Programa piloto educativo, de diagnóstico y tratamiento para la eliminación de la hepatitis C en Egipto: un proyecto de vida real basado en la comunidad

16/11/2018 | Artículos, Artículos científicos

Egipto tiene una de las mayores prevalencias por el virus de la hepatitis C (VHC) en todo el mundo, y existe un programa de tratamiento gubernamental. Sin embargo, identificar y tratar en comunidades rurales a todas las personas infectadas, es un reto importante. Por lo que se diseñó y evaluó un programa integral de divulgación dirigido a la comunidad para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la infección por VHC en una aldea del norte de Egipto, con el objetivo de eliminar la hepatitis por VHC de todos los adultos, y como modelo para su posible adopción en otras zonas rurales.

Métodos

Se estableció el proyecto para el diagnóstico y tratamiento en la vida real, en la comunidad, en la aldea de Al-Othmanya. El programa consistió en la movilización de la comunidad facilitada por una red de promotores de salud de las aldeas y el establecimiento de asociaciones; una campaña educativa para concienciar y promover cambios de comportamiento; recaudación de fondos con donaciones públicas en la comunidad local; y pruebas diagnósticas y tratamiento. Para la campaña educativa, se utilizaron eventos de concienciación pública, visitas casa por casa y materiales promocionales (por ejemplo, folletos, dibujos animados, canciones) para aumentar la concienciación sobre el VHC y su transmisión, y se evaluaron los cambios en los conocimientos, las actitudes y las prácticas, a través de una encuesta realizada antes y después de la campaña educativa. Las pruebas diagnósticas, el vínculo con la atención y el tratamiento se ofrecieron a todas las personas elegibles (es decir, aquellos de 12 a 80 años de edad que no habían recibido tratamiento previo para el VHC). Las pruebas se realizaron mediante el uso de anticuerpos de VHC y con confirmación de los casos positivos mediante el ARN del VHC, además de pruebas rápidas de diagnóstico del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), y la estadificación de la enfermedad hepática mediante el uso de elastografía transitoria (FibroScan). Los participantes con el ARN del VHC positivo recibieron un tratamiento de 24 semanas con sofosbuvir (400 mg por vía oral, diaria) y ribavirina (1.000-1.200 mg por vía oral, diaria) con una evaluación de su curación (respuesta virológica sostenida) a las 12 semanas después de la finalización de tratamiento (RVS12).

Resultados

Entre el 6 de junio de 2015 y el 9 de junio de 2016, se evaluaron 4.215 (89%), de las 4.721 personas elegibles, para detectar anticuerpos contra el VHC y eventual HBsAg. De estos participantes, 530 (13%) fueron positivos para anticuerpos contra el VHC y ocho (<1%) fueron positivos para HBsAg. Todos los individuos con anticuerpos positivos contra el VHC fueron estudiados mediante una prueba de ARN del VHC y 312 (59%) fueron positivos al ARN del VHC. Los 312 completaron la evaluación inicial con la estadificación de la enfermedad hepática, y 300 (96%) recibieron 24 semanas de tratamiento con sofosbuvir y ribavirina en una media de 2-3 semanas, desde el diagnóstico serológico. 293 (98%) de los participantes tratados lograron RVS12. 42 participantes (13%) con ARN del VHC positivo tenían cirrosis según lo determinado por el FibroScan, de los cuales 12 (29%) fueron diagnosticados de hepatocarcinoma según los resultados de α-fetoproteína y ecografía. 3.575 (85%) de los 4.215 adultos elegibles completaron la encuesta online basal y después de la campaña educativa, con los conocimientos sobre la enfermedad, y la adopción de prácticas más seguras para prevenir la transmisión del VHC aumentaron significativamente.

Interpretación

Este proyecto práctico educativo, de diagnóstico y tratamiento, liderado por la comunidad, logró una gran aceptación de las pruebas para el VHC, el vínculo con la atención y el tratamiento y el logro de la cura en una aldea, así como la adquisición de conocimientos y la adopción de prácticas para prevenir la transmisión en la comunidad. Este enfoque podría ser una estrategia importante para adoptarlo en entornos rurales para complementar el programa nacional del gobierno de Egipto encaminado a la eliminación del VHC.

Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un importante problema de salud mundial, se estima que existen 71 millones de personas con infección crónica por la hepatitis C en todo el mundo. En 2015, 1,34 millones de muertes se atribuyeron a la hepatitis viral debido a complicaciones de la cirrosis, en la etapa final de la enfermedad hepática y por el hepatocarcinoma y el 30% de estas muertes se atribuyeron directamente a la infección por el VHC. Los nuevos antivirales orales de acción directa (AAD) han transformado el tratamiento del VHC, logrando tasas de curación superiores al 95%, con el uso de combinaciones orales de corta duración (12 a 24 semanas). Actualmente algunos AAD tienen eficacia pangenotípica.

La seroprevalencia y la carga del VHC en la población general de Egipto está entre las más altas del mundo, en gran parte como resultado de las campañas masivas de lucha contra la esquistosomiasis, con tratamientos masivos a toda la población, por vía parenteral (agujas no desechables), en la década de 1950, además de realizar otras prácticas médicas inseguras. En 2008, la prevalencia estimada de la infección crónica (definida como positividad de ARN del VHC) en Egipto fue del 10%, y en 2015 esta prevalencia había disminuido al 7%. Las características epidemiológicas distintivas de la epidemia de hepatitis C en Egipto incluyen un efecto muy marcado según el año de nacimiento, con una mayor prevalencia entre las personas mayores de 50 años debido a la exposición previa en relación a prácticas médicas inseguras, y entre los habitantes de entornos rurales, con bajo nivel socioeconómico, y bajo nivel educativo. La mayoría de las personas están infectadas con el genotipo 4. Otro problema clave ha sido la elevada incidencia de nuevas infecciones, estimada en 2 a 6 por 1.000 personas (equivalente a al menos 170.000 casos nuevos) por año, que se ha atribuido en gran parte a la inyección insegura persistente (agujas no desechables) y prácticas de atención médica ancestrales, por lo que es destacable la necesidad de estrategias preventivas concomitantes.

El Ministerio de Salud y Población de Egipto, en colaboración con las principales partes interesadas, desarrolló un plan de acción integral para la prevención, atención y tratamiento de la hepatitis viral en Egipto para 2008-2012, que se actualizó para el período 2014-2018 y abarca seis componentes principales para la prevención y el control: vigilancia, control de infecciones, mejora de la seguridad de la sangre, vacunación contra la hepatitis B, educación para la salud tanto para sanitarios, comunidades, y atención y tratamiento. En Egipto, desde 2014 hasta principios de 2017, más de un millón de personas infectadas crónicamente con VHC recibieron tratamiento; principalmente con los nuevos AAD, a través del programa financiado por el gobierno nacional y el plan nacional de seguro de salud. Aunque la prevalencia de la infección crónica por el VHC en la población adulta en Egipto ha disminuido del 10% en 2008 al 7% en 2015, se estima que aún quedan de 3,5-4,2 millones de personas que viven con la infección y necesitan tratamiento.

