Pautes de pràctica clínica de l’EASL per millorar la nutrició en la malaltia hepàtica crònica

Comentaris de l’ASSCAT sobre les Guies de Nutrició en Cirrosi publicada per l’EASL (European Association for the Study of the Liver)

És molt important donar-los la benvinguda a aquestes guies, ja que és el primer cop que es publiquen unes guies de nutrició específiques pel pacient amb hepatopatia avançada.

S’ha de reconèixer que el nivell és molt tècnic, però està redactat amb la idea que cada cop més es precisen equips multidisciplinaris i la col·laboració amb els i les nutricionistes permet un abordatge integral i personalitzat de les malalties hepàtiques.

Destaquem que en relació al tractament nutricional és important crear una doctrina unificada en un tema que els pacients i familiars sempre pregunten al metge i s’ha de reconèixer que en els malalts amb una malaltia hepàtica avançada és crucial.

Amb aquestes guies es pretén i s’aconsegueix desmuntar mites. El pacient amb malaltia hepàtica avançada o amb cirrosi, precisa una dieta saludable, equilibrada, variada, completa i suficient. No és necessari, en general, restricció en la seva dieta només se li recomana abstenció d’alcohol. En cas de tenir descompensació, en ocasions se li aconsella evitar la sal en els aliments.

Si presenta encefalopatia hepàtica, gairebé sempre se li prohibeixen les proteïnes en la dieta, en aquest article queda clar que s’han de restringir les d’origen animal (carns vermelles) i es preferiran les del peix, les derivades de la llet i les d’origen vegetal com els llegums.

És molt important destacar la distribució horària, així se li recomana que realitzi cinc-sis àpats al dia, sent l’esmorzar i el dinar del migdia, els que tenen major aportació de nutrients, evitant els dejuns prolongats (de més de sis hores) pel que se’ls hi recomana una col·lació de la nit, 3-4 hores després de sopar. Consells molt bàsics i importants de la distribució dels àpats durant les 24 hores.

És de destacar la informació exhaustiva sobre el tipus de nutrients que requereix. Són d’utilitat les explicacions sobre les dietes en pacients obesos i amb cirrosi, en els quals és molt important que perdin pes, però això comporta personalitzar i controlar de manera rigorosa per evitar la sarcopènia muscular, que té lloc en situacions d’una excessiva restricció de calories l’organisme comença a consumir les seves pròpies proteïnes.

En les guies s’informa de possibles tractaments amb suplements i/o vitamines, del càlcul de les necessitats calòriques i nutricionals personalitzat i depenent de la situació clínica, de la prevenció de l’osteoporosi en els malalts hepàtics.

El tractament nutricional en el post-operatori immediat o en malalts greus per reagudització d’una malaltia crònica de base en els quals recomanen els suplements nutricionals amb dieta enteral per sonda, o nutrició parenteral.

En aquesta guia es fa referència al maneig nutricional durant el post-operatori de cirurgia hepàtica en pacients portadors de malaltia crònica hepàtica. Així mateix s’expliquen les indicacions en el període del pre-trasplantament hepàtic i del post-trasplantament.

Aquesta guia detalla molts estudis publicats i com és el primer cop que es recullen en una guia, són relativament antics, però s’ha de tenir en compte que en aquest camp de les hepatopaties hi ha pocs estudis ben controlats científicament, la majoria són observacionals i amb un nombre relativament petits de participants.

En l’analítica general d’un pacient hepàtic es recull la capacitat de síntesi del fetge però no ens informa del seu estat nutricional, per això s’ha de disposar de les mesures antropomètriques (pes, alçada, circumferència del braç i de la cintura) i afegint si té ascites i/o retenció de líquids, el que podria comportar un augment del 10-15% del pes.

Són de destacar les explicacions sobre els sucres afegits en les begudes i l’aportació de fructosa, que poden estar en relació amb molts casos d’obesitat.

En conclusió, val la pena llegir aquest article amb calma i extreure tots els consells pràctics i estratègies per fer front als problemes específics en relació al tractament nutricional de les hepatopaties i eventuals complicacions. Subratllar que al final de cada tema comentat, els autors afegeixen qüestions en les quals s’hauria d’aprofundir en la seva investigació.

