinar la relació de cost-efectivitat de la detecció del VHC ampliada a França.
Mètodes
Es va realitzar un model de Markov que va simular la prevalença crònica d’hepatitis C (CHC), incidència d’events, anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ), costos i raó de cost-efectivitat incremental (ICER) en la població general francesa, de 18 a 80 anys, sense diagnosticar, per a l’hepatitis crònica C (hepatitis C), segons 5 diferents estratègies: S1 = estratègia actual dirigida a la població en risc; S2 = S1 i tots els homes entre 18 i 59 anys; S3 = S1 i totes les persones entre 40 i 59 anys; S4 = S1 i totes les persones entre 40 i 80 anys; S5 = tots els individus entre 18 i 80 anys (cribratge universal). Un cop diagnosticada l’hepatitis C, es va iniciar el tractament en els pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o bé independentment de la fibrosi. Les dades es van extreure de la literatura publicada, una enquesta nacional de prevalença i un model matemàtic publicat anteriorment. L’ICER es va interpretar en funció d’una o tres vegades el PIB francès anteriorment. L’ICER es va interpretar en funció d’una o tres vegades el PIB francès per càpita (32.800 euros).
Resultats
El cribratge universal va conduir a una menor prevalença d’hepatitis C i d’incidència d’events, independentment de l’inici del tractament. Al considerar l’inici del tractament en pacients amb fibrosi ≥F2, l’única estratègia rendible en ambdós llindars va ser localitzar a totes les persones de 40 a 80 anys (26.100 euros/AVAQ). Quan considerem el tractament per a tots, tot i que el cribratge universal de totes les persones de 18 a 80 anys està associat amb costos més alts, és més efectiu que enfocar-lo només en les persones de 40 a 80 anys i és rendible en ambdós llindars (31.100 euros/AVAQ).
Conclusió
A França, el cribratge universal és l’estratègia de cribratge més eficaç pel VHC. El cribratge universal és rendible quan s’inicia el tractament, independentment de l’etapa de fibrosi. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’eradicació del VHC, aquesta estratègia ha d’implementar-se.
Resum
En el context de les teràpies altament eficaces i ben tolerades pel virus de l’hepatitis C que ara es recomanen per a tots els pacients, es necessita una nova avaluació de les estratègies de detecció de l’hepatitis C. Es va realitzar un estudi d’efectivitat i cost-efectivitat de diferents estratègies dirigides a la població en risc, edats específiques o tots els individus. A França, el cribratge universal és l’estratègia més efectiva i rendible quan s’inicia el tractament, independentment de l’etapa de fibrosi. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’eradicació del virus de l’hepatitis C, aquesta estratègia ha de ser implementada.
*GDP per càpita, producte interior brut (dades del 2017). El GDP per càpita varia entre països i entre jurisdiccions. Per Espanya consta un GDP similar al de França.
Introducció
A Europa, les recomanacions pel cribratge del virus de l’hepatitis C encara es dirigeixen a persones amb alt risc d’infecció. Amb aquesta estratègia de cribratge, al voltant del 40% de les infeccions encara no es detecten a França, equivalents a 75.000 individus el 2014.
La situació actual dóna suport a una reavaluació de l’estratègia de cribratge per diverses raons: (i) L’hepatitis C es diagnostica en una etapa avançada de la malaltia en més d’un pacient de cada 10, el que correspon a un retard en el diagnòstic; (ii) Disponibilitat recent de tractaments altament eficaços i ben tolerats (és a dir, règims antivirals d’acció directa (AAD); (iii) A més de les proves serològiques estàndard, ara existeixen proves de detecció ràpida per a l’hepatitis C viral, que pot ajudar a ampliar la disponibilitat d’exàmens fora dels centres de salut, oferint noves opcions per aquells que no tenen accés a les intervencions implementades en els centres de salut. Des del 2012, els EUA i Canadà han promogut proves úniques en cohorts de naixement específiques, corresponents per aquells amb la major prevalença d’hepatitis C. No obstant, no està clar que aquestes estratègies siguin aplicables a altres països amb un perfil epidemiològic de VHC diferent. A més, les anàlisis de cost-efectivitat subjacents a aquestes estratègies es van realitzar amb tractaments anteriors que van ser molt menys efectius que el tractament amb AADs actuals.
Tot i que França és un dels països amb el major nivell de detecció del VHC, l’impacte del tractament pot augmentar amb la millora en la detecció del VHC i el tractament terapèutic. La detecció precoç pot permetre una introducció més precoç del tractament antiviral i reduir la morbiditat i la mortalitat. També pot permetre una reducció en el cost de l’atenció, perquè un tractament efectiu i precoç pot evitar la progressió a complicacions costoses, com la cirrosi i/o el carcinoma hepatocel·lular (CHC). Finalment, pot tenir un impacte social beneficiós perquè les proves i el tractament de l’hepatitis en particular en poblacions en risc poden evitar la transmissió del VHC i ajudar a controlar l’epidèmia de VHC. Actualment, a França, un grup d’experts designat pel Ministeri de Salut per desenvolupar recomanacions sobre l’atenció del VHC i l’optimització del cribratge van recomanar el cribratge universal per a l’hepatitis C per complir amb l’objectiu d’eliminació. No obstant, encara no es sap si el cribratge universal i el procés de llançament serà finançat pel Ministeri de Salut i per la Haute Autorité de la Santé.
L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’efectivitat, el cost i la relació de cost-efectivitat de diferents estratègies de detecció d’hepatitis C per guiar a les autoritats públiques en la reavaluació de la política d’avaluació.
Materials i mètodes
Disseny de l’estudi
Dissenyem un model d’anàlisi de decisió per avaluar l’expectativa de vida, l’esperança de vida en anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ) descomptats, els costos descomptats directes de per vida i la raó de cost-efectivitat incremental (RCEI) per cinc estratègies diferents de detecció del VHC entre la població general francesa d’entre 18 i 80 anys, sense diagnòstic d’hepatitis C crònica (CHC, individus amb ARN-VHC positiu): S1 = estratègia actual: el cribratge del VHC només s’ofereix a individus d’alt risc identificats mitjançant una avaluació imperfecta dels seus factors de risc; S2 = S1 i tots els homes entre 18 i 59 anys; S3 =S1 i totes les persones entre 40 i 59 anys; S4 = S1 i totes les persones 40 i 80 anys; S5 = totes les persones entre 18 i 80 anys. Un cop que es va diagnosticar el CHC, es va iniciar el tractament en pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o independentment de la fibrosi. També estimem l’impacte de cada estratègia, primer en termes de prevalença de CHC un any després entre la població general no diagnosticada i, segon, en termes d’incidència acumulada de cirrosi (F4), cirrosi descompensada, HCC i morts relacionades amb el fetge als 10 i 20 anys entre la població de CHC.
L’ICER entre dues estratègies es va definir com el cost addicional d’una estratègia específica en comparació amb la següent estratègia menys costosa, dividida pel seu benefici clínic addicional. Les estratègies es van considerar ineficients i es van excloure dels càlculs d’ICER si donen com a resultat costos més alts però menys beneficiosos, o tenien un ICER més alt que una estratègia més efectiva. Adoptem una perspectiva social modificada excloent els costos indirectes. Usem un horitzó vitalici de 50 anys i descomptem tots els costos futurs i els beneficis clínics al 4% per any durant els primers 30 anys, disminuint del 4% al 2% a partir de llavors, segons les directrius franceses per l’anàlisi de cost-efectivitat. Donat que les autoritats sanitàries franceses no defineixen cap llindar, emprem el PIB per càpita (32.800 euros el 2015) per interpretar l’ICER, seguint la Comissió de Macroeconomia i Salut de l’Organització Mundial de la Salut: intervencions que tenen un ICER de menys de tres vegades el PIB per càpita es consideren rendibles (és a dir, disposició a pagar de 98.400 euros) i aquells que tenen un ICER de menys d’un cop el PIB per càpita són molt rendibles (és a dir, una disposició de pagar de 32.800 euros). Com el llindar de 98.400 euros pot considerar-se massa alt i controvertit, interpretem els nostres resultats d’acord amb ambdós llindars.
Estructura del model
Es va combinar un arbre de decisió de prova amb un model prèviament publicat de Markov per simular la trajectòria de tots els individus d’acord amb cada estratègia de prova. Pels pacients seleccionats per CHC i elegibles pel tractament, el tractament es va introduir en el curs natural de la malaltia.