La mayoría de los pacientes que ya han sido tratados a través del programa gubernamental ya estaban al tanto de su diagnóstico o tenían una infección sintomática. Los retos más importantes para una mayor ampliación del tratamiento en Egipto incluyen que la mayoría de las personas que están infectadas, particularmente en las comunidades rurales, permanecen sin diagnosticar y desconocen su infección, el acceso a las pruebas diagnósticas a través del programa nacional ha sido restringido y los costes percibidos para poder acceder a la atención, sobre todo entre los ciudadanos de zonas rurales.

En Egipto, para alcanzar los objetivos de diagnóstico y tratamiento de la estrategia global del sector sanitario de la hepatitis, hacia el objetivo de la OMS de eliminación del VHC para 2030, el acceso a las pruebas diagnósticas debe ampliarse sustancialmente para identificar a los infectados y vincularlos al tratamiento. El aumento del acceso es particularmente importante en las comunidades rurales, que representan el 57% de la población de 92 millones de personas de Egipto, e incluyen a muchas personas que podrían no sentirse en riesgo. Las directrices de la OMS de 2017 sobre las pruebas para la hepatitis viral crónica incluían recomendaciones específicas para implantar enfoques diagnósticos en población general en países y entornos de alta prevalencia.

El objetivo general de este proyecto fue establecer un programa que fuese un modelo integral dirigido por la comunidad para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hepatitis C en una aldea egipcia, e identificar los conocimientos que podrían apoyar su ampliación a otras aldeas y entornos rurales. El objetivo de este enfoque es complementar el programa nacional de tratamiento ya existente y colaborar en el objetivo nacional hacia la eliminación del VHC en Egipto.

Investigación en contexto

Evidencia ante este estudio

La prevalencia y la carga del virus de la hepatitis C (VHC) en Egipto es una de las más altas del mundo. Se estima que el 7% de la población vive con la viremia de la hepatitis C. Sin embargo, Egipto ha establecido un exitoso programa nacional de tratamiento hacia la meta de la eliminación del VHC. Desde 2014 hasta principios de 2017, más de 1 millón de personas infectadas con el VHC fueron tratadas, principalmente con nuevos regímenes antivirales de acción directa. Sin embargo, para tratar a los varios millones de personas que están infectadas pero no diagnosticadas y vincularlas al tratamiento se requiere una expansión sustancial en el acceso a las pruebas. Esta expansión sustancial es particularmente importante en las comunidades rurales que representan el 57% de la población de 92 millones de personas de Egipto y tienen acceso restringido a los servicios existentes de pruebas y tratamiento del VHC. Las directrices de la OMS de 2017 sobre pruebas de hepatitis viral crónica recomiendan la implementación de pruebas de población general en países de alta prevalencia. Diseñamos un proyecto de demostración con el objetivo de eliminar la infección por VHC de todos los adultos (de 12 a 80 años de edad) que viven en una aldea típica en la gobernación de Gharbiah en el norte de Egipto (con una prevalencia estimada de VHC de la población general del 7,4%). Por lo que sabemos, ningún estudio previo ha adoptado un enfoque tan sistemático para la identificación y el tratamiento de casos en un país con una alta carga de VHC, ni ha combinado este enfoque con una campaña educativa preventiva para eliminar el VHC y su transmisión en una comunidad rural.

Valor añadido del estudio

Nuestro modelo de programa combinó estrategias preventivas de concienciación en la comunidad y una campaña educativa para lograr un cambio de comportamiento sostenido, con un enfoque sistemático de pruebas en el hogar para identificar a los aldeanos infectados con el VHC, seguido de un vínculo rápido con la atención y el tratamiento. Este enfoque logró una alta aceptación de las pruebas del VHC, la vinculación con la atención y el tratamiento, y el logro de la curación. En general, la cobertura del tratamiento y la cura fueron más del 90% de la población estimada infectada por el VHC. También logramos una amplia cobertura entre las personas a las que se llegó con la campaña educativa, incrementamos tanto la concienciación como la comprensión del VHC y su transmisión, y la adopción de conductas y prácticas más seguras recomendadas para reducir la transmisión. Estos resultados a lo largo de la cascada de atención para el tratamiento y la prevención son una mejora notable en los resultados informados previamente en otros estudios de población. En particular, pocos otros programas han informado sobre el efecto concomitante de las iniciativas educativas preventivas y de cambio de comportamiento.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este programa basado en la comunidad y dirigido por la comunidad es un modelo importante para la realización de pruebas, tratamiento, educación y prevención para la eliminación del VHC, especialmente en las comunidades rurales, y complementa el programa y la estrategia de tratamiento nacional del Gobierno egipcio existente. Los países con una prevalencia y carga del VHC igualmente alta en la población general y con una gran población rural, como Pakistán, Mongolia o Indonesia, también podrían beneficiarse de un enfoque comunitario similar. Este enfoque debería adaptarse a la infraestructura de atención médica de cada país y al contexto epidemiológico. Nuestro modelo de programa se está extendiendo actualmente a otras 63 aldeas en Egipto, de las cuales se aprenderán lecciones adicionales para informar una mayor ampliación.

Métodos

Comunidad objetivo y diseño del proyecto

El Instituto Egipcio de Investigación del Hígado (ELRIAH) estableció un proyecto piloto con el objetivo de eliminar la infección por el VHC en adultos (de 12 a 80 años) que viven en Al-Othmanya, una de las 317 aldeas de la gobernación de Gharbiah, que tiene una población total de 4,6 millones. Al-Othmanya tiene una población de 6.997 personas que viven en aproximadamente 1.242 hogares. Sobre la base de las estimaciones nacionales de 2015, se asumió una prevalencia de infección crónica por VHC de aproximadamente 7,4%.

En esta aldea agrícola típica en el delta del Nilo, de 4.215 personas de 12 a 80 años, sólo 1.466 (35%) tenían un empleo formal a tiempo completo (contrato laboral o empleados del gobierno) y 481 (33%) de los 1.466, trabajaban como granjeros en su mayoría a tiempo parcial o estacional. 1.776 (88%) de las 2.016 mujeres de la aldea no estaban empleadas, y 2.569 (61%) de los 4.215 estaban casados. No se informó del uso de drogas inyectables dentro del pueblo. Al-Othmanya fue elegida como la primera aldea para este programa porque los líderes comunitarios de la aldea se habían acercado a ELRIAH para desarrollar un programa para eliminar el VHC de su aldea.

