Evaluación de la relación de coste-efectividad de las estrategias de detección de hepatitis C en Francia

En Europa, el cribado del virus de la hepatitis C (VHC) todavía se dirige a personas con alto riesgo de infección. Nuestro objetivo es determinar la relación de coste-efectividad de la detección del VHC ampliada en Francia.

Métodos

Se realizó un modelo de Markov que simuló la prevalencia crónica de hepatitis C (CHC), incidencia de eventos, años de vida ajustados por calidad (AVAC), costes y razón de coste-efectividad incremental (ICER) en la población general francesa, de 18 a 80 años, sin diagnosticar, para la hepatitis crónica C (hepatitis C), según 5 diferentes estrategias: S1 = estrategia actual dirigida a la población en riesgo; S2 = S1 y todos los hombres entre 18 y 59 años; S3 = S1 y todas las personas entre 40 y 59 años; S4 = S1 y todas las personas entre 40 y 80 años; S5 = todos los individuos entre 18 y 80 años (cribado universal). Una vez diagnosticada la hepatitis C, se inició el tratamiento en los pacientes con fibrosis en estadio ≥F2 o bien independientemente de la fibrosis. Los datos se extrajeron de la literatura publicada, una encuesta nacional de prevalencia y un modelo matemático publicado anteriormente. El ICER se interpretó en función de una o tres veces el PIB francés per cápita (32.800 euros).

Resultados

El cribado universal condujo a una menor prevalencia de hepatitis C y de incidencia de eventos, independientemente del inicio del tratamiento. Al considerar el inicio del tratamiento en pacientes con fibrosis ≥F2, la única estrategia rentable en ambos umbrales fue focalizar a todas las personas de 40 a 80 años (26.100 euros/AVAC). Cuando consideramos el tratamiento para todos, aunque el cribado universal de todas las personas de 18 a 80 años está asociado con costes más altos, es más efectivo que enfocarlo sólo en las personas de 40 a 80 años y es rentable en ambos umbrales (31.100 euros/AVAC).

Conclusión

En Francia, el cribado universal es la estrategia de cribado más eficaz para el VHC. El cribado universal es rentable cuando se inicia el tratamiento, independientemente de la etapa de fibrosis. Desde una perspectiva individual y especialmente desde una perspectiva social de la erradicación del VHC, esta estrategia debe implementarse.

Resumen

En el contexto de las terapias altamente eficaces y bien toleradas para el virus de la hepatitis C que ahora se recomiendan para todos los pacientes, se necesita una nueva evaluación de las estrategias de detección de la hepatitis C. Se realizó un estudio de efectividad y coste-efectividad de diferentes estrategias dirigidas a la población en riesgo, edades específicas o todos los individuos. En Francia, el cribado universal es la estrategia más efectiva y rentable cuando se inicia el tratamiento, independientemente de la etapa de fibrosis. Desde una perspectiva individual y especialmente desde una perspectiva social de la erradicación del virus de la hepatitis C, esta estrategia debe ser implementada.

*GDP per cápita, producto interior bruto (datos de 2017). El GDP por cápita varía entre países y entre jurisdicciones. Para España consta un GDP similar al de Francia.

Introducción

En Europa, las recomendaciones para el cribado del virus de la hepatitis C todavía se dirigen a personas con alto riesgo de infección. Con esta estrategia de cribado, alrededor del 40% de las infecciones aún no se detectan en Francia, equivalentes a 75.000 individuos en 2014.

La situación actual respalda una reevaluación de la estrategia de cribado por varias razones: (i) La hepatitis C se diagnostica en una etapa avanzada de la enfermedad en más de un paciente de cada 10, lo que corresponde a un retraso en el diagnóstico; (ii) Disponibilidad reciente de tratamientos altamente eficaces y bien tolerados (es decir, regímenes antivirales de acción directa (AAD); (iii) Además de las pruebas serológicas estándar, ahora existen pruebas de detección rápida para la hepatitis C viral, que puede ayudar a ampliar la disponibilidad de exámenes fuera de los centros de salud, brindando nuevas opciones para quienes no tienen acceso a las intervenciones implementadas en los centros de salud. Desde 2012, EEUU y Canadá han promovido pruebas únicas en cohortes de nacimiento específicas, correspondientes para aquellos con la mayor prevalencia de hepatitis C. Sin embargo, no está claro que estas estrategias sean aplicables a otros países con un perfil epidemiológico de VHC diferente. Además, los análisis de coste-efectividad subyacentes a estas estrategias se realizaron con tratamientos anteriores que fueron mucho menos efectivos que el tratamiento con AADs actuales.

Aunque Francia es uno de los países con el mayor nivel de detección del VHC, el impacto del tratamiento puede aumentar con la mejora en la detección del VHC y el tratamiento terapéutico. La detección precoz puede permitir una introducción más temprana del tratamiento antiviral y reducir la morbilidad y la mortalidad. También puede permitir una reducción en el coste de la atención, porque un tratamiento efectivo y temprano puede evitar la progresión a complicaciones costosas, como la cirrosis y/o el carcinoma hepatocelular (CHC). Finalmente, puede tener un impacto social beneficioso porque las pruebas y el tratamiento de la hepatitis en particular en poblaciones en riesgo pueden evitar la transmisión del VHC y ayudar a controlar la epidemia de VHC. Actualmente, en Francia, un grupo de expertos designado por el Ministerio de Salud para desarrollar recomendaciones sobre la atención del VHC y la optimización del cribado, recomendaron el cribado universal para la hepatitis C para cumplir con el objetivo de eliminación. Sin embargo, aún no se sabe si el cribado universal y el proceso de lanzamiento será financiado por el Ministerio de Salud y por la Haute Autorité de la Santé.

El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad, el coste y la relación de coste-efectividad de diferentes estrategias de detección de hepatitis C para guiar a las autoridades públicas en la reevaluación de la política de evaluación.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Diseñamos un modelo de análisis de decisión para evaluar la expectativa de vida, la esperanza de vida en años de vida ajustados por calidad (AVAC) descontados, los costes descontados directos de por vida y la razón de coste-efectividad incremental (RCEI) para cinco estrategias diferentes de detección del VHC entre la población general francesa de entre 18 y 80 años, sin diagnóstico de hepatitis C crónica (CHC, individuos con ARN-VHC positivo): S1 = estrategia actual: el cribado del VHC sólo se ofrece a individuos de alto riesgo identificados mediante una evaluación imperfecta de sus factores de riesgo; S2 = S1 y todos los hombres entre 18 y 59 años; S3 = S1 y todas las personas entre 40 y 59 años; S4 = S1 y todas las personas entre 40 y 80 años; S5 = todas las personas entre 18 y 80 años. Una vez que se diagnosticó el CHC, se inició el tratamiento en pacientes con fibrosis en estadio ≥F2 o independientemente de la fibrosis. También estimamos el impacto de cada estrategia, primero en términos de prevalencia de CHC un año después entre la población general no diagnosticada y, segundo, en términos de incidencia acumulada de cirrosis (F4), cirrosis descompensada, HCC y muertes relacionadas con el hígado a los 10 y 20 años entre la población de CHC.

El ICER entre dos estrategias se definió como el coste adicional de una estrategia específica en comparación con la siguiente estrategia menos costosa, dividida por su beneficio clínico adicional. Las estrategias se consideraron ineficientes y se excluyeron de los cálculos de ICER si daban como resultado costes más altos pero menos beneficios, o tenían un ICER más alto que una estrategia más efectiva. Adoptamos una perspectiva social modificada excluyendo los costes indirectos. Usamos un horizonte vitalicio de 50 años y descontamos todos los costes futuros y los beneficios clínicos al 4% por año durante los primeros 30 años, disminuyendo del 4% al 2% a partir de entonces, según las directrices francesas para el análisis de coste-efectividad. Dado que las autoridades sanitarias francesas no definen ningún umbral, utilizamos el PIB per cápita (32.800 euros en 2015) para interpretar el ICER, siguiendo la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud: intervenciones que tienen un ICER de menos de tres veces el PIB per cápita se consideran rentables (es decir, disposición a pagar de 98.400 euros) y aquellos que tienen un ICER de menos de una vez el PIB per cápita son muy rentables (es decir, una disposición de pagar de 32.800 euros). Como el umbral de 98.400 euros puede considerarse demasiado alto y controvertido, interpretamos nuestros resultados de acuerdo con ambos umbrales.

Estructura del modelo

Se combinó un árbol de decisión de prueba con un modelo previamente publicado de Markov para simular la trayectoria de todos los individuos de acuerdo con cada estrategia de prueba. Para los pacientes seleccionados para CHC y elegibles para el tratamiento, el tratamiento se introdujo en el curso natural de la enfermedad.

Parámetro de entrada para los modelos

Población de estudio

La población de estudio consistió en la población general francesa de entre 18 y 80 años, sin ningún diagnóstico conocido de positividad del ARN del VHC. Las características de esta población se obtuvieron de la encuesta de seroprevalencia nacional de 2004 de la Agencia Nacional de Salud Pública de Francia.

Primero, obtuvimos la proporción estimada de CHC (positividad para ARN del VHC) en esta población de estudio según la presencia o ausencia de factores de riesgo. En consecuencia, la prevalencia estimada de CHC entre la población general no diagnosticada de Francia, de entre 18 y 80 años, fue del 0,23%. Segundo, en la estrategia basada en el riesgo, se supuso que los individuos se sometieron a pruebas de detección del VHC como se observó en la encuesta francesa de 2004, es decir, entre un 4% y un 18% para individuos sin factores de riesgo y entre un 10% y un 19% para aquellos con factores de riesgo. Para las nuevas estrategias de cribado, supusimos que el 50% de las personas objetivo se probaron. En tercer lugar, debido a que el abuso excesivo de alcohol fue reconocido como un factor de riesgo de progresión de CHC, obtuvimos la distribución del abuso excesivo de alcohol por sexo y edad utilizando un modelo previamente publicado, es decir, en varones: 26% en 18-39 años, 18% en 40-59 años y 3% en 60-80 años; en mujeres: 6%, 4% y 2%, respectivamente. Finalmente, nuestro modelado anterior también se usó para estratificar la población de estudio en la etapa de fibrosis.

Tasa de respuesta virológica

Las probabilidades de respuesta virológica sostenida (RVS) fueron: un 95% en estadios de fibrosis F0 a F4 y un 85% en cirrosis descompensada. Los pacientes que lograron una RVS para el tratamiento en diferentes estadios de fibrosis antes de la cirrosis (F4) ya no tenían progresión a fibrosis. Por el contrario, los pacientes que mostraron una RVS en estadio F4 seguían teniendo riesgo de desarrollar complicaciones y muerte, pero con menores riesgos que los obtenidos con tratamientos anteriores basados en interferón. Debido a la falta de datos, se consideró que los pacientes que lograron una RVS en cirrosis descompensada tenían el mismo riesgo de progresión que los pacientes no tratados. En pacientes que no alcanzaron la RVS, la progresión de la fibrosis se consideró igual a la de los pacientes no tratados.

Costes

Se incluyeron los costes médicos directos de por vida asociados con la detección del VHC y el tratamiento y la atención de la enfermedad del VHC. Siguiendo las recomendaciones de tratamiento francesas y las recientes negociaciones sobre los precios de los medicamentos, hemos considerado un precio único de 28.730 euros para una curación con AADs de 12 semanas, con la excepción de pacientes con cirrosis descompensada que también reciben 12 semanas de ribavirina, que lleva a un coste total de 29.615 euros. En el análisis inicial, no consideramos ningún coste relacionado con los eventos adversos relacionados con el tratamiento. Esto fue variado en el análisis de sensibilidad.

Calidad de vida relacionada con la salud

El EuroQol-5D se usó para evaluar la utilidad de la salud en pacientes con CHC, utilizando el conjunto de valores French Time-Trade-Off: 0,82 cuando la fibrosis ≤F2 y 0,76 cuando la fibrosis es de F3-F4 con tratamiento previo; 0,60 para pacientes descompensados y HCC; 0,55 para el primer año y 0,82 para los años subsiguientes después del trasplante hepático. Los servicios de salud se incrementaron a 0,95 y 0,85 después de la RVS para F0-F1 y para F2-F4, respectivamente, como se observó en el estudio Adelphi. Los servicios de salud no se modificaron después de la RVS en la cirrosis descompensada.

Análisis de sensibilidad

Se realizó un extenso análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de las suposiciones o incertidumbres en torno a los datos sobre el análisis de coste-efectividad considerando sólo el caso del tratamiento para todos, y para determinar la solidez de nuestras conclusiones generales. En primer lugar, realizamos un análisis de sensibilidad determinista unidireccional, variando los valores de los parámetros de entrada que pueden cambiar nuestras conclusiones. Para tener en cuenta los límites del conjunto de datos de utilidad usado, también realizamos el análisis de datos canadienses a menudo citados en la literatura y basados ​​en Euro-Qol-5D. También cambiamos la distribución del estudio población, es decir, la población general francesa de 18 a 80 años sin ningún diagnóstico conocido de positividad para el ARN del VHC según el sexo y el grupo de edad, para hacer que la distribución por sexo y edad de la población de VHC crónica no diagnosticada fuera consistente con las estimaciones de Brouard et al. También realizamos un análisis considerando los costes relacionados con la anemia severa que conducen a la transfusión para los pacientes que inician la ribavirina. Finalmente, consideramos un retraso de un año después del diagnóstico antes del inicio del tratamiento. En segundo lugar, realizamos un análisis de sensibilidad probabilístico utilizando 1.000 muestras de segundo orden de los parámetros.

Resultados

Análisis de línea de base

Al considerar el inicio del tratamiento a pacientes con fibrosis ≥F2, la prevalencia de CHC entre la población general no diagnosticada de 18-80 años disminuyó después de un año de 0,23% a 0,17-0,21% según la estrategia, y a 0,12-0,20% cuando se consideró el tratamiento para todos, es decir, independientemente de la etapa de fibrosis.

Los resultados de efectividad de las diferentes estrategias de cribado del VHC en términos de incidencia acumulada de cirrosis F4, cirrosis descompensada, HCC y muertes relacionadas con el hígado se informan en la población de CHC después de 10 y 20 años. La estrategia más efectiva es el cribado universal de individuos entre 18 y 80 años que conducen a la menor incidencia de eventos: por ejemplo, 2,36% para cirrosis, 1,92% para cirrosis descompensada, 2,34% para CHC y 5,28% para muertes de hígado después de 20 años, en comparación con 3,03%, 2,29%, 2,54% y 5,76%, respectivamente, con la estrategia actual (basada en el riesgo).

Se informan los resultados del análisis de línea de base de coste-efectividad de las diferentes estrategias de cribado del VHC. Ya sea iniciando combinaciones con AADs a pacientes con fibrosis en etapa ≥F2 o independientemente de la fibrosis, la estrategia actual fue la más barata pero también la menos efectiva. Cuando se inició el tratamiento en pacientes con estadio de fibrosis ≥F2, se dominó la inclusión de la detección de todas las personas de 40-59 años o de todos los hombres entre 18 y 59 años. Dirigirse a todas las personas de 40 a 80 años fue la única estrategia rentable en ambos umbrales de disposición de pago (26.100 euros por AVAC ganados), lo que llevó a un ahorro promedio de 0,05 AC y 0,05 AVAC entre los pacientes con CHC en comparación con la estrategia actual. El cribado universal fue la estrategia más efectiva, ahorrando un promedio de 0,06 AC y 0,07 AVAC en comparación con la estrategia actual entre pacientes con CHC. Sin embargo, esta estrategia no fue rentable (147.200 euros por AVAC ganado). Cuando consideramos el tratamiento para todos, se dominó la suma de todos los hombres de entre 18 y 59 años según la estrategia de detección actual. Dirigirse a todas las personas de 40 a 80 años se asoció con el ICER más bajo (21.400 euros/AVAC), lo que hace que esta estrategia sea rentable en ambos umbrales de disposición de pago. Aunque se asoció con los costes más altos, el cribado universal fue incluso más eficaz que el objetivo de todas las personas 40-80 y se mantuvo rentable (31.100 euros/AVAC) en ambos umbrales de la disposición de pago.

Análisis de sensibilidad

Durante el análisis determinista de coste-efectividad, cuando consideramos el tratamiento para todos, los valores variables de los parámetros de entrada o las suposiciones no afectaron nuestros resultados principales, con algunas excepciones. Primero, cuando cambiamos los datos de utilidad, la estrategia de selección universal ya no era rentable en una PTA de PIB per cápita único, pero seguía siendo rentable en una PTA de tres veces el PBI per cápita (ICER a 59.200 euros/AVAC en comparación a la estrategia dirigida a todas las personas 40-80). Por el contrario, cuando variamos las ganancias de utilidad posteriores a la RVS y no asumimos ningún beneficio, la estrategia de cribado universal ya no era rentable.

En segundo lugar, cuando variamos la suposición con respecto al inicio inmediato del tratamiento después del diagnóstico, considerando un retraso de un año después del diagnóstico antes del inicio del tratamiento, el cribado universal nuevamente es el más efectivo pero dejó de ser rentable. Añadir a todos los hombres de entre 18 y 59 años a la estrategia de selección actual se convierte en la única estrategia rentable en ambas disposiciones de pago (ICER a 32.800 euros/AVAC en comparación con la estrategia actual).

Tercero, cuando aumentamos el coste de las pruebas de detección en un 20%, la selección universal siguió siendo rentable en una DAP de tres veces el PIB per cápita, pero dejó de ser rentable en una DAP del PIB per cápita (ICER en 36.300 euros/AVAC en comparación con la estrategia dirigida a todas las personas de entre 40-80 años).

Además, cuando combinamos un aumento de la captación de detección del 50% al 100% y aumentamos el coste de las pruebas de detección del 0% al 20%, el coste promedio de por vida para la detección universal aumentó de 84,92 euros a 100,24 euros por persona y el ICER aumentó de 31.100 euros a 36.700 euros/AVAC en comparación con la estrategia dirigida a todas las personas de entre 40-80 años. Una vez más, el cribado universal siguió siendo rentable en todo el rango de variación en una DAP del PBI per cápita por única vez o ligeramente por encima de ese umbral, mientras que estaba por debajo del umbral de tres veces el PBI per cápita. Finalmente, cuando cambiamos la distribución de la población de estudio, la estrategia de selección universal dejó de ser rentable en una PTA de un PIB per cápita único, pero se mantuvo rentable en una PTA de tres veces el PBI per cápita (ICER en 54.500 euros/AVAC en comparación con la estrategia dirigida a todas las personas de entre 40-80 años).

Usando el análisis de sensibilidad probabilística, estimamos que el cribado universal era rentable, con un 24% de probabilidad en una PTA de PBI per cápita por única vez y un 68% de probabilidad en una PTA de tres veces el PBI per cápita.

Debate

Este estudio evaluó la efectividad, el coste y la relación de coste-efectividad de diferentes estrategias de detección del VHC en Francia. En primer lugar, la detección actual basada en factores de riesgo se asoció con la menor esperanza de vida y AVAC. En segundo lugar, añadir la selección de individuos con edad o sexo específicos a la estrategia actual aumenta la efectividad pero también los costes. El cribado universal se asoció con la mayor esperanza de vida y los AVAC, pero no fue rentable en el escenario de iniciar el tratamiento en individuos con estadio de fibrosis ≥F2; la única estrategia rentable es la suma de todas las personas de entre 40 y 80 años de edad a la estrategia actual bajo este escenario, ya sea que se considere una DAP de tres o una vez el PIB per cápita. Sin embargo, cuando consideramos el tratamiento para todos los escenarios, el cribado universal se asoció con la mayor efectividad y se convirtió en una estrategia rentable en ambos umbrales, en comparación con la suma de todas las personas de 40 a 80 años.

Nuestro estudio se realizó siguiendo el primer informe francés para recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con hepatitis por virus C o virus B. Teniendo en cuenta los límites alcanzados por la estrategia de cribado actual basada en factores de riesgo, se estableció un panel de expertos en Francia para desarrollar nuevos recomendaciones para la prueba de VHC. Los datos de personas no diagnosticadas con VHC de la encuesta de seroprevalencia de 2004 mostraron que el 55% de todas las personas no diagnosticadas con VHC en 2004 eran hombres de entre 18 y 59 años.

La proporción de pacientes no diagnosticados con VIH y VHB que eran hombres fue aún mayor. Con base en estas consideraciones, y también para facilitar la implementación del cribado de la población general, en particular, entre los médicos generales, el panel de expertos recomendó priorizar a todos los hombres de entre 18-59 años al menos una vez en la vida como un complemento a los riesgos actuales probados y considerados conjuntamente el VHB, el VHC y el VIH. Nuestro análisis de coste-efectividad para el cribado del VHC mostró que esta estrategia de cribado basada en la población sería más efectiva que la actual. Sin embargo, también encontramos que la detección universal sería aún más efectiva.

Los resultados de coste-efectividad se relacionaron en parte con los datos de utilidad y sobre si el tratamiento se iniciaría en la etapa de fibrosis ≥F2 o independientemente de la etapa de fibrosis. De hecho, la relación de coste-efectividad de una estrategia de detección está fuertemente relacionada con la etapa de la enfermedad en el momento del inicio del tratamiento. El cribado universal es rentable si el tratamiento se inicia en una etapa temprana de la infección, pero ya no es efectivo si el tratamiento se inicia en etapas avanzadas de la fibrosis. Además, cuando se considera un año entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, la detección universal ya no es rentable.

Esto se puede explicar por una mayor pérdida de efectividad, especialmente en las personas mayores, en comparación con una estrategia dirigida a una población más joven, mientras que el coste de la detección universal se mantuvo más alto. Esto significa que una recomendación para una estrategia de cribado universal debe ir acompañada de una recomendación para el inicio rápido del tratamiento para todos. En base a estos resultados, las recomendaciones francesas más recientes exigen extender la detección del VHC a todos los adultos. Sin embargo, en Francia, la Hauté Autorité de la Santé dirige a las autoridades públicas sobre las decisiones sobre recomendaciones y reembolsos de productos médicos y servicios. Hasta la fecha, la Hauté Autorité de la Santé no ha cambiado sus recomendaciones para el cribado de la hepatitis C, pero actualmente está considerando nuestro estudio a la luz de las recomendaciones futuras. Esperamos una decisión a favor del cribado universal, además del refuerzo de las pruebas específicas, como se ha hecho con el VIH.

Estas discrepancias entre los resultados de la relación de coste-efectividad cuando observamos diferentes criterios de iniciación del tratamiento pueden explicarse de la siguiente manera. Al considerar el tratamiento dirigido a la etapa de fibrosis ≥F2, añadir la detección de todas las personas de entre 40 y 80 años a la estrategia actual sería efectiva y la única estrategia rentable, al menos por dos razones combinadas. En primer lugar, llegó a las clases de edad con la mayor prevalencia de CHC; es decir, los mayores de 60 años. En segundo lugar, añadir el examen de detección de todas las personas de entre 40 y 80 años a la estrategia actual permitió la detección optimizada de aquellos que serían elegibles para la terapia. De hecho, la gran mayoría de los pacientes de entre 18 y 39 años están en estadio F0-F1 y no son elegibles. Como resultado, la detección de estos pacientes si el tratamiento no se inicia de inmediato es menos interesante. Por el contrario, cuando se considera el tratamiento para todos con regímenes basados ​​en AADs sin interferón, como ahora se implementa en Francia, el cribado universal también se convirtió en una estrategia rentable y fue el más efectivo.

Fuera de Francia, el cribado del VHC se amplió a las cohortes de nacimiento en 2012 en EEUU. Dado que la incidencia más alta de VHC se encontró en personas nacidas entre los años 1945-1965, tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades como los trabajadores de salud pública de EEUU recomendaron una prueba única de anti-VHC para las personas nacidas en esta década. De hecho, se encontró que esta estrategia era coste-efectiva a 35.700 euros por AVAC en comparación con la estrategia basada en el riesgo cuando se consideraba el tratamiento con AADs basados en interferón después de la detección. Evaluaciones alternativas confirmaron una detección más amplia del VHC (1945-1965 o cohortes de nacimiento de 1946-1970, población general de entre 20 y 69 años) fue coste-efectiva en EEUU en comparación con la basada en el riesgo y enfatizó que el cribado sólo de las cohortes de nacimiento de alto riesgo puede ser más coste-efectivo que el cribado de la población general.

Una diferencia principal con nuestro estudio es que los análisis realizados en EEUU consideraron terapia dual con interferón pegilado y ribavirina o terapia triple añadiendo un inhibidor de proteasa cuya eficacia era menor y efectos secundarios más altos que los AAD libres de interferón actuales. También enfatizaron que los beneficios de la detección aumentaron al aumentar la elegibilidad y la eficacia del tratamiento. Se llevaron a cabo evaluaciones más recientes de coste-efectividad en EEUU que muestran que el cribado universal es más rentable que las recomendaciones actuales de cohortes de nacimiento.

En Canadá, cuando se trató con terapia doble o triple pasada, se consideró que el cribado de la población general era coste-efectivo para seleccionar subpoblaciones con una alta prevalencia de VHC. Incluso si un análisis más reciente sugería que una selección era selectiva. El Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva recomendó evaluar sólo a individuos con alto riesgo de VHC argumentando que la prevalencia del VHC en la población general de Canadá es baja: 0,8%, es decir, cuatro veces menor que en EEUU en las cohortes de nacimiento de 1945-1965 y no se dispone de evidencia directa que examine los beneficios y los daños de la detección general del VHC.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones. Primero, utilizamos un modelo matemático que depende de datos de entrada de múltiples fuentes. En segundo lugar, nuestro análisis de línea de base se basó en datos limitados para la utilidad relacionada con la salud, en particular con respecto al beneficio de la utilidad de lograr RVS. Utilizando un conjunto de datos de utilidad alternativos a menudo citados en la literatura, la estrategia universal siguió siendo rentable en una DAP entre una y tres veces el PIB per cápita. Sin embargo, ya no consideraba ningún beneficio de utilidad lograr RVS, lo que parece poco probable. En tercer lugar, una vez que se diagnosticó CHC, se inició el tratamiento en pacientes con fibrosis en estadio ≥F2 o independientemente de fibrosis, suponiendo un vínculo perfecto con la atención diagnosticada individuos. Sin embargo, una proporción variable de inicio de tratamiento entre el 50% y el 100% no afectó a nuestros resultados principales.

En cuarto lugar, basamos nuestro modelo de la última encuesta de seroprevalencia francesa que refleja el año 2004. Tomamos en cuenta que esta población puede haber cambiado dada la evolución del cribado del VHC y la prevalencia de ARN del VHC en individuos no diagnosticados. Sin embargo, una vez más, hemos variado nuestras suposiciones y la estrategia universal siguió siendo rentable en una DAP entre una y tres veces el PIB per cápita.

En quinto lugar, como una suposición conservadora, basamos nuestros análisis en los precios de los medicamentos listados. Es común que los precios reales negociados sean a menudo más bajos, pero estos precios son desconocidos. Significa que la detección universal con tratamiento para todos puede ser incluso más rentable.

En sexto lugar, de manera conservadora, no consideramos el impacto de los tratamientos sobre las comorbilidades y la posible reducción de la mortalidad competitiva después de la RVS, así como la reducción de la transmisión del VHC después de la detección y el tratamiento del VHC. Cousien et al. ilustró la alta efectividad y coste-efectividad de mejorar tanto las pruebas como el vínculo con la atención junto con un tratamiento universal para reducir la transmisión del VHC en personas que se inyectan drogas. Esto significa que la detección universal debería ser incluso más rentable cuando se considera su impacto en la transmisión del VHC. Finalmente, este trabajo se basó en datos franceses y en el sistema de salud francés, pero se puede adaptar a otros países.

En conclusión, en Francia, cuando se considera el tratamiento para todos, la detección universal de todas las personas de entre 18 y 80 años es la estrategia más efectiva, además de rentable. Desde una perspectiva individual y especialmente desde una perspectiva social de la era del VHC, esta estrategia debería ser implementada. Sin embargo, cuando se recomienda dicha estrategia, se requiere un inicio rápido del tratamiento después del diagnóstico.

Fuente: Journal of Hepatology (2018)

Referencia: Investigadores de la Universidad de París, Sylvie Deuffic-Burban et al. Assessing the cost-effectiveness of hepatitis C screening strategies in France. J Hepatol 2018; 69 : 785-792. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2018.05.027

Artículo traducido por ASSCAT