Segona crònica de la Cimera Mundial de l’Hepatitis 2017 a São Paulo, Brasil
L’autora d’aquestes cròniques és Teresa Casanovas, hepatòloga i presidenta de l’ASSCAT, qui ha assistit a la Cimera i ens explica de primerà mà totes les novetats en l’àmbit de les hepatitis.
El segon dia dela Cimera va estar dedicat a les direccions estratègiques que cobreixen els temes “d’intervencions per a l’impacte” i “lliurament per a la igualtat”, que equivaldrien a “el què i el com” per a l’eliminació. A diferència de la primera crònica en la qual vaig explicar aspectes sobre l’ambient, els participants i l’objectiu d’aquest segon Summit, intentaré explicar de forma concisa el més destacat de la segona jornada, que en la meva opinió també va ser molt intensa i d’un alt nivell.
Hepatitis E
A les reunions de primera hora, els més matiners van tenir dues opcions: aprendre estratègies per eliminar el virus de l’hepatitis E (VHE), o bé analitzar el paper de les societats mèdiques dedicades a l’estudi del fetge en l’eliminació de les hepatitis. Com a informació, dir que l’hepatitis E és una causa d’hepatitis vírica que sovint es passa per alt en els països occidentals. El virus E és un virus que s’observa en entorns rurals, es transmet per animals i per via fecal-oral. És causant d’epidèmies a l’Índia, Àsia, Àfrica i Mèxic i s’ha demostrat la seva elevada mortalitat en embarassades. El seu procés de curació és espontani. Es disposa d’una vacuna, però la seva eficàcia dependrà del genotip viral. En el nostre entorn occidental pot afectar a persones immunedeprimides.
Vaig assistir a la reunió sobre el rol que poden tenir les societats mèdiques en l’eliminació de les hepatitis. Va ser un plaer poder compartir la reunió amb els següents ponents: la Dra. Anna Lok, presidenta de l’AASLD (American Association for the Study of the Liver); el Dr. Franco Negro de l’EASL (European Association for the Study of the Liver), i també responsable de formació, a més de professor a l’Hospital Universitari de Ginebra (Suïssa); i el Dr. Brian McMahon, membre de l’AASLD i responsable del Programa per a l’Hepatitis B a Alaska, qui treballa al Centre Mèdic pels natius a Anchorage i és el responsable de programes i guies de pràctica clínica per a l’hepatitis B.
En aquesta sessió va destacar la importància del material educatiu que dissenyen i publiquen les societats mèdiques del fetge i del qual es pot disposar gratuïtament (tot i que només parcialment pels no membres), i que ha estat molt essencial pel desenvolupament de l’Hepatologia, especialitat encara relativament jove. A més, la Dra. Lok va recordar que encara hi ha àrees relacionades amb les hepatitis víriques que no estan solucionades i requereixen més investigació com són els tractaments per a la curació definitiva del VHB, la vacuna anti-VHC i la necessitat d’investigar més per implantar els models més eficaços de prevenció, screening, vinculació a la curació i tractament per a tots. Així mateix, considera que un dels rols de l’AASLD és finançar investigacions per cobrir els dèficits comentats.
El Professor Franco Negro, va exposar en xifres la situació actual de les hepatitis B i C a Europa, i va mencionar alguns dels problemes que es detecten en els països més rics. Així, en relació amb la vacuna anti-VHB, estan veient que alguns pares rebutgen la vacunació, fet que representa una barrera i deixar als fills en risc. Va al·ludir també a alguns dels problemes actuals en relació amb el VHC, el risc de les relacions homosexuals entre homes amb VIH+ i amb ús de drogues endovenoses, i es va referir a un estudi suís on es van objectivar alguns casos de reinfecció. Un altre problema és l’arribada d’immigrants i refugiats procedents de països que tenen una elevada prevalença d’hepatitis, on s’ha observat un augment dels casos d’hepatitis C de genotip 4, ja que no s’ha establert un programa d’atenció específic que hauria d’existir, i que hauria de tenir en compte les dificultats afegides de l’idioma i les barreres culturals i religioses.
En relació a l’hepatitis B va mencionar que, en general, disminueixen tant la incidència com la prevalença. No obstant, no es disposa de dades objectives sobre la continuïtat dels controls mèdics i dels tractaments i dels països europeus on encara tenen restriccions per a l’administració de tots els AADs.
