Pautas de práctica clínica de la EASL para mejorar la nutrición en la enfermedad hepática crónica

Comentarios de ASSCAT sobre las Guías de Nutrición en Cirrosis publicada por la EASL (European Association for the Study of the Liver)

Es muy importante darles la bienvenida a estas guías, ya que es la primera vez que se publican unas guías de nutrición específicas para el paciente con hepatopatía avanzada.

Se ha de reconocer que el nivel es muy técnico, pero está redactado con la idea de que cada vez más se precisan equipos multidisciplinarios y la colaboración con l@s nutricionistas permite un abordaje integral y personalizado de las enfermedades hepáticas.

Destacamos que en relación al tratamiento nutricional es importante crear una doctrina unificada en un tema que los pacientes y familiares siempre preguntan al médico y se ha de reconocer que en los enfermos con una enfermedad hepática avanzada es crucial.

Con estas guías se pretende y se consigue desmontar mitos. El paciente con enfermedad hepática avanzada o con cirrosis, precisa una dieta saludable, equilibrada, variada, completa y suficiente. No es necesario, en general, restricción en su dieta sólo se le recomienda abstención de alcohol. En caso de tener descompensación, en ocasiones se le aconseja evitar la sal en los alimentos.

Si presenta encefalopatía hepática, casi siempre se le prohíben las proteínas en la dieta, en este artículo queda claro que se han de restringir las de origen animal (carnes rojas) y se van a preferir las del pescado, las derivadas de la leche y las de origen vegetal como las legumbres.

Es muy importante destacar la distribución horaria, así se le recomienda que realice cinco-seis comidas al día, siendo el desayuno y la comida del mediodía, las que tienen mayor aporte de nutrientes, evitando los ayunos prolongados (de más de seis horas) por lo que se les recomienda una colación de la noche, 3-4 horas después de cenar. Consejos muy básicos e importantes de la distribución de las comidas durante las 24 horas.

Es de destacar la información exhaustiva sobre el tipo de nutrientes que requiere. Son de utilidad las explicaciones sobre las dietas en pacientes obesos y con cirrosis, en los que es muy importante que pierdan peso, pero ello comporta personalizar y controlar de manera rigurosa para evitar la sarcopenia muscular, que ocurre en situaciones de una excesiva restricción de calorías el organismo empieza a consumir sus propias proteínas.

En las guías se informa de posibles tratamientos con suplementos y/o vitaminas, del cálculo de las necesidades calóricas y nutricionales personalizado y dependiendo de la situación clínica, de la prevención de la osteoporosis en los enfermos hepáticos.

El tratamiento nutricional en el posoperatorio inmediato o en enfermos graves por reagudización de una enfermedad crónica de base en los que recomiendan los suplementos nutricionales con dieta enteral por sonda, o nutrición parenteral.

En esta guía se hace referencia al manejo nutricional durante el posoperatorio de cirugía hepática en pacientes portadores de enfermedad crónica hepática. Asimismo se explican las indicaciones en el período del pretrasplante hepático y del postrasplante.

Esta guía detalla muchos estudios publicados y como es la primera vez que se recogen en una guía, son relativamente antiguos, pero se ha de tener en cuenta que en este campo de las hepatopatías hay pocos estudios bien controlados científicamente, la mayoría son observacionales y con un número relativamente pequeño de participantes.

En la analítica general de un paciente hepático se recoge la capacidad de síntesis del hígado pero no nos informa de su estado nutricional, para ello se ha de disponer de las medidas antropométricas (peso, altura, circunferencia del brazo y de la cintura) y añadiendo si tiene ascitis y/o retención de líquidos, lo que podría comportar un aumento del 10-15% del peso.

Son de destacar las explicaciones sobre los azúcares añadidos en las bebidas y el aporte de fructosa, que pueden estar en relación con muchos casos de obesidad.

En conclusión, vale la pena leer este artículo con calma y extraer todos los consejos prácticos y estrategias para afrontar los problemas específicos en relación al tratamiento nutricional de las hepatopatías y eventuales complicaciones. Subrayar que al final de cada tema comentado, los autores añaden cuestiones en las que se debería profundizar en su investigación. 

Resumen

Una complicación frecuente en la cirrosis hepática es la desnutrición, que se puede asociar con la progresión de la insuficiencia hepática y con una mayor tasa de complicaciones, como infecciones, encefalopatía hepática y ascitis. En los últimos años, la creciente prevalencia de la obesidad ha llevado a un aumento en el número de casos de cirrosis en relación con la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La desnutrición, la obesidad y la obesidad sarcopénica (afectación de la masa muscular) pueden empeorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática y reducir su supervivencia. El control y la intervención nutricional son cruciales en la enfermedad hepática crónica. Las guías de práctica clínica de la EASL revisan los conocimientos actuales en el campo de la nutrición en la enfermedad hepática crónica e informan sobre investigaciones novedosas sobre este tema. Se comentan la evaluación y los principios del tratamiento nutricional, y se brindan recomendaciones en algunos contextos específicos, como la encefalopatía hepática, los pacientes cirróticos con enfermedad ósea, los pacientes sometidos a cirugía o trasplante hepático y los pacientes con cirrosis descompensada.

Introducción

La desnutrición ocurre en el 20-50% de los pacientes con cirrosis hepática, y su progresión se asocia con la insuficiencia hepática. La desnutrición puede ser menos evidente en pacientes con cirrosis compensada, pero es reconocible en aquellos con cirrosis descompensada. Se afectan tanto el tejido adiposo como el tejido muscular.

La desnutrición y la pérdida de masa muscular (sarcopenia), se asocian con una mayor tasa de complicaciones como son mayor susceptibilidad a las infecciones, encefalopatía hepática (EH) y ascitis.

Si la desnutrición se puede revertir en pacientes cirróticos es controvertido. Aunque existe un acuerdo general sobre la necesidad de mejorar la ingesta dietética de estos pacientes, al evitar limitaciones y restricciones al uso que no se basan en la evidencia, reconociendo que no siempre es posible mejorar el estado nutricional y la masa muscular.

En este artículo, la “malnutrición” se refiere a la “desnutrición”. Más recientemente, además de la desnutrición, en pacientes cirróticos, se observan sobrepeso u obesidad debido al creciente número de casos de cirrosis relacionados con la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La depleción de la masa muscular también puede ocurrir en estos pacientes, pero debido a la coexistencia de la obesidad, la sarcopenia puede pasarse por alto. La obesidad y la obesidad sarcopénica pueden empeorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática.

Es la primera vez que una guía publicada por la Asociación Europea para el Estudio de la Enfermedad Hepática (EASL) se ocupa de la nutrición en la enfermedad hepática avanzada y evalúa la relación entre el estado nutricional y el resultado clínico de los pacientes.

Metodología

El panel de expertos estableció inicialmente las preguntas más relevantes para responder, considerando la relevancia y urgencia de los temas a tratar. Las principales preguntas: ¿cómo reconocer los problemas nutricionales? ¿En qué condiciones se recomiendan evaluaciones nutricionales? ¿Cuáles son los métodos de evaluación disponibles? ¿Cuáles son las consecuencias de la malnutrición y su corrección? Se han considerado diferentes escenarios clínicos con especial atención a la nutrición en la EH y en relación con el trasplante de hígado. También se ha incluido una sección dedicada al metabolismo óseo en la enfermedad hepática crónica. Todas las recomendaciones fueron discutidas y aprobadas por todos los participantes.

La evidencia y las recomendaciones en estas pautas se han clasificado de acuerdo con el Sistema de Evaluación de Calificaciones, Desarrollo y Evaluación (GRADE, en sus siglas en inglés), que es el habitual. Las clasificaciones y recomendaciones se basan en tres categorías: la fuente de evidencia en los niveles I a III; la calidad de la evidencia designada por alta (A), moderada (B) o baja calidad (C); y la fuerza de las recomendaciones clasificadas como fuertes (1) o débiles (2) (Tabla 1).

Tabla 1

Estas pautas están dirigidas a hepatólogos, consultores, especialistas en formación y médicos generales, y se refieren a pacientes adultos con cirrosis. Su propósito es brindar orientación sobre la mejor evidencia disponible para tratar problemas nutricionales en pacientes con enfermedad hepática crónica/avanzada. El panel elaboró algunos esquemas que se incluyen en estas guías para ayudar con el manejo de problemas nutricionales en los pacientes con cirrosis hepática.

Para mayor claridad, los términos y definiciones utilizados en las presentes GPC se resumen en el siguiente cuadro (Cuadro 1).

Cuadro 1: Terminología y definiciones.

Malnutrición: Trastorno relacionado con la nutrición debido a la falta de ingesta o absorción de los nutrientes y que conduce a una composición corporal alterada, lo que reduce la función física y mental y una situación de enfermedad. En estas GPC, se utiliza el concepto de “malnutrición” como sinónimo de “desnutrición”.

Desgaste muscular: La pérdida activa y progresiva de la masa muscular debida a una enfermedad subyacente que finalmente conduce a la atrofia muscular. La mayoría de las enfermedades inflamatorias, la malnutrición y el aumento del catabolismo inducen desgaste muscular.

Sarcopenia: Una reducción generalizada en la masa muscular y en la función muscular debido al envejecimiento (sarcopenia primaria), a enfermedades agudas o crónicas (sarcopenia secundaria), por ejemplo la observada en la enfermedad hepática crónica.

Fragilidad: Pérdida de la reserva funcional, cognitiva y fisiológica que conduce a un estado vulnerable.

Inmunonutrición: Uso de nutrientes específicos en un intento de modular el sistema inmune (no necesariamente en presencia de desnutrición) para mejorar el estado de salud. Los ejemplos incluyen fórmulas nutricionales orales enriquecidas con ácidos grasos ω-3, arginina, glutamina y nucleótidos. 

Desacondicionamiento: Deterioro de la capacidad funcional muscular relacionada con la inmovilidad y la enfermedad debilitante crónica.

Cribado y evaluación de la desnutrición y de la obesidad en la cirrosis hepática: quién, cuándo y cómo

Dado el peor pronóstico asociado con la malnutrición, se aconseja que todos los pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, y en particular los pacientes con cirrosis descompensada, realicen una revisión nutricional rápida. Aquellos en riesgo de desnutrición deberían completar una evaluación nutricional más detallada con el fin de gestionar activamente esta complicación.

Herramientas para evaluar el nivel de nutrición

Los pacientes con alto riesgo de desnutrición se pueden estratificar mediante dos criterios simples: tener bajo peso, definido como un índice de masa corporal (IMC) (kg, peso corporal [PC]/[altura en metros²]) menor de 18,5 kg/m², en este grupo la mayoría de los pacientes cirróticos tienen sarcopenia y/o cirrosis descompensada avanzada (pacientes Child-Pugh C).