Paràmetre d’entrada pels models
Població d’estudi
La població d’estudi va consistir en la població general francesa d’entre 18 i 80 anys, sense cap diagnòstic conegut de positivitat de l’ARN del VHC. Les característiques d’aquesta població es van obtenir de l’enquesta de seroprevalença nacional del 2004 de l’Agència Nacional de Salut Pública de França.
Primer, vam obtenir la proporció estimada de CHC (positivitat per ARN del VHC) en aquesta població d’estudi segons la presència o absència de factors de risc. En conseqüència, la prevalença estimada de CHC entre la població general no diagnosticada de França, d’entre 18 i 80 anys, va ser del 0,23%. Segon, en l’estratègia basada en el risc, es va suposar que els individus es van sotmetre a proves de detecció del VHC com es va observar en l’enquesta francesa del 2004, és a dir, entre un 4% i un 18% per individus sense factors de risc i entre un 10% i un 19% per aquells amb factors de risc. Per a les noves estratègies de cribratge, vam suposar que el 50% de les persones objectiu es van provar. En tercer lloc, degut a que l’abús excessiu d’alcohol va ser reconegut com un factor de risc de progressió de CHC, vam obtenir la distribució de l’abús excessiu d’alcohol per sexe i edat utilitzant un model prèviament publicat, és a dir, en homes: 26% en 18-39 anys, 18% en 40-59 anys i 3% en 60-80 anys; en dones: 6%, 4% y 2%, respectivament. Finalment, el nostre modelat anterior també es va usar per estratificar la població d’estudi en l’etapa de fibrosi.
Taxa de resposta virològica
Les probabilitats de resposta virològica sostinguda (RVS) van ser: un 95% en estadis de fibrosi F0 a F4 i un 85% en cirrosi descompensada. Els pacients que van aconseguir una RVS pel tractament en diferents estadis de fibrosi abans de la cirrosi (F4) ja no tenien progressió a fibrosi. Pel contrari, els pacients que van mostrar una RVS es estadi F4 seguien tenint risc de desenvolupar complicacions i mort, però amb menors riscos que els obtinguts amb tractaments anteriors basats en interferó. Degut a la manca de dades, es va considerar que els pacients que van assolir una RVS en cirrosi descompensada tenien el mateix risc de progressió que els pacients no tractats. En pacients que no van aconseguir la RVS, la progressió de la fibrosi es va considerar igual a la dels pacients no tractats.
Costos
Es van incloure els costos mèdics directes de per vida associats amb la detecció del VHC i el tractament i l’atenció de la malaltia del VHC. Seguint les recomanacions de tractament franceses i les recents negociacions sobre els preus dels medicaments, hem considerat un preu únic de 28.730 euros per una curació amb AADs de 12 setmanes, amb l’excepció de pacients amb cirrosi descompensada que també reben 12 setmanes de ribavirina, que porta a un cost total de 29.615 euros. En l’anàlisi inicial, no vam considerar cap cost relacionat amb els events adversos relacionats amb el tractament. Això va ser variat en l’anàlisi de sensibilitat.
Qualitat de vida relacionada amb la salut
L’EuroQol-5D es va usar per avaluar la utilitat de la salut en pacients amb CHC, utilitzant el conjunt de valors French Time-Trade-Off: 0,82 quan la fibrosi ≤F2 i 0,76 quan la fibrosi és de F3-F4 amb tractament previ; 0,60 per a pacients descompensats i HCC; 0,55 pel primer any i 0.82 pels anys subsegüents després del trasplantament hepàtic. Els serveis de salut es van incrementar a 0,95 i 0,85 després de la RVS per F0-F1 i per F2-F4, respectivament, com es va observar en l’estudi Adelphi. Els serveis de salut no es van modificar després de la RVS en la cirrosi descompensada.