En resum, en la seva opinió, la situació a Europa de cara a l’eliminació precisa seguir treballant, doncs persisteixen problemes com són la manca de consciència de malaltia i l’epidèmia que segueix activa en especial en les persones usuàries de drogues endovenoses. Considera que les guies clíniques poden ajudar, però falta molt més finançament pels programes i una major coordinació. També va expressar alguns compromisos i reflexions. El fet que a Europa la població sigui heterogènia representa un repte i, per tant, no es poden aplicar els mateixos programes per a tots. Així mateix, el Professor Franco Neggro considera greu la manca d’implicació en els programes dels metges de capçalera, així com els dèficits en la sanitat penitenciària i en l’atenció als usuaris de drogues.
També creu que políticament s’ha de treballar sempre, tot i que s’avanci lentament. L’EASL treballa a nivell de la Unió Europea (UE) i han creat un equip, una mena de lobby amb parlamentaris denominats “amics del fetge”, i que estan programant reunions d’alt nivell pels propers mesos amb responsables polítics d’organitzacions com l’INHSU (International Network on Hepatitis in Substance Users) i d’altres ONGs afins.
D’aquesta reunió sobre el paper de les societats mèdiques, cal destacar les preguntes i comentaris als ponents sobre la necessitat de donar beques als polítics perquè vagin als congressos mèdics per informar-se de la necessitat de l’eliminació i que s’ha de compartir més la informació actualitzada entre els responsables de les polítiques sanitàries, la societat civil i els metges.
A més, es va veure que era necessari donar més visibilitat a les guies clíniques que publiquen les societats del fetge, les quals s’haurien de compartir amb altres especialistes com infectòlegs, pediatres, obstetres, internistes, metges de família, etc., doncs treballen en diferents aspectes que es cobreixen a les guies, per exemple: la prevenció de la transmissió materno-fetal, les situacions clíniques amb manifestacions extrahepàtiques del VHC, el risc associat de diabetis, etc.
Un problema que va mencionar amb preocupació la Dra, Anna Lok és que sempre hi ha excuses per part dels responsables de primària sobre que l’hepatitis no és prioritària perquè és “només” la cinquena causa de mortalitat i primer han de controlar el colesterol, la tensió arterial, etc. El Dr. McMahon va aportar que veu necessari programar de manera formal reunions per compartir i informar als membres de l’American College of Physicians, una organització internacional d’especialistes i subespecialistes de medicina interna.
A l’última ponència, que va ser bastant polèmica, es va abordar el tema de la prevenció de la transmissió materno-fetal de l’hepatitis B a Àsia. El Professor Sharma de l’Índia, va parlar sobre els factors de risc, les implicacions de no tenir o no seguir un protocol i de les estratègies preventives. El que em va impactar més és que la primera dosi de la vacuna anti-VHB que s’hauria de donar a les primeres 24 hores de vida del nadó, s’administra en aquest lapse en menys del 40% dels casos. Això passa per diferents causes, ja que existeixen encara molts parts al domicili i, si la vacuna no s’administra precoçment, disminueix la seva capacitat protectora.
La sessió plenària del matí va analitzar les cinc intervencions bàsiques necessàries per tractar l’hepatitis vírica: la vacunació infantil, la prevenció de la transmissió de mare a fill, la seguretat de les injeccions (utilitzant només material d’un sol ús i bancs de sang segurs), els programes de reducció de danys pels usuaris de drogues, i els programes de diagnòstic i tractament.
En la primera presentació, Hande Harmanci, professora i especialista de Salut Pública de l’OMS, va insistir en la importància d’un enfoc de salut pública per realitzar les intervencions estratègiques per a l’eliminació. Per això s’ha de comptar amb un entorn favorable: polític, de salut pública, operacional, de finançament i de control i transparència.
L’OMS ha detectat que el 2016, la meitat dels nens que no han rebut la tercera dosi de la vacuna anti-VHB es troben ubicats en programes de països subsaharians, on persisteix l’elevada prevalença del HBsAg en nens menors de 5 anys. S’ha fet molt, però el més essencial no, ja que no s’ha arribat a tots els països. En aquest sentit, és necessari explicar que a l’OMS treballen amb indicadors i amb els objectius a assolir, donat que la situació de cada país és diferent, però en alguns el puntode partida és tan baix que trigaran molt més.
La Professora Harmanci va resumir la seva intervenció dient que han d’augmentar les vacunacions per arribar a tenir una generació lliure de VHB i que els centres de salut han de realitzar les intervencions segures (amb material d’un sol ús, i amb garanties de qualitat en els bancs de sang). Aquests centres no es poden permetre ser responsables de transmetre virus, veuen que no podran assolir l’eliminació a les poblacions vulnerables i que l’accés a les medicines curatives seguirà sent baix a curt termini.
La Dra. Adele Benzaken, directora del Departament de MTS, VIH/SIDA i Hepatitis Víriques del Ministeri de Salut del Brasil, es va fer ressò dels comentaris del ministre de Salut del Brasil que, en una sessió anterior, va presentar el model brasiler amb el compromís d’accés al tractament a tots els diagnosticats pel 2018. Les anàlisis pel genotip viral ja es fan en 734 punts del país i, fins el setembre del 2017, ja s’han fet 90.303 proves de càrrega viral.
En el model brasiler s’anirà augmentant l’accés cada any fins el 2024, any en què pensen que es podrà desaccelerar, considerant que la gran majoria ja estaran curats. L’estratègia brasilera insisteix en integrar tots els serveis de salut: metges de primària, salut de la dona, salut de l’home, salut mental, addiccions, etc. Durant anys i fins el 2030, han programat el nombre de diagnòstics, el nombre de tests ràpids confirmatoris, el nombre de genotipats, quants casos i quantes vegades es farà la càrrega viral, les medicines i el cost general. Segons el seu model, al 2020 encara es veurà un lleu augment de casos de cirrosi hepàtica, però el 2030 s’assistirà a una clara disminució de cirrosi i d’hepatocarcinomes, eliminant el risc de la salut pública.
Els costos es calculen segons els costos diectes, que comprenen proves, fàrmacs i costos generals en salut com són l’hospitalització i la necessitat de trasplantament, que anirà disminuint. A l’analitzar els DALYS (són sigles en anglès que defineixen els anys de vida ajustant-los per discapacitat) presenten les quantitats estalviades.
[*L’any de vida ajustat per discapacitat (DALY) és una mesura en l’economia de la salut, de la càrrega general de la malaltia, expressada com la quantitat d’anys perduts degut a problemes de salut, discapacitat o mort prematura. Va ser desenvolupat a la dècada del 1990 com una forma de comparar la salut general i l’esperança de vida de diferents països.]
La Dra. Benzaken va explicar que el model de salut del Brasil s’entén com una piràmide, amb una base on estan la societat civil i ONGs, i més amunt estan tots els programes del govern a diferents nivells i els professionals de la salut, i va pujant amb l’expansió del diagnòstic i el tractament a les àrees de difícil accés (zones rurals i selva amazònica), una major utilització del test ràpid (que permet abaratir preus al realitzar compres massives). Amb aquest model, Brasil preveu arribar a les poblacions vulnerables i a tots els casos virèmics. En total, calculen que unes 650.000 persones hauran rebut tractament anti-VHC.
La sessió també va comptar amb presentacions sobre reptes i oportunitats pels serveis d’hepatitis B a Nigèria per part del Ministeri de Salut. La Dra. Chukwma Anyake, especialista en Salut Pública, va explicar que Nigèria empra diverses estratègies per crear consciència sobre l’hepatitis viral a nivell nacional. Al seu país, la prevalença d’hepatitis B és de l’11% i del VHC del 2,2%. En una població de 180 milions de persones, 20 milions de persones tenen hepatitis, el 62% homes i el 38% dones, de 21 a 45 anys. Em va impressionar la manca d’informació que tenen sobre la malaltia i el greu problema que es presenta a l’intentar tractar els monoinfectats amb hepatitis B, mentre que no hi ha problema si tenen coinfecció VIH+VHB. Així mateix, va destacar la tasca que es realitza a la regió de Taraba, un dels seus 36 estats. La Dra. Anyake va ressumir els reptes actuals: poc coneixement, manca de dades, manca de tractament, inexistència d’un programa per a monoinfectats i accés heterogeni de la població als serveis.
John Ward, del Centre pel Control de Malalties dels EUA, va presentar la prevenció de l’hepatitis C i les intervencions per prevenir la infecció d’hepatitis B al néixer.
Greg Dore, de l’Institut Kirby, va parlar de la prevenció de l’hepatitis C a les comunitats d’usuaris de drogues a Austràlia. En primer lloc, va comentar les prioritats establertes: accessos als programes de reducció de danys, screening mitjançant proves anti-VHC i prova de confirmació i vinculació a diversos models de control. Val a dir que a Austràlia tots els metges registrats poden receptar els antivirals. Aconsegueixen una reducció de preu dels AAD amb negociacions amb responsables polítics i laboratoris. A més, mitjançant una reforma legal, es considera que és essencial i prioritari pel país el dret a la salut dels usuaris que s’injecten drogues (UDI).
Va definir què s’entén per usuari de drogues i va explicar que aquest abastaria quatre categories: les persones que alguna vegada a la seva vida han consumit drogues (180.000 persones), persones que consumeixen i estan a la presó (12.000), persones que estan rebent tractament substitutiu (24.000) i usuaris actius (38.000). Es requereix conèixer aquestes xifres per definir l’epidèmia i programar la reducció de danys. El Dr. Dore també va mencionar l’article de S. Larney a The Lancet Global Health 2017, on s’informa que la cobertura de les intervencions de prevenció del VIH i del VHC per a la població d’UDI segueix sent baixa en la major part dels països i és insuficient per prevenir eficaçment la transmissió del VIH i el VHC. L’ampliació de les intervencions pels UDI segueix sent una prioritat crucial per aturar les epidèmies de VIH i VHC.
Greg Dore també va explicar que els tractaments amb AADs són eficaços en els pacients UDI que estan estables amb metadona i d’altres tractaments substitutius, però encara existeix prevenció perquè rebin el tractament antiviral en determinats llocs.
Luana Silveira de Faria, del Ministeri de Salut del Brasil, va presentar els serveis d’hepatitis pels Pobles Indígenes. Va començar informant que s’estima que al Brasil 900.000 persones són indígenes de difícil accés. Va explicar que existeixen unes 5.000 poblacions en les quals es parlen 274 idiomes. Degut a aquesta elevada complexitat tenen un sistema de salut específic distribuït en 34 districtes a través dels quals es pot arribar a totes les comunitats.
A l’apartat de preguntes i comentaris van intervenir nombrosos delegats, molts de representants d’ONGs que treballen amb persones afectades. Va haver-hi preguntes per a tots els ponents i va quedar clar que a l’Àfrica és on queden pendents la major part de reptes (d’entrada, per exemple, no es disposa de dades epidemiològics de qualitat).
Quant a l’atenció als usuaris que s’injecten drogues, Greg Dore va tenir moltes preguntes referents al finançament i a la individualització de les teràpies. Va destacar que al seu país, Austràlia, predominen tres elements clau: preus, accés universal i reducció de danys. Els preus s’estableixen en un mercat liberal, negociant l’accés a tots (usuaris i mèdics), i també als programes de reducció de danys.
Va destacar també la ponència de Luana Silveira, doncs és fonamental pel Brasil treballar en la formació dels equips que atenen a les comunitats indígenes, ja que han de ser experts en processos interculturals perquè troben alguns grups que rebutgen les proves i els tractaments. Per tant, han d’anar molt lents perquè poc a poc acceptin els procediments, tenint en compte que tota la tasca la fan in situ.
La sessió titulada “Accés als medicaments contra l’hepatitis” va ser inaugurada pel parlamentari portuguès Ricardo Leite (metge de formació), qui va reafirmar que els governs han de fer que aquest accés sigui una prioritat. En el seu discurs va pronunciar una frase que em va impressionar: “El compromís polític dels governs és una obligació moral i ètica”. Sota els auspicis d’ONUSIDA, Ricardo és el fundador i president d’UNITE (Xarxa de Parlamentaris per Eliminar el VIH/SIDA, l’Hepatitis Viral i la Tuberculosi), una plataforma global gestionada per polítics.
A continuació, Giten Khwairakpam, de l’ONG TREAT Asia/amfAR de Tailàndia, va examinar una visió general sobre com obtenir genèrics. Giten està vinculat a la defensa regional per a l’accés al tractament de l’hepatitis C a l’Àsia, que comprén persones que usen drogues, persones que viuen amb VIH, i treballen en col·laboració amb UNITAID i amb el Fons Mundial. Khwairakpam va explicar que faciliten les negociacions amb la companyia farmacèutica original i les empreses farmacèutiques que elaboren genèrics amb la finalitat d’abordar el preu i la distribució dels medicaments. Khwairakpam també ha estat impartint capacitació a ONGs de Tailàndia sobre el tractament de l’hepatitis C i els problemes d’ac´és als nous fàrmacs d’acció directa. Actualment, treballa amb amreAR’s TREAT Asia al programa en Bangkok (Tailàndia) en qualitat de representant de la comunitat i de la política.
La seva presentació va ser completada pel Dr. Andrew Hill, de la Universitat de Liverpool (Regne Unit), qui va parlar sobre el cost i l’eficàcia dels genèrics. Els seus estudis han demostrat que el tractament per a l’hepatitis C es pot comprar per 70 dòlars i, a finals d’aquest any 2017, podria compra-se per només 50 dòlars.
Ambdós oradors, Giten Khwairakpam i Andrew Hill, van estar d’acord en què sense tenir un major nombre de diagnòstics i una millor vinculació amb l’atenció, els preus baixos no marcaran la diferència (donat que el preu dels medicaments és només una part del problema).
El Dr. Yvan Hutin, de l’OMS, va concloure aquesta sessió destacant que el preu és només un aspecte i que l’accés només tindrà èxit quan s’aconsegueixi el producte correcte, en el lloc correcte, en el moment adequat i per a totes les persones que ho necessiten.
Durant la tarda van tenir lloc altres sessions paral·leles i tallers. Els temes plantejats van ser: intervencions pel tractament, intervencions per a la prevenció i anàlisi metodològica de com s’haurien de plantejar els serveis per ser equitatius.
La sessió sobre les opcions terapèutiques pels països que no tenen accés als genèrics es va fer en una sessió paral·lela. És un tema polèmic, que va ser coordinat per l’advocada i especialista en dret dels medicaments, Ellen ‘t Hoen de la Universitat de Groningen (Països Baixos), i autora del llibre Private Patents and Public Health. Changing Intellectual Property Rules for Access to Medicines. Ellen va fer una introducció sobre la situació legal de la propietat intel·lectual. Posteriorment, durant la sessió, es va explicar l’estratègia de Malàisia per negociar els preus amb potents companyies farmacèutiques i aconseguir una negociació adequada als interessos dels pacients. La sessió va finalitzar parlant sobre el rol de les societats mèdiques, les agències reguladores i les associacions de pacients en les negociacions dels preus, quan existeixen lleis i patents de compliment obligatori.
La sessin titulada “Intervencions per a la prevenció” va començar amb el Dr. Amr Kandeel, del Ministeri de Salut d’Egipte. Kandeel va explicar com l’adopció d’un pla integral de control i de prevenció el 2003 ha portat a una cobertura del 95% en l’hepatitis B i a l’anàlisi de més de 4 milions de persones per a l’hepatitis C.
El Dr. Arshad Altaf, de l’OMS, es va sumar a aquesta actualització al centrar-se en la seguretat de les injeccions a Uganda i l’Índia, fet que subratlla la importància de les activitats de sensibilització i educació. De la mateixa manera, el Dr. Huma Qureshi, del Consell d’Investigació en Salut de Pakistan, va parlar sobre els reptes i oportunitats de la seguretat de les injeccions a Pakistan. Amb el nivell més alt d’injeccions terapèutiques a tot el món, va presentar la seva campanya per promoure la seguretat de les injeccions a 26 instal·lacions a tot Pakistan, incloent el cost de les agulles i la capacitació de 1.500 treballadors de la salut.
El Dr. Jinlin Hou, de l’Hospital Nanfang de la Xina, es va centrar en les activitats per prevenir la transmissió materno-fetal de l’hepatitis B.
Finalment, el Dr. Marcelo Addas-Carvalho, del Centre de Sang de Campinas/UNICAMP del Brasil, va parlar sobre la seguretat de la sang, i el Dr. Niklas Luhmann, de Metges del Món, va analitzar la prevenció entre les persones que s’injecten drogues. Així mateix, va aprofitar aquesta oportunitat per presentar la declaració que van fer en aquest fòrum sobre la despenalització de les drogues i va convidar als assistents, representants de la comunitat de l’hepatitis, a signar aquest manifest.
A la sessió “Intervencions diagnòstiques”, un panel de quatre oradors experts va revisar els processos científics, logístics, ètics i polítics que han conduït a la implementació de proves d’avantguarda per a l’hepatitis viral. La professora Philippa Easterbrook, de l’OMS, va dir que tot i que en l’últim any s’han aconseguit molts avenços en el tractament, no va haver-hi el mateix progrés en relació a les proves diagnòstiques. Però vaticinar, en base a la seva experiència, que properament es veurà un augment del nombre de proves diagnòstiques, i que serà possible a curt termini (seguint el model de les proves pel VIH).
La Dra. Maud Lemoine, de l’Imperial College de Londres, va presentar el projecte PROLIFICA en relació a l’hepatitis B, centrat en la prevenció de la fibrosi hepàtica i del càncer a l’Àfrica. Aquest programa es realitza a Gàmbia i Senegal. Posteriorment, el Dr. Radi Hammad, del Ministeri de Salut d’Egipte, va comentar l’exitós programa de detecció de l’hepatitis C al seu país, i el Dr. Saleem Kamili, dels Centres pel Control i la Prevenció de Malalties dels EUA, va parlar de les innovacions presents i futures en el camp del diagnòstic.
El missatge principal de la sessió “Realització pràctica de Serveis d’Hepatitis d’Alta Qualitat” va ser: “Desenvolupi els serveis on estan els usuaris i ells vindran. Estan veient que els pacients no assisteixen espontàniament a les visites i controls, i es van presentar experiències d’acompanyament amb voluntaris, que eren pacients ja curats. Abigael Lukhwaro, de Medicines du Monde a Kènia, és una professional que pertany a una oNG que treballa a l’Àfrica amb metges generals dins de la comunitat i també amb grups d’iguals per proporcionar assessorament i educació preventiva. En general, es va acordar que l’enfoc de “només dir no” (consell antic que es donava als usuaris de drogues) no funciona, i s’ha de treballar amb la comunitat per abordar les seves necessitats i prevenir la reinfecció.
En el taller interactiu ”Oferint serveis equitatius”, els delegats van treballar junts en petits grups i aplicant el marc de PROGRESS per l’equitat als escenaris imaginaris dels països. Aquest taller, que va ser molt interessant, el van presentar Janet Hatcher Roberts del Canadà i Chris Cunningham d’Austràlia.
En el taller sobre “Intervencions de tractament” es van compartir les experiències exitoses dels programes de tractament i es van debatre les diferències entre el sector privat i el sector públic quant a tractament.
A la sessió de pòsters, que va complementar els més de 200 pòster exhibits, es van realitzar presentacions orals. Els ponents seleccionats van presentar els següents temes: prestació de serveis, models de proves i tractaments; models rendibles a escala mundial, epidemiologia i factors de risc des d’una perspectiva global; i diverses experiències amb els organismes nacionals.
L’ASSCAT va comptar amb dos pòsters a l’exhibición de la Cimera Mundial de l’Hepatitis:
Les últimes conferències d’aquesta Jornada van tractar sobre el tema de l’hepatitis en els nens, on se’ns va informar que 52 milions de nens viuen amb hepatitis B o C a tot el món. Em va cridar l’atenció que cada cop es realitzi un major nombre de tractament en nens. A la sessió paral·lela es va exposar el greu problema de l’abordatge de l’hepatitis D al Brasil i, més concretament, a les comunitats indígenes amazòniques. Es van presentar les actuacions que duen a terme i que ja havien estat presentades a la Conferència de Pobles Indígenes sobre Hepatitis Viral que va tenir lloc a Anchorage, Alaska, a principis d’aquest any, i que va ser organitzada per l’OMS i la WHA.
Autora: Teresa Casanovas, presidenta de l’ASSCAT i hepatòloga
