Programa pilot educatiu, de diagnòstic i tractament per a l’eliminació de l’hepatitis C a Egipte: un projecte de vida real basat en la comunitat

16/11/2018 | Articles, Articles científics

Egipte té una de les majors prevalences pel virus de l’hepatitis C (VHC) a tot el món, i existeix un programa de tractament governamental. No obstant, identificar i tractar en comunitats rurals a totes les persones infectades, és un repte important.

Pel que es va dissenyar i avaluar un programa integral de divulgació dirigit a la comunitat per a la prevenció, el diagnòstic i el tractament de la infecció per VHC en una aldea del nord d’Egipte, amb l’objectiu d’eliminar l’hepatitis per VHC de tots els adults, i com a model pel seu possible adopció en altres zones rurals.

Mètodes

Es va establir el projecte pel diagnòstic i tractament en la vida real, en la comunitat, a l’aldea d’Al-Othmanya. El programa va consistir en la mobilització de la comunitat facilitada per una xarxa de promotors de salut de les aldees i l’establiment d’associacions; una campanya educativa per conscienciar i promoure canvis de comportament; recaptació de fons amb donacions públiques en la comunitat local; i proves diagnòstiques i tractament. Per a la campanya educativa, es van utilitzar events de conscienciació pública, visites casa per casa i materials promocionals (per exemple, fulletons, dibuixos animats, cançons) per augmentar la conscienciació sobre el VHC i la seva transmissió, i es van avaluar els canvis en els coneixements, les actituds i les pràctiques, a través d’una enquesta realitzada abans i després de la campanya educativa. Les proves diagnòstiques, el vincle amb l’atenció i el tractament es van oferir a totes les persones elegibles (és a dir, aquells de 12 a 80 anys d’edat que no havien rebut tractament previ pel VHC). Les proves es van realitzar mitjançant l’ús d’anticossos de VHC i amb confirmació dels casos positius mitjançant l’ARN del VHC, a més de proves ràpides de diagnòstic de l’antigen de superfície de l’hepatitis B (HBsAg), i l’estadificació de la malaltia hepàtica mitjançant l’ús d’elastografia transitòria (FibroScan). Els participants amb l’ARN del VHC positiu van rebre un tractament de 24 setmanes amb sofosbuvir (400 mg per via oral, diària) i ribavirina (1.000-1.200 mg per via oral, diària) amb una avaluació de la seva curació (resposta virològica sostinguda) a les 12 setmanes després de la finalització de tractament (RVS12).

Resultats

Entre el 6 de juny del 2015 i el 9 de juny del 2016, es van avaluar 4.215 (89%), de les 4.721 persones elegibles, per detectar anticossos contra el VHC i eventual HBsAg. D’aquests participants, 530 (13%) van ser positius per anticossos contra el VHC i vuit (<1%) van ser positius per HBsAg. Tots els individus amb anticossos positius contra el VHC van ser estudiats mitjançant una prova d’ARN del VHC i 312 (59%) van ser positius a l’ARN del VHC. Els 312 van completar l’avaluació inicial amb l’estadificació de la malaltia hepàtica, i 300 (96%) van rebre 24 setmanes de tractament amb sofosbuvir i ribavirina en una mitjana de 2-3 setmanes, des del diagnòstic serològic. 293 (98%) dels participants tractats van assolir RVS12. 42 participants (13%) amb ARN del VHC positiu tenien cirrosi segons el determinat pel FibroScan, dels quals 12 (29%) van ser diagnosticats d’hepatocarcinoma segons els resultats d’α-fetoproteïna i ecografia. 3.575 (85%) dels 4.215 adults elegibles van completar l’enquesta online basal i després de la campanya educativa, amb els coneixements sobre la malaltia, i l’adopció de pràctiques més segures per prevenir la transmissió del VHC van augmentar significativament.

Interpretació

Aquest projecte pràctic educatiu, de diagnòstic i tractament, liderat per la comunitat, va aconseguir una gran acceptació de les proves pel VHC, el vincle amb l’atenció i el tractament i l’assoliment de la curació en una aldea, així com l’adquisició de coneixements i l’adopció de pràctiques per prevenir la transmissió en la comunitat. Aquest enfoc podria ser una estratègia important per adoptar-lo en entorns rurals per complementar el programa nacional del govern d’Egipte encaminat a l’eliminació del VHC.

Introducció

La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) és un important problema de salut mundial, s’estima que existeixen 71 milions de persones amb infecció crònica per l’hepatitis C a tot el món. El 2015, 1,34 milions de morts es van atribuir a l’hepatitis viral degut a complicacions de la cirrosi, en l’etapa final de la malaltia hepàtica i per l’hepatocarcinoma i el 30% d’aquestes morts es van atribuir directament a la infecció pel VHC. Els nous antivirals orals d’acció directa (AAD) han transformat el tractament del VHC, aconseguint taxes de curació superiors al 95%, amb l’ús de combinacions orals de curta durada (12 a 24 setmanes). Actualment alguns AAD tenen eficàcia pangenotípica.

La seroprevalença i la càrrega del VHC en la població general d’Egipte està entre les més altes del món, en gran part com a resultat de les campanyes massives de lluita contra l’esquistosomiasi, amb tractaments massius a tota la població, per via parenteral (agulles que no són d’un sol ús), en la dècada del 1950, a més de realitzar altres pràctiques mèdiques insegures. El 2008, la prevalença estimada de la infecció crònica (definida com a positivitat d’ARN del VHC) a Egipte va ser del 10%, i el 2015 aquesta prevalença havia disminuït al 7%. Les característiques epidemiològiques distintives de l’epidèmia d’hepatitis C a Egipte inclouen un efecte molt marcat segons l’any de naixement, amb una major prevalença entre les persones majors de 50 anys degut a l’exposició prèvia en relació a pràctiques mèdiques insegures, i entre els habitants d’entorns rurals, amb baix nivell socioeconòmic, i baix nivell educatiu. La majoria de les persones estan infectades amb el genotip 4. Un altre problema clau ha estat l’elevada incidència de noves infeccions, estimada en 2 a 6 per 1.000 persones (equivalent almenys a 170.000 casos nous) per any, que s’ha atribuït en gran part a la injecció persistent (agulles que no són d’un sol ús) i pràctiques d’atenció mèdica ancestrals, pel que és destacable la necessitat d’estratègies preventives concomitants.

El Ministeri de Salut i Població d’Egipte, en col·laboració amb els principals parts interessades, va desenvolupar un pla d’acció integral per a la prevenció, atenció i tractament de l’hepatitis viral a Egipte pel 2008-2012, que es va actualitzar pel període 2014-2018 i abasta sis components principals per a la prevenció i el control: vigilància, control d’infeccions, millora de la seguretat de la sang, vacunació contra l’hepatitis B, educació per a la salut tant per a sanitaris, comunitats, i atenció i tractament. A Egipte, des del 2014 fins a principis del 2017, més d’un milió de persones infectades crònicament amb VHC van rebre tractament; principalment amb els nous AAD, a través del programa finançat pel govern nacional i el pla nacional d’assegurança de salut. Tot i que la prevalença de la infecció crònica pel VHC en la població adulta a Egipte ha disminuït del 10% el 2008 al 7% el 2015, s’estima que encara queden de 3,5-4,2 milions de persones que viuen amb la infecció i necessiten tractament.

La majoria dels pacients que ja han estat tractats a través del programa governamental ja estaven al cas del seu diagnòstic o tenien una infecció simptomàtica. Els reptes més importants per una major ampliació del tractament a Egipte inclouen que la majoria de les persones que estan infectades, particularment en les comunitats rurals, romanen sense diagnosticar i desconeixen la seva infecció, l’accés a les proves diagnòstiques a través del programa nacional ha estat restringit i els costos percebuts per poder accedir a l’atenció, sobretot entre els ciutadans de zones rurals.

A Egipte, per assolir els objectius de diagnòstic i tractament de l’estratègia global del sector sanitari de l’hepatitis, cap a l’objectiu de l’OMS d’eliminació del VHC pel 2030, l’accés a les proves diagnòstiques ha d’ampliar-se substancialment per identificar als infectats i vincular-los al tractament. L’augment de l’accés és particularment important en les comunitats rurals, que representen el 57% de la població de 92 milions de persones d’Egipte, i inclouen moltes persones que podrien no sentir-se en risc. Les directrius de l’OMS del 2017 sobre les proves per a l’hepatitis viral crònica incloïen recomanacions específiques per implantar enfocs diagnòstics en població general en països i entorns d’alta prevalença.

L’objectiu general d’aquest projecte va ser establir un programa que fos un model integral dirigit per la comunitat per a la prevenció, el diagnòstic i el tractament de l’hepatitis C en una aldea egípcia, i identificar els coneixements que podrien donar suport a la seva ampliació a altres aldees i entorns rurals. L’objectiu d’aquest enfoc és complementar el programa nacional de tractament ja existent i col·laborar en l’objectiu nacional cap a l’eliminació del VHC a Egipte.

Investigació en context

Evidència davant d’aquest estudi

La prevalença i la càrrega del virus de l’hepatitis C (VHC) a Egipte és una de les més altes del món. S’estima que el 7% de la població viu amb la virèmia de l’hepatitis C. No obstant, Egipte ha establert un exitós programa nacional de tractament cap a la meta de l’eliminació del VHC. Des del 2014 fins a principis del 2017, més d’1 milió de persones infectades amb el VHC van ser tractades, principalment amb nous règims antivirals d’acció directa. No obstant, per tractar als diversos milions de persones que estan infectades però no diagnosticades i vincular-les al tractament es requereix una expansió substancial en l’accés a les proves. Aquesta expansió substancial és particularment important en les comunitats rurals que representen el 57% de la població de 92 milions de persones d’Egipte i tenen accés restringit als serveis existents de proves i tractament del VHC. Les directrius de l’OMS del 2017 sobre proves d’hepatitis viral crònica recomanen la implementació de proves de població general en països de l’alta prevalença. Dissenyem un projecte de demostració amb l’objectiu d’eliminar la infecció per VHC de tots els adults (de 12 a 80 anys d’edat) que viuen en una aldea típica a la governació de Gharbiah en el nord d’Egipte (amb una prevalença estimada de VHC de la població general del 7,4%). Pel que sabem, cap estudi previ ha adoptat un enfoc tan sistemàtic per a la identificació i el tractament de casos en un país amb una alta càrrega de VHC, ni ha combinat aquest enfoc amb una campanya educativa preventiva per eliminar el VHC i la seva transmissió en una comunitat rural.

Valor afegit de l’estudi

El nostre model de programa va combinar estratègies preventives de conscienciació en la comunitat i una campanya educativa per aconseguir un canvi de comportament sostingut, amb un enfoc sistemàtic de proves a la llar per identificar als aldeans infectats amb el VHC, seguit d’un vincle ràpid amb l’atenció i el tractament. Aquest enfoc va aconseguir una alta acceptació de les proves del VHC, la vinculació amb l’atenció i el tractament, i l’assoliment de la curació. En general, la cobertura del tractament i la curació van ser més del 90% de la població estimada infectada pel VHC. També aconseguim una àmplia cobertura entre les persones a les quals es va arribar amb la campanya educativa, incrementem tant la conscienciació com la comprensió del VHC i la seva transmissió, i l’adopció de conductes i pràctiques més segures recomanades per reduir la transmissió. Aquests resultats al llarg de la cascada d’atenció pel tractament i la prevenció són una millora notable en els resultats informats prèviament en altres estudis de població. En particular, pocs altres programes han informat sobre l’efecte concomitant de les iniciatives educatives preventives i de canvi de comportament.

Implicacions de tota l’evidència disponible

Aquest programa basat en la comunitat i dirigit per la comunitat és un model important per a la realització de proves, tractament, educació i prevenció per a l’eliminació del VHC, especialment en les comunitats rurals, i complementa el programa i l’estratègia de tractament nacional del Govern egipci existent. Els països amb una prevalença i càrrega del VHC igualment alta en la població general i amb una gran població rural, com Paquistan, Mongòlia o Indonèsia, també podrien beneficiar-se d’un enfoc comunitari similar. Aquest enfoc hauria d’adaptar-se a la infraestructura d’atenció mèdica de cada país i al context epidemiològic. El nostre model de programa s’està estenent actualment a 63 aldees més a Egipte, de les quals s’aprendran lliçons addicionals per informar una major ampliació.

Mètodes

Comunitat objectiu i disseny del projecte

L’Institut Egipci d’Investigació el Fetge (ELRIAH) va establir un projecte pilot amb l’objectiu d’eliminar la infecció pel VHC en adults (de 12 a 80 anys) que viuen a Al-Othmanya, una de les 317 aldees de la governació de Gharbiah, que té una població total de 4,6 milions. Al-Othmanya té una població de 6.997 persones que viuen en aproximadament 1.242 llars. Sobre la base de les estimacions nacionals del 2015, es va assumir una prevalença d’infecció crònica per VHC d’aproximadament 7,4%.

En aquesta aldea agrícola típica en el delta del Nil, de 4.215 persones de 12 a 80 anys, només 14.66 (35%) tenien una feina formal a temps complet (contracte laboral o empleats del govern) i 481 (33%) dels 1.466, treballaven com a grangers en la seva majoria a temps parcial o estacional. 1.776 (88%) de les 2.016 dones de l’aldea no tenien feina, i 2.569 (61%) dels 4.215 estaven casats. No es va informar de l’ús de drogues injectables dins del poble. Al-Othmanya va ser escollida com la primera aldea per aquest programa perquè els líders comunitaris de l’aldea s’havien apropat a ELRIAH per desenvolupar un programa per eliminar el VHC de la seva aldea.

Les característiques clau del projecte van incloure la provisió de proves i tractaments complets i gratuïts amb AAD per a totes les persones elegibles amb infecció crònica per VHC, juntament amb l’educació de salut per promoure conductes i pràctiques segures en la comunitat per reduir la transmissió i noves infeccions. A més, es va implementar un enfoc proactiu, amb la realització de proves a la llar per garantir que totes les persones potencialment afectades van ser contactades i vinculades als serveis clínics i preventius. A més, la comunitat local estava facultada per fer activitats relacionades amb el projecte tant per maximitzar l’ús de les proves com per aconseguir canvis de comportament sostenibles pel benefici de la comunitat, i per buscar donacions financeres dins de la comunitat per subvencionar el tractament i la cura dels residents amb baixos ingressos.

El protocol d’estudi va ser aprovat pel Comitè d’Investigació i Ètica de la Universitat Al Mansoura, Egipte, a l’abril del 2015. El protocol i els mètodes de l’estudi complien amb les Directrius ètiques internacionals per a la investigació biomèdica en éssers humans.

Per instaurar aquest projecte, es van dur a terme diverses activitats: mobilització de la comunitat i establiment d’associacions; una campanya educativa per conscienciar i promoure canvis de comportament; recaptació de fons per a donacions públiques dins de la comunitat local; i la pràctica de les proves de diagnòstic i el tractament.

Mobilització comunitària

Un objectiu clau va ser crear una cultura de participació comunitària i de responsabilitat local per donar suport una gamma d’activitats comunitàries i educatives. Per abordar aquest repte, un dels primers passos va ser establir una associació de col·laboració entre el centre acadèmic, la clínica local, ELRIAH; establerta per l’Associació de Pacients Hepàtics (ALPC, en les seves sigles en anglès) el 2011 a Dakahlia (a 30 quilòmetres de l’aldea d’Al-Othmanya), i un comitè comunitari de l’aldea i dos organitzacions comunitàries.

En el comitè de la comunitat es van unir representants de dos organitzacions locals basades en la comunitat i promotors locals de salut voluntaris de l’aldea, i va ser presidit per un coordinador local de l’aldea. Les seves principals responsabilitats van ser mobilitzar recursos a través de convocatòries de donacions públiques per garantir una capacitat financera suficient pel tractament dels ciutadans de baixos ingressos, motivar a les famílies a adoptar conductes i pràctiques segures, supervisar les activitats dels promotors de salut de l’aldea i proporcionar un enllaç continu amb ELRIAH.

Es va reclutar als ciutadans promotors de salut voluntaris del poble, el que va resultar ser un grup predominantment femení de 60 promotors. Les seves funcions principals eren transmetre missatges educatius i motivacionals per millorar la comprensió i promoure el canvi de comportament en tota la comunitat, a adoptar pràctiques segures per reduir la transmissió del VHC. Cada promotor del poble va oferir suport al voltant de 100 llars, i les seves activitats van ser supervisades pel comitè de la comunitat.

Tots els membres del comitè de la comunitat i els promotors de les aldees van rebre capacitació per orientar-los sobre les activitats del projecte i les seves funcions i responsabilitats per mobilitzar a les seves comunitats mitjançant la sensibilització i la mobilització social, i campanyes de recaptació de fons. Aquesta capacitació va incloure una sèrie de 10 cursos per garantir els coneixements i les habilitats bàsiques per treballar en la comunitat, amb major èmfasi en la creació d’associacions efectives, vincles i xarxes, amb la finalitat de transmetre missatges efectius de salut pública per crear consciència i promoure pràctiques segures, dades de recol·lecció i mapeig, recaptació de fons així com preparació de plans de treball i informes.

Sensibilització i campanya educativa

La segona activitat de l’estratègia d’implementació va ser dur a terme una campanya educativa per crear consciència i promoure canvis de comportament. Els objectius clau de la campanya educativa van ser augmentar la conscienciació i el coneixement sobre la infecció per hepatitis C en el públic en general, així com entre els barbers locals i els proveïdors de serveis de salut tradicionals en l’aldea; i promoure el compliment de pràctiques segures a la llar, perruqueries i altres entorns informals de prestació d’atenció mèdica. Aquest procés va involucrar tres passos clau: investigació d’educació basada en la comunitat per informar el desenvolupament de les intervencions juntament amb una avaluació basal de coneixements, actituds i pràctiques; implantar la campanya educativa; i una avaluació de si es van adoptar les pràctiques i els comportaments més segurs després de la intervenció i, de ser així, com.

El primer pas va tenir com a objectiu identificar els comportaments i pràctiques de risc dominants per a la transmissió del VHC en l’aldea i les motivacions que podien ser més satisfactòries pel canvi de comportament. Aquest procés va involucrar revisar tot el publicat en el passat i recentment sobre comportaments de risc pel VHC a Egipte; es van establir sis grups de discussió en profunditat, cadascun amb 8 a 10 aldeans i personal de la unitat d’epidemiologia d’ELRIAH; i es va dissenyar un qüestionari estandarditzat comprenent sis parts sobre coneixements, actituds i pràctiques per ser administrat pels promotors de salut de l’aldea. El qüestionari sobre pràctiques de risc per a la infecció per VHC es va administrar als aldeans de 12 a 80 anys d’edat, sense criteris d’exclusió, a més de les persones que treballaven en entorns de major risc en la comunitat, com: perruqueries, clíniques dentals, clíniques d’atenció mèdica i farmàcies.

El segon pas va ser establir els objectius pel coneixement i els canvis de comportament entre els aldeans. L’equip del projecte va identificar dos objectius educatius bàsics: augmentar la consciència i el coneixement sobre la infecció per hepatitis C entre el públic en general i els proveïdors d’atenció mèdica tradicionals, i augmentar la comprensió i establir pràctiques de control d’infeccions per reduir la transmissió del VHC en la comunitat. Per assolir aquests objectius, es van desenvolupar materials educatius multimèdia, fulletons, pel·lícules animades, cançons i cartells, en gran part sobre la base dels materials promocionals d’atenció de salut ja existents en àrab que havia desenvolupat el Centre Nacional d’Investigació. Un objectiu comú de tots els materials era transmetre missatges optimistes, abordar l’estigma i passar de la consciència a l’acció.

Es van crear 26 instal·lacions comunitàries i d’atenció mèdica en l’aldea (inclosa una clínica dental, sis mesquites, dos laboratoris privats, una unitat d’atenció primària de salut, dues escoles, dues clíniques privades i quatre perruqueries) i tots els aldeans que havien completat la primera enquesta basal van ser dirigits a l’educació sobre pràctiques més segures per reduir la transmissió.

Es van utilitzar diversos enfocs per difondre els missatges sobre canvis de comportament en la comunitat. Aquests van incloure campanyes de comunicació interpersonal a través de visites a domicili dels promotors de salut de l’aldea i joves metges voluntaris, amb un enfoc de la informació en missatges sobre consciència de salut pública encaminats a un canvi de comportament. Per aquestes visites, els aldeans es van dividir en vuit grups, dos per cadascun dels quatre blocs d’aldees (seccions administratives determinades pel Ministeri de Salut), i cada grup va ser convidat a participar en 11 sessions educatives durant un període de 12 mesos en una ubicació comunitària convenient. A les campanyes de sensibilització a nivell dels mitjans de comunicació i a les reunions públiques es van emprar els materials disponibles, especialment cartells i fulletons. Es van dur a terme quatre campanyes de conscienciació de salut pública en diferents moments durant el projecte (abans i després de l’inici del tractament). També es va usar una línia telefònica de l’aldea i un canal local de TV via satèl·lit que transmetia regularment materials educatius en organitzacions comunitàries, unitats d’atenció a la salut, clubs juvenils i escoles. Finalment, es van realitzar events a les escoles per crear consciència. Aquests events van incloure competències, campaments després de l’escola i altres activitats per animar als estudiants a participar més en la promoció de conductes segures a l’escola, la llar i la comunitat.

L’impacte de la campanya educativa va ser avaluat mitjançant els canvis observats en els coneixements, les actituds i les pràctiques dels participants abans i després de la campanya educativa, des de l’enquesta basal prèvia a la intervenció. Ambdues enquestes es van realitzar a través de visites domiciliàries per metges voluntaris i promotors de la salut de les aldees. Es va utilitzar la prova de McNemar per avaluar les diferències entre les enquestes abans i després de la intervenció.

Taula 1: Materials educatius utilitzats per a la sensibilització i educació pública

 FormatTemes clau o contingut
FulletonsQuatre fulletons en àrab per crear consciència distribuïts en llocs públics de l’aldea, per exemple, mesquites, escoles i unitats d’atenció de la salut.Titulats: Com protegir-se contra l’hepatitis, Com viure amb hepatitis, Com ajudar a un pacient amb hepatitis i Mesures de control d’infeccions per treballadors paramèdics.

 

Pel·lícules de dibuixos animatsNou episodis d’una sèrie de dibuixos animats en 3D en àrab titulada “Abo Eloraif” (que significa “Pare del coneixement”) cadascun de 2 a 3 minuts de durada; i retransmissió regular de “Abo Eloraif” a través de canals locals.Els episodis van cobrir vies de transmissió, comportaments de risc per la transmissió i comportaments recomanats per reduir la transmissió i l’estigma social.

 

Cançó“Com un pacient amb hepatitis viral pot protegir a la seva família i veïns?”; ensenyat a nens en edat escolar i distribuït mitjançant l’ús de retransmissions de salut pública en el canal de satèl·lit local.

 

Es posa èmfasi en els següents punts pel públic en general: com els articles personals (per exemple, esponges, tovalloles, eines per afaitar-se, talladors d’ungles o estisores) han de ser personals per ells, mentre estan a casa, viatjant o a la perruqueria; tasses i agulles per hijama (ventoses) o acupuntura han de ser personals; i pels treballadors de la salut: qualsevol ferida ha de ser desinfectada i coberta; han de comprometre’s a complir amb les normes de control d’infeccions i a l’ús de xeringues no reutilitzables; la importància d’utilitzar instruments estèrils per procediments dentals i realitzar diàlisi renal i procediments quirúrgics en un entorn net i esterilitzat.
Cartells Cinc cartells en instal·lacions comunitàries i sanitàries.Els missatges clau van incloure la prevalença d’hepatitis a tot el món i a Egipte; pràctiques que transmeten i no transmeten infecció; persones en major risc i com protegir-se contra la infecció per hepatitis C.

Recaptació de fons

La tercera activitat de l’estratègia d’implementació va ser recaptar fons a través de donacions públiques per subvencionar el tractament de les persones que provenien de llars de baixos ingressos. Usant dades del Ministeri d’Assistència Social, es va estimar que aproximadament 300 (4%) dels 6.997 ciutadans estaven infectats amb el VHC i pertanyien a una llar de baixos ingressos. Abans de la instauració del projecte, l’equip del projecte de l’ALPC y ELRIAH va obtenir compromisos de sis ciutadans adinerats d’Al-Othmanya per finançar els costos del tractament d ‘aproximadament el 20% de persones infectades amb el VHC. ELRIAH va proporcionar fons addicionals pel tractament del 80% restant dels ciutadans infectats. Només una petita proporció de persones era elegible per rebre tractament a través del pla nacional d’assegurança de salut d’Egipte.

Proves diagnòstiques i tractaments

L’activitat final de l’estratègia d’implementació va ser realitzar les proves completes, amb el diagnòstic i el tractament de les persones diagnosticades. Per a les proves, tots els membres de l’aldea de 12 a 80 anys d’edat que no havien estat diagnosticats o tractats prèviament pel VHC van ser convidats a assistir a una prova de detecció d’anticossos contra el VHC i de l’antigen de superfície de l’hepatitis B (HBsAg). A més, es van realitzar proves complementàries en aquells ciutadans que pertanyien a grups amb alt risc d’exposició (per exemple, proveïdors d’atenció mèdica, barbers, perruquers, persones que es van fer tatuatges i pírcings sense garanties, i aquells ciutadans de baixos ingressos registrats pel Ministeri d’Assistència Social).

Sobre la base del mapa de l’aldea i amb una llista de totes les llars i instal·lacions en cadascun dels quatre blocs (unitats d’atenció mèdica, associacions comunitàries, escoles, centres juvenils, institucions religioses, perruqueries, farmàcies, clíniques dentals i clíniques privades); totes les famílies van ser convidades a assistir a una avaluació en un lloc convenient, com la unitat de salut o l’escola local, amb les dates de les avaluacions organitzades pel comitè de la comunitat i els promotors de salut de les aldees. Es van emprar kits de proves de diagnòstic ràpid per a les proves serològiques; tant per l’anticòs contra el VHC com per l’anàlisi del HBsAg, es van utilitzar assajos ràpids. Es va notificar a tots els participants que van donar positiu en la prova de diagnòstic ràpid i se’ls hi va demanar que proporcionessin una mostra addicional, la qual es va transportar a ELRIAH per realitzar l’ARN del VHC amb la finalitat de confirmar la infecció vírica mitjançant l’ús d’una PCR de l’ARN del VHC en temps real.

Les persones de l’aldea amb infecció crònica confirmada per hepatitis C van assistir al centre clínic ELRIAH en grups, amb transport proporcionat, per rebre l’atenció i el tractament durant un període de 3 mesos. Aquest enfoc va proporcionar una xarxa addicional de suport als pacients per part dels seus companys en la comunitat. Tots els pacients amb ARN del VHC positiu van tenir una visita clínica inicial que va incloure un examen físic per detectar la presència d’hepatomegàlia i altres característiques de la cirrosi, a més es va determinar l’índex de massa corporal (IMC), es va fer un electrocardiograma (ECG) de 12 derivacions; es va prendre una mostra de sang per realitzar proves addicionals, inclòs l’hemograma complet, ALT i AST, creatinina i hemoglobina glicosilada (HbA1c), i α-fetoproteïna en els pacients amb cirrosi.

Els estadis de la malaltia hepàtica i la fibrosi es van avaluar mitjançant FibroScan i els pacients es van classificar segons la fibrosi en els estadis F0 a F4. En aquells amb fibrosi en estadi F4, és a dir, cirrosi, també es va analitzar la concentració d’α-fetoproteïna i es va realitzar una ecografia per a la detecció de carcinoma hepatocel·lular. Tots els pacients van ser avaluats a ELRIAH en les setmanes 4, 8, 12, 16, 20 i 24 per a la dispensació dels medicaments, control d’events adversos i adherència al tractament. La quantificació de l’ARN del VHC es va realitzar a les 12 setmanes després del final del tractament com a mesura de curació per avaluar la resposta virològica sostinguda (RVS12).

Tots els pacients van rebre 24 setmanes de tractament amb AADs, que incloïa sofosbuvir (400 mg per via oral) i ribavirina (1.000-1.200 mg per via oral), pres diàriament, independentment de l’estadi de la malaltia hepàtica o genotip (que no es va avaluar), d’acord amb les pautes de tractament nacionals d’Egipte en el moment del projecte, i de l’Associació Americana per a l’Estudi de la Malaltia Hepàtica (AASLD, en les seves sigles en anglès) del 2015 i les pautes de l’OMS del 2014 pel tractament de la infecció crònica per hepatitis C del genotip 4. Els recordatoris per a les sis cites clíniques a ELRIAH es van enviar als participants mitjançant l’ús del servei de missatges curts automatitzats (SMS) o WhatsApp.

Resultats i efectes del tractament i de la formació sobre prevenció

En els ciutadans que van ser elegibles per a les proves, els resultats clau avaluats van ser el número i la proporció de les proves serològiques realitzades, la seva relació amb la prova de PCR de l’ARN del VHC i l’avaluació de l’estadi de la malaltia hepàtica, l’inici del tractament en aquells que van donar positiu a l’ARN del VHC, la finalització del tractament, i l’assoliment de RVS12. Els resultats clau per l’estratègia educativa de prevenció a l’aldea van ser el nombre i la proporció de persones que van participar en les activitats educatives, la millora de les puntuacions a nivell de conscienciació i de coneixements, la reducció de conductes i pràctiques insegures i l’acceptació de la vacuna contra el virus de l’hepatitis B (VHB) entre les persones que tenien virèmia VHC i HBsAg seronegatiu. L’avaluació dels resultats en els ciutadans identificats com a portadors de HBsAg i que van requerir tractament no es van incloure en aquesta anàlisi. Un altre resultat d’interès va ser el cost d’aquest projecte, basat en els costos dels productes per les anàlisis diagnòstiques (proves de diagnòstic ràpid i PCR de l’ARN del VHC) i els medicaments, però no els costos de personal, manteniment i infraestructura.

El paper del finançament del projecte

El finançador de l’estudi va tenir un paper en el disseny de l’estudi, la recopilació de les dades, l’anàlisi de dades, la interpretació dels resultats i la redacció de l’informe. L’autor corresponent va tenir accés complet a totes les dades i resultats de l’estudi i va tenir la responsabilitat total en la decisió d’enviar per a la seva publicació.

Resultats

Entre el 6 de juny del 2015 i el 9 de juny del 2016, de les 6.997 persones que vivien en aproximadament 1.242 llars de l’aldea d’Al-Othmanya, 4.721 (67%) estaven dins del rang d’edat elegible per a la seva inclusió en el programa de proves. 506 (11%) de 4.721 van ser exclosos posteriorment del programa perquè prèviament havien estat diagnosticats i tractats per VHC (158 [3%]), no estaven vivint a l’aldea en el moment de la prova (145 [3%]), o bé van rebutjar la prova (203 [4%]).

4.215 (89%) de 4.721 ciutadans adults es van examinar a la comunitat, per detectar anticossos contra el VHC i el HBsAg mitjançant l’ús de proves ràpides, d’aquests 530 (13%) van ser positius per l’anticòs contra el VHC i vuit (<1%) van ser positius pel HBsAg. Tots els participants que van ser positius per l’anticòs contra el VHC mitjançant l’ús de la prova ràpida es van analitzar mitjançant la PCR de l’ARN del VHC al centre hepàtic ELRIAH, i en 312 (59%) dels 530 analitzats el resultat va ser positiu (és a dir, la prevalença general de la virèmia per VHC va ser de 7,4% entre els participants seleccionats). Tots els 312 participants que van ser positius a l’ARN del VHC van completar una avaluació inicial completa amb proves de funció hepàtica i FibroScan per a l’estadificació de la malaltia hepàtica. Es va trobat que 42 (13%) dels 312 participants tenien cirrosi, i posteriorment se’ls hi va realitzar una prova d’α-fetoproteïna i ecografia per despistatge de carcinoma hepatocel·lular, i amb això de 12 (29%) dels 42 participants amb cirrosi van ser diagnosticats amb hepatocarcinoma; 10 eren homes i els 12 tenien més de 50 anys.

Dels 312 participants que van ser positius per l’ARN del VHC, 300 (96%) van rebre sofosbuvir i ribavirina, començant en una mitjana de 2-3 setmanes a partir del diagnòstic serològic, durant 24 setmanes, entre juny del 2015 i juny del 2016. D’aquells que van completar el tractament, 293 (98%) van obtenir la RVS12, segons ho van confirmar les proves virològiques. Cap participant va suspendre el tractament degut a events adversos, que generalment van ser lleus. Dos participants van requerir ajustaments de la dosi de ribavirina degut als efectes secundaris (anèmia i fatiga); 229 (76%) dels 300 participants que van rebre tractament tenien HBsAg negatiu i també van rebre tres dosis de la vacuna contra l’hepatitis B. Els vuit participants que van ser positius pel HBsAg van ser remesos a ELRIAH per una avaluació addicional, i els resultats del seguiment a més llarg termini estaran disponibles a finals del 2018. El 2017, es va fer una enquesta complementària posterior a 3.132 persones seronegatives pel VHC al poble d’Al-Othmanya, i no es van identificar casos positius nous.

Sobre la base de la prevalença general del VHC observada del 7%, es va estimar que aproximadament 490 dels 6.997 ciutadans, haurien de tenir virèmia del VHC. D’aquests, 312 van ser identificats a través del programa de proves i 140 casos més van informar que havien estat tractats prèviament. Per tant, es va estimar que aproximadament 62 persones més estarien infectades i van ser excloses de les proves i tractament, 33 de 479 persones per edat >80 anys, 14 de 145 persones doncs ja no vivien al poble durant el projecte, i 15 de 203 persones van rebutjar la prova de detecció; es va estimar que cap menor de 12 anys estava infectat. Aquestes dades van ser extretes de resultats previs reportats a la regió. Des de la finalització del projecte, 18 persones que s’havien negat inicialment a participar en la campanya, van sol·licitar tractament dons sabien que eren portadores del VHC. Tots els van rebre tractament amb sofosbuvir i daclastavir i van assolir RVS12. Per tant, estimem que aquest projecte va aconseguir una cobertura i curació amb tractament (incloses les persones que ja s’havien tractat) de prop del 92% (és a dir, 452 dels 490 ciutadans que s’estima que tenien virèmia per VHC majors de 12 anys). És de destacar que no es van identificar infeccions en adolescents de 12 a 18 anys.

Els participants que van presentar anticossos contra el VHC i ARN del VHC positiu eren majors (amb edat mitjana de 50,03 anys enfront a 33,8 anys; p <0,0001) i tenien menys probabilitats de tenir feina (4% vs. 38%; p <0,0001) en comparació amb aquells que van ser negatius a l’anticòs contra el VHC. No es van observar diferències significatives quant al sexe, l’edat o les característiques demogràfiques entre els participants que van tenir positiu tant l’anticòs contra el VHC com l’ARN del VHC, i els que van donar positiu per l’anticòs contra el VHC però negatiu per l’ARN del VHC.

Pels resultats de les intervencions que suggerien canvis de comportament, entre el 6 de juny del 2015 i el 9 de juny del 2016, 3.575 (85%) dels 4.215 ciutadans elegibles van completar l’avaluació basal i la posterior a la intervenció i que va cobrir diverses àrees temàtiques, inclosa la consciència i els coneixements sobre l’hepatitis C així com les conductes d’alt risc per a la transmissió, i l’adopció de pràctiques segures per prevenir la transmissió (en base a múltiples preguntes per cadascuna d’aquestes àrees temàtiques). D’aquests participants, 1.859 (52%) eren homes amb una edat mitjana de 33,8 anys, 2.109 (59%) eren adults de 25 a 59 anys, 1.680 (47%) havien completat la seva educació secundària, i 1.037 (29%) eren analfabets. Es van avaluar les puntuacions abans i després de la intervenció en les àrees temàtiques clau i vam trobar una millora significativa després de la intervenció, en totes les puntuacions (p <0,0001).

Abans de la intervenció, la proporció de participants que van identificar correctament les pràctiques associades amb risc de transmissió del VHC va variar àmpliament segons la pràctica. Després del programa educatiu, la proporció de participants que van mostrar coneixements sobre les pràctiques d’alt risc va augmentar a gairebé el 70%, i també es van corregir els conceptes erronis comuns sobre les exposicions i pràctiques que podrien conduir a la transmissió del VHC, per exemple, més del 80% dels participants (dades no mostrades) van pensar erròniament que les següents rutes de transmissió del VHC com serien: compartir els utensilis per menjar, donar el pit, tossir, donar la mà, mosquits i aigües contaminades, estaven comprovades i eren certes.

Després de la intervenció, aquesta proporció de participants es va reduir a menys del 10% per a la majoria d’aquestes exposicions (p <0,0001), tot i que va persistir certa confusió sobre els riscos de l’aigua contaminada (2.967 [83%]), els mosquits (1.501 [42%]), i l’activtatd sexual (2.538 [71%]). A més de millorar la conscienciació, es va observar un augment significatiu en l’adopció de bones pràctiques per reduir la transmissió del VHC; per exemple, una proporció de participants van informar haver usat els seus propis instruments d’afaitat a la perruqueria, van verificar l’ús d’eines esterilitzades a la clínica dental, informant al dentista si tenien o havien tingut VHC, i (entre els membres de la família) van augmentar a 75% o més (p <0,0001) els que no compatien raspalls de dents, eines d’afaitat i/o talladors d’ungles.

El cost total de les proves diagnòstiques i del tractament per a 312 persones infectades amb el VHC va ser de 117.980 dòlars (o sigui 2,206.164 lliures egípcies, segons el canvi a juny del 2017, d’1 dòlar = 18,7 lliures egípcies). Aquest total va incloure proves serològiques, proves de confirmació, avaluació de l’estadificació de la malaltia hepàtica, tractament i seguiment, mesurament de la RVS12 i la vacunació contra l’hepatitis B. Els costos totals de les proves pels 4.215 ciutadans van ser de 3.381 dòlars per a les proves d’anticossos contra el VHC i del HBsAg mitjançant la prova de diagnòstic ràpid (15 lliures egípcies per persones per a la prova, sense incloure costos del programa); 14.171 dòlars per a la PCR confirmativa de l’ARN del VHC pels 530 participants que van ser positius a l’anticòs del VHC (500 lliures egípcies per persona per l’anàlisi, sense incloure costos del programa); 7.270 dòlars pel FibroScan, proves de funció hepàtica i altres investigacions pels 312 participants que van ser positius a l’ARN del VHC (435 lliures egípcies per pacient); 7.834 dòlars per a la PCR confirmativa de l’ARN del VHC després del tractament pels 300 participants que van completar el tractament (146.500 lliures egípcies); i 735 dòlars per a les vacunes contra l’hepatitis B per 229 participants (60 lliures egípcies).

El cost del tractament va ser de 82.891 dòlars (1,500.061 lliures egípcies). El cost total de la campanya de sensibilització i educació va ser de 1.698 dòlars (31.750 lliures egípcies). Aquests totals són una subestimació dels costos reals del programa, ja que molts dels treballadors van donar suport a les proves, la campanya educativa i el procés de seguiment van ser voluntaris de la comunitat i la campanya també va fer un ampli ús de recursos publicats. Els únics costos en els quals es va incórrer van ser aquells associats amb la provisió de suport operacional per administrar el coneixement, les actituds i l’enquesta sobre la pràctica.

Del cost total de les proves, l’atenció i el tractament (117.980 dòlars), la contribució d’ELRIAH va ser de 91.970 dòlarss (80,5%) mentre que la comunitat va aportar 26.010 dòlars (19,5%). Dels 312 participants positius a l’ARN del VHC que eren elegibles pel tractament, 12 (4%) tenien els costos de tractament coberts pel sistema d’assegurança governamental, o programa de tractament, com en el cas de les 158 persones que havien estat prèviament diagnosticades i tractades.

Comentaris

En aquest estudi s’informa sobre una aldea típica del nord d’Egipte, afectada per una elevada prevalença d’infecció per VHC en la població general, i l’establiment i la implantació exitosa d’un programa integral d’abast comunitari per eliminar la infecció per VHC. El projecte va combinar estratègies preventives d’educació comunitària sobre les pràctiques tradicionals, per reduir la transmissió, realitzant proves diagnòstiques sistemàtiques a la llar, amb la finalitat d’identificar a les persones infectades, seguides d’una ràpida vinculació amb l’atenció i el tractament. El programa va aconseguir un èxit considerable en tots els passos al llarg de la cascada d’atenció. Va haver-hi alts nivells d’acceptació i de participació en les proves d’hepatitis C i B. Tots els participants amb anticossos VHC positius es van vincular a l’atenció per fer la prova confirmatòria de la càrrega viral; i més del 90% dels que es van confirmar que tenien virèmia pel VHC van iniciar el tractament amb 24 setmanes amb sofosbuvir i ribavirina, aconseguint la RVS12 en el 98% dels tractats.

Aquest projecte també va assolir una àmplia cobertura en la seva campanya educativa (el 97% de les persones elegibles per a les proves diagnòstiques), va augmentar la proporció de participants amb una bona consciència general i comprensió dels riscos per a la transmissió del VHC d’una mitjana del 27% inicial a aproximadament el 70%, i va augmentar la proporció de participants que van adoptar comportaments i pràctiques més segurs recomanats per reduir la transmissió d’una mitjana inicial del 32% al 63%. A més, dels 300 participants que van rebre tractament per a la infecció per VHC, 229 (76%) també van rebre tres dosis de vacunació contra el VHB.

Aquests resultats són una millora en els resultats informats, al llarg de la cascada d’atenció pel tractament i la prevenció, en altres projectes basats en la comunitat, particularment en l’acceptació de les proves entre els elegibles, el vincle amb les proves confirmatòries, el tractament i les proves de control postractament. En especial, pocs altres programes han informat sobre les iniciatives concomitants pel canvi educatiu i de comportament.

La prevalença general de virèmia crònica per VHC en aquest poble va ser de 7,4% i entre els infectats, l’edat mitjana va ser de 50 anys i més de la meitat eren homes, el que concorda amb les dades nacionals. Gairebé dos terços dels infectats, estaven en els primers estadis de la malaltia hepàtica (F0-F1) i només el 13% tenia cirrosi. S’estima que el projecte va aconseguir una cobertura del tractament i curació al voltant del 92% de la població infectada i que era un objectiu i, per tant, va ser exitós.

Des de la finalització del projecte de proves diagnòstiques i tractament al poble, altres 18 persones que inicialment s’havien negat a participar en la campanya, van sol·licitar el tractament, doncs sabien que eren portadors del VHC. Tots van rebre tractament amb sofosbuvir i daclatasvir, ja que les pautes de tractament es van actualitzar des del projecte inicial i tots van assolir la RVS12. Tot i que no es va fer una validació formal d’eliminació, l’enquesta de seguretat posterior, al juliol del 2017 a 3.132 persones i que van ser seronegatives pel VHC a l’estudi, no va identificar cap nou cas positiu. Per tant, els descobriments presentats, demostren un progrés substancial cap a l’eliminació del VHC en una comunitat, d’acord amb els objectius del pla d’acció nacional d’Egipte i amb els objectius de l’estratègia global d’hepatitis de l’OMS.

Diverses característiques han estat clau per a l’estudi pilot presentat i que van contribuir al seu èxit. Primer, es va usar un enfoc integral i integrat a nivell comunitari, per a l’eliminació del VHC, incorporant orientació en la prevenció per reduir la transmissió i noves infeccions, proves diagnòstiques i tractaments per reduir tant la càrrega de la malaltia com la morbiditat associada (i, a la vegada, les fonts d’infecció per les quals la transmissió continua). En segon lloc, l’organització de les proves diagnòstiques a realitzar a les cases, va assegurar una alta taxa d’acceptació de les proves i també l’equitat en l’accés, independentment del sexe, l’edat, el nivell d’ingressos o l’etapa de la malaltia. En tercer lloc, l’ús d’una àmplia gamma d’eines de promoció educatives, complementàries i a canals de difusió, quelcom que va ajudar a generar consciència. Finalment, el fort compromís, l’empoderament i el compromís de la comunitat per instaurar les activitats del projecte a través d’associacions comunitàries i dels 60 promotors de salut del mateix poble, van ser crucials. La comunitat no era simplement un receptor passiu del programa, sinó un líder actiu en el procés integral d’educació, proves diagnòstiques i tractament.

La majoria de les persones que tenien VHC probablement es van infectar fa anys, per no disposar de material d’un sol ús (agulles i altres materials) o per desconeixement en el control de les infeccions, en la cura de la salut o a la llar. A l’enquesta basal, es va detectar un baix nivell de coneixements i a més molts conceptes erronis sobre les rutes de transmissió i les pràctiques adequades per prevenir la transmissió del VHC. Després de la intervenció, menys el 10% dels participants encara tenien aquests conceptes erronis, tot i que persistien certes confusions sobre els riscos de l’aigua contaminada, els mosquits i l’activitat sexual. A més, també es va observar una millora substancial en l’autoinformació de l’adopció de pràctiques apropiades per prevenir la transmissió del VHC. La disminució de la càrrega viral en la comunitat proporciona una elevada seguretat sobre l’efecte de la campanya d’educació i tractament a nivell de la comunitat i també sobre la interrupció de la transmissió comunitària.

El compromís actiu i el lideratge dins de la comunitat van beneficiar profundament al programa. La mobilització exitosa de recursos locals, per finançar les despeses de tractament en el 20% de les persones que tenien ARN del VHC positiu, va ser possible perquè la comunitat va tenir un sentiment de propietat del projecte i amb això la seva motivació per compartir els costos. La donació es comprèn, a l’aprofundir sobre el model zakat islàmic (un dels pilars de l’islam), els ciutadans més risc han d’aportar les seves donacions per patrocinar el control i el tractament de les persones de baixos ingressos, un model culturalment apropiat i sostenible per entorns rurals a Egipte i, de fet, en altres països musulmans.

A més, l’organització de les proves diagnòstiques i el tractament a nivell de l’aldea va ajudar a establir una xarxa entre les persones de la comunitat, que es van infectar en el passat, i això va generar una sensació d’optimisme, va ajudar a reduir l’estigma i va oferir suport addicional. La cooperació activa, la coordinació i l’intercanvi d’informació entre els membres de la comunitat també van crear un entorn propici i una motivació per establir pràctiques segures i aconseguir canvis de comportament sostinguts entre els aldeans. Finalment, gràcies a l’íntima cooperació entre ELRIAH i les associacions comunitàries, el programa també va ajudar a trencar algunes de les barreres tradicionals que existeixen entre els serveis de salut especialitzats, els equips de salut comunitària i l’assistència social. El benefici d’aquesta relació es va observar en l’alt nivell d’acceptació de les proves diagnòstiques a nivell de les llars, i el vincle ràpid entre les proves i l’inici del tractament.

L’objectiu d’aquest model de base comunitària és complementar l’exitós programa nacional de tractament finançat pel govern egipci, que és el major programa nacional de tractament contra el VHC a tot el món, amb més d’1 milió de persones tractades des del 2014. La necessitat de realitzar iniciatives complementàries és extrema, doncs s’estima que 3,5-4,2 milions de persones encara estan infectades i necessiten tractament a Egipte; la majoria de les quals roman sense diagnosticar i viu en comunitats rurals, de baixos ingressos, amb poc accés al tractament governamental. L’enfoc de les proves diagnòstiques en la mateixa aldea va aconseguir una elevada cobertura de la població objectiu, va identificar a aquells amb malaltia asimptomàtica o en etapes precoces (gairebé el 65% de les persones que estaven infectades tenien fibrosi F0 o F1), i aquells en els quals prèviament no s’havien identificat circumstàncies de risc.

El programa també va ajudar a les persones de llars amb baixos ingressos que d’una altra forma no haguessin pogut pagar els costos de transport i el temps per viatjar a centres de tractament urbà i per diverses visites. La vinculació amb les proves confirmatòries per a la virèmia i la proporció de participants que van iniciar el tractament va ser molt alta, i tots els participants que van ser tractats van tornar a una prova addicional per confirmar que s’havien curat, cosa que és un repte en molts programes nacionals. El programa del Govern egipci està ampliant també les seves indicacions de cobertura de proves diagnòstiques, més enllà de la seva orientació inicial que només comprenia persones que tinguessin indicacions clíniques. Actualment, també inclou les comunitats rurals amb baixos ingressos que viuen en aldees, així com estudiants, reclutes militars i treballadors de la salut, el que augmentarà l’accés a les proves diagnòstiques i a una major conscienciació del diagnòstic.

La realització del present programa d’educació, proves diagnòstiques i tractament va tenir diverses limitacions que s’estan abordant, ja que aquesta iniciativa s’està ampliant a 63 aldees més del nord d’Egipte. Primer, la iniciativa de proves diagnòstiques no incloïa nens menors de 12 anys, si bé la seroprevalença és molt baixa en aquest grup d’edat (segons les dades de l’enquesta nacional de prevalença), aquests nens representen aproximadament una quarta part de la població de les aldees i podrien ser una font important de reinfecció o de noves infeccions entre els membres de la família i per altres nens. Amb l’aprovació dels AAD per a persones de 12 anys d’edat i també per a persones majors el 2017 i a altres estudis en curs per a nens de 6 a 11 anys, les proves diagnòstiques i el tractament de nens infectats seran una part important de l’estratègia nacional d’eliminació.

En particular, es van identificar 49 dones en edat fèrtil que van ser infectades amb hepatitis C, que van poden ser tractades i curades, el que va impedir una futura transmissió del VHC de mare a fill, un factor que va contribuir a la transmissió a Egipte. Així mateix, comentar que el protocol de tractament va ser de 24 setmanes de sofosbuvir i ribavirina per a tots els pacients, cosa que ara es consideraria un règim subòptim. Tot i que les pautes nacionals s’han actualitzat des del període d’estudi per recomanar el tractament amb sofosbuvir i daclatasvir, una alta proporció dels pacients tractats va aconseguir la RVS12 amb aquest règim de tractament. La campanya educativa es va centrar principalment en les bones pràctiques per reduir la transmissió del VHC el qual va ser adoptat directament per les persones, en lloc de pels proveïdors d’atenció mèdica. Per tant, la campanya no va incloure la promoció de l’ús exclusiu de xeringues d’un sol ús segures en centres de salut o la reducció d’injeccions necessàries, que són una part clau de l’estratègia global per reduir les noves infeccions.

No obstant, l’ús de xeringues no reutilitzables ha estat àmpliament adoptat en els centres de salut egipcis en els últims 5 anys. Cal destacar que en el poble no es va informar sobre l’ús de drogues injectables, pel que les estratègies de reducció de danys no van formar part de la campanya educativa. A més, l’absència d’un grup comparatiu aleatori i l’aplicació de mesures a diferents nivells, van impedir realitzar una avaluació de l’efectivitat i la contribució dels diferents components de la intervenció conductual, les quals es van restringir a l’avaluació formal, la validació de l’abast de l’eliminació i l’efecte sobre la incidència de noves infeccions.

Per sortejar aquestes limitacions es requeriria l’establiment d’un programa de vigilància i monitoreig efectius i criteris formals per confirmar l’eliminació, com s’ha desenvolupat per d’altres malalties infeccioses. El 2018-2019 es té la intenció de fer un seguiment a totes les aldees (des d’aquest estudi original i les altres 63 aldees en les quals s’està desenvolupant actualment el programa) per a la detecció de reinfecció, incidència d’hepatocarcinoma i incidència de cirrosi descompensada. Finalment, els costos del programa de proves diagnòstiques i tractament i la campanya educativa van ser finançats principalment per ELRIAH, l’aldea no va poder autofinançar els costos del programa. Per superar aquesta limitació, existeix la possibilitat en el futur, d’ampliar i adaptar encara més l’enfoc per recaptar donacions, especialment en les aldees més riques, per cobrir els costos de tractament de les persones que no estan cobertes per l’assegurança de salut o que estan sense feina. Aquests passos, a la vegada, ajudaran a minimitzar la càrrega econòmica sobre el programa recolzat pel govern.

Egipte té el benefici d’un alt nivell de consciència social i política i d’un compromís amb l’eliminació del VHC com un problema de salut pública. Aquest projecte pilot basat en la comunitat i dirigit per la comunitat és un model important per a la realització de proves diagnòstiques, tractament, educació i prevenció, en particular per a les comunitats rurals i desfavorides d’Egipte, que representen el 57% de la població egípcia de 92 milions de persones. Aquest paquet de mesures, intervencions i materials educatius s’està estenent a 63 aldees més d’Egipte, i a partir d’aquestes intervencions podrem identificar les lliçons apreses per informar millor, especialment perquè les proves diagnòstiques realitzades en aldees ara són una part important de l’estratègia nacional de proves. Els països amb una alta prevalença i càrrega d’hepatitis C en la població general i una gran població rural, com el Paquistan, Mongòlia i Indonèsia, també podrien beneficiar-se d’un enfoc similar dirigit per la comunitat en les zones rurals, amb proves sistemàtiques pel VHC realitzades a casa seva, en totes les persones que són elegibles. No obstant, tal enfoc requeriria una adaptació i acords depenent del context epidemiològic i la infraestructura d’atenció sanitària de cada país.

 

Font: Research Gate

Referència: Shiha Gamal. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 778–89 http://dx.doi.org/10.1016/ S2468-1253 (18) 30139-0

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

16/11/2018

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post