Las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) representan casi una cuarta parte de la población mundial. Con una tasa global de fertilidad de 2 a 4 nacimientos por mujer, la salud de muchas mujeres en este grupo está indisolublemente ligada al bienestar de los recién nacidos, especialmente considerando la posible transmisión vertical del virus de la hepatitis C (VHC).
Introducción
En el caso de las mujeres con RNA del VHC que quedan embarazadas, la transmisión perinatal ocurre en aproximadamente el 5% de los casos. Se estima que 224.000 niños de 0 a 2 años están infectados con el VHC en todo el mundo; sin embargo, actualmente no se dispone de una intervención para prevenir la transmisión vertical. Aunque los antivirales de acción directa (AADs) tienen una eficacia del 95 al 99% para curar el VHC, su uso durante el embarazo no está aprobado, porque los datos de seguridad y eficacia son escasos. Además, no existen datos que orienten el tratamiento durante la lactancia. Debido a estas barreras considerables para el tratamiento del VHC en el embarazo y el posparto, las mujeres en edad fértil podrían considerarse una población clave para la detección del VHC.
En algunas áreas, como los EEUU, se cree que el aumento en el uso de drogas inyectables entre las mujeres en edad fértil ha aumentado la incidencia de infección por VHC en esta cohorte y también en sus hijos. De 2011 a 2016, la positividad de anticuerpos anti-VHC aumentó en un 36% en mujeres en edad fértil y en un 13% en niños menores de 5 años en los EEUU. A nivel mundial, se estima que hay 3,2 millones de mujeres de entre 15 y 64 años que se inyectan drogas y, en 2015, se estimaba que las personas que se inyectaban drogas eran 6,063.500 (8,5%) de las 71,146.000 infecciones virémicas por VHC. Globalmente también provocan infecciones entre las mujeres en edad fértil, los brotes de transmisión aislados, la reutilización de equipos médicos y/o intervenciones dentales en entornos no seguros. Además, las mujeres embarazadas con infección por el VHC que también tienen trastornos por consumo de sustancias o cirrosis hepática tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones materno-fetal. Curar la enfermedad antes del embarazo podría reducir de forma doble la transmisión vertical y horizontal del VHC. Los resultados de la infección crónica por el VHC, como el daño hepático, pueden tardar 20 años en desarrollarse después de la infección. La edad promedio de las personas que se inyectan drogas coincide con la edad reproductiva promedio, lo que significa que, en ausencia de una campaña de detección integral o universal, la transmisión asintomática (incluida la vertical) puede continuar sin ser detectada, especialmente entre las poblaciones de mujeres en alto riesgo.
La carga del VHC es un problema de salud mundial ya que la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado continúan aumentando. Hasta la fecha, la prevalencia del VHC se ha evaluado en la población general y en grupos con alto riesgo de infección, como las personas que viven con el VIH y/o con hepatitis B, y en personas que se inyectan drogas. Sin embargo, las estimaciones son escasas para otras poblaciones clave, incluidas las mujeres en edad fértil. Las principales organizaciones que atienden temas de salud de todo el mundo están trabajando para alcanzar los objetivos de eliminación de 2030 en lo que se refiere a la incidencia, el diagnóstico, el tratamiento y la mortalidad por el VHC. Para enmarcar el problema, es necesario calcular el número mundial de infecciones virémicas por el VHC entre mujeres en edad fértil e identificar los puntos críticos regionales de la enfermedad y los planes de detección y tratamiento.
El objetivo del presente estudio fue combinar la búsqueda bibliográfica, con un trabajo de modelos y una extrapolación a lo que podría ser la realidad estimada para evaluar la prevalencia global del VHC con RNA positivo, entre las mujeres en edad fértil en 2019.
Contexto
El tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) durante el embarazo no está aprobado; sin embargo, intervenciones dirigidas específicamente a las mujeres, en particular a aquellas en edad fértil (15 a 49 años), podrían prevenir la transmisión vertical y la propagación comunitaria. Para evaluar el impacto de tales intervenciones, se necesitan mejores estimaciones de prevalencia en este grupo. El objetivo fue estimar la prevalencia global del VHC virémico en 2019 entre las mujeres en edad fértil.