Resum

Una complicació freqüent en la cirrosi hepàtica és la desnutrició, que es pot associat amb la progressió de la insuficiència hepàtica i amb una major taxa de complicacions, com infeccions, encefalopatia hepàtica i ascites. En els últims anys, la creixent prevalença de l’obesitat ha portat a un augment en el nombre de casos de cirrosi en relació amb l’esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA). La desnutrició, l’obesitat i l’obesitat sarcopènica (afectació de la massa muscular) poden empitjorar el pronòstic dels pacients amb cirrosi hepàtica i reduir la seva supervivència. El control i la intervenció nutricional són crucials en la malaltia hepàtica crònica. Les guies de pràctica clínica de l’EASL revisen els coneixements actuals en el camp de la nutrició en la malaltia hepàtica crònica i informen sobre investigacions noves sobre aquest tema. Es comenten l’avaluació i els principis del tractament nutricional, i s’ofereixen recomanacions en alguns contextos específics, com l’encefalopatia hepàtica, els pacients cirròtics amb malaltia òssia, els pacients sotmesos a cirurgia o trasplantament hepàtic i els pacients amb cirrosi descompensada.

Introducció

La desnutrició té lloc en el 20-50% dels pacients amb cirrosi hepàtica, i la seva progressió s’associa amb la insuficiència hepàtica. La desnutrició pot ser menys evident en pacients amb cirrosi compensada, però és recognoscible en aquells amb cirrosi descompensada. S’afecten tant el teixit adipós com el teixit muscular.

La desnutrició i la pèrdua de massa muscular (sarcopènia), s’associen amb una major taxa de complicacions com són major susceptibilitat a les infeccions, encefalopatia hepàtica (EH) i ascites.

Si la desnutrició es pot revertir en pacients cirròtics és controvertit. Tot i que existeix un acord general sobre la necessitat de millorar la ingesta dietètica d’aquests pacients, a l’evitar limitacions i restriccions a l’ús que no es basen en l’evidència, reconeixent que no sempre és possible millorar l’estat nutricional i la massa muscular.

En aquest article, la “malnutrició” es refereix a la “desnutrició”. Més recentment, a més de la desnutrició, en pacients cirròtics, s’observen sobrepès o obesitat degut al creixent nombre de casos de cirrosi relacionats amb l’esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA). La depleció de la massa muscular també pot tenir lloc en aquests pacients, però degut a la coexistència de l’obesitat, la sarcopènia pot passar-se per alt. L’obesitat i l’obesitat sarcopènica poden empitjorar el pronòstic dels pacients amb cirrosi hepàtica.

És el primer cop que una guia publicada per l’Associació Europea per a l’Estudi de la Malaltia Hepàtica (EASL) s’ocupa de la nutrició en la malaltia hepàtica avançada i avalua la relació entre l’estat nutricional i el resultat clínic dels pacients.

Metodologia

El panell d’experts va establir inicialment les preguntes més rellevants per respondre, considerant la rellevància i urgència dels temes a tractar. Les principals preguntes: com reconèixer els problemes nutricionals? En quines condicions es recomanen avaluacions nutricionals? Quins són els mètodes d’avaluació disponibles? Quines són les conseqüències de la malnutrició i la seva correcció? S’han considerat diferents escenaris clínics amb especial atenció a la nutrició en l’EH i en relació amb el trasplantament de fetge. També s’ha inclòs una secció dedicada al metabolisme ossi en la malaltia hepàtica crònica. Totes les recomanacions van ser discutides i aprovades per tots els participants.

L’evidència i les recomanacions en aquestes pautes s’han classificat d’acord amb el Sistema d’Avaluació de Qualificacions, Desenvolupament i Avaluació (GRADE, en les seves sigles en anglès), que és l’habitual. Les classificacions i recomanacions es basen en tres categories: la font d’evidència en el nivell I a III; la qualitat de l’evidència designada per alta (A), moderada (B) o baixa qualitat (C); i la força de les recomanacions classificades com a fortes (1) o dèbils (2) (Taula 1).

Taula 1

Aquestes pautes estan dirigides a hepatòlegs consultors, especialistes en formació i metges generals, i es refereixen a pacients adults amb cirrosi. El seu propòsit és oferir orientació sobre la millor evidència disponible per tractar problemes nutricionals en pacients amb malaltia hepàtica crònica/avançada. El panell va elaborar alguns esquemes que s’inclouen en aquestes guies per ajudar amb el maneig de problemes nutricionals en els pacients amb cirrosi hepàtica.

Per una major claredat, els termes i definicions utilitzats en les presents GPC es resumeix en el següent quadre (Quadre 1).

Quadre 1: Terminologia i definicions.

Malnutrició: Trastorn relacionat amb la nutrició degut a la manca d’ingesta o absorció dels nutrients i que condueix a una composició corporal alterada, el que redueix la funció física i mental i una situació de malaltia. En aquestes GPC, s’utilitza el concepte de “malnutrició” com a sinònim de “desnutrició”.

Desgast muscular: La pèrdua activa i progressiva de la massa muscular deguda a una malaltia subjacent que finalment condueix a l’atròfia muscular. La majoria de les malalties inflamatòries, la malnutrició i l’augment del catabolisme indueixen desgast muscular.

Sarcopènia: Una reducció generalitzada en la massa muscular i en la funció muscular degut a l’envelliment (sarcopènia primària), a malalties agudes o cròniques (sarcopènia secundària), per exemple l’observada en la malaltia hepàtica crònica.

Fragilitat: Pèrdua de la reserva funcional, cognitiva i fisiològica que condueix a un estat vulnerable.

Immunonutrició: Ús de nutrients específics en un intent de modular el sistema immune (no necessàriament en presència de desnutrició) per millorar l’estat de salut. Els exemples inclouen fórmules nutricionals orals enriquides amb àcids grassos ω-3, arginina, glutamina i nucleòtids. 

Desacondicionament: Deteriorament de la capacitat funcional muscular relacionada amb la immobilitat i la malaltia debilitant crònica.

Cribratge i avaluació de la desnutrició i de l’obesitat en la cirrosi hepàtica: qui, quan i com

Donat que el pitjor pronòstic associat amb la malnutrició, s’aconsella que tots els pacients amb malaltia hepàtica crònica avançada, i en particular els pacients amb cirrosi descompensada, realitzin una revisió nutricional ràpida. Aquells en risc de desnutrició haurien de completar una avaluació nutricional més detallada amb la finalitat de gestionar activament aquesta complicació.

Eines per avaluar el nivell de nutrició

Els pacients amb alt risc de desnutrició es poden estratificar mitjançant dos criteris simples: tenir baix pes, definit com un índex de massa corporal (IMC) (kg, pes corporal [PC]/[altura en metres²]) menor de 18,5 kg/m², en aquest grup la majoria dels pacients cirròtics tenen sarcopènia i/o cirrosi descompensada avançada (pacients Child-Pugh C).

La majoria de sistemes de puntuació per classificar la desnutrició dels pacients hepatòpates i que tenen risc de desnutrició, no han estat validats en pacients cirròtics, pel que pot haver biaixos si existeix retenció de líquids. Existeixen dos eines específiques per a la malaltia hepàtica, no obstant, ambdues estan pendents d’una major validació. La puntuació/score de la priorització nutricional del Royal Free Hospital (RFH-NPT) que es correlaciona amb el deteriorament clínic, la gravetat de la malaltia (puntuació Child-Pugh i el MELD i complicacions clíniques com ascites i episodis d’encefalopatia hepàtica (EH). La millora de la puntuació del sistema del RFH-NPT es va associar amb una millor supervivència. Aquest esquema precisa poc temps, en menys de 3 minuts pot completar-se i ser emprat per personal no especialitzat. La detecció de desnutrició hepàtica es basa en sis preguntes dirigides al pacient sobre: ingesta de nutrients, pèrdua de pes, pèrdua de greix subcutani, pèrdua de massa muscular, acumulació de líquids i disminució de l’estat funcional. El problema és que es basa gairebé exclusivament en el judici subjectiu del propi pacient i té un baix valor predictiu negatiu.

Avaluació nutricional detallada

És aconsellable que els pacients que estan en risc de desnutrició durant la detecció es sotmetin a una avaluació nutricional més detallada pel diagnòstic de malnutrició, i que la realitzi un dietista o un expert en nutrició. En pacients amb cirrosi els resultats dels quals de la puntuació inicial indiquen un alt risc de malnutrició, es suggereix que s’avaluï cada component i es documenti cada 1-6 mesos en el context ambulatori i en pacients hospitalitzats, que s’avaluï en el moment de l’admissió i després periòdicament durant la seva estada hospitalària.

Els components de l’avaluació nutricional detallada inclouen mesurar la massa muscular, l’avaluació global i l’avaluació detallada de la ingesta, com es descriu a continuació.

Sarcopènia: com mesurar-la

La sarcopènia és un component principal de la desnutrició. La quantificació directa es realitza mitjançant l’anàlisi d’imatges obtingudes per tomografia computeritzada (TC) a nivell de la vèrtebra L3, el qual és gairebé universalment reconegut com un mètode específic per quantificar la pèrdua muscular. El múscul psoes i possiblement els músculs de la paret paraespinal i abdominal es consideren músculs esquelètics centrals, que són relativament independents de l’activitat i de la retenció de líquids, però que s’alteren per les complicacions metabòliques i moleculars de la cirrosi.