Anàlisi de sensibilitat
Es va realitzar una extensa anàlisi de sensibilitat per avaluar l’impacte de les suposicions o incerteses en torn a les dades sobre l’anàlisi de cost-efectivitat considerant només el cas del tractament per a tots, i per a determinar la solidesa de les nostres conclusions generals. En primer lloc, vam realitzar una anàlisi de sensibilitat determinista unidireccional, variant els valors dels paràmetres d’entrada que poden canviar les nostres conclusions. Per tenir en compte els límits del conjunt de dades d’utilitat usat, també vam realitzar l’anàlisi de dades canadenques sovint citats en la literatura i basats en Euro-Qol-5D. També vam canviar la distribució de l’estudi de població, és a dir, la població general francesa de 18 a 80 anys sense cap diagnòstic conegut de positivitat per a l’ARN del VHC segons el sexe i el grup d’edat, per fer que la distribució per sexe i edat de la població de VHC crònica no diagnosticada fos consistent amb les estimacions de Brouard et al. També vam realitzar una anàlisi considerant els costos relacionats amb l’anèmia severa que condueixen a la transfusió pels pacients que inicien la ribavirina. Finalment, vam considerar un retard d’un any després del diagnòstic abans de l’inici del tractament. En segon lloc, vam realitzar una anàlisi de sensibilitat probabilístic utilitzant 1.000 mostres de segon ordre dels paràmetres.
Resultats
Anàlisi de línia de base
Al considerar l’inici del tractament a pacients amb fibrosi ≥F2, la prevalença de CHC entre la població general no diagnosticat de 18-80 anys va disminuir després d’un any del 0,23% al 0,17-0,21% segons l’estratègia, i al 0,12-0,20% quan es va considerar el tractament per a tots, és a dir, independentment de l’etapa de fibrosi.
Els resultats d’efectivitat de les diferents estratègies de cribratge del VHC en termes d’incidència acumulada de cirrosi F4, cirrosi descompensada, HCC i morts relacionades amb el fetge s’informen en la població de CHC després de 10 i 20 anys. L’estratègia més efectiva és el cribratge universal d’individus entre 18 i 80 anys que condueixen a la menor incidència d’events: per exemple, 2,36% per cirrosi, 1,92% per cirrosi descompensada, 2,34% per CHC y 5,28% per morts de fetge després de 20 anys, en comparació amb 3,03%, 2,29%, 2,54% i 5,76%, respectivament, amb l’estratègia actual (basada en el risc).
S’informen els resultats de l’anàlisi de línia de base de cost-efectivitat de les diferents estratègies de cribratge del VHC. Ja sigui iniciant combinacions amb AADs a pacients amb fibrosi en etapav≥F2 o independentment de la fibrosi, l’estratègia actual va ser la més barata però també la menys efectiva. Quan es va iniciar el tractament en pacients amb estadi de fibrosi ≥F2, es va dominar la inclusió de la detecció de totes les persones de 40-59 anys o de tots els homes entre 18 i 59 anys. Dirigir-se a totes les persones de 40 a 80 anys va ser l’única estratègia rendible en ambdós llindars de disposició de pagament (26.100 euros per AVAQ guanyats), el que va comportar un estalvi mitjà de 0,05 AQ i 0,05 AVAQ entre els pacients amb CHC en comparació amb l’estratègia actual. El cribratge universal va ser l’estratègia més efectiva, estalviant una mitjana de 0,06 AQ i 0,07 AVAQ en comparació amb l’estratègia actual entre pacients amb CHC. No obstant, aquesta estratègia no va ser rendible (147.200 euros per AVAQ guanyat). Quan vam considerar el tractament per a tots, es va dominar la suma de tots els homes d’entre 18 i 59 anys segons l’estratègia de detecció actual. Dirigir-se a totes les persones de 40 a 80 anys es va associat amb l’ICER més baix (21.400 euros/AVAQ), el que fa que aquesta estratègia siguin rendible en ambdós llindars de disposició de pagament. Tot i que es va associar amb els costos més alts, el cribratge universal va ser fins i tot més eficaç que l’objectiu de totes les persones 40-80 i es va mantenir rendible (31.100 euros/AVA!) en ambdós llindars de la disposició de pagament.
Anàlisi de sensibilitat
Durant l’anàlisi determinista de cost-efectivitat, quan vam considerar el tractament per a tots, els valors variables dels paràmetres d’entrada o les suposicions no van afectar als nostres resultats principals, amb algunes excepcions. Primer, quan vam canviar les dades d’utilitat, l’estratègia de selecció universal ja no era rendible en una PTA de PIB per càpita únic, però seguia sent rendible en una PTA de tres cops el PBI per càpita (ICER a 59.200 euros/AVAQ en comparació a l’estratègia dirigida a totes les persones 40-80). Pel contrari, quan vam variar els guanys d’utilitat posteriors a la RVS i no vam assumir cap benefici, l’estratègia de cribratge universal ja no era rendible.
En segon lloc, quan vam variar la suposició amb respecte a l’inici immediat del tractament després del diagnòstic, considerant un retard d’un any després del diagnòstic abans de l’inici del tractament, el cribratge universal novament és el més efectiu però va deixar de ser rendible. Afegir a tots els homes d’entre 18 i 59 anys a l’estratègia de selecció actual es converteix en l’única estratègia rendible en ambdues disposicions de pagament (ICER a 32.800 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia actual).
Tercer, quan vam augmentar el cost de les proves de detecció en un 20%, la selecció universal va seguir sent rendible en una DAP de tres cops el PIB per càpita, però va deixar de ser rendible en una DAP del PIB per càpita (ICER en 36.300 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys).
A més, quan vam combinar un augment de la captació de detecció del 50% al 100% i vam augmentar el cost de les proves de detecció del 0% al 20%, el cost mitjà de per vida per a la detecció universal va augmentar de 84,92 euros a 100,24 euros per persona i l’ICER va augmentar de 31.100 euros a 36.700 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys. Un cop mes, el cribratge universal va seguir sent rendible en tot el rang de variació en una DAP del PBI per càpita per única vegada o lleugerament per sobre d’aquest llindar, mentre que estava per sota del llindar de tres cops el PBI per càpita. Finalment, quan vam canviar la distribució de la població d’estudi, l’estratègia de selecció universal va deixar de ser rendible en una PTA d’un PIB per càpita únic, però es va mantenir rendible en una PTA de tres cops el PBI per càpita (ICER en 54.500 euros/AVAQ en comparació amb l’estratègia dirigida a totes les persones d’entre 40-80 anys).
Usant l’anàlisi de sensibilitat probabilística, vam estimar que el cribratge universal era rendible, amb un 24% de probabilitat en una PTA de PBI per càpita per única cop i un 68% de probabilitat en una PTA de tres cops el PBI per càpita.
Debat
Aquest estudi va avaluar l’efectivitat, el cost i la relació de cost-efectivitat de diferents estratègies de detecció del VHC a França. En primer lloc, la detecció actual basada en factors de risc es va associar amb la menor esperança de vida i AVAQ. En segon lloc, afegir la selecció d’individus amb edat o sexe específics a l’estratègia actual augmenta l’efectivitat però també els costos. El cribratge universal es va associar amb la major esperança de vida i els AVAQ, però no va ser rendible en l’escenari d’iniciar el tractament en individus amb estadi de fibrosi ≥F2; l’única estratègia rendible és la suma de totes les persones d’entre 40 i 80 anys d’edat a l’estratègia actual sota aquest escenari, ja sigui que es consideri una DAP de tres o un cop el PIB per càpita. No obstant, quan vam considerar el tractament per a tots els escenaris, el cribratge universal es va associar amb la major efectivitat i es va convertir en una estratègia rendible en ambdós llindars, en comparació amb la suma de totes les persones de 40 a 80 anys.
El nostre estudi es va realitzar seguint el primer informe francès per a recomanacions sobre el tractament de pacients amb hepatitis per virus C o virus B. Tenint en compte els límits assolits per l’estratègia de cribratge actual basada en factors de risc, es va establir un panell d’experts a França per desenvolupar nous recomanacions per a la prova de VHC. Les dades de persones no diagnosticades amb VHC de l’enquesta de seroprevalença del 2004 van mostrar que el 55% de totes les persones no diagnosticades amb VHC el 2004 eren homes d’entre 18 i 59 anys.
La proporció de pacients no diagnosticats amb VIH i VHB que eren homes va ser encara major. Amb base en aquestes consideracions, i també per facilitar la implementació del cribratge de la població general, en particular, entre els metges generals, el panell d’experts va recomanar prioritzar a tots els homes d’entre 18-59 anys com a mínim un cop a la vida com un complement als riscos actuals provats i considerats conjuntament el VHB, el VHC i el VIH. La nostra anàlisi de cost-efectivitat pel cribratge del VHC va mostrar que aquesta estratègia de cribratge basada en la població seria més efectiva que l’actual. No obstant, també vam trobar que la detecció universal seria encara més efectiva.