Las características clave del proyecto incluyeron la provisión de pruebas y tratamientos completos y gratuitos con AAD para todas las personas elegibles con infección crónica por VHC, junto con la educación de salud para promover conductas y prácticas seguras en la comunidad para reducir la transmisión y nuevas infecciones. Además, se implementó un enfoque proactivo, con la realización de pruebas en el hogar para garantizar que todas las personas potencialmente afectadas fueran contactadas y vinculadas a los servicios clínicos y preventivos. Además, la comunidad local estaba facultada para hacer actividades relacionadas con el proyecto tanto para maximizar el uso de las pruebas como para lograr cambios de comportamiento sostenibles para el beneficio de la comunidad, y para buscar donaciones financieras dentro de la comunidad para subvencionar el tratamiento y el cuidado los residentes con bajos ingresos.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética de la Universidad Al Mansoura, Monsoura, Egipto, en abril de 2015. El protocolo y los métodos del estudio cumplían con las Directrices éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos.

Para instaurar este proyecto, se llevaron a cabo varias actividades: movilización de la comunidad y establecimiento de asociaciones; una campaña educativa para concienciar y promover cambios de comportamiento; recaudación de fondos para donaciones públicas dentro de la comunidad local; y la práctica de las pruebas de diagnóstico y el tratamiento.

Movilización comunitaria

Un objetivo clave fue crear una cultura de participación comunitaria y de responsabilidad local para apoyar una gama de actividades comunitarias y educativas. Para abordar este reto, uno de los primeros pasos fue establecer una asociación de colaboración entre el centro académico, la clínica local, ELRIAH; establecida por la Asociación de Atención de Pacientes Hepáticos (ALPC, en sus siglas en inglés) en 2011 en Dakahlia (a 30 km de la aldea de Al-Othmanya), y un comité comunitario de la aldea y dos organizaciones comunitarias.

En el comité de la comunidad se unieron representantes de dos organizaciones locales basadas en la comunidad y promotores locales de salud voluntarios de la aldea, y fue presidido por un coordinador local de la aldea. Sus principales responsabilidades fueron movilizar recursos a través de convocatorias de donaciones públicas para garantizar una capacidad financiera suficiente para el tratamiento de los ciudadanos de bajos ingresos, motivar a las familias a adoptar conductas y prácticas seguras, supervisar las actividades de los promotores de salud de la aldea y proporcionar un enlace continuo con ELRIAH.

Se reclutó a los ciudadanos promotores de salud voluntarios del pueblo, lo que resultó ser un grupo predominantemente femenino de 60 promotores. Sus funciones principales eran transmitir mensajes educativos y motivacionales para mejorar la comprensión y promover el cambio de comportamiento en toda la comunidad, organizar las actividades de pruebas diagnósticas en el hogar y ayudar a las personas a adoptar prácticas seguras para reducir la transmisión del VHC. Cada promotor del pueblo brindó apoyo a alrededor de 100 hogares, y sus actividades fueron supervisadas por el comité de la comunidad.

Todos los miembros del comité de la comunidad y los promotores de las aldeas recibieron capacitación para orientarlos sobre las actividades del proyecto y sus funciones y responsabilidades para movilizar a sus comunidades mediante la sensibilización y la movilización social, y campañas de recaudación de fondos. Esta capacitación incluyó una serie de diez cursos para garantizar los conocimientos y las habilidades básicas para trabajar en la comunidad, con mayor énfasis en la creación de asociaciones efectivas, vínculos y redes, con el fin de transmitir mensajes efectivos de salud pública para crear conciencia y promover prácticas seguras, datos de recolección y mapeo, recaudación de fondos así como preparación de planes de trabajo e informes.

Sensibilización y campaña educativa

La segunda actividad de la estrategia de implementación fue llevar a cabo una campaña educativa para crear conciencia y promover cambios de comportamiento. Los objetivos clave de la campaña educativa fueron aumentar la concienciación y el conocimiento sobre la infección por hepatitis C en el público en general, así como entre los barberos locales y los proveedores de servicios de salud tradicionales en la aldea; y promover el cumplimiento de prácticas seguras en el hogar, peluquerías y otros entornos informales de prestación de atención médica. Este proceso involucró tres pasos clave: investigación de educación basada en la comunidad para informar el desarrollo de las intervenciones junto con una evaluación basal de conocimientos, actitudes y prácticas; implantar la campaña educativa; y una evaluación de si se adoptaron las prácticas y los comportamientos más seguros después de la intervención y, de ser así, cómo.

El primer paso tuvo como objetivo identificar los comportamientos y prácticas de riesgo dominantes para la transmisión del VHC en la aldea y las motivaciones que podían ser más satisfactorias para el cambio de comportamiento. Este proceso involucró revisar todo lo publicado en el pasado y recientemente sobre comportamientos de riesgo para el VHC en Egipto; se establecieron seis grupos de discusión en profundidad, cada uno con ocho a diez aldeanos y personal de la unidad de epidemiología de ELRIAH; y se diseñó un cuestionario estandarizado comprendiendo seis partes sobre conocimientos, actitudes y prácticas para ser administrado por los promotores de salud de la aldea. El cuestionario sobre prácticas de riesgo para la infección por VHC se administró a los aldeanos de 12 a 80 años de edad, sin criterios de exclusión, además de las personas que trabajaban en entornos de mayor riesgo en la comunidad, como: peluquerías, clínicas dentales, clínicas de atención médica y farmacias.

El segundo paso fue establecer los objetivos para el conocimiento y los cambios de comportamiento entre los aldeanos. El equipo del proyecto identificó dos objetivos educativos básicos: aumentar la conciencia y el conocimiento sobre la infección por hepatitis C entre el público en general y los proveedores de atención médica tradicionales, y aumentar la comprensión y establecer prácticas de control de infecciones para reducir la transmisión del VHC en la comunidad. Para lograr estos objetivos, se desarrollaron materiales educativos multimedia, folletos, películas animadas, canciones y carteles, en gran parte sobre la base de los materiales promocionales de atención de salud ya existentes en árabe que había desarrollado el Centro Nacional de Investigación. Un objetivo común de todos los materiales era transmitir mensajes optimistas, abordar el estigma y pasar de la conciencia a la acción.

Se crearon 26 instalaciones comunitarias y de atención médica en la aldea (incluida una clínica dental, seis mezquitas, dos laboratorios privados, una unidad de atención primaria de salud, dos escuelas, dos clínicas privadas y cuatro peluquerías) y todos los aldeanos que habían completado la primera encuesta basal fueron dirigidos a la educación sobre prácticas más seguras para reducir la transmisión.

Se utilizaron varios enfoques para difundir los mensajes sobre cambios de comportamiento en la comunidad. Éstos incluyeron campañas de comunicación interpersonal a través de visitas a domicilio de los promotores de salud de la aldea y jóvenes médicos voluntarios, con un enfoque de la información en mensajes sobre conciencia de salud pública encaminados a un cambio de comportamiento. Para estas visitas, los aldeanos se dividieron en ocho grupos, dos para cada uno de los cuatro bloques de aldeas (secciones administrativas determinadas por el Ministerio de Salud), y cada grupo fue invitado a participar en 11 sesiones educativas durante un período de 12 meses en una ubicación comunitaria conveniente. En las campañas de sensibilización a nivel de los medios de comunicación y en las reuniones públicas se utilizaron los materiales disponibles, especialmente carteles y folletos. Se llevaron a cabo cuatro campañas de concienciación de salud pública en diferentes momentos durante el proyecto (antes y después del inicio de las pruebas, 3 meses después del inicio del tratamiento y 6 meses después del inicio del tratamiento). También se usó una línea telefónica de la aldea y un canal local de TV vía satélite que transmitía regularmente materiales educativos en organizaciones comunitarias, unidades de atención a la salud, clubes juveniles y escuelas. Finalmente, se realizaron eventos en las escuelas para crear conciencia. Estos eventos incluyeron competencias, campamentos después de la escuela y otras actividades para alentar a los estudiantes a participar más en la promoción de conductas seguras en la escuela, el hogar y la comunidad.

El impacto de la campaña educativa fue evaluado mediante los cambios observados en los conocimientos, las actitudes y las prácticas de los participantes antes y después de la campaña educativa, desde la encuesta basal previa a la intervención. Ambas encuestas se realizaron a través de visitas domiciliarias por médicos voluntarios y promotores de salud de las aldeas. Se utilizó la prueba de McNemar para evaluar las diferencias entre las encuestas antes y después de la intervención.

Tabla 1: Materiales educativos utilizados para la sensibilización y educación pública 

  Formato Temas clave o contenido
Folletos Cuatro folletos en árabe para crear conciencia distribuidos en lugares públicos de la aldea, por ejemplo, mezquitas, escuelas y unidades de atención de la salud. Titulados: Cómo protegerse contra la hepatitis, Cómo vivir con hepatitis, Cómo ayudar a un paciente con hepatitis y Medidas de control de infecciones para trabajadores paramédicos.
Películas de dibujos animados Nueve episodios de una serie de dibujos animados en 3D en árabe titulada “Abo Eloraif” (que significa “Padre del conocimiento”) cada uno de 2 a 3 minutos de duración; y retransmisión regular de “Abo Eloraif” a través de canales locales. Los episodios cubrieron modos de transmisión, comportamientos de riesgo para la transmisión y comportamientos recomendados para reducir la transmisión y el estigma social.
Canción “¿Cómo un paciente con hepatitis viral puede proteger a su familia y vecinos?”;

enseñado a niños en edad escolar y distribuido mediante el uso de retransmisiones de salud pública en el canal de satélite local.

Se hizo hincapié en los siguientes puntos para el público en general: como los artículos personales (por ejemplo, esponjas, toallas, herramientas para afeitarse, cortadores de uñas o tijeras) deben ser personales para ellos, mientras están en casa, viajando o en la peluquería; tazas y agujas para hijama (ventosas) o acupuntura deben ser personales; y para los trabajadores de la salud: cualquier herida debe ser desinfectada y cubierta; deben comprometerse a cumplir con las normas de control de infecciones y al uso de jeringas no reutilizables; la importancia de utilizar instrumentos estériles para procedimientos dentales y realizar diálisis renal y procedimientos quirúrgicos en un entorno limpio y esterilizado.
Carteles Cinco carteles en instalaciones comunitarias y sanitarias. Los mensajes clave incluyeron la prevalencia de hepatitis en todo el mundo y en Egipto; prácticas que transmiten y no transmiten infección; personas en mayor riesgo y cómo protegerse contra la infección por hepatitis C.

Recaudación de fondos

La tercera actividad de la estrategia de implementación fue recaudar fondos a través de donaciones públicas para subvencionar el tratamiento de las personas que provenían de hogares de bajos ingresos. Usando datos del Ministerio de Asistencia Social, se estimó que aproximadamente 300 (4%) de los 6.997 ciudadanos estaban infectados con el VHC y pertenecían a un hogar de bajos ingresos. Antes de la instauración del proyecto, el equipo del proyecto de ALPC y ELRIAH obtuvo compromisos de seis ciudadanos adinerados de Al-Othmanya para financiar los costes del tratamiento de aproximadamente el 20% de personas infectadas con el VHC. ELRIAH proporcionó fondos adicionales para el tratamiento del 80% restante de los ciudadanos infectados. Sólo una pequeña proporción de personas era elegible para recibir tratamiento a través del plan nacional de seguro de salud de Egipto.

Pruebas diagnósticas y tratamientos

La actividad final de la estrategia de implementación fue realizar las pruebas completas, con el diagnóstico y el tratamiento de las personas diagnosticadas. Para las pruebas, todos los miembros de la aldea de 12 a 80 años de edad que no habían sido diagnosticados o tratados previamente para el VHC fueron invitados a asistir a una prueba de detección de anticuerpos contra el VHC y del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Además, se realizaron pruebas complementarias en aquellos ciudadanos que pertenecían a grupos con alto riesgo de exposición (por ejemplo, proveedores de atención médica, barberos, peluqueros, personas que se hicieron tatuajes y piercings sin garantías, y aquellos ciudadanos de bajos ingresos registrados por el Ministerio de Asistencia Social).

Sobre la base del mapa de la aldea y con una lista de todos los hogares e instalaciones en cada uno de los cuatro bloques (unidades de atención médica, asociaciones comunitarias, escuelas, centros juveniles, instituciones religiosas, peluquerías, farmacias, clínicas dentales y clínicas privadas); todas las familias fueron invitadas a asistir a una evaluación en un lugar conveniente, como la unidad de salud o la escuela local, con las fechas de las evaluaciones organizadas por el comité de la comunidad y los promotores de salud de las aldeas. Se utilizaron kits de pruebas de diagnóstico rápido para las pruebas serológicas; tanto para el anticuerpo contra el VHC como para el análisis del HBsAg, se utilizaron ensayos rápidos. Se notificó a todos los participantes que dieron positivo en la prueba de diagnóstico rápido y se les pidió que proporcionaran una muestra adicional, la cual se transportó al ELRIAH para realizar el ARN del VHC con el fin de confirmar la infección vírica mediante el uso de una PCR del ARN del VHC en tiempo real.

Las personas de la aldea con infección crónica confirmada por hepatitis C asistieron al centro clínico ELRIAH en grupos, con transporte proporcionado, para recibir la atención y el tratamiento durante un período de 3 meses. Este enfoque proporcionó una red adicional de apoyo a los pacientes por parte de sus compañeros en la comunidad. Todos los pacientes con ARN del VHC positivo tuvieron una visita clínica inicial que incluyó un examen físico para detectar la presencia de hepatomegalia y otras características de la cirrosis, además se determinó el índice de masa corporal (IMC), se hizo un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones; se tomó una muestra de sangre para realizar pruebas adicionales, incluido el hemograma completo, ALT y AST, creatinina y hemoglobina glicosilada (HbA1c), y α-fetoproteína en los pacientes con cirrosis.

Los estadios de la enfermedad hepática y la fibrosis se evaluaron mediante FibroScan y los pacientes se clasificaron según la fibrosis en los estadios F0 a F4. En aquellos con fibrosis en estadio F4, es decir, cirrosis, también se analizó la concentración de α-fetoproteína y se realizó una ecografía para la detección de carcinoma hepatocelular. Todos los pacientes fueron evaluados en el ELRIAH en las semanas 4, 8, 12, 16, 20 y 24 para la dispensación de los medicamentos, control de eventos adversos y adherencia al tratamiento. La cuantificación del ARN del VHC se realizó a las 12 semanas después del final del tratamiento como medida de curación para evaluar la respuesta virológica sostenida (RVS12).

Todos los pacientes recibieron 24 semanas de tratamiento con AADs, que incluía sofosbuvir (400 mg por vía oral) y ribavirina (1.000–1.200 mg por vía oral), tomado diariamente, independientemente del estadio de la enfermedad hepática o genotipo (que no se evaluó), de acuerdo con las pautas de tratamiento nacionales de Egipto en el momento del proyecto, y de la Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD, en sus siglas en inglés) de 2015 y las pautas de la OMS de 2014 para el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C del genotipo 4. Los recordatorios para las seis citas clínicas en ELRIAH se enviaron a los participantes mediante el uso del servicio de mensajes cortos automatizados (SMS) o WhatsApp.

Resultados y efectos del tratamiento y de la formación sobre prevención

En los ciudadanos que fueron elegibles para las pruebas, los resultados clave evaluados fueron el número y la proporción de las pruebas serológicas realizadas, su relación con la prueba de PCR del ARN del VHC y la evaluación del estadio de la enfermedad hepática, el inicio del tratamiento en aquellos que dieron positivo al ARN del VHC, la finalización del tratamiento, y el logro de RVS12. Los resultados clave para la estrategia educativa de prevención en la aldea fueron el número y la proporción de personas que participaron en las actividades educativas, la mejoría de las puntuaciones a nivel de concienciación y de conocimientos, la reducción de conductas y prácticas inseguras y la aceptación de la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) entre las personas que tenían viremia VHC y HBsAg seronegativo. La evaluación de los resultados en los ciudadanos identificados como portadores de HBsAg y que requirieron tratamiento no se incluyeron en este análisis. Otro resultado de interés fue el coste de este proyecto, basado en los costes de los productos para los análisis diagnósticos (pruebas de diagnóstico rápido y PCR del ARN del VHC) y los medicamentos, pero no los costes de personal, mantenimiento e infraestructura.

El papel de la financiación del proyecto

El financiador del estudio tuvo un papel en el diseño del estudio, la recopilación de los datos, el análisis de datos, la interpretación de los resultados y la redacción del informe. El autor correspondiente tuvo acceso completo a todos los datos y resultados del estudio y tuvo la responsabilidad total en la decisión de enviar para su publicación.

Resultados

Entre el 6 de junio de 2015 y el 9 de junio de 2016, de las 6.997 personas que vivían en aproximadamente 1.242 hogares de la aldea de Al-Othmanya, 4.721 (67%) estaban dentro del rango de edad elegible para su inclusión en el programa de pruebas. 506 (11%) de 4.721 fueron excluidos posteriormente del programa porque previamente habían sido diagnosticados y tratados por VHC (158 [3%]), no estaban viviendo en la aldea en el momento de la prueba (145 [3%]), o bien rechazaron la prueba (203 [4%]).

4.215 (89%) de 4.721 ciudadanos adultos se examinaron en la comunidad, para detectar anticuerpos contra el VHC y el HBsAg mediante el uso de pruebas rápidas, de éstos 530 (13%) fueron positivos para el anticuerpo contra el VHC y ocho (<1%) fueron positivos para el HBsAg. Todos los participantes que fueron positivos para el anticuerpo contra el VHC mediante el uso de la prueba rápida se analizaron mediante la PCR del ARN del VHC en el centro hepático ELRIAH, y en 312 (59%) de los 530 analizados el resultado fue positivo (es decir, la prevalencia general de la viremia por VHC fue de 7,4% entre los participantes seleccionados). Todos los 312 participantes que fueron positivos al ARN del VHC completaron una evaluación inicial completa con pruebas de función hepática y FibroScan para la estadificación de la enfermedad hepática. Se encontró que 42 (13%) de los 312 participantes tenían cirrosis, y posteriormente se les realizó una prueba de α-fetoproteína y ecografía para despistaje de carcinoma hepatocelular, y con ello de 12 (29%) de los 42 participantes con cirrosis fueron diagnosticados con hepatocarcinoma: diez eran hombres y los 12 tenían más de 50 años.

De los 312 participantes que fueron positivos para el ARN del VHC, 300 (96%) recibieron sofosbuvir y ribavirina, comenzando en una media de 2-3 semanas a partir del diagnóstico serológico, durante 24 semanas, entre junio de 2015 y junio de 2016. De los que completaron el tratamiento, 293 (98%) obtuvieron la RVS12, según lo confirmaron las pruebas virológicas. Ningún participante suspendió el tratamiento debido a eventos adversos, que generalmente fueron leves. Dos participantes requirieron ajustes de la dosis de ribavirina debido a los efectos secundarios (anemia y fatiga); 229 (76%) de los 300 participantes que recibieron tratamiento tenían HBsAg negativo y también recibieron tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Los ocho participantes que fueron positivos para el HBsAg fueron remitidos a ELRIAH para una evaluación adicional, y los resultados del seguimiento a más largo plazo estarán disponibles a finales de 2018. En 2017, se hizo una encuesta complementaria posterior a 3.132 personas seronegativas para el VHC en el pueblo de Al-Othmanya, y no se identificaron casos positivos nuevos.

Sobre la base de la prevalencia general del VHC observada del 7%, se estimó que aproximadamente 490 de los 6.997 ciudadanos, deberían tener viremia del VHC. De éstos, 312 fueron identificados a través del programa de pruebas y otros 140 casos informaron que habían sido tratados previamente. Por lo tanto, se estimó que aproximadamente 62 personas más estarían infectadas y fueron excluidas de las pruebas y tratamiento, 33 de 479 personas por edad >80 años, 14 de 145 personas pues ya no vivían en el pueblo durante el proyecto, y 15 de 203 personas rechazaron la prueba de detección; se estimó que ningún menor de 12 años estaba infectado. Estos datos fueron extraídos de resultados previos reportados en la región. Desde la finalización del proyecto, 18 personas que se habían negado inicialmente a participar en la campaña, solicitaron tratamiento pues sabían que eran portadores del VHC. Todos ellos recibieron tratamiento con sofosbuvir y daclatasvir y lograron RVS12. Por lo tanto, estimamos que este proyecto logró una cobertura y curación con tratamiento (incluidas las personas que ya se habían tratado) de alrededor del 92% (es decir, 452 de los 490 ciudadanos que se estima que tenían viremia por VHC mayores de 12 años). Es de destacar que no se identificaron infecciones en adolescentes de 12 a 18 años.

Los participantes que presentaron anticuerpos contra el VHC y ARN del VHC positivo eran mayores (con edad media de 50,03 años frente a 33,8 años; p <0,0001) y tenían menos probabilidades de estar empleados (4% vs. 38%; p <0,0001) en comparación con aquellos que fueron negativos al anticuerpo contra el VHC. No se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo, la edad o las características demográficas entre los participantes que tuvieron positivo tanto el anticuerpo contra el VHC como el ARN del VHC, y los que dieron positivo para el anticuerpo contra el VHC pero negativo para el ARN del VHC.

Para los resultados de las intervenciones que sugerían cambios de comportamiento, entre el 6 de junio de 2015 y el 9 de junio de 2016, 3.575 (85%) de los 4.215 ciudadanos elegibles completaron la evaluación basal y la posterior a la intervención y que cubrió varias áreas temáticas, incluida la conciencia y los conocimientos sobre la hepatitis C así como las conductas de alto riesgo para la transmisión, y la adopción de prácticas seguras para prevenir la transmisión (en base a múltiples preguntas para cada una de estas áreas temáticas). De estos participantes, 1.859 (52%) eran hombres con una edad media de 33,8 años, 2.109 (59%) eran adultos de 25 a 59 años, 1.680 (47%) habían completado su educación secundaria, y 1.037 (29%) eran analfabetos. Se evaluaron las puntuaciones antes y después de la intervención en las áreas temáticas clave y encontramos una mejoría significativa después de la intervención, en todas las puntuaciones (p <0,0001).

Antes de la intervención, la proporción de participantes que identificaron correctamente las prácticas asociadas con riesgo de transmisión del VHC varió ampliamente según la práctica. Después del programa educativo, la proporción de participantes que mostraron conocimientos sobre las prácticas de alto riesgo aumentó a casi el 70%, y también se corrigieron los conceptos erróneos comunes acerca de las exposiciones y prácticas que podrían conducir a la transmisión del VHC, por ejemplo, más del 80% de los participantes (datos no mostrados) pensaron erróneamente que las siguientes rutas de transmisión del VHC como serían: compartir los utensilios para comer, amamantar, toser, apretones de manos, mosquitos y aguas contaminadas, estaban comprobadas y eran ciertas.

Después de la intervención, esta proporción de participantes se redujo a menos del 10% para la mayoría de estas exposiciones (p <0,0001), aunque persistió cierta confusión sobre los riesgos del agua contaminada (2.967 [83%]), los mosquitos (1.501 [42%]), y la actividad sexual (2.538 [71%]). Además de mejorar la concienciación, se observó un aumento significativo en la adopción de buenas prácticas para reducir la transmisión del VHC; por ejemplo, una proporción de participantes informaron haber usado sus propios instrumentos de afeitado en la peluquería, verificaron el uso de herramientas esterilizadas en la clínica dental, informando al dentista si tenían o habían tenido VHC, y (entre los miembros de la familia) aumentaron a 75% o más (p <0,0001) los que no compartían cepillos de dientes, herramientas de afeitado y/o cortadores de uñas.

El coste total de las pruebas diagnósticas y del tratamiento para 312 personas infectadas con el VHC fue de 117.980 dólares (o sea 2,206.164 libras egipcias, según el cambio a junio de 2017, de 1 dólar = 18,7 libras egipcias). Este total incluyó pruebas serológicas, pruebas de confirmación, evaluación de la estadificación de la enfermedad hepática, tratamiento y seguimiento, medición de la RVS12 y la vacunación contra la hepatitis B. Los costes totales de las pruebas para los 4.215 ciudadanos fueron de 3.381 dólares para las pruebas de anticuerpos contra el VHC y del HBsAg mediante la prueba de diagnóstico rápido (15 libras egipcias por persona para la prueba, sin incluir costes del programa); 14.171 dólares para la PCR confirmativa del ARN del VHC para los 530 participantes que fueron positivos al anticuerpo del VHC (500 libras egipcias por persona para el análisis, sin incluir costes del programa); 7.270 dólares para el FibroScan, pruebas de función hepática y otras investigaciones para los 312 participantes que fueron positivos a ARN del VHC (435 libras egipcias por paciente); 7.834 dólares para la PCR confirmativa del ARN del VHC después del tratamiento para los 300 participantes que completaron el tratamiento (146.500 libras egipcias); y 735 dólares para las vacunas contra la hepatitis B para 229 participantes (60 libras egipcias).

El coste del tratamiento fue de 82.891 dólares (1,500.061 libras egipcias). El coste total de la campaña de sensibilización y educación fue de 1.698 dólares (31.750 libras egipcias). Estos totales son una subestimación de los costes reales del programa, ya que muchos de los trabajadores que apoyaron las pruebas, la campaña educativa y el proceso de seguimiento fueron voluntarios de la comunidad y la campaña también hizo un amplio uso de recursos publicados. Los únicos costes en los que se incurrió fueron aquellos asociados con la provisión de apoyo operacional para administrar el conocimiento, las actitudes y la encuesta sobre la práctica.

Del coste total de las pruebas, la atención y el tratamiento (117.980 dólares), la contribución de ELRIAH fue de 91.970 dólares (80,5%) mientras que la comunidad aportó 26.010 dólares (19,5%). De los 312 participantes positivos al ARN del VHC que eran elegibles para el tratamiento, 12 (4%) tenían los costes de tratamiento cubiertos por el sistema de seguro gubernamental, o programa de tratamiento, como en el caso de las 158 personas que habían sido previamente diagnosticadas y tratadas.

Comentarios

En este estudio se informa sobre una aldea típica del norte de Egipto, afectada por una elevada prevalencia de infección por VHC en la población general, y el establecimiento y la implantación exitosa de un programa integral de alcance comunitario para eliminar la infección por VHC. El proyecto combinó estrategias preventivas de educación comunitaria sobre las prácticas tradicionales, para reducir la transmisión, realizando pruebas diagnósticas sistemáticas en el hogar, con el fin de identificar a las personas infectadas, seguidas de una rápida vinculación con la atención y el tratamiento. El programa logró un éxito considerable en todos los pasos a lo largo de la cascada de atención. Hubo altos niveles de aceptación y de participación en las pruebas de hepatitis C y B. Todos los participantes con anticuerpos VHC positivos se vincularon a la atención para hacer la prueba confirmatoria de la carga viral; y más del 90% de los que se confirmaron que tenían viremia por el VHC iniciaron el tratamiento con 24 semanas con sofosbuvir y ribavirina, logrando la RVS12 en el 98% de los tratados.

Este proyecto también logró una amplia cobertura en su campaña educativa (el 97% de las personas elegibles para las pruebas diagnósticas), aumentó la proporción de participantes con una buena conciencia general y comprensión de los riesgos para la transmisión del VHC de un promedio del 27% inicial a aproximadamente el 70%, y aumentó la proporción de participantes que adoptaron comportamientos y prácticas más seguros recomendados para reducir la transmisión de un promedio inicial del 32% al 63%. Además, de los 300 participantes que recibieron tratamiento para la infección por VHC, 229 (76%) también recibieron tres dosis de vacunación contra el VHB.

Estos resultados son una mejora en los resultados informados, a lo largo de la cascada de atención para el tratamiento y la prevención, en otros proyectos basados en la comunidad, particularmente en la aceptación de las pruebas entre los elegibles, el vínculo con las pruebas confirmatorias, el tratamiento y las pruebas de control postratamiento. En especial, pocos otros programas han informado sobre las iniciativas concomitantes para el cambio educativo y de comportamiento.

La prevalencia general de viremia crónica por VHC en este pueblo fue de 7,4%, y entre los infectados, la edad media fue de 50 años y más de la mitad eran hombres, lo que concuerda con los datos nacionales. Casi dos tercios de los infectados, estaban en los primeros estadios de la enfermedad hepática (F0-F1) y sólo el 13% tenía cirrosis. Se estima que el proyecto logró una cobertura del tratamiento y curación en alrededor del 92% de la población infectada y que era un objetivo y, por lo tanto, fue exitoso.

Desde la finalización del proyecto de pruebas diagnósticas y tratamiento en el pueblo, otras 18 personas que inicialmente se habían negado a participar en la campaña, solicitaron el tratamiento, pues sabían que eran portadores del VHC. Todos recibieron tratamiento con sofosbuvir y daclatasvir, ya que las pautas de tratamiento se actualizaron desde el proyecto inicial y todos lograron la RVS12. Aunque no se hizo una validación formal de eliminación, la encuesta de seguridad posterior, en julio de 2017 a 3.132 personas y que fueron seronegativas para el VHC en el estudio, no identificó ningún nuevo caso positivo. Por lo tanto, los hallazgos presentados, demuestran un progreso sustancial hacia la eliminación del VHC en una comunidad, de acuerdo con los objetivos del plan de acción nacional de Egipto y con los objetivos de la estrategia global de hepatitis de la OMS.

Varias características han sido clave para el estudio piloto presentado y que contribuyeron a su éxito. Primero, se usó un enfoque integral e integrado a nivel comunitario, para la eliminación del VHC, incorporando orientación en la prevención para reducir la transmisión y nuevas infecciones, pruebas diagnósticas y tratamientos para reducir tanto la carga de la enfermedad como la morbilidad asociada (y, a su vez, las fuentes de infección por las que la transmisión continúa). En segundo lugar, la organización de las pruebas diagnósticas a realizar en las casas, aseguró una alta tasa de aceptación de las pruebas y también la equidad en el acceso, independientemente del sexo, la edad, el nivel de ingresos o la etapa de la enfermedad. En tercer lugar, el uso de una amplia gama de herramientas de promoción educativas, complementarias y a canales de difusión, lo cual ayudó a generar conciencia. Finalmente, el fuerte compromiso, el empoderamiento y el compromiso de la comunidad para instaurar las actividades del proyecto a través de asociaciones comunitarias y de los 60 promotores de salud del mismo pueblo, fueron cruciales. La comunidad no era simplemente un receptor pasivo del programa, sino un líder activo en el proceso integral de educación, pruebas diagnósticas y tratamiento.

La mayoría de las personas que tenían VHC probablemente se infectaron hace años, por no disponer de material desechable (agujas y otros materiales) o por desconocimiento en el control de las infecciones, en el cuidado de la salud o en el hogar. En la encuesta basal, se detectó un bajo nivel de conocimientos y además muchos conceptos erróneos acerca de las rutas de transmisión y las prácticas adecuadas para prevenir la transmisión del VHC. Después de la intervención, menos del 10% de los participantes todavía tenían estos conceptos erróneos, aunque persistían ciertas confusiones sobre los riesgos del agua contaminada, los mosquitos y la actividad sexual. Además, también se observó una mejora sustancial en la autoinformación de la adopción de prácticas apropiadas para prevenir la transmisión del VHC. La disminución de la carga viral en la comunidad proporciona una elevada seguridad sobre el efecto de la campaña de educación y tratamiento a nivel de la comunidad y también sobre la interrupción de la transmisión comunitaria.

El compromiso activo y el liderazgo dentro de la comunidad beneficiaron profundamente al programa. La movilización exitosa de recursos locales, para financiar los gastos de tratamiento en el 20% de las personas que tenían ARN del VHC positivo, fue posible porque la comunidad tuvo un sentimiento de propiedad del proyecto y con ello su motivación para compartir los costes. La donación se comprende, al profundizar sobre el modelo zakat islámico (uno de los pilares del islam), los ciudadanos más ricos han de aportar sus donaciones para patrocinar el control y el tratamiento de las personas de bajos ingresos, un modelo culturalmente apropiado y sostenible para entornos rurales en Egipto y, de hecho, en otros países musulmanes.

Además, la organización de las pruebas diagnósticas y el tratamiento a nivel de la aldea ayudó a establecer una red entre las personas de la comunidad, que se infectaron en el pasado, y ello generó una sensación de optimismo, ayudó a reducir el estigma y brindó apoyo adicional. La cooperación activa, la coordinación y el intercambio de información entre los miembros de la comunidad también crearon un entorno propicio y una motivación para establecer prácticas seguras y lograr cambios de comportamiento sostenidos entre los aldeanos. Finalmente, gracias a la íntima cooperación entre ELRIAH y las asociaciones comunitarias, el programa también ayudó a romper algunas de las barreras tradicionales que existen entre los servicios de salud especializados, los equipos de salud comunitaria y la asistencia social. El beneficio de esta relación se observó en el alto nivel de aceptación de las pruebas diagnósticas a nivel de los hogares, y el vínculo rápido entre las pruebas y el inicio del tratamiento.

El objetivo de este modelo de base comunitaria es complementar el exitoso programa nacional de tratamiento financiado por el gobierno egipcio, que es el mayor programa nacional de tratamiento contra el VHC en todo el mundo, con más de 1 millón de personas tratadas desde 2014. La necesidad de realizar iniciativas complementarias es extrema, pues se estima que 3,5-4,2 millones de personas aún están infectadas y necesitan tratamiento en Egipto; la mayoría de las cuales permanece sin diagnosticar y vive en comunidades rurales, de bajos ingresos, con poco acceso al tratamiento gubernamental. El enfoque de las pruebas diagnósticas en la misma aldea logró una elevada cobertura de la población objetivo, identificó a aquellos con enfermedad asintomática o en etapas tempranas (casi el 65% de las personas que estaban infectadas tenían fibrosis F0 o F1), y aquellos en los que previamente no se habían identificado circunstancias de riesgo.

El programa también ayudó a las personas de hogares con bajos ingresos que de otro modo no hubieran podido pagar los costes de transporte y el tiempo para viajar a centros de tratamiento urbano y para varias visitas. La vinculación con las pruebas confirmatorias para la viremia y la proporción de participantes que iniciaron el tratamiento fue muy alta, y todos los participantes que fueron tratados regresaron a una prueba adicional para confirmar que se habían curado, lo cual es un reto en muchos programas nacionales. El programa del Gobierno egipcio está ampliando también sus indicaciones de cobertura de pruebas diagnósticas, más allá de su orientación inicial que sólo comprendía personas que tuviesen indicaciones clínicas. Actualmente, también incluye las comunidades rurales con bajos ingresos que viven en aldeas, así como estudiantes, reclutas militares y trabajadores de la salud, lo que aumentará el acceso a las pruebas diagnósticas y a una mayor concienciación del diagnóstico.

La realización del presente programa de educación, pruebas diagnósticas y tratamiento tuvo varias limitaciones que se están abordando, ya que esta iniciativa se está ampliando a otras 63 aldeas del norte de Egipto. Primero, la iniciativa de pruebas diagnósticas no incluía niños menores de 12 años, si bien la seroprevalencia es muy baja en este grupo de edad (según los datos de la encuesta nacional de prevalencia), estos niños representan aproximadamente una cuarta parte de la población de las aldeas y podrían ser una fuente importante de reinfección o de nuevas infecciones entre los miembros de la familia y para otros niños. Con la aprobación de los AAD para personas de 12 años de edad y también para personas mayores en 2017 y a otros estudios en curso para niños de 6 a 11 años, las pruebas diagnósticas y el tratamiento de niños infectados serán una parte importante de la estrategia nacional de eliminación.

En particular, se identificaron 49 mujeres en edad fértil que fueron infectadas con hepatitis C, que pudieron ser tratadas y curadas, lo que impidió un futura transmisión del VHC de madre a hijo, un factor que contribuyó a la transmisión en Egipto. Asimismo, comentar que el protocolo de tratamiento fue de 24 semanas de sofosbuvir y ribavirina para todos los pacientes, lo cual ahora se consideraría un régimen subóptimo. Aunque las pautas nacionales se han actualizado desde el período de estudio para recomendar el tratamiento con sofosbuvir y daclatasvir, una alta proporción de los pacientes tratados logró la RVS12 con este régimen de tratamiento. La campaña educativa se centró principalmente en las buenas prácticas para reducir la transmisión del VHC lo cual fue adoptado directamente por las personas, en lugar de por los proveedores de atención médica. Por lo tanto, la campaña no incluyó la promoción del uso exclusivo de jeringas desechables seguras en centros de salud o la reducción de inyecciones innecesarias, que son una parte clave de la estrategia global para reducir las nuevas infecciones.

Sin embargo, el uso de jeringas no reutilizables ha sido ampliamente adoptado en los centros de salud egipcios en los últimos 5 años. Cabe destacar que en el pueblo no se informó sobre el uso de drogas inyectables, por lo que las estrategias de reducción de daños no formaron parte de la campaña educativa. Además, la ausencia de un grupo comparativo aleatorio y la aplicación de medidas a distintos niveles, impidieron realizar una evaluación de la efectividad y la contribución de los diferentes componentes de la intervención conductual, las cuales se restringieron a la evaluación formal, la validación del alcance de la eliminación y el efecto sobre la incidencia de nuevas infecciones.

Para sortear estas limitaciones se requeriría el establecimiento de un programa de vigilancia y monitoreo efectivos y criterios formales para confirmar la eliminación, como se ha desarrollado para otras enfermedades infecciosas. En 2018-2019 se tiene la intención de hacer un seguimiento a todas las aldeas (desde este estudio original y las otras 63 aldeas en las que se está desarrollando actualmente el programa) para la detección de reinfección, incidencia de hepatocarcinoma e incidencia de cirrosis descompensada. Finalmente, los costes del programa de pruebas diagnósticas y tratamiento y la campaña educativa fueron financiados principalmente por ELRIAH, la aldea no pudo autofinanciar los costes del programa. Para superar esta limitación, existe la posibilidad en el futuro, de ampliar y adaptar aún más el enfoque para recaudar donaciones, especialmente en las aldeas más ricas, para cubrir los costes de tratamiento de las personas que no están cubiertas por el seguro de salud o que están desempleadas. Estos pasos, a su vez, ayudarán a minimizar la carga económica sobre el programa apoyado por el gobierno.

Egipto tiene el beneficio de un alto nivel de conciencia social y política y de un compromiso con la eliminación del VHC como un problema de salud pública. Este proyecto piloto basado en la comunidad y dirigido por la comunidad es un modelo importante para la realización de pruebas diagnósticas, tratamiento, educación y prevención, en particular para las comunidades rurales y desfavorecidas de Egipto, que representan el 57% de la población egipcia de 92 millones de personas. Este paquete de medidas, intervenciones y materiales educativos se está extendiendo a otras 63 aldeas en Egipto, y a partir de estas intervenciones podremos identificar las lecciones aprendidas para informar mejor, especialmente porque las pruebas diagnósticas realizadas en aldeas ahora son una parte importante de la estrategia nacional de pruebas. Los países con una alta prevalencia y carga de hepatitis C en la población general y una gran población rural, como Pakistán, Mongolia e Indonesia, también podrían beneficiarse de un enfoque similar dirigido por la comunidad en las zonas rurales, con pruebas sistemáticas para el VHC realizadas en su casa, en todas las personas que son elegibles. Sin embargo, tal enfoque requeriría una adaptación y acuerdos dependiendo del contexto epidemiológico y la infraestructura de atención sanitaria de cada país.

 

Fuente: Research Gate

Referencia: Shiha Gamal. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 778–89 http://dx.doi.org/10.1016/ S2468-1253 (18) 30139-0

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

16/11/2018

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