Métodos
En este estudio de modelos, se utilizaron modelos previamente desarrollados para 110 países, de los que se disponían datos demográficos y epidemiológicos del VHC específicos de cada país. Se hizo una revisión de la literatura, buscando en PubMed y en Embase, los estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 30 de junio de 2018, que informaron sobre la prevalencia de anticuerpos anti-VHC o RNA-VHC, en mujeres en edad fértil. Los estudios de esta revisión de la literatura y los estudios en modelos se compararon mediante el uso de un sistema de puntuación de la calidad de los datos y los modelos se actualizaron. Estos modelos de carga de enfermedad por VHC se usaron para calcular la prevalencia de VHC virémica en 2019 en mujeres en edad fértil. En los países sin modelo, la prevalencia fue extrapolada según la región en la Carga Global de Enfermedad (GBD, en sus siglas en inglés).
Estimación de resultados
Se estima que 14,860.000 (intervalo de incertidumbre del 95% [IU] entre 9,667.000 – 18,282.000) serían las mujeres de 15 a 49 años con infección por VHC en todo el mundo en 2019, lo que corresponde a una prevalencia virémica de 0 al 78%. A nivel mundial, la prevalencia del VHC aumentó con la edad, pasando de 0 a 25%, en mujeres de 15 a 19 años y de 1 al 21%, en mujeres de 45 a 49 años. China (16% del total de infecciones) y Pakistán (15%) tenían el mayor número de infecciones virémicas, pero la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia, del 5 al 14%, y en Burundi del 4 al 91%. De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica más baja se observó en Chile. Entre las regiones de GBD, en Europa del Este se vio una prevalencia virémica alta del 3 al 39%. Y según la región de la OMS, la región del Mediterráneo Oriental tuvo la mayor prevalencia virémica del 1 al 75%.
Interpretación
La mayoría de las investigaciones sobre la carga de enfermedad por VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centra en mujeres embarazadas. Utilizando modelos, este análisis proporciona estimaciones mundiales y nacionales de la prevalencia del VHC en todas las mujeres en edad fértil. Estos datos podrían ser una base para las estrategias de pruebas diagnósticas y tratamiento antes del embarazo para reducir la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.
Resultados
En la búsqueda bibliográfica inicial se identificaron 2.108 estudios de los cuales 455 cumplieron con los criterios de elegibilidad para una revisión de texto completo. 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y tenían un modelo de país o territorio basado en estudios de prevalencia o extrapolaciones disponibles para comparación. 34 (83%) de los 41 estudios comparativos informaron sobre la prevalencia medida por anticuerpos anti-VHC, 38 (93%) estudios incluyeron mujeres embarazadas o en período de posparto, y sólo cinco (12%) se realizaron a nivel nacional y se consideraron generalizables a la población objetivo (mujeres de 15 a 49 años). Las estimaciones de prevalencia en dos (40%) de cinco estudios comparativos realizados a nivel nacional y en tres (23%) de 13 estudios comparativos realizados en un solo centro (por ejemplo, un hospital o una clínica) cayeron dentro del rango de datos modelados. No se vio que ninguno de los 41 estudios de comparación tuviese una mayor calidad en los resultados para el modelo actual para estimar la prevalencia en la población objetivo y, por lo tanto, no se reemplazó ningún estudio modelo.
Los datos de la prevalencia del RNA- VHC en mujeres en edad fértil estaban disponibles para todos los países excepto en la República Democrática del Congo, cuya prevalencia se aproximó mediante el uso de datos de prevalencia para personas de 0 a 14 años y personas de 40 años o más. 74 (67%) de los 110 estudios utilizados en los modelos no estratificaron la prevalencia específica por edad y por sexo. Para estos países, se aplicó una razón de prevalencia por sexo a la distribución de la prevalencia por edad para estimar la prevalencia en mujeres de todas las edades en el año del informe.