Els resultats de cost-efectivitat es van relacionar en part amb les dades d’utilitat i sobre si el tractament s’iniciaria en l’etapa de fibrosi ≥F2 o independentment de l’etapa de fibrosi. De fet, la relació de cost-efectivitat d’una estratègia de detecció està fortament relacionada amb l’etapa de la malaltia en el moment de l’inici del tractament. El cribratge universal és rendible si el tractament s’inicia en una etapa precoç de la infecció, però ja no és efectiu si el tractament s’inicia en etapes avançades de la fibrosi. A més, quan es considera un any entre el diagnòstic i l’inici del tractament, la detecció universal ja no és rendible.
Això es pot explicar per una major pèrdua d’efectivitat, especialment en les persones grans, en comparació amb una estratègia dirigida a una població més jove, mentre que el cost de la detecció universal es va mantenir més alt. Això significa que una recomanació per una estratègia de cribratge universal ha d’anar acompanyada d’una recomanació per a l’inici ràpid del tractament per a tots. En base a aquests resultats, les recomanacions franceses més recents exigeixen estendre la detecció del VHC a tots els adults. No obstant, a França, la Hauté Autorité de la Santé dirigeix a les autoritats públiques sobre les decisions sobre recomanacions i reemborsaments de productes mèdics i serveis. Fins a la data, la Hauté Autorité de la Santé no ha canviat les seves recomanacions pel cribratge de l’hepatitis C, però actualment està considerant el nostre estudi a la llum de les recomanacions futures. Esperem una decisió en favor del cribratge universal, a més del reforç de les proves específiques, com s’ha fet amb el VIH.
Aquestes discrepàncies entre els resultats de la relació de cost-efectivitat quan vam observar diferents criteris d’iniciació del tractament poden explicar-se de la següent manera. Al considerar el tractament dirigit a l’etapa de fibrosi ≥F2, afegir la detecció de totes les persones d’entre 40 i 80 anys a l’estratègia actual seria efectiva i l’única estratègia rendible, almenys per dues raons combinades. En primer lloc, va arribar a les classes d’edat amb la major prevalença de CHC; és a dir, els majors de 60 anys. En segon lloc, afegir l’examen de detecció de totes les persones d’entre 40 i 80 anys a l’estratègia actual va permetre la detecció optimitzada d’aquells que serien elegibles per a la teràpia. De fet, la gran majoria dels pacients d’entre 18 i 39 anys estan en estadi F0-F1 i no són elegibles. Com a resultat, la detecció d’aquests pacients si el tractament no s’inicia d’immediat és menys interessant. Pel contrari, quan es considera el tractament per a tots en règims basats en AADs sense interferó, com ara s’implementa a França, el cribratge universal també es va convertir en una estratègia rendible i va ser el més efectiu.
Fora de França, el cribratge del VHC es va ampliar a les cohorts de naixement el 2012 als EUA. Donat que la incidència més alta de VHC es va trobar en persones nascudes entre els anys 1945-1965, tant els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties com els treballadors de salut pública dels EUA van recomanar una prova única d’anti-VHC per a les persones nascudes en aquesta dècada. De fet, es va trobar que aquesta estratègia era cost-efectiva a 35.700 euros per AVAQ en comparació amb l’estratègia basada en el risc quan es considerava el tractament amb AADs basats en interferó després de la detecció. Avaluacions alternatives van confirmar una detecció més àmplia del VHC (1945-1965 o cohorts de naixement de 1946-1970, població general d’entre 20 i 69 anys) va ser cost-efectiva als EUA en comparació amb la basada en el risc i va posar èmfasi en què el cribratge només de les cohorts de naixement d’alt risc pot ser més cost-efectiu que el cribratge de la població general.