La mayoría de sistemas de puntuación para clasificar la desnutrición de los pacientes hepatópatas y que tienen riesgo de desnutrición, no han sido validados en pacientes cirróticos, por lo que puede haber sesgos si existe retención de líquidos. Existen dos herramientas específicas para la enfermedad hepática, sin embargo, ambas están pendientes de una mayor validación. La puntuación/score de la priorización nutricional del Royal Free Hospital (RFH-NPT) que se correlaciona con el deterioro clínico, la gravedad de la enfermedad (puntuación Child-Pugh y el MELD y complicaciones clínicas como ascitis y episodios de encefalopatía hepática (EH). La mejoría de la puntuación del sistema del RFH-NPT se asoció con una mejor supervivencia. Este esquema precisa poco tiempo, en menos de 3 minutos puede completarse y ser utilizado por personal no especializado. La detección de desnutrición hepática se basa en seis preguntas dirigidas al paciente sobre: ​​ingesta de nutrientes, pérdida de peso, pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, acumulación de líquidos y disminución del estado funcional. El problema es que se basa casi exclusivamente en el juicio subjetivo del propio paciente y tiene un bajo valor predictivo negativo.

Evaluación nutricional detallada

Es aconsejable que los pacientes que están en riesgo de desnutrición durante la detección se sometan a una evaluación nutricional más detallada para el diagnóstico de malnutrición, y que la realice un dietista o un experto en nutrición. En pacientes con cirrosis cuyos resultados del score inicial indican un alto riesgo de malnutrición, se sugiere que se evalúe cada componente y se documente cada 1-6 meses en el contexto ambulatorio y en pacientes hospitalizados, que se evalúe en el momento de la admisión y luego periódicamente durante su estancia hospitalaria.

Los componentes de la evaluación nutricional detallada incluyen medir la masa muscular, la evaluación global y la evaluación detallada de la ingesta, como se describe a continuación.

Sarcopenia: cómo medirla

La sarcopenia es un componente principal de la desnutrición. La cuantificación directa se realiza mediante el análisis de imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC) a nivel de la vértebra L3, lo cual es casi universalmente reconocido como un método específico para cuantificar la pérdida muscular. El músculo psoas y posiblemente los músculos de la pared paraespinal y abdominal se consideran músculos esqueléticos centrales, que son relativamente independientes de la actividad y de la retención de líquidos, pero que se alteran por las complicaciones metabólicas y moleculares de la cirrosis.

Para analizar el área transversal total (cm²) de los músculos esqueléticos abdominales en L3 puede usarse un paquete de software de análisis de imágenes; también se han sugerido imágenes de resonancia magnética, pero los datos en pacientes con cirrosis hepática son escasos y aún se requieren los valores de la normalidad.

El uso rutinario de imágenes de TC para la evaluación nutricional, especialmente para medidas repetidas, es obviamente limitado en la práctica clínica, debido al coste y la exposición a la radiación. Sin embargo, dado que la TC se realiza con relativa frecuencia en pacientes cirróticos (imágenes para completar el diagnóstico ecográfico para el cribado de carcinoma hepatocelular, evaluación para trasplante de hígado, evaluación de derivaciones vasculares o trombosis portal), en alguna ocasión podría utilizarse para la evaluación de la sarcopenia.

Todas las medidas requieren los valores de la normalidad que se basan en la edad, el sexo y la etnia. Además, existen diferencias de género en la interpretación de la masa y la función muscular, con una menor validez predictiva en las mujeres. Las medidas de TC normales y los valores de corte para definir la sarcopenia se derivaron inicialmente de una población oncológica. Los valores de corte sugeridos recientemente (50 cm²/m² para hombres y 39 cm²/m² para mujeres) se han obtenido de pacientes cirróticos en la lista de trasplante hepático y se basan en resultados clínicos. No obstante, aún se deberían validar más. En un metanálisis se demostró el papel predictivo de la masa de músculo esquelético evaluado por TC en candidatos a trasplante hepático mostrando una asociación independiente entre una baja masa muscular y mortalidad postrasplante (razones de riesgo agrupadas de sarcopenia 1,84, IC 95% 1,11-3,05) siendo independiente de la puntuación MELD.

La evaluación de la masa corporal también puede realizarse mediante métodos antropométricos sencillos, como la circunferencia muscular media del brazo (MAMC), definida como circunferencia media del brazo menos el pliegue cutáneo del tríceps (TSF) 0,314, estos tests que son simples de realizar, rápidos, de bajo coste no se ven afectados por la presencia de retención de líquidos. Tanto la MAMC como el TSF tienen un valor pronóstico demostrado para la mortalidad entre pacientes cirróticos. Si se realiza por personal entrenado, estas mediciones tienen una buena correlación intra e interobservadora. Comparado con el diagnóstico de sarcopenia mediante imágenes transversales (mediante TC o resonancia magnética), el valor predictivo de la MAMC se mostró bueno, con un área bajo la curva (AUROC) de 0,75 para hombres y 0,84 para mujeres. En un pequeño estudio, se observó una correlación moderada pero significativa entre la medición de TC y MAMC en hombres cirróticos, pero no en mujeres. Además, se encontró que si el MAMC es bajo es un predictor independiente de mortalidad después del trasplante de hígado, y también en la población general, pero sólo en hombres.

La técnica de la absorciometría de rayos X de energía dual de todo el cuerpo (DEXA) permite la medición de la densidad mineral ósea, la masa grasa y la masa libre de grasa. Sin embargo, la masa libre de grasa no es sólo masa de músculo esquelético. La exposición a la radiación, el coste y la logística son limitaciones importantes, mientras que la retención de agua puede limitar la validez de la fórmula aplicada para evaluar la composición corporal.

El análisis de impedancia bioeléctrica tetrapolar (IBT) utiliza el modelo de dos compartimentos, y las mediciones segmentarias de IBT permiten la cuantificación de la masa no grasa de las extremidades. El bajo coste, el equipo portátil y la facilidad de uso son ventajas de IBT. Sin embargo, la validez de estos métodos también depende de que el estado de hidratación se mantenga estable, el cual puede hallarse alterado en pacientes con cirrosis.

La función contráctil del músculo esquelético no es una medida directa de la masa muscular, pero se ha utilizado como medida de sarcopenia. La fuerza que se hace al apretar la mano, se puede medir, es un método clásico, es simple, económico y eficaz para detectar la desnutrición en pacientes cirróticos; así como para la predicción del riesgo de complicaciones mayores y mortalidad.

Las medidas de fragilidad, definidas como la vulnerabilidad del paciente al estrés, la disminución de la reserva fisiológica y los déficits del estado funcional también se pueden utilizar en la evaluación de los pacientes cirróticos. Hay varias medidas de fragilidad que se usan en geriatría y también se han demostrado útiles y con valor predictivo en pacientes cirróticos. El fenotipo de fragilidad de Fried se caracteriza por cinco dominios: pérdida de peso involuntaria, agotamiento autoinformado, debilidad (fuerza con que se cogen los objetos), velocidad de marcha lenta y baja actividad física. Se demostró que un aumento en la puntuación de fragilidad de Fried se asocia con un mayor riesgo de mortalidad durante la lista de espera de trasplante de hígado, incluso cuando se ajusta para el MELD. Sin embargo, en la actualidad, no existen criterios estandarizados o universalmente aceptados para diagnosticar la fragilidad en la cirrosis.

Herramientas para la evaluación global de la desnutrición en la cirrosis

La técnica de evaluación global subjetiva (EGS) utiliza datos recopilados durante la evaluación clínica para determinar el estado nutricional sin recurrir a mediciones objetivas. En general, la EGS tiene una reproducibilidad entre observadores buena y se asocia con diversas variables clínicas y pronósticas. Sin embargo, la concordancia de la EGS con otros métodos de evaluación del estado nutricional (recuento total de linfocitos, MAMC, TSF, espesor del pliegue cutáneo subescapular, índice de masa corporal y medición de la empuñadura) es baja y además, la EGS subestima la prevalencia de pérdida muscular en pacientes con enfermedad hepática, en comparación con otras medidas objetivas.

El score del Royal Free Hospital-Global Assessment (RFH-GA), para determinar el estado nutricional en pacientes con cirrosis es reproducible, se correlaciona con otras medidas de composición corporal y predice la supervivencia y las complicaciones postrasplante. Los pacientes se pueden clasificar en una categoría de las tres posibles según su IMC basado en el peso seco y en su MAMC: adecuadamente nutrido, moderadamente desnutrido (o con sospecha de) o severamente desnutrido. Las limitaciones de esta puntuación son que se requiere tiempo y la necesidad de disponer de personal capacitado para obtener resultados consistentes.

Ingesta dietética informada

Las entrevistas dietéticas brindan información práctica para intervenciones nutricionales al identificar qué y cuánto desea y puede comer el paciente y determinar las deficiencias específicas de nutrientes que deberán corregirse. Se sugiere una evaluación detallada de la ingesta dietética incluyendo: alimentos, líquidos, suplementos, número de comidas y su tiempo a lo largo del día (por ejemplo, intervalo entre las comidas, el desayuno y las comidas nocturnas recomendadas), y también calcular las calorías de la ingesta y la calidad y cantidad de las proteínas ingeridas. También se deben conocer si existen dificultades para comer: náuseas, vómitos, mala tolerancia o aversión a ciertos alimentos, sabor, dieta baja en sodio, saciedad precoz, dolor gastrointestinal y diarrea o estreñimiento. La lista de síntomas generada por el paciente durante la evaluación global subjetiva (abPG-EGS) puede usarse para construir las preguntas.

La evaluación de la ingesta dietética lleva mucho tiempo, requiere personal cualificado y depende de la memoria y la cooperación del paciente. El mejor método y que no depende totalmente de la memoria del paciente es un diario de alimentos de tres días. Sin embargo, requiere que los pacientes cooperen y sigan instrucciones detalladas, lo que puede dificultar que lo puedan hacer aquellos con enfermedad avanzada. Por lo tanto, las entrevistas para información dietética repetida cada 24h también es una opción. La técnica de recordar lo que comió las últimas 24h requiere recordar a corto plazo, tiene menos probabilidades de alterar el comportamiento alimentario que anotar el diario de alimentos y puede usarse en diversas poblaciones porque no requiere un alto nivel de lectoescritura.

Como mínimo, se debe preguntar a los pacientes si su ingesta relativa de alimentos ha cambiado y, de ser así, cuánto (a la mitad, etc.) y durante qué período de tiempo (por ejemplo, como se indica en la herramienta de evaluación nutricional EGS).