La prevalencia mundial del RNA-VHC en 2019, en mujeres de 15 a 49 años se estimó que estaba entre el 0 y el 78%, correspondiente a 14,860.000 de mujeres infectadas. Se dispuso de modelos específicos, según el país o el territorio en 13-15 millones (88%) sobre el número estimado de mujeres infectadas. Por ejemplo, a nivel mundial, el número y la prevalencia de infecciones por VHC aumentaron con la edad. El mayor aumento se produjo entre las cohortes más jóvenes, con casi el doble de infecciones entre las mujeres de 20 a 24 años en comparación con las mujeres de 15 a 19 años.
Casi la mitad de las infecciones virémicas por VHC en mujeres en edad fértil se concentraron en cuatro países: China (16% del total de infecciones), Pakistán (15%), Rusia (9%) e India (8%). Sin embargo, la prevalencia virémica fue más alta en Mongolia, Burundi, Gabón y Uzbekistán. De los países con 500 casos o más, la prevalencia virémica fue más baja en Chile, los Países Bajos y Japón. Entre las regiones de GBD, Europa del Este (de 3 al 39%) y Asia central (del 3 al 25%) tuvieron las estimaciones de prevalencia virémica más altas. De los diez países con mayor prevalencia virémica, cuatro son de Asia central (Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán). Las estimaciones de alta prevalencia en Mongolia y Uzbekistán influyeron mucho en las estimaciones de prevalencia para la región de Asia central.
Por región de la OMS, las estimaciones de prevalencia más altas se observaron en la región del Mediterráneo oriental, impulsada principalmente por Pakistán (que representa el 70% del total de casos regionales), y en la región europea, principalmente en Rusia (que representa el 45% del total de casos regionales). La prevalencia estimada del VHC también aumentó a medida que disminuyó el nivel de ingresos. La prevalencia virémica estimada entre las mujeres en edad fértil en las economías con ingresos bajos y medios fue casi 1,2 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos medios altos y de casi 2,5 veces mayor que las estimaciones para las economías de ingresos altos.
Debate
Suponiendo un estimado de 71 millones de infecciones por VHC en todo el mundo, aproximadamente el 21% de la población mundial infectada por el VHC son mujeres en edad fértil, y son mujeres que tienen entre 15 y 49 años. China, Pakistán, Rusia e India representaron casi la mitad de las infecciones virémicas mundiales en mujeres en edad fértil; estos países albergan al 42% de la población mundial, por lo que ya se espera un elevado número total de casos. En la clasificación del total de infecciones virémicas en la población adulta, en 2015, también se encontró que China, Pakistán, Rusia e India estaban entre los cinco países principales, en consonancia con los presentes resultados. En 2015, Egipto fue el cuarto país en número con más infecciones en el mundo; sin embargo, desde entonces el país ha dado pasos considerables para reducir su carga de enfermedad por el VHC, lo que se refleja en los resultados de este análisis. A pesar de los altos recuentos de casos, China e India tienen una prevalencia del VHC relativamente baja, influenciada por un bajo predominio total en el país. El número total de infecciones fue similar entre China y Pakistán y entre Rusia e India, pero China e India tienen entre seis y diez veces más mujeres de entre 15 y 49 años que Rusia e India. La cifra elevada de mujeres infectadas y de edad fértil, en Mongolia y Burundi se debe principalmente a una alta prevalencia total en el país.
A nivel regional, el consumo de drogas inyectables es probablemente un factor importante de la alta prevalencia del VHC en Europa del Este. La prevalencia del VHC entre las personas que se inyectan drogas en esta región es del 40% al 80%. En un análisis de 2020, la Fundación del Centro para el Análisis de Enfermedades estimó que la prevalencia del VHC en niños de 0 a 2 años en Europa del Este era aproximadamente de 4 a 10 veces mayor que en otras regiones europeas, lo que implica niveles más altos de transmisión vertical en esta región en relación con las regiones vecinas y se alinea con los resultados del presente análisis. La alta prevalencia del VHC estimada para mujeres en edad fértil en Asia central, dependió de la alta prevalencia total del VHC reportada en Mongolia, Uzbekistán, Kirguistán y Kazajstán. Además, la relación entre el aumento del número de casos, el aumento de la prevalencia y el aumento de la edad fue evidente en todo el mundo; esta tendencia no estaba relacionada con el año de la recopilación de datos y probablemente esté relacionada con una exposición acumulativa a los factores de riesgo a medida que las personas envejecen.
No existen recomendaciones para realizar pruebas de rutina para el diagnóstico del VHC en mujeres en edad fértil, incluso entre los países de altos ingresos, la detección perinatal del VHC es poco común. Sólo tres de los 26 países de la UE realizan de forma rutinaria la detección del VHC perinatal. La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EEUU comenzaron a recomendar la detección perinatal a principios de 2020. Sin embargo, debido a que la detección basada en el riesgo permanece vigente para la población general de mujeres en edad fértil y no se recomienda el tratamiento durante el embarazo, la transmisión vertical no se reducirá bajo estas pautas. Se ha visto que el cribado basado en el riesgo puede conducir a un infradiagnóstico en comparación con el cribado universal, especialmente para las personas que adoptan conductas de alto riesgo, como el uso de drogas inyectables.
En muchos países de bajos ingresos, las mujeres se enfrentan de manera rutinaria a barreras para acceder a la atención médica debido a la inequidad de género, lo que puede limitar la movilidad física a las clínicas, los recursos financieros y la toma de decisiones para buscar y acceder a la atención. La literatura publicada también sugiere que las tendencias del embarazo varían ampliamente según el país y la región. Los embarazos de adolescentes (15-18 años) son más comunes en las comunidades marginadas, influenciadas por la pobreza, la falta de acceso a la educación y las escasas oportunidades de empleo.
Se estima que 722.000 mujeres jóvenes de 15 a 19 años están infectadas con el VHC en todo el mundo, con la prevalencia más alta en los países de ingresos medios y bajos. Para estas mujeres jóvenes y otras mujeres que enfrentan barreras para acceder a la atención médica, el embarazo puede ser la única vez para acceder al sistema de atención médica. En consecuencia, los programas de detección y tratamiento para mujeres en edad fértil pueden ser difíciles en los entornos de ingresos bajos y mediano-bajos. En estas situaciones, el embarazo podría presentar la mejor oportunidad para la prueba del VHC y vincular a las personas infectadas con la atención. El VHC también puede pasarse por alto en los exámenes de salud pediátricos, y muchas mujeres desconocen su estado de infección antes de las pruebas prenatales.
El examen y análisis durante el embarazo podría mejorar la aceptación del tratamiento postparto, lo que evitaría la transmisión en embarazos futuros y se tendría en cuenta el riesgo para el bebé. En todo el mundo, el 87% de las embarazadas acceden a la atención prenatal al menos una vez; sin embargo, las tasas de acceso caen hasta un 20% en algunos países del sudeste asiático y un 30% en algunos países de África. Las oportunidades de vinculación al cuidado asociada al embarazo y con la atención en estas regiones son, por lo tanto, limitadas y se podría considerar la detección en el momento del parto. Después del éxito de campañas específicas (por ejemplo, cohorte de nacimiento o cribado de riesgo), se ha propuesto el cribado universal de mujeres embarazadas porque este cribado podría diseñarse de una manera similar y también tener éxito; sin embargo, no existen propuestas de este tipo para evaluar a las mujeres en edad fértil. No obstante, incluso para los pacientes examinados y diagnosticados con éxito, persisten barreras adicionales para la cura, como la vinculación con la atención, la aprobación del tratamiento, el coste del tratamiento y la posibilidad de reinfección.
Hasta donde sabemos, el presente estudio muestra las primeras estimaciones de la prevalencia del RNA-VHC en mujeres en edad fértil a nivel regional y mundial. La mayoría de los estudios nacionales sobre la prevalencia del VHC entre mujeres de 15 a 49 años se centraron en mujeres embarazadas, en particular en aquellas que buscan atención prenatal, y no abarcan a todas las mujeres embarazadas, o a las que no buscan una atención médica. La escasez de investigaciones realizadas en mujeres en edad fértil refleja la dificultad de diagnosticar y tratar a las mujeres fuera de la cascada del embarazo.
Este estudio se basa en el trabajo de modelos anteriores utilizado para estimar la prevalencia mundial del VHC, con casi las tres cuartas partes de los modelos revisados y validados por expertos locales. Cuando estuvieron disponibles, los modelos se actualizaron con nuevos datos epidemiológicos hasta el 7 de julio de 2020. Se consultó a expertos locales; en el caso de Egipto, esta consulta dio como resultado una clasificación relativa de la carga de morbilidad más baja que la proyectada según los datos de 2015.
Las limitaciones del modelado y la extrapolación, tal como se utilizan en este análisis, se han abordado anteriormente y la mayoría se relacionan con la disponibilidad de datos. En primer lugar, la mayoría de las estimaciones de prevalencia utilizadas en los modelos proceden de estudios que informaron únicamente sobre pruebas de anticuerpos anti-VHC; por lo tanto, a los datos de anticuerpos se les aplicaron tasas de virémicas específicas del país o del territorio previamente identificadas. Aunque el año de estimación de la tasa virémica puede diferir del año de estimación de la prevalencia, ninguno de estos estudios informó datos recopilados antes de que los tratamientos antivirales de acción directa estuvieran disponibles en la mayoría de las naciones en 2017, por lo que los avances recientes en el tratamiento probablemente no influyeron en esta estadística. En segundo lugar, consideramos que las estimaciones de prevalencia en los cinco modelos de países que utilizan datos de 2017 (Armenia, Brasil, Chile, Ruanda y Tayikistán) podrían verse afectados por los esfuerzos de eliminación.
Finalmente, los datos de prevalencia no se estratificaron por sexo para el 67% de los modelos. Creemos que usamos la siguiente mejor opción; aplicamos una proporción específica por sexo a los datos de prevalencia de la literatura publicada y, en muchos casos, del mismo estudio que la estimación de prevalencia original. A pesar de estas limitaciones, los modelos específicos del país o del territorio estaban disponibles para el 88% de la población mundial de mujeres en edad fértil que se estima que tienen viremia por VHC, lo que da como resultado estimaciones más precisas que las que pueden adquirirse con extrapolaciones regionales (utilizadas con mayor frecuencia en estudios de modelado).
Las mujeres en edad fértil deben considerarse una población clave a la que dirigirse para la prevención del VHC debido al potencial de transmisión vertical y al aumento del uso de drogas inyectables entre algunos miembros de este grupo demográfico. La detección del VHC podría ofrecerse durante las visitas ginecológicas de rutina para la población general de mujeres y durante las citas prenatales y ginecológicas para las mujeres embarazadas. Además, el cribado prenatal universal podría resultar un método eficaz para prevenir la transmisión vertical en embarazos futuros, si la madre recibe tratamiento postparto. Este método podría ser particularmente útil en países con altas tasas de natalidad o escaso acceso a recursos de planificación familiar y anticoncepción. Proporcionar una estimación confiable de la prevalencia del VHC en mujeres en edad fértil debería permitir a los gobiernos nacionales, las agencias de salud globales y los grupos de pacientes crear mejores estrategias de prueba y tratamiento para reducir la transmisión vertical y la carga total de enfermedad.
Comentario ASSCAT
Espléndido artículo donde se destaca el interés en detectar la hepatitis C (VHC-RNA) en las mujeres, sobre todo en edad fértil. Es muy informativo y claro pero faltan comentarios sobre qué hacer cuando reconocen si la madre es portadora del VHC, asumen que la transmisión al bebé es del 5%. ¿Qué se debería hacer? Existen barreras, pero según las recientes guías clínicas de la AASLD/IDSA y de la EASL, la población pediátrica es única y es clave para la eliminación propuesta por la OMS y las sociedades científicas mencionadas publican las recomendaciones para su diagnóstico y terapia. Mensaje: los tratamientos con los AAD están aprobados para los niños mayores de 3 años. También es necesario informar bien a las mujeres e implicar a los pediatras, además de los ginecólogos.
Fuente: thelancet.com
Referencia: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30359-9 (publicado el 27 de enero de 2021)
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