Una diferència principal amb el nostre estudi és que les anàlisis realitzades als EUA van considerar teràpia dual amb interferó pegilat i ribavirina o teràpia triple afegint un inhibidor de proteasa l’eficàcia del qual era menor i efectes secundaris més alts que els AAD lliures d’interferó actuals. També vam posar èmfasi en què els beneficis de la detecció van augmentar a l’augmentar l’elegibilitat i l’eficàcia del tractament. Es van dur a terme avaluacions més recents de cost-efectivitat als EUA que mostren que el cribratge universal és més rendibles que les recomanacions actuals de cohorts de naixement.
Al Canadà, quan es va tractar amb teràpia doble o triple passada, es va considerar que el cribratge de la població general era cost-efectiu per seleccionar subpoblacions amb una alta prevalença de VHC. Fins i tot si una anàlisi més recent suggeria que una selecció era selectiva. El Grup de Treball Canadenc sobre Atenció Mèdica Preventiva va recomanar avaluar només a individus amb alt risc de VHC argumentant que la prevalença del VHC en la població general del Canadà és baixa: 0,8%, és a dir, quatre cops menor que als EUA a les cohorts de naixement de 1945-1965 i no es disposa d’evidència directa que examini els beneficis i els danys de la detecció general del VHC.
El nostre treball té algunes limitacions. Primer, vam utilitzar un model matemàtic que depèn de dades d’entrada de múltiples fonts. En segon lloc, la nostra anàlisi de línia de base es va basar en dades limitades per a la utilitat relacionada amb la salut, en particular amb respecte al benefici de la utilitat d’assolir RVS. Emprant un conjunt de dades d’utilitat alternatives sovint citades en la literatura, l’estratègia universal va seguir sent rendible en una DAP entre una i tres vegades el PIB per càpita. No obstant, ja no considerava cap benefici d’utilitat aconseguir RVS, el que sembla poc probable. En tercer lloc, un cop que es va diagnosticar CHC, es va iniciar el tractament en pacients amb fibrosi en estadi ≥F2 o independentment de fibrosi, suposant un vincle perfecte amb l’atenció diagnosticada individus. No obstant, una proporció variable d’inici de tractament entre el 50% i el 100% no va afectar als nostres resultats principals.
En quart lloc, vam basar el nostre model de l’última enquesta de seroprevalença francesa que reflecteix l’any 2004. Vam tenir en compte que aquesta població pot haver canviat donada l’evolució del cribratge del VHC i la prevalença d’ARN del VHC en individus no diagnosticats. No obstant, un cop més, hem variat les nostres suposicions i l’estratègia universal va seguir sent rendible en una DAP entre una i tres vegades el PIB per càpita.
En cinquè lloc, com una suposició conservadora, vam basar les nostres anàlisis en els preus dels medicaments llistats. És comú que els preus reals negociats siguin sovint més baixos, però aquests preus són desconeguts. Vol dir que la detecció universal amb tractament per a tots pot ser fins i tot més rendible.
En sisè lloc, de manera conservadora, no vam considerar l’impacte dels tractaments sobre les comorbiditats i la possible reducció de la mortalitat competitiva després de la RVS, així com la reducció de la transmissió del VHC després de la detecció i el tractament del VHC. Cousien et al. va il·lustrar l’alta efectivitat i cost-efectivitat de millorar tant les proves com el vincle amb l’atenció juntament amb un tractament universal per reduir la transmissió del VHC en persones que s’injecten drogues. Això significa que la detecció universal hauria de ser fins i tot més rendible quan es considera el seu impacte en la transmissió del VHC. Finalment, aquest treball es va basar en dades franceses i en el sistema de salut francès, però es pot adaptar a altres països.
En conclusió, a França, quan es considera el tractament per a tots, la detecció universal de totes les persones d’entre 18 i 80 anys és l’estratègia més efectiva, a més de rendible. Des d’una perspectiva individual i especialment des d’una perspectiva social de l’era del VHC, aquesta estratègia hauria de ser implementada. No obstant, quan es recomana aquesta estratègia, es requereix un inici ràpid del tractament després del diagnòstic.
Font: Journal of Hepatology (2018)
Referència: Investigadores de la Universidad de París, Sylvie Deuffic-Burban et al. Assessing the cost-effectiveness of hepatitis C screening strategies in France. J Hepatol 2018; 69 : 785-792. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2018.05.027
Article traduït per l’ASSCAT