Obesidad en la cirrosis: evaluación e interpretación

Con la prevalencia creciente de la obesidad y de la cirrosis relacionada con la EHNA, se debe prestar atención a la obesidad en pacientes con cirrosis. La obesidad no descarta que la persona tenga desnutrición. La combinación de pérdida de músculo esquelético y ganancia de tejido adiposo se denomina obesidad sarcopénica y se observa en un número significativo de pacientes con cirrosis. Además, la obesidad postrasplante y el síndrome metabólico son comunes y el aumento de peso después del trasplante se considera que se debe principalmente a un aumento en el tejido adiposo, con pérdida concomitante en el músculo esquelético. Por lo tanto, la desnutrición debe ser estimada y tratada rutinariamente en el paciente cirrótico obeso. En la práctica clínica, el IMC es adecuado para reconocer la obesidad (definida como un IMC igual o superior a 30 kg/m²) en pacientes cirróticos, en ausencia de retención de líquidos. En el caso de la retención de líquidos, el peso corporal debe corregirse evaluando el peso seco del paciente, que se mide posparacentesis o si se dispone del peso registrado antes de la retención de líquidos o bien restando un porcentaje de peso basado en la gravedad de la ascitis (leve 5%; moderado 10%; severo 15%), con un 5% adicional sustraído si hay edema pedal bilateral, como se realizó en varios estudios.

Se resume el proceso propuesto para la evaluación nutricional en pacientes con enfermedad hepática crónica (Fig. 1).

Fig. 1. Detección y evaluación nutricional en pacientes con cirrosis. Todos los pacientes deben someterse a una detección rápida de desnutrición utilizando herramientas validadas y aceptadas. Puede recomendarse una herramienta de cribado específica para el hígado que tenga en cuenta la retención de líquidos (RFH-NPT). Los pacientes con alto riesgo de desnutrición deben someterse a una evaluación nutricional detallada, y de acuerdo con los hallazgos se les prescribe un suplemento y un seguimiento regular. En un caso de retención de líquidos, el peso corporal debe corregirse evaluando el peso seco del paciente (peso corporal posparacentesis o si está disponible el peso registrado antes de la retención de líquidos o bien sustrayendo un porcentaje de peso sobre la gravedad de la ascitis).

Recomendaciones

• Realizar una revisión nutricional rápida en todos los pacientes con cirrosis y completar una evaluación detallada en aquellos en riesgo de desnutrición, para confirmar la presencia y gravedad de la desnutrición. (Grado II-2, B1).
• Suponer que el riesgo de malnutrición es alto si el IMC <18,5 kg/m² o Child-Pugh C. Emplear herramientas de evaluación nutricional para evaluar el riesgo de malnutrición en los demás casos. (Grado II-2, B1).
• En el diagnóstico de obesidad (IMC> 30 kg/m²), siempre se ha de tener en cuenta el efecto de la retención de líquidos y estimar el peso corporal seco, aunque la precisión sea baja. (Grado II-2, B2).
• Incluir una evaluación de sarcopenia dentro de la evaluación nutricional. (Grado II-2, B1).
• Siempre que se haya realizado una tomografía computarizada, evaluar la masa muscular en las imágenes obtenidas con este método. La antropometría, DEXA o BIA son alternativas posibles. (Grado II-2, B1).
• Evaluar la función muscular, en el entorno clínico, con el método más adecuado, la fuerza al apretar la mano y/o la batería de rendimiento físico corto. (Grado II-2, B1).
• Evaluar la ingesta dietética por personal capacitado (idealmente un dietista con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedad hepática) trabajando en equipo con el hepatólogo. La evaluación debe incluir: calidad y cantidad de alimentos y suplementos, líquidos, sodio en la dieta, cantidad y momento de las comidas durante el día y barreras para comer. (Grado II-2, B1).

Bases en el manejo nutricional en pacientes con cirrosis hepática

Dado que la desnutrición y la sarcopenia son predictores independientes de resultados clínicos adversos, incluida la supervivencia, cualquier abordaje nutricional en pacientes cirróticos debe guiarse por algunos principios generales de manejo nutricional.

Requisitos de energía y proteínas en la cirrosis

La cirrosis es un estado de ayuno acelerado demostrado por una fisiología posabsortiva rápida que se caracteriza por cambios metabólicos muy importantes, una reducción en el cociente respiratorio. La reducción en el cociente respiratorio es la manifestación de un cambio metabólico en el combustible primario de glucosa a ácidos grasos. Durante este estado de inanición acelerada, la síntesis de proteínas disminuye y la gluconeogénesis a partir de aminoácidos aumenta y se necesita proteólisis, que contribuye a la sarcopenia. La gluconeogénesis es un procedimiento costoso en términos de energía que puede aumentar aún más el gasto de energía en reposo (GER) en estos pacientes. La inanición acelerada se ve agravada por la ingesta dietética reducida debido a una variedad de factores que incluyen disgeusia (mal sabor), anorexia típica de las enfermedades crónicas, alimentos restringidos en sal que no son sabrosos, hipertensión portal que contribuye a alterar la motilidad intestinal, disminución de la absorción de nutrientes y enteropatía que hace perder proteínas. Los factores adicionales que producen una disminución en la ingesta dietética incluyen restricción inapropiada de proteínas en la dieta, hospitalización con períodos de ayuno para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, encefalopatía y hemorragia gastrointestinal.

El suministro de energía necesita equilibrar el gasto total de energía (GTE), que incluye GER, la termogénesis relacionada con los alimentos y el gasto de energía relacionado con la actividad física. El GTE se mide en condiciones de laboratorio con agua doblemente etiquetada o en una cámara respiratoria, pero estos métodos no son factibles en el entorno clínico. La actividad física se reduce en pacientes con cirrosis descompensada y es insignificante cuando los pacientes están hospitalizados. En pacientes cirróticos, el GTE varía entre 28 y 37,5 kcal/kg de peso y por día. Algunos estudios evaluaron si la cirrosis hepática descompensada afectaba al GER. Un pequeño estudio longitudinal sugirió que la ascitis aumenta el GTE. Sin embargo, un estudio transversal no encontró diferencias en el GTE entre pacientes con gravedad de la enfermedad hepática variable y retención de líquidos. El GER medido puede ser más alto que lo calculado, una situación denominada hipermetabolismo. Sin embargo, el hipermetabolismo no puede identificarse según parámetros clínicos o de laboratorio, la gravedad, la etiología de la cirrosis hepática y/o la presencia de ascitis. El GER se podría estimar mediante fórmulas predictivas, pero éstas son inexactas en la cirrosis avanzada y, por lo tanto, la calorimetría indirecta es aconsejable siempre que sea posible. La disponibilidad del calorímetro portátil en la cabecera es una posible alternativa para determinar las necesidades calóricas diarias de un paciente.

En la mayoría de los estudios de intervención nutricional en la cirrosis hepática se aconseja suministrar al menos 35 kcal/kg de peso y día. Se utiliza para el cálculo el peso real, corregido para la ascitis. Ello se puede lograr principalmente adaptando la ingesta dietética oral, aunque este objetivo es frecuentemente difícil de lograr. El papel de un equipo de apoyo nutricional ha sido subrayado recientemente por un estudio retrospectivo que muestra que la intervención nutricional, dirigida por un equipo multidisciplinario, en la que los pacientes cirróticos participaron en sesiones de formación sobre la relevancia de tener una nutrición adecuada en la hepatopatía crónica, para mejorar las tasas de supervivencia y la calidad de vida.

También se ha evaluado ampliamente si una alimentación fraccionada (frecuente) puede ayudar a prevenir la aceleración de la inanición y la proteólisis relacionada. Dado que durante la noche se produce un largo período de ayuno, se han explorado estrategias para acortar el ayuno nocturno con un refrigerio nocturno, logrando una mejora en el perfil metabólico y la calidad de vida, aunque la masa muscular no mostró mejoría en todos los casos. En pacientes cirróticos, se recomienda la adopción de un desayuno enriquecido con proteínas y un tentempié de noche con el fin de acortar el período de ayuno.

Las necesidades de proteínas se basan en la ingesta proteica mínima requerida para mantener el equilibrio de nitrógeno. En la cirrosis alcohólica, se logró el equilibrio de nitrógeno con ingestas de 0,8 g/kg de peso corporal al día. Esta cifra se confirmó en estudios en los que los pacientes cirróticos recibieron dietas con un contenido de proteínas cada vez mayor. Estos estudios también mostraron que si existe cirrosis los pacientes pueden utilizar hasta 1,8 g/kg de proteína de peso corporal al día. En el pasado, se discutía si en caso de tener encefalopatía hepática, se debía realizar una restricción transitoria en la ingesta de proteínas, con el fin de limitar la síntesis de amonio y de aminoácidos aromáticos. Sin embargo, la ingesta de proteínas de normal a alta no precipita la encefalopatía hepática e incluso puede mejorar el estado mental (ver el párrafo sobre encefalopatía hepática).

La ingesta de proteínas recomendada en pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática es de 1,2-1,5 g/kg de peso corporal al día, para prevenir la pérdida de masa muscular y revertir la pérdida de músculo en aquellos que son sarcopénicos. De hecho, la sarcopenia, como se indicó anteriormente, contribuye a empeorar los resultados clínicos, independientemente de la gravedad de la enfermedad hepática. Las opciones para el tratamiento de la sarcopenia se analizarán en la siguiente sección.

Se proporcionan consejos dietéticos breves para el tratamiento de los pacientes cirróticos hospitalizados o durante las visitas ambulatorias (cuadro 2).

Cuadro 2. Consejos dietéticos breves y prácticos para el tratamiento de los pacientes cirróticos hospitalizados o durante las visitas ambulatorias  

• La mayoría de lo que se escucha/lee sobre la relación entre los alimentos y el hígado tiene evidencia científica limitada para respaldarlo, suelen ser mitos. En general, es aconsejable para todos los pacientes comer saludablemente una dieta variada.
• Prácticamente ningún alimento, excepto el alcohol realmente daña el hígado y/o está genuinamente contraindicado en pacientes con enfermedad hepática crónica.
• En la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática crónica, comer una cantidad adecuada de calorías y proteínas es mucho más importante que evitar tipos específicos de alimentos, por lo que es importante que tenga una dieta buena y variada y que la disfrute.
• Intentar dividir la ingesta de alimentos en 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 3 refrigerios (media mañana, media tarde y noche). La merienda nocturna es la más importante, ya que cubre el largo intervalo de ayuno entre la cena y el desayuno.
• Si al intentar comer tantas frutas y verduras como se pueda, le hace sentir hinchado debería informar al médico y/o al dietista.
• Evitar el exceso de sal en la comida. Puede precisar algún tiempo para adaptarse, pero generalmente se acepta con el tiempo. Sin embargo, si este motivo hace que la comida sea desagradable o que se coma menos, se ha de informar al médico y/o al dietista.
• Una proporción limitada de pacientes con enfermedad hepática tiene una complicación llamada encefalopatía hepática, que puede hacer que toleren menos la proteína de origen animal (carne), pero toleran la proteína vegetal (judías, lentejas, guisantes, etc.) y las proteínas lácteas. Antes de realizar cualquier cambio en la ingesta de las proteínas, consultar al médico y/o al dietista, pero no reducir la ingesta total de proteínas, ya que no es aconsejable en la cirrosis.
• Algunos pacientes con enfermedad hepática tienen otras enfermedades, como diabetes o sobrepeso/obesidad, que requieren ajustes dietéticos. Es necesario informar al médico sobre todas las enfermedades y sobre cualquier consejo dietético que ya se haya recibido de otros médicos, enfermeras o dietistas.