Per analitzar l’àrea transversal total (cm²) dels músculs esquelètics abdominals en L3 pot usar-se un paquet de software d’anàlisi d’imatges; també s’han suggerit imatges de ressonància magnètica, però les dades en pacients amb cirrosi hepàtica són escassos i encara es requereixen els valors de la normalitat.

L’ús rutinari d’imatges de TC per a l’avaluació nutricional, especialment per mesures repetides, és òbviament limitat en la pràctica clínica, degut al cost i l’exposició a la radiació. No obstant, donat que la TC es realitza amb relativa freqüència en pacients cirròtics (imatges per completar el diagnòstic ecogràfic pel cribratge de carcinoma hepatocel·lular, avaluació per trasplantament de fetge, avaluació de derivacions vasculars o trombosi portal), en alguna ocasió podria emprar-se per a l’avaluació de la sarcopènia.

Totes les mesures requereixen els valors de la normalitat que es basen en l’edat, el sexe i l’ètnia. A més, existeixen diferències de gènere en la interpretació de la massa i la funció muscular, amb una menor validesa predictiva en les dones. Les mesures de TC normals i els valors de tall per definir la sarcopènia es van derivar inicialment d’una població oncològica. Els valors de tall suggerits recentment (50 cm²/m² per a homes i 39 cm²/m² per a dones) s’han obtingut de pacients cirròtics en la llista de trasplantament hepàtic i es basen en resultats clínics. No obstant, encara s’haurien de validar més. En una metanàlisi es va demostrar el paper predictiu de la massa de múscul esquelètic avaluat per TC en candidats a trasplantament hepàtic mostrant una associació independent entre una baixa massa muscular i mortalitat postrasplantament (raons de risc agrupades de sarcopènia 1,84, IC 95% 1,11-3,05) sent independent de la puntuació MELD.

L’avaluació de la massa corporal també pot realitzar-se mitjançant mètodes antropomètrics senzills, com la circumferència muscular mitjana del braç (MAMC), definida com a circumferència mitjana del braç menys el plegament cutani del tríceps (TSF) 0,314, aquests tests que són simples de realitzar, ràpids, de baix cost no es veuen afectats per la presència de retenció de líquids. Tant la MAMC com el TSF tenen un valor pronòstic demostrat per a la mortalitat entre pacients cirròtics. Si es realitza per personal entrenat, aquests mesuraments tenen una bona correlació intra i interobservadora. Comparat amb el diagnòstic de sarcopènia mitjançant imatges transversals (mitjançant TC o ressonància magnètica), el valor predictiu de la MAMC es va mostrar bo, amb un àrea sota la corba (AUROC) de 0,75 per a homes i 0,83 per a dones. En un petit estudi, es va observar una correlació moderada però significativa entre el mesurament de TC i MAMC en homes cirròtics, però no en dones. A més, es va trobar que si el MAMC és baix és un predictor independent de mortalitat després del trasplantament de fetge, i també en la població general, però només en homes.

La tècnica de l’absorciometria de raigs X d’energia dual de tot el cos (DEXA) permet el mesurament de la densitat mineral òssia, la massa grassa i la massa lliure de greix. No obstant, la massa lliure de greix no és només massa de múscul esquelètic. L’exposició a la radiació, el cost i la logística són limitacions importants, mentre que la retenció d’aigua pot limitar la validesa de la fórmula aplicada per avaluar la composició corporal.

L’anàlisi d’impedància bioeléctrica tetrapolar (IBT) empra el model de dos compartiments, i els mesuraments segmentaris d’IBT permeten la quantificació de la massa no grassa de les extremitats. El baix cost, l’equip portàtil i la facilitat d’ús són avantatges d’IBT. No obstant, la validesa d’aquests mètodes també depèn que l’estat d’hidratació es mantingui estable, el qual pot trobar-se alterat en pacients amb cirrosi.

La funció contràctil del múscul esquelètic no és una mesura directa de la massa muscular, però s’ha utilitzat com a mesura de sarcopènia. La força que es fa al prémer la mà, es pot mesurar, és un mètode clàssic, és simple, econòmic i eficaç per detectar la desnutrició en pacients cirròtics; així com per a la predicció del risc de complicacions majors i mortalitat.

Les mesures de fragilitat, definides com la vulnerabilitat del pacient a l’estrès, la disminució de la reserva fisiològica i els dèficits de l’estat funcional també es poden utilitzar en l’avaluació dels pacients cirròtics. Hi ha diverses mesures de fragilitat que s’usen en geriatria i també s’han demostrat útils i amb valor predictiu en pacients cirròtics. El fenotip de fragