Un model de “prova i tractament” el mateix dia per a la infecció crònica per VHC i VHB: resultats de dos estudis pilot basats en la comunitat a Egipte

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) té l’objectiu declarat d’eliminar la infecció viral pel virus de l’hepatitis C (i B) com una amenaça per a la salut pública el 2030, definida com una reducció de la mortalitat en un 65% i noves infeccions en un 90%.

La resposta global s’ha transformat per la disponibilitat de teràpia antiviral d’acció directa (AAD) de baix cost, curativa i de curta durada, i l’adopció d’un enfocament de “tractar a tothom” en aquells amb infecció virèmica confirmada. Com a resultat, a partir de desembre del 2017, més de 5 milions han estat tractats amb AADs. No obstant, a tot el món nomé s’havia diagnosticat menys del 20% dels 71 milions d’infeccions cròniques per VHC i només el 10% de les persones amb infecció crònica per VHB. Per tant, assolir els objectius de diagnòstic del 2030 del 80% de les persones amb infecció crònica per hepatitis B o C i el tractament del 80% dels elegibles requeriran un augment substancial en les proves i el tractament. Això requerirà superar les barreres clau actuals d’un procés de diversos passos i, en particular, la necessitat de confirmar la càrrega viral i l’estadificació de la malaltia hepàtica abans del tractament pel VHC i el VHB, el que condueix a un desgast significatiu en la cascada d’atenció i baixa absorció de tractament; i l’alt cost de la confirmació de la càrrega viral, que són en gran mesura a càrrec del pacient. Altres factors que limiten l’acceptació de les proves i el tractament inclouen la consciència comunitària de baix nivell sobre la infecció, l’estigma i la por a la divulgació, la distància dels llocs d’atenció, la manca o el cost del transport i els llargs temps d’espera a la instal·lació.

Les intervencions clau que poden millorar l’acceptació de les proves i el tractament i la vinculació a través de la cascada d’atenció del VHC i l’atenció del VHB inclouen la sensibilització de la comunitat sobre la infecció; ús de RDTs amb la provisió de resultats ràpids de la prova; prova immediata d’ARN reflex després d’un resultat positiu de RDT; ús de proves no invasives per a l’estadificació de la malaltia hepàtica (puntuació APRI i elastografia transitòria); i confirmació de càrrega viral utilitzant instruments de punt d’atenció fora dels entorns de laboratori; i la provisió de proves i tractaments descentralitzats junts en un lloc; i proves i tractament gratuïts. En particular, les plataformes d’alt rendiment per a les proves de càrrega viral de VHC i VHB requereixen un entorn de laboratori i tècnics altament capacitats per operar. Les proves de càrrega viral ara es poden realitzar en dispositius de punt d’atenció (PoC) fora dels entorns de laboratori, amb resultats disponibles en menys de dues hores que ofereixen el potencial de permetre la confirmació d’infecció virèmica en el mateix dia o al dia següent i així iniciar el tractament ràpidament. L’anàlisi de càrrega viral GeneXpert HCV ara està prequalificat per l’OMS, i els estudis recents també han demostrat un excel·lent rendiment de l’anàlisi en l’avaluació de la càrrega viral utilitzant també mostres amb un dit en comparació amb la sang venosa. Diversos altres estudis han examinat l’ús de GeneXpert per a l’avaluació ràpida de la càrrega viral, així com l’ús de FibroScan® portàtil per promoure l’accés a l’estadificació in situ de la malaltia hepàtica.

Egipte té una prevalença i una càrrega molt altes d’infecció crònica pel VHC en la població general (7% el 2015). El Govern nacional i el Ministeri de Salut i Població (MOHP) van establir una resposta efectiva i precoç a l’hepatitis viral, amb el desenvolupament d’un pla d’acció integral per a la prevenció, atenció i tractament de l’hepatitis viral, negociació de preus baixos per a l’originador i genèric dels antivirals d’acció directa (AADs) i establiment del programa de tractament més gran del món. Fins al març del 2019, més de 35 milions d’egipcis (i 57 milions al setembre del 2019) havien estat provats a través d’una àmplia xarxa de llocs de prova i més de 74 llocs de tractament, el que representa un progrés excepcional cap a l’assoliment de l’eliminació pel 2030. Tot i que les proves i el tractament més centralitzats han demostrat ser altament efectius, també hi ha oportunitats per avaluar altres vies innovadores d’atenció simplificada per promoure encara més l’adopció de proves i la vinculació a l’atenció, especialment en comunitats més rurals que representen el 57% dels 92 milions d’habitants d’Egipte.

El nostre objectiu va ser establir la viabilitat d’un model de “prova i tractament” el mateix dia mitjançant la provisió d’eines portàtils clau en el punt d’atenció per a l’avaluació de la càrrega viral del VHC i el VHB i l’estadificació in situ de la malaltia hepàtica i la detecció del càncer de fetge, seguir per iniciació del tractament en dos entorns comunitaris diferents.

Resum

El ràpid accés a les proves confirmatòries de càrrega vital i l’estadificació de la malaltia hepàtica són barreres clau en l’adopció del tractament per a la infecció crònica per hepatitis B i C. El nostre objectiu va ser establir la viabilitat d’un model de “prova i tractament” en el mateix dia en dos entorns comunitaris diferents a Egipte mitjançant l’ús d’eines portàtils de punt d’atenció clau per a l’avaluació de la càrrega viral del VHC i el VHB i l’estadificació de la malaltia hepàtica seguida per iniciació del tractament. Els llocs comunitaris eren una aldea al nord d’Egipte (lloc 1) i una oficina governamental a el Cairo (lloc 2).

Es va adoptar el següent model: sensibilització de la comunitat en la setmana anterior a la prova; avaluació del lloc per garantir la col·locació i calibratge òptimes de l’equip i l’atenció clínica; transferència d’instruments de laboratori portàtils clau als llocs (4 cartutxos GeneXpert, FibroScan® i ultrasò abdominal); detecció mitjançant proves de diagnòstic ràpides per HCV-Ab i HBsAg, amb mostreig immediat de sang venosa o amb dit per mesurar l’ARN de VHC i l’ADN de VHB, estadificació de FibroScan® de la malaltia hepàtica i ecografia pel càncer de fetge. En el lloc 1, 475 individus van ser examinats en un sol dia, 125 van ser positius per VHC-Ab i 4 per HBsAg, 43 de 56 nous diagnòstic de VHC van ser positius per ARN-VHC, i 3 de 4 HBsAg van ser positius per ADN de VHB, 40 van iniciar el tractament contra el VHC i un altre pel VHB. En el lloc 2, es van examinar 3.188 individus durant 3 dies, 157 van ser positius per HCV-Ab i 27 per HBsAg; 38 de 76 nous diagnòstics de VHC van ser positius per ARN de VHC, i 15 de 18 nous diagnòstics de HBsAg positius per ADN de VHB.

En ambdós llocs, es va aconsellar a 78 pacients i van iniciar el tractament pel VHC i 12 pel VHB dins de les 3 hores i 4 hores respectivament del resultat inicial positiu de les proves de diagnòstic ràpid. Hem demostrat la viabilitat d’un model de “prova i tractament” per a la infecció crònica pel VHC i el VHB en el mateix dia en dos entorns comunitaris a Egipte que va assolir alts nivells de vinculació amb l’atenció i el tractament inicial.

Referència: doi: 10.1111/JVH.13268

Article traduït per l’ASSCAT