Abordaje de la sarcopenia en pacientes con cirrosis hepática y análisis de los factores relacionados

La masa muscular esquelética es la mayor reserva de proteínas en el cuerpo. Un equilibrio entre la síntesis de proteínas del músculo esquelético y su descomposición es responsable de la homeostasis proteica (o proteostasis) que mantiene la masa del músculo esquelético estable. En el pasado, los estudios de recambio de proteínas en todo el cuerpo arrojaron resultados contradictorios en la cirrosis. La masa muscular esquelética depende de varios factores fisiológicos, como la edad, el sexo y la etnicidad. La gravedad y la etiología de la hepatopatía también afectan la masa muscular, así la hepatopatía colestásica y la alcohólica conducen a una pérdida muscular más intensa independientemente de la gravedad de la hepatopatía subyacente, aunque los datos sobre la hepatopatía alcohólica no son concluyentes. La mala función hepatocelular y la derivación portosistémica también producen alteraciones bioquímicas y hormonales en la cirrosis que contribuyen a la sarcopenia.

El aumento del amonio del músculo esquelético, la reducción de la testosterona, así como de la hormona del crecimiento, la endotoxemia, y una menor ingesta de nutrientes en la dieta contribuyen a la sarcopenia, además de las alteraciones de los aminoácidos, como la reducción en el aminoácido de cadena ramificada. También se ha informado que la L-leucina y la consecuente alteración de la síntesis global de proteínas contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis.

Para comprender mejor cómo corregir la consunción progresiva de la masa muscular en pacientes cirróticos, recientemente se han investigado los mecanismos moleculares involucrados en el desgaste muscular (Fig. 2). Además de la alteración de la síntesis proteica, también se produce un exceso de proteólisis la cual explica la pérdida de masa muscular.

Fig. 2. Mecanismos teóricos de la insuficiencia anabólica y fallo de la proteostasis de la que resulta la sarcopenia y/o una falta de respuesta a la suplementación estándar. Adaptado de Dasarathy S. et al. 2016.

Estrategias para mejorar la masa muscular en la cirrosis

Se han evaluado varias estrategias terapéuticas para mejorar la masa muscular en pacientes con cirrosis. Éstas incluyen manipulaciones de la dieta, aumento de la actividad física con más ejercicio, terapias hormonales, estrategias para la reducción del amoníaco y el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente.

Suplementación nutricional

Se recomienda que cualquier intervención nutricional siga las recomendaciones generales informadas como “requerimientos de energía y de proteínas en pacientes cirróticos” (párrafo anterior). Sin embargo, una ingesta adecuada de calorías y proteínas es difícil de lograr en pacientes sarcopénicos desnutridos y con enfermedad hepática avanzada. Se han utilizado complementos alimenticios orales y suplementos de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA, en sus siglas en inglés) en ensayos clínicos para superar este problema y se han demostrado algunos beneficios.

En pacientes con desnutrición y cirrosis, que no pueden lograr una ingesta dietética adecuada con la dieta oral (incluso con suplementos orales), se debe administrar nutrición enteral o parenteral a corto plazo para superar la fase de subalimentación. Las sociedades médicas internacionales para la nutrición enteral y parenteral informan de las pautas nutricionales propuestas que son específicas para los pacientes con enfermedad hepática crónica.

La alimentación enteral se ha utilizado en pacientes cirróticos desnutridos admitidos en el hospital, pero a pesar de estudios individuales prometedores, los metanálisis sistemáticos no han mostrado beneficios significativos en términos de supervivencia. También hay datos contradictorios sobre los beneficios de la administración de suplementos nutricionales parenterales en pacientes con cirrosis, pero es probable que tenga un papel beneficioso durante periodos prolongados de ingesta oral deficiente incluyendo encefalopatía, hemorragia gastrointestinal y alteración de la motilidad intestinal o íleo. (El uso de nutrición enteral y parenteral en el entorno perioperatorio se trata en otra sección).

Hay datos limitados pero consistentes de que la nutrición suplementaria mejora la calidad de vida si da como resultado un aumento en la masa corporal magra, aunque actualmente no se dispone de estudios directos sobre resultados en la sarcopenia.

Ejercicio y actividad física

Además de los suplementos nutricionales, el aumento de la actividad física y el ejercicio también son estímulos anabólicos que pueden mejorar la masa y la función muscular. Sin embargo, faltan datos consistentes a largo plazo en la cirrosis. La resistencia o el ejercicio aeróbico mejora la capacidad funcional del músculo esquelético, pero no necesariamente la masa muscular. El ejercicio de resistencia promueve un aumento en la masa muscular esquelética. Sin embargo, el ejercicio también aumenta la generación de amoníaco, el cual puede tener efectos adversos en pacientes cirróticos. A pesar de posibles respuestas adversas, se informó que tuvo efectos beneficiosos. Dado que tanto la pérdida muscular como la función contráctil alterada son componentes de la sarcopenia en la cirrosis, una combinación de resistencia y de ejercicios de resistencia probablemente sería beneficiosa, como lo confirman los datos emergentes que indican el provecho obtenido con un régimen de ejercicio de intensidad moderada en la cirrosis.

La suplementación con nutrientes después de la actividad física es beneficiosa en estados fisiológicos, pero actualmente se desconoce si dicha intervención es beneficiosa en la cirrosis. La capacidad funcional deteriorada y el consumo máximo de oxígeno se asocian con una disminución de la supervivencia y peores resultados tras el trasplante. Por lo tanto, es probable que las medidas para aumentar la capacidad funcional mejoren los resultados clínicos a largo plazo en la cirrosis.

Otras estrategias

Se ha propuesto la terapia hormonal con hormona de crecimiento o testosterona, pero no se ha demostrado su eficacia. Además, se debe tener precaución cuando se usa testosterona, puesto que podría aumentar el riesgo de carcinoma hepatocelular.

Una serie de publicaciones en modelos de laboratorio han demostrado que la hiperamoniemia produce una alteración en la síntesis de proteínas y aumenta la autofagia, con lo que resulta mayor pérdida de masa muscular.

Las estrategias de reducción de amoniaco a largo plazo pueden dar como resultado un aumento de la masa muscular y la fuerza contráctil, pero los datos se derivan de estudios de laboratorio.

Manejo de la obesidad desde una perspectiva nutricional en pacientes con cirrosis hepática

Dos estudios han demostrado que la obesidad es al menos tan frecuente en la cirrosis compensada como en la población general, oscilando entre el 20% y el 35%, independientemente del origen de la enfermedad hepática. En la cirrosis relacionada con NASH, la obesidad está presente en la mayoría de los casos. Además, es altamente prevalente en pacientes con cirrosis un estilo de vida sedentario y podría verse como un cofactor, lo que lleva a un aumento en el peso corporal en esta población. En el ensayo HALT-C, el riesgo de progresión histológica o descompensación aumentó en un 14% por cada aumento en el cuartil del IMC, y el riesgo de progresión aumentó en un 35% en pacientes cuyo peso corporal aumentó en más del 5% al año.

En un ensayo controlado aleatorizado que comparó el uso de timolol o placebo para prevenir la aparición de varices gastroesofágicas, el IMC se asoció con descompensación clínica, independientemente de la hipertensión portal y de la albúmina, en pacientes sin varices y con un gradiente de presión venosa hepática de más de 6 mmHg.

Los datos de diferentes estudios sugieren que una reducción en el peso corporal mejora los resultados en pacientes obesos con cirrosis compensada. Esto se logró mediante un programa de intervención en el estilo de vida que incluyó terapia nutricional y ejercicio físico supervisado de intensidad moderada. Una disminución de peso de más del 5-10% se considera un objetivo adecuado, asociado con una tasa reducida de progresión de la enfermedad en pacientes incluidos en el ensayo HALT-C. La ingesta dietética debería garantizar tanto una restricción calórica moderada como una ingesta proteica adecuada. De hecho, se debe prestar especial atención a la ingesta de proteínas necesaria para mantener la masa muscular, debido al riesgo potencial de exacerbar la sarcopenia durante las intervenciones de pérdida de peso.

No se dispone de datos precisos sobre el mejor tipo de ejercicio físico (aeróbico versus anaeróbico, resistencia frente a entrenamiento de resistencia/fuerza) y su duración en esta población. En pacientes con hipertensión portal, evitar aumentos de la presión abdominal parece razonable, aunque hay algunos datos que sugieren que el ejercicio de resistencia probablemente sea seguro. El ejercicio debe adaptarse a la capacidad del paciente, comenzando con intensidad moderada y manteniéndose a largo plazo.

Recomendaciones

• En pacientes cirróticos con desnutrición, se debe realizar una evaluación nutricional, y siempre que sea posible por un equipo multidisciplinario, que ayude a los pacientes a lograr un aporte calórico y proteico adecuado. (Grado II-2, C2).
• La ingesta de energía diaria óptima no debe ser inferior a las 35 kcal/kg recomendadas (en individuos no obesos). (Grado II-2, B1).
• La ingesta proteica diaria óptima no debe ser inferior a la recomendada 1,2-1,5 g/kg. (Grado II-2, B1).
• Incluir el suplemento nutricional oral de la noche y el desayuno enriquecido en los pacientes cirróticos descompensados y ​​desnutridos. (Grado II-1, B1).
• Los suplementos de aminoácidos ramificados y los suplementos de aminoácidos enriquecidos con leucina deben considerarse en pacientes cirróticos descompensados ​​cuando no se logra una ingesta adecuada de proteinas mediante la dieta oral. (Grado II-1, C1).
• En pacientes con desnutrición y cirrosis que no pueden lograr una ingesta dietética adecuada con la dieta oral (incluso con suplementos orales), se recomienda un período de nutrición enteral. (Grado II-1, B1).
• Los pacientes con cirrosis, siempre que sea posible, deberían evitar la hipomovilidad y aumentar progresivamente la actividad física para prevenir y/o mejorar la sarcopenia. (Grado II-1, C2).
• Implementar un programa nutricional y de estilo de vida para lograr una pérdida de peso progresiva mayor al 5-10% en pacientes cirróticos obesos (IMC> 30 kg/m² corregido para la retención de agua). (Grado II-2, C1).
• Una dieta adaptada, moderadamente hipocalórica (-500-800 kcal/d), que incluya una ingesta proteica adecuada (>1,5 g de proteínas/kg) puede ser adoptada para lograr la pérdida de peso sin comprometer las reservas de proteínas en los pacientes cirróticos obesos. (Grado II-1, C2).

Se debería profundizar en la investigación de los siguientes temas:

1. La mejora de la masa muscular y/o de la función muscular beneficia los resultados clínicos. ¿Reduce el riesgo de primera descompensación, ascitis, infección y encefalopatía, reduce los reingresos hospitalarios, disminuye la duración de la estancia hospitalaria, reduce el riesgo de caídas, mejora la supervivencia?
2. ¿Las estrategias para disminuir el amoníaco en la cirrosis descompensada revierten la pérdida muscular y mejoran los resultados clínicos?
3. ¿Un aumento gradual en la actividad física retrasa o revierte la pérdida muscular y la disfunción contráctil? ¿Qué tipo de ejercicio y qué duración son beneficiosos en pacientes cirróticos?
4. ¿Es necesario añadir suplementos (leucina, isoleucina u otros suplementos nutritivos) para disminuir el amoníaco y aumentar la actividad mitocondrial durante el entrenamiento?
5. ¿Cómo se pueden implantar terapias nutricionales dirigidas a mejorar la vía de síntesis de las proteínas musculares y prevenir la autofagia muscular descontrolada?
6. ¿Cómo se puede mejorar la resistencia anabólica y/o revertir las causas subyacentes de la resistencia anabólica en los pacientes cirróticos?

Micronutrientes

Las deficiencias vitamínicas en la enfermedad hepática están relacionadas con la disfunción hepática, la mala absorción, la disminución de las reservas cuando existe mayor gravedad de la enfermedad y una ingesta dietética inadecuada.

Las deficiencias de vitaminas liposolubles son frecuentes. Un estudio retrospectivo informó que la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática candidatos a trasplante presentaban deficiencias de vitamina A y D.

La prevalencia del déficit de vitamina D en la población general oscila entre 20 y 100% cuando se hace referencia a concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) <20 ng/ml, y afecta a todos los grupos de edad. En pacientes con hepatopatía crónica, se ha informado que entre el 64% y el 92% de los pacientes tienen niveles de vitamina D (25 (OH) D) por debajo de 20 ng/ml, en especial en las enfermedades colestásicas crónicas, y se relacionan con la gravedad de la enfermedad del hígado, con la puntuación de Child-Pugh. Aunque los bajos niveles de vitamina D podrían, en parte, deberse a una disminución de la síntesis de proteínas de transporte plasmático por la insuficiencia hepática, se ha demostrado que constituye un verdadero déficit nutricional.

En base a datos publicados, es aconsejable evaluar los niveles plasmáticos de vitamina D (25 (OH) D) en todos los pacientes con hepatopatía crónica, particularmente en aquellos con enfermedad avanzada, hígado graso no alcohólico y trastornos colestáticos. Aunque no hay recomendaciones específicas en pacientes con enfermedad hepática crónica, excepto si presentan colestasis crónica, parece razonable suplementar a todos los pacientes con enfermedad hepática crónica si tienen niveles de vitamina D por debajo de 20 ng/ml, con vitamina D oral hasta alcanzar un nivel sérico de vitamina D por encima de 30 ng/ml. Pueden ser necesarias dosis más altas en pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica. El déficit de vitamina K se debe considerar siempre en pacientes con ictericia o cuya enfermedad hepática es de origen colestático, y podría ser necesaria la administración de suplementos parenterales.

Los pacientes con cirrosis (por alcohol o no alcohol) pueden sufrir deficiencias en vitaminas hidrosolubles, en especial tiamina (B1). Las deficiencias en piridoxina (B6), folato (B9) y cobalamina (B12) pueden desarrollarse rápidamente en la enfermedad hepática crónica por la disminución del almacenamiento hepático. Sin embargo, son escasas las publicaciones de buena calidad sobre su prevalencia y/o necesidad de suplementación. Como el estado de las vitaminas no se evalúa fácilmente y la administración de suplementos multivitamínicos es barata y sin efectos secundarios, se aconseja aportar suplementos multivitamínicos orales en pacientes descompensados.

La hiponatremia es común en pacientes con cirrosis y es más probable que ocurra cuando la ingesta de sodio es baja y la ingesta de agua sin cambios o aumentada. Por lo tanto, se requiere una monitorización cuidadosa tanto de la ingesta de sodio como de agua. La corrección de la hiponatremia severa, debe hacerse lentamente, para evitar el riesgo de mielinólisis pontina central. Se recomienda una reducción en la ingesta de sodio en la dieta en pacientes con ascitis. La ingesta de sodio no debería reducirse por debajo de 60 mmol/d, puesto que podría comprometer la ingesta de energía y proteínas. Se deben considerar y corregir las reducciones en los niveles circulantes de hierro, calcio y magnesio. Asimismo, las concentraciones de zinc en los tejidos, se reducen en pacientes con cirrosis y además el zinc ha sido implicado en la patogénesis de la encefalopatía hepática. Sin embargo, los datos sobre los efectos de la suplementación de zinc sobre el rendimiento mental no son concluyentes.

La deficiencia de selenio se ha relacionado con la gravedad de la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C y ha sido identificado como uno de los factores que contribuyen a la resistencia a la insulina en estos pacientes. Los pacientes con cirrosis tienen niveles elevados de manganeso en el cuerpo, lo que puede dar lugar a una acumulación selectiva de manganeso en los ganglios basales del cerebro. Si bien no existe una relación clara entre el acúmulo de manganeso y la encefalopatía hepática, se aconseja evitar los suplementos nutricionales que contienen manganeso.

No se dispone de evidencia específica sobre el efecto beneficioso de los micronutrientes y la suplementación con vitaminas en pacientes cirróticos. Sin embargo, la deficiencia confirmada o sospechada clínicamente debe tratarse de acuerdo con recomendaciones generales aceptadas y según la práctica común.

Recomendaciones

• En pacientes cirróticos, administrar micronutrientes y vitaminas para tratar la deficiencia confirmada o clínicamente sospechada. (Grado II-1, C1).
• Evaluar los niveles de vitamina D en pacientes cirróticos, ya que la deficiencia es altamente prevalente y puede afectar adversamente los resultados clínicos. (Grado II-3, B1).
• Complementar la vitamina D por vía oral en pacientes cirróticos si los niveles en sangre de vitamina D <20 ng/ml, para alcanzar una concentración de vitamina D sérica (25 (OH) D)> 30 ng/ml. (Grado II-1, B1).
• En pacientes cirróticos con ascitis bajo restricción de sodio (ingesta recomendada de sodio estimada de 80 mmol día = 2 g de sodio correspondientes a 5 g de sal añadida diariamente a la dieta de acuerdo con las pautas de EASL) se debe cuidar y mejorar la palatabilidad de la dieta, ya que este régimen puede causar una reducción en la ingesta calórica. (Grado II-2, B1).

Opciones de tratamiento nutricional para la encefalopatía hepática

La relación entre desnutrición y encefalopatía hepática se conoce desde hace muchos años, cuando se observó en perros con fístula de Eck que la disminución del consumo de energía determinaba una pérdida de peso y conducía a un estado de coma. Los estudios en seres humanos han respaldado esta asociación. La encefalopatía hepática ocurre con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis y desnutridos, y existe una relación inversa entre la masa muscular y los niveles de amoníaco en la sangre. La sarcopenia, evaluada por el índice de músculo esquelético, es un factor de riesgo independiente para sufrir encefalopatía hepática tras la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, en sus siglas en inglés). El músculo desempeña un papel importante en la eliminación del amoníaco mediante el aumento de la síntesis de glutamina, reacción que es catalizada por la enzima glutamina sintetasa. Esto generalmente se ha considerado como un proceso directo y benigno de eliminación de amoníaco, pero se ha demostrado que la hiperamoniemia puede afectar la función muscular y contribuir a la pérdida de masa muscular, estableciendo así un círculo vicioso. También hay evidencia de que la disminución de los niveles de amoníaco puede revertir la sarcopenia en modelos animales. Recientemente, en un ensayo clínico aleatorizado se observó que la intervención nutricional (30-35 kcal/kg de peso corporal por día, 1,0-1,5 g de proteína vegetal/kg de peso corporal por día durante seis meses) fue capaz de mejorar el rendimiento neuropsiquiátrico en pacientes con encefalopatía hepática mínima, y ​​disminuir su riesgo de desarrollar encefalopatía más grave si se comparaba con ninguna intervención nutricional.

Se cree que los requerimientos de energía en pacientes con cirrosis y encefalopatía hepática son los mismos que los de pacientes con cirrosis per se. Los pacientes con encefalopatía hepática deben evitar largos períodos de ayuno, y se les debe aconsejar a dividir su ingesta calórica y proteica en comidas pequeñas y frecuentes. Es aconsejable que el desayuno y la merienda de la tarde también incluyan proteínas.

La alteración del metabolismo del nitrógeno juega un papel importante en el desarrollo de la encefalopatía hepática y su modulación es clave para el manejo de la encefalopatía hepática. Hasta mediados del siglo XX, se administró proteína cárnica a pacientes con cirrosis para evitar el catabolismo. Luego, algunos estudios no controlados mostraron que la disminución de la ingesta proteica se asociaba con un mejor estado mental en pacientes con encefalopatía y/o derivaciones porto-sistémicas, lo cual condujo a una práctica generalizada de restricción proteica crónica. Actualmente, la restricción de proteínas se considera perjudicial, excepto quizás, durante periodos de tiempo muy cortos, en pacientes con hemorragia gastrointestinal grave. Existe evidencia suficiente de que, en general, los pacientes con encefalopatía hepática toleran dietas con un contenido de proteínas normal, y sus requerimientos de nitrógeno son los mismos que los de los pacientes con cirrosis per se.

El tipo de proteína ingerida puede ser importante. En los estudios iniciales, se observó que los perros con fístula de Eck que se alimentaron con pescado/proteína láctea en lugar de carne, desarrollaron menos alteraciones de conductuales, pero no se asoció a la idea de que los pacientes con encefalopatía se podrían beneficiar si se sustituía la carne con proteína de origen lácteo o vegetal. Otros estudios no controlados en humanos mostraron que la proteína láctea se tolera mejor que la proteína de otros orígenes y que la proteína vegetal se tolera mejor que la proteína de la carne.

Si bien existe una buena base fisiopatológica para el uso de dietas lácteas y vegetales en pacientes con encefalopatía, los resultados de los estudios clínicos realizados siguen sin ser definitivos. Además, se han planteado cuestiones relativas a la tolerabilidad/palatabilidad, que podrían influir negativamente sobre la ingesta calórica general. Se demostró en 150 pacientes con encefalopatía hepática clínica que una dieta caseína-vegetal de 14 días, alta en proteínas y alta en calorías mejoraba el rendimiento mental y disminuía los niveles de amoníaco. Una de las ventajas de las dietas vegetales puede deberse a su contenido de fibra y a sus propiedades prebióticas y laxantes. Aunque el aumento de la fibra dietética puede ser valioso en pacientes con encefalopatía hepática, la literatura disponible es limitada, y el aumento en el consumo de fibra es difícil incluso en la población sana. Se ha comprobado que el apoyo de un equipo multidisciplinar de nutrición es útil en pacientes con cirrosis y es aconsejable en pacientes con encefalopatía hepática.

Se ha publicado que hay una menor relación en la relación de concentración de aminoácidos ramificados y aminoácidos aromáticos en suero, lo cual se asocia a un mal pronóstico, pero la evidencia es limitada, por lo que los beneficios de la suplementación con aminoácidos ramificados en la encefalopatía no son totalmente científicos. Sin embargo, los suplementos de aminoácidos ramificados, en dosis diarias fraccionadas, pueden facilitar una ingesta adecuada de nitrógeno en pacientes intolerantes a la proteína cárnica. Es probable que sea preferible reemplazar la carne con proteína láctea/vegetal más suplementos de aminoácidos ramificados a proponer una reducción de la ingesta de proteína total. La suplementación oral a largo plazo con aminoácidos ramificados puede tener un valor nutricional. La palatabilidad ha demostrado ser un problema importante. Además, los costes y la posibilidad de recetar aminoácidos ramificados como fármaco de prescripción (en vez de un suplemento alimenticio) varían considerablemente entre países.

Se ha demostrado que la L-leucina sola puede revertir la disminución de la homeostasis de la proteína muscular alterada (proteostasis) debido a la hiperamoniemia. Un metanálisis (Cochrane) incluyó 16 ensayos clínicos aleatorizados, en 827 pacientes con encefalopatía hepática y comparaba el tratamiento con suplementos de aminoácidos ramificados por vía oral o intravenosa versus un grupo de control. La terapia con aminoácidos ramificados por vía oral tuvo un impacto positivo en la encefalopatía hepática. Sin embargo, los aminoácidos ramificados por vía oral o intravenosa no influyeron en la mortalidad, en la calidad de vida o en el estado nutricional. No se pudieron establecer conclusiones firmes sobre sus efectos nutricionales y sobre cómo se comparaban con los disacáridos/antibióticos no absorbibles. Su uso por vía intravenosa para la encefalopatía hepática episódica no está respaldado por la evidencia disponible.

En pacientes con encefalopatía hepática grado III-IV, dado que la ingesta oral de una dieta no es posible, de acuerdo con la práctica común en pacientes con coma neurológico, la nutrición se administrará por sonda nasogástrica o por vía parenteral.

Recomendaciones

• El estado nutricional y la presencia de sarcopenia deben evaluarse en pacientes con encefalopatía hepática. (Grado II-3, B1).
• Evitar la restricción proteica en pacientes con encefalopatía hepática. (Grado II-1, A1).
• La ingesta diaria óptima de proteínas y energía no debe ser menor que las recomendaciones generales para pacientes cirróticos. (Grado II-1, A1).
• Fomentar el consumo de verduras y proteínas lácteas. (Grado II-3, B1).
• Se debe considerar la administración de suplementos de aminoácidos ramificados para mejorar el rendimiento neuropsiquiátrico y alcanzar la ingesta recomendada de nitrógeno. (Grado I-1, A1).
• Se prefiere la ingesta dietética oral en pacientes que pueden tolerarla. En pacientes con encefalopatía de grado III-IV, que no pueden comer, se aconseja nutrición por sonda nasogástrica (en pacientes con vías respiratorias protegidas) o por vía parenteral. (Grado II-1, B1).

Opciones de tratamiento nutricional en pacientes cirróticos con enfermedades óseas

La “osteodistrofia hepática”, osteoporosis y osteomalacia, son términos que definen la enfermedad ósea de pacientes con daño hepático. La osteoporosis, caracterizada por pérdida de masa ósea y menor calidad conduce a fracturas por fragilidad, es común en pacientes con enfermedad hepática crónica. La osteomalacia es resultante de una mineralización ósea deficiente, es poco frecuente y se asocia con deficiencia persistente de vitamina D en individuos con colestasis de larga evolución y mala absorción intestinal. Los factores nutricionales, hormonales, metabólicos, genéticos e inflamatorios desempeñan un papel importante en la patogénesis de la osteoporosis en pacientes con enfermedad hepática crónica, debido a la disminución de la formación de hueso.

El diagnóstico de osteoporosis se basa en la densidad mineral ósea (DMO) que generalmente se mide con DEXA. Según la Organización Mundial de la Salud, se considera osteoporosis cuando la DMO es de 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor promedio y osteopenia cuando la puntuación está entre 1 y 2,5. El diagnóstico de osteoporosis severa o “establecida” se establece por los criterios densitométricos y por sufrir una o más fracturas por fragilidad.

La prevalencia de osteoporosis en pacientes con enfermedad hepática crónica depende principalmente de la selección del paciente y los criterios diagnósticos. En resumen, alrededor del 30% de los pacientes tienen osteoporosis, con mayor prevalencia en pacientes con colestasis, colangitis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria. En pacientes candidatos a trasplante de hígado, la prevalencia de osteoporosis es del 30%. La prevalencia de fracturas varía entre 7% y 35%, más frecuente en mujeres posmenopáusicas que en mujeres y hombres jóvenes, y en pacientes que reciben terapia con corticosteroides. La osteoporosis y osteopenia con una puntuación T inferior a 1,5 en pacientes con CBP o colangitis esclerosante primaria se asocian a fracturas vertebrales y de cadera, lo que respalda esta puntuación T como una guía práctica para comenzar la terapia específica.

La osteoporosis se observa frecuentemente en pacientes trasplantados y se asocia con una alta incidencia de fracturas (25 a 35%) durante el primer año después del trasplante de hígado. La mejoría terapéutica en pacientes trasplantados ha reducido la incidencia de fracturas.

Según la OMS, la densitometría ósea de la columna lumbar y la cadera es el procedimiento estándar para el diagnóstico de osteoporosis y osteopenia. También se deben realizar radiografías laterales de la columna dorsal y lumbar para el diagnóstico de fracturas vertebrales. Las determinaciones de laboratorio para identificar el metabolismo anormal del calcio y la vitamina D también son útiles. Se pueden estudiar los marcadores bioquímicos del recambio óseo, pero son más útiles en el control de la respuesta a la terapia.

El diagnóstico y manejo de la enfermedad ósea en pacientes con enfermedad hepática crónica se resume en la Fig. 3. La densitometría ósea debe evaluarse en pacientes con fracturas por fragilidad previas y aquellos tratados con corticosteroides, antes del trasplante hepático, en pacientes con enfermedades colestásicas o si se encuentran algunos de los factores de riesgo descritos, y en cirróticos. En pacientes con DMO normal, es recomendable repetir la DEXA a los dos o tres años, como se sugiere en la población no cirrótica. Asimismo, se recomienda realizar densitometría si existe una pérdida ósea rápida, como en la colestasis o con más de un factor de riesgo para la osteoporosis, en aquellos con terapia con corticosteroides a altas dosis, y también se recomienda para pacientes con cirrosis avanzada, en particular en aquellos elegibles para trasplante. Deben tenerse en cuenta las imprecisiones en la DMO y las mediciones de marcadores óseos en pacientes con cirrosis o colestasis crónica. Se recomienda el reconocimiento de los factores de riesgo de pérdida ósea, incluidos los de osteoporosis y fracturas en pacientes con hepatopatía crónica, igual que en la población general y en mujeres posmenopáusicas (Tabla 2).

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis en la enfermedad hepática crónica.

Se recomienda una dieta equilibrada ya que los pacientes con enfermedad hepática crónica a menudo están desnutridos. Se deben proporcionar suplementos de calcio (1.000-1.500 mg/d) y de 25 (OH) D (400-800 UI/d) o la dosis requerida para preservar los niveles normales. Sin embargo, no hay datos definitivos que confirmen la eficacia de estos suplementos para prevenir la pérdida ósea en pacientes con enfermedad hepática. Se recomienda la actividad física, en particular con ejercicios diseñados para mejorar la mecánica de la columna vertebral. Los factores que contribuyen a la pérdida ósea deben reducirse al mínimo, como el consumo de alcohol y el tabaco. Los corticosteroides deben minimizarse siempre que sea posible.

Fig. 3. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad ósea en pacientes con enfermedad hepática crónica. *Calcio (1.000-1.500 mg/d) y 25 (OH) D (400-800 UI/d) para preservar los niveles normales. **Según la gravedad de la enfermedad hepática y la colestasis, y en pacientes que toman corticosteroides. *** Dependiendo de factores de riesgo adicionales.

Se han propuesto diferentes terapias farmacológicas para mejorar la masa ósea en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero la mayoría de los estudios han incluido un pequeño número de pacientes, y por lo tanto es difícil llegar a conclusiones definitivas. Además, no se ha demostrado un claro efecto antifractura, y a excepción de la osteoporosis en la CBP y después del trasplante hepático, no se han publicado estudios sistemáticos.

No existe un acuerdo general sobre el momento más apropiado para comenzar el tratamiento, pero los pacientes con osteoporosis establecida y, por lo tanto, con fracturas por fragilidad, deben tratarse para reducir el riesgo de nuevas fracturas. Dado que los pacientes con CBP con una puntuación T lumbar o proximal en el fémur inferior a <1,5 tienen un alto riesgo de fractura vertebral, se debería considerar una terapia específica en estos pacientes y en todos los pacientes con osteoporosis antes del trasplante.

Los bisfosfonatos son fármacos anticatabólicos que aumentan la masa ósea y reducen la incidencia de fracturas en la osteoporosis posmenopáusica. Sus efectos en la hepatopatía crónica no están del todo definidos, principalmente debido a la cantidad muy limitada de estudios y al pequeño número de pacientes. No obstante, el etidronato, el alendronato y el ibandronato aumentan la masa ósea en pacientes con CBP, por lo que en estos pacientes se logra una masa ósea similar a la de los pacientes con osteoporosis asociada a otras causas. No se han observado efectos adversos graves de los bifosfonatos en pacientes hepáticos. Además, los bifosfonatos parecen ser bien tolerados. Los bifosfonatos también pueden tener un papel en los pacientes trasplantados. Se han notificado efectos favorables con ácido zoledrónico y alendronato semanal.

En pacientes con enfermedad hepática, la terapia hormonal sustitutiva durante muchos años estuvo contraindicada. Sin embargo, se ha observado que los estrógenos transdérmicos evitan la pérdida ósea o incluso mejoran los resultados de la DMO en pacientes con CBP o cirrosis autoinmune y en mujeres posmenopáusicas después del trasplante hepático, sin efectos adversos sobre el hígado. En varones con hemocromatosis e hipogonadismo, el tratamiento con testosterona y sangrías es eficaz.

No existen estudios que evalúen los efectos de los fármacos anabólicos en pacientes hepáticos con osteoporosis, pero la hormona PTH 1-34 es un tratamiento potencial para la osteoporosis en estos pacientes, así como el denosumab, un anticuerpo IgG monoclonal humano que inhibe la resorción ósea.

Recomendaciones

• Evaluar la DMO en pacientes cirróticos y en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas, aquellos que reciben tratamiento con corticosteroides a largo plazo y antes del trasplante de hígado. (Grado II-2, A1).
• Utilizar la densitometría lumbar y femoral (DEXA) para diagnosticar osteoporosis y osteopenia. Realizar radiografías laterales de la columna dorsal y lumbar para el diagnóstico de fracturas vertebrales. (Grado II-3, A1).
• Repetir DEXA después de dos o tres años en pacientes con DMO normal y al cabo de un año cuando se sospecha una pérdida ósea rápida. (Grado II-1, B1).
• Incluir suplementos de calcio (1.000-1.500 mg/d) y de 25 (OH) D (400-800 UI/d) en pacientes con enfermedad hepática crónica y con un T-score por debajo de -1,5. (Grado II-3, A1).
• Utilizar bifosfonatos en pacientes cirróticos con osteoporosis y en aquellos que esperan un trasplante de hígado. (Grado I, A1).
• Considerar suplementos de testosterona y sangrías en hombres con hemocromatosis e hipogonadismo. (Grado II-2, B1).

Se debería profundizar en la investigación del siguiente tema:

1. La eficacia y la seguridad de los fármacos anabólicos, como la hormona PTH 1-34 y el denosumab como posibles terapias para la osteoporosis en pacientes con cirrosis.

Escenarios clínicos que requieren consideraciones especiales

Desnutrición en pacientes sometidos a trasplante de hígado y/o a cirugía hepática

Nutrición preoperatoria

Tanto la desnutrición grave (IMC <18,5 kg/m²) como la obesidad grave (IMC> 40 kg/m²) antes del trasplante hepático se asocian con una mayor mortalidad y morbilidad. La obesidad grave previa al trasplante hepático está asociada con un mayor número de comorbilidades (diabetes, hipertensión), cirrosis criptogénica y una mayor mortalidad por complicaciones infecciosas, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Algunos investigadores observaron que la obesidad grave se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad incluso cuando se calculó el “peso seco” de los pacientes. Asimismo, se ha informado que es el volumen de ascitis y no el IMC lo que favorece que tengan más complicaciones y mortalidad.

Numerosos estudios descriptivos han demostrado que los pacientes cirróticos con desnutrición proteica van a presentar una mayor morbilidad y mortalidad al someterse a un trasplante de hígado.

Recientemente, se ha demostrado que la sarcopenia y la fragilidad confieren un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en la lista de espera y también después del trasplante. Los pacientes en la lista de espera corren riesgo debido a una ingesta inadecuada de alimentos o calorías, en especial los que consumen una dieta baja en proteínas (<0,8 g/kg de peso corporal/día). Sin embargo, no existen estudios bien controlados que muestren que la intervención nutricional preoperatoria mejore el resultado clínico.

Un estudio de tratamiento nutricional en cirrosis hepática menos avanzada y predominantemente colestática, publicó los resultados observados de dos grupos de pacientes. En uno se hizo la intervención mediante recomendaciones nutricionales añadiendo un suplemento nutricional oral (ONS) y mejoró la MAMC y la fuerza de prensión de la mano en comparación con el grupo al que sólo se les dieron recomendaciones, y no hubo diferencia en la mortalidad. En un estudio piloto, el suplemento estaba enriquecido con ácidos grasos omega-3, arginina y nucleótidos y hubo una tendencia a reducir las complicaciones infecciosas. En otro estudio tipo ensayo aleatorizado, se observó que la inmunonutrición perioperatoria no proporcionó beneficios significativos en términos de estado de la proteína corporal total preoperatoria o resultado posoperatorio en comparación con un suplemento nutricional estándar.

Un metanálisis de estudios que combinaban diferentes intervenciones como glutamina o ácidos grasos omega-3 por vía parenteral o enteral informó que se obtuvieron beneficios generales con respecto a la morbilidad y la función hepática, pero no hubo diferencias significativas en la supervivencia. Kaido y sus colegas observaron menos infecciones posoperatorias en sus pacientes trasplantados que recibieron el suplemento inmunomodulador preoperatorio. Curiosamente, la suplementación con aminoácidos ramificados sólo confirió una mejor supervivencia a los pacientes con sarcopenia en la lista de espera pero no a individuos no sarcopénicos.

En pacientes cirróticos desnutridos, el riesgo de morbilidad y mortalidad posoperatoria aumenta después de la cirugía abdominal. El glucógeno hepático se agota en pacientes cirróticos. Por lo tanto, es aconsejable tener mucho cuidado para acortar los períodos de ayuno, para evitar la gluconeogénesis de la proteína muscular del propio individuo que ya no tiene proteínas. Además, en la cirugía hepática, la adopción de protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía mejora aspectos como la morbilidad y reduce la duración de la estancia hospitalaria; los pacientes reciben sueros con glucosa hasta 2 horas antes de la operación, y se alimentan y movilizan precozmente.

Recomendaciones

• Detección de la posible desnutrición y sarcopenia en pacientes cirróticos incluidos en la lista de trasplantes o bien programados para cirugía electiva. La sarcopenia puede recibir tratamiento nutricional antes de la cirugía electiva, ya que esto permitirá mejorar el estado de la proteína corporal y los resultados clínicos. (Grado III, B2).
• Detección de la obesidad sarcopénica, con análisis de la composición corporal, en pacientes cirróticos obesos que se consideran para cirugía, con el fin de identificar a aquellos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. (Grado III, C2).
• Antes de la operación, si el objetivo del tratamiento es mantener el estado nutricional, planificar una ingesta total de energía de 30 kcal/kg de peso corporal/día y una ingesta de proteínas de 1,2 g/kg de peso corporal/día. Si el objetivo es mejorar el estado nutricional, planificar una ingesta energética total de 35 kcal/kg de peso corporal/día y una ingesta de proteínas de 1,5 g/kg de peso corporal/día. (Grado II-3, B1).
• Para la nutrición preoperatoria, utilizar regímenes de nutrición estándar, ya que no se ha demostrado que regímenes específicos (como las dietas enriquecidas con aminoácidos ramificados) mejoren el sistema inmune o disminuyan la morbilidad o mortalidad en los estudios de intervención nutricional. (Grado II-1, B1).

Nutrición posoperatoria

Después del trasplante, la nutrición postoperatoria parenteral o enteral disminuye el tiempo que precisan respirador, la duración de la estancia en la UCI y reduce el riesgo de infecciones bacterianas y complicaciones biliares en comparación con la simple infusión de líquidos y electrolitos. La nutrición enteral temprana (12 horas después de la operación) se asocia a menos infecciones virales y mejor retención de nitrógeno que la nutrición parenteral. En una comparación directa entre la nutrición parenteral y la nutrición enteral temprana, ambas estrategias demostraron ser igualmente efectivas con respecto al mantenimiento del estado nutricional pero con la nutrición enteral se observó una disminución de las complicaciones y de los costes. Para la nutrición temprana en receptores adultos de trasplante de hígado, se han utilizado fórmulas de proteínas completas con o sin prebióticos y probióticos o fórmulas basadas en péptidos a través de una yeyunostomía. Las fórmulas se administraron a través de tubos nasogástricos o nasoduodenales después de la colocación endoscópica o mediante catéter de yeyunostomía colocado durante la laparotomía. De acuerdo con una encuesta europea, se utilizó una combinación de nutrición enteral y parenteral en 10 de 16 centros, mientras que en 3 de los 16 se utilizó nutrición parenteral o sólo nutrición enteral.

Después del trasplante de hígado hay una considerable pérdida de nitrógeno y los pacientes permanecen con balance de nitrógeno negativo durante un período prolongado que requiere un aumento en el aporte de proteínas o aminoácidos. Se ha publicado un aporte de proteínas o aminoácidos de 1,0-1,5 g/kg de peso corporal/día, que es levemente menor que la recomendada para pacientes hospitalizados o en estado crítico.

En la fase posoperatoria temprana a menudo hay una alteración en el metabolismo de la glucosa asociada a resistencia a la insulina. En esta situación, los niveles de glucosa en sangre deben manejarse como en otros pacientes quirúrgicos. En las primeras 48 horas posoperatorias, se aconseja un aporte menor de energía (<18 kcal/kg de peso corporal/día) dado el creciente reconocimiento de la autofagia como fuente de suministro de sustrato endógeno. Se informó de una menor morbilidad posoperatoria y menor duración de la estancia, cuando se administraron ácidos grasos omega-3 en la nutrición parenteral.

Para el creciente subgrupo de pacientes obesos sometidos a cirugía, las pautas recientes recomiendan ingestas de energía (25 kcal/kg de peso corporal ideal/día) y de proteínas (2,0 g/kg de peso corporal ideal/día) basadas en peso corporal ideal calculado en función de la altura y el sexo.

La hiponatremia dilucional crónica no es infrecuente en pacientes cirróticos y debe corregirse cuidadosamente después del trasplante para evitar la mielinólisis pontina. Los niveles de magnesio deben controlarse para detectar y tratar la hipomagnesemia inducida por ciclosporina o tacrolimus. La administración simultánea de la alimentación enteral con tacrolimus no interfirió con la absorción de tacrolimus.

En el seguimiento a largo plazo después del trasplante de hígado se observa una tendencia al sobrepeso o incluso obesidad y pueden desarrollar morbilidades relevantes debido al síndrome metabólico. Se debe prestar atención a evitar la obesidad sarcopénica, utilizando una fisioterapia posoperatoria estricta (ejercicio físico) y asesoramiento dietético para superar el desacondicionamiento de la hepatopatía crónica pretrasplante.

Los pacientes cirróticos sarcopénicos sometidos a cirugía sin trasplante, como por ejemplo una resección hepática por carcinoma hepatocelular, tienen un mayor riesgo de mortalidad. En pacientes cirróticos sometidos a cirugía visceral no de trasplante, la tasa de complicaciones y el metabolismo del nitrógeno pueden mejorar cuando se proporciona soporte nutricional en lugar de administrar sólo líquidos y electrolitos. Se puede suponer con seguridad que la nutrición enteral en el período posoperatorio temprano produciría resultados beneficiosos. Sin embargo, no hay estudios que comparen los dos regímenes en pacientes cirróticos. Existen datos que sugieren un efecto beneficioso sobre la nutrición parenteral/enteral secuencial (a través de la yeyunostomía), en comparación con la nutrición parenteral sola o ninguna nutrición posoperatoria.

En pacientes cirróticos sometidos a resección hepática, transección esofágica y esplenectomía y/o derivación esplenorrenal, la tasa de encefalopatía hepática no aumentó cuando se utilizó una solución de aminoácidos convencional (50 g/día) para la nutrición parenteral posoperatoria en lugar de una solución de aminoácidos enriquecida con aminoácidos ramificados (40 g/día). Tang y colegas informaron de la mejora de la función inmune y la preservación de la integridad de la mucosa intestinal cuando se utilizó nutrición parenteral suplementada con glutamina y hormona de crecimiento humana en pacientes cirróticos.

Recomendaciones

• Después del trasplante de hígado, iniciar la alimentación normal con alimentos y/o sonda enteral preferiblemente dentro de las 12-24 horas posoperatorias, o tan pronto como sea posible, para reducir las tasas de infección. (Grado II-2, B1).
• Cuando la nutrición oral o enteral no es posible o no es factible, se debe indicar nutrición parenteral en lugar de no alimentar, para reducir las tasas de complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica y la estancia en la UCI. (Grado II-2, B1).
• Después de la fase posoperatoria aguda, se aconseja una ingesta energética de 35 kcal/kg de peso corporal/día y una ingesta de proteínas de 1,5 g/kg de peso corporal/día. (Grado II-2, C1).
• Después de procedimientos quirúrgicos mayores (no trasplantes), los pacientes con hepatopatía crónica deberían tratarse nutricionalmente de acuerdo con el protocolo ERAS (siglas en inglés de Enhanced Recovery After Surgery). (Grado III, C2).
• Considerar la nutrición parenteral en pacientes con vías aéreas no protegidas y encefalopatía hepática grave si los reflejos de tos y deglución están comprometidos, o bien la nutrición enteral está contraindicada o no es práctica. (Grado II-2, C1).
• La alimentación por sonda enteral y/o la nutrición parenteral con una ingesta de energía reducida (25 kcal/kg de peso corporal/día) y con una mayor ingesta de proteína (2,0 g/kg de peso corporal/día) se aconseja en pacientes obesos. (Grado III, C2).

Nutrición en el paciente cirrótico críticamente enfermo

En pacientes cirróticos críticos (pacientes hospitalizados por complicaciones graves de la enfermedad, insuficiencia hepática crónica reagudizada, pacientes en una unidad de cuidados intensivos, personas con hepatitis alcohólica aguda), el mantenimiento de un soporte nutricional adecuado es un objetivo relevante. La medición directa de los requerimientos calóricos (REE) mediante calorimetría indirecta es aconsejable en estos pacientes siempre que sea posible. Cabe destacar que, como en todos los pacientes críticos, el control estricto de la glucosa está indicado para prevenir tanto la hipo como la hiperglucemia. Los pacientes cirróticos críticos requieren con mayor frecuencia nutrición enteral o parenteral. Existen guías nutricionales específicas, propuestas por diferentes sociedades médicas, para pacientes con enfermedad hepática crónica en diferentes contextos.

Enfermedad hepática alcohólica y hepatitis alcohólica aguda grave

Nielsen et al. se centró en pacientes con cirrosis alcohólica y encontró un gasto energético (TEE, siglas en inglés de Total Energy Expenditure) de 32 ± 7 kcal/kg de peso corporal/día de media y, en otro estudio, se halló una media de 28 kcal/kg de peso corporal/día, similar a la de pacientes con cirrosis de diferentes etiologías. Sin embargo, los pacientes con daño hepático alcohólico por abuso activo de alcohol pueden tener un gasto de energía más alto que los controles sanos.

Un estudio temprano en hepatitis alcohólica mostró que si añadían a la infusión intravenosa de 70-85 g de aminoácidos, a una dieta de 3.000 kcal y 100 g de proteína durante cuatro semanas, la mezcla fue segura y se asoció con una menor tasa de mortalidad.

Dos metanálisis evaluaron el impacto de la administración de suplementos nutricionales en pacientes con hepatopatía alcohólica. El primero incluyó siete estudios controlados aleatorios que evaluaron los suplementos nutricionales orales o intravenosos frente a la dieta hospitalaria en 262 pacientes, durante 21 a 28 días. El soporte nutricional mejoró la resolución de la encefalopatía clínica pero no influyó en la mortalidad, la ascitis o los parámetros de laboratorio. El segundo incluyó estudios que compararon nutrición parenteral, nutrición enteral y suplementos sin otro soporte nutricional. No se observaron beneficios del soporte nutricional, pero se observó una tendencia hacia un mejor equilibrio de nitrógeno con la nutrición parenteral.

Se formuló la hipótesis de que la nutrición enteral mejoraría la supervivencia en la misma medida que los corticosteroides. Pero un estudio no encontró diferencias en la mortalidad en 71 pacientes con hepatitis alcohólica grave (71% con cirrosis) aleatorizados a recibir tratamiento con prednisona o nutrición enteral durante 28 días. En otro estudio, 136 pacientes con hepatitis alcohólica, fueron aleatorizados a recibir metilprednisolona y nutrición enteral o metilprednisolona con nutrición convencional. No se observó ninguna diferencia en la mortalidad a los seis meses, pero una ingesta calórica inferior a 21,5 kcal/kg de peso corporal/día se asoció con una mayor mortalidad.

Inmunonutrición

También se ha propuesto la inmunonutrición, es decir, soluciones nutricionales enriquecidas con ácidos grasos omega-3, arginina y nucleótidos. Un estudio retrospectivo examinó pacientes sometidos a resección hepática electiva, que recibieron inmunonunutrición oral preoperatoria durante siete días (n = 84; 14 de ellos pacientes con cirrosis) versus ningún suplemento oral (n = 63, 5 pacientes con cirrosis). Los autores no encontraron impacto en las complicaciones posoperatorias.

Al considerar los componentes de la inmunonutrición por separado, los ácidos grasos omega-3 administrados a pacientes cirróticos con ascitis e insuficiencia renal no mejoraron la función renal, pero empeoró el tiempo de hemorragia y la presión arterial, lo que llevó a los autores a argumentar en contra de su uso en pacientes cirróticos.

Soporte nutricional en la hemorragia gastrointestinal

En un estudio aleatorizado se administró nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o bien se les dejó sin ingesta oral durante los primeros cuatro días posteriores a la hemorragia aguda por varices esofágicas a 22 pacientes con cirrosis hepática. No se observaron diferencias en cuanto a nuevas hemorragias, el estado nutricional, la función hepática, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad entre los grupos después de un seguimiento de 35 días. Sin embargo, los expertos recomiendan suspender la nutrición enteral durante 48-72 horas después de una hemorragia aguda, ya que la nutrición enteral aumenta el flujo sanguíneo esplácnico, lo que a su vez puede aumentar la presión portal y el riesgo de resangrado variceal.

Recomendaciones

• Considerar el estado nutricional y la presencia de sarcopenia en todos los pacientes con cirrosis descompensada y con complicaciones graves y brinde apoyo nutricional mientras trata las manifestaciones de descompensación grave. (Grado II-3, C1).
• Suplemento de la ingesta dietética por nutrición enteral en pacientes cirróticos críticamente enfermos que no pueden lograr una ingesta dietética adecuada por vía oral. Si la dieta oral o la nutrición enteral no son toleradas o contraindicadas, se debe administrar nutrición parenteral. (Grado III, A1).
• Las sondas nasogastroentéricas no están contraindicadas en pacientes con varices esofágicas no hemorrágicas. (Grado II-2, A1).
• Se recomienda no insertar una gastrostomía endoscópica (PEG) en pacientes cirróticos debido al riesgo de hemorragia. (Grado III, B2).
• Tener en cuenta que la ingesta diaria de energía en pacientes con cirrosis con complicaciones no ha de ser inferior a la recomendada de 35-40 kcal/kg de peso corporal/día o 1,3 veces de la medida de la REE. (Grado II-2, B1).
• Tener cuidado de que la ingesta diaria de proteínas en pacientes cirróticos críticamente enfermos no sea inferior a la recomendada 1,2-1,3 g/kg de peso corporal/día. (Grado II-2, B1).
• Los regímenes de nutrición estándar se pueden utilizar en pacientes cirróticos críticamente enfermos, ya que no se ha demostrado ninguna ventaja para los regímenes especializados (como son las dietas enriquecidas con aminoácidos ramificados, inmunoestimulantes) en términos de morbilidad o mortalidad. (Grado II-1, B2).
• En pacientes cirróticos con encefalopatía hepática gravemente enfermos, se deben usar soluciones enriquecidas con aminoácidos ramificados para facilitar la resolución. (Grado I, A1).
• En la cirrosis y la hepatitis alcohólica aguda grave, se debe proporcionar apoyo nutricional para acelerar la resolución de la encefalopatía hepática y mejorar la supervivencia en pacientes con bajo consumo de calorías. (Grado II-1, A1).

Se debería profundizar en la investigación de los siguientes temas:

1. En ausencia de calorimetría indirecta, ¿cuál es la mejor manera de calcular las necesidades de energía en pacientes críticamente enfermos con enfermedades hepáticas?
2. ¿El aumento de la ingesta de energía y proteínas mejora los resultados en pacientes críticamente enfermos con enfermedades hepáticas?
3. ¿Las recomendaciones nutricionales deberían diferir según el estado nutricional al inicio del estudio?

Conclusiones

La nutrición en la enfermedad hepática crónica es un campo en rápida evolución y objeto de creciente interés clínico. Estas pautas de práctica clínica se han redactado con el objetivo de resumir el conocimiento actual en este campo. El deterioro nutricional y la sarcopenia se han reconocido como complicaciones cruciales de la enfermedad hepática crónica, que afectan gravemente el pronóstico. La desnutrición y la sarcopenia también están interconectadas con otras complicaciones de la cirrosis, como la encefalopatía hepática, la ascitis y una mayor susceptibilidad a la infección. Los mecanismos moleculares subyacentes a la sarcopenia se han investigado en profundidad y se han aclarado hasta cierto punto. Al mismo tiempo, ha surgido una nueva condición: el sobrepeso y la obesidad en pacientes cirróticos, que merece atención clínica y estudio adicional. La investigación reciente ha proporcionado datos preliminares sobre el beneficio potencial de la actividad física en pacientes con cirrosis. Sin embargo, tanto la población diana como las características exactas de la actividad (es decir, isométrica vs. aeróbica) necesitan definirse mejor.

Al trabajar en estas pautas, los autores tuvieron que reconocer que a menudo faltan estudios de alta calidad en el campo de la nutrición en la enfermedad hepática. Hay muchas razones para esto, incluidas las incertidumbres en las definiciones, la falta de resultados estandarizados y la escasez de estudios intervencionistas. Estos requieren grandes grupos homogéneos de pacientes y observación a largo plazo. En consecuencia, los estudios disponibles a menudo no muestran evidencia científica e incluso los metanálisis no han logrado llegar a conclusiones definitivas. Por lo tanto, en varios casos el panel de trabajo produjo recomendaciones, algunas veces recomendaciones fuertes, a pesar de la falta de una evidencia específica de alta calidad. Los expertos se basaron en las publicaciones de investigaciones en campos clínicos paralelos, en recomendaciones dirigidas a la población en general, en la práctica estándar, en la viabilidad, en los costes y en el sentido común. Si bien la falta de evidencia sólida representa una limitación, el presente documento refleja la situación real de este campo clínico y de investigación, y es de esperar que sirva de base para futuros estudios que proporcionen mejores datos para reforzar o modificar las prácticas actuales.

Fuente: Journal of Hepatology

DOI: 10.1016/j.jhep.2018.06.024

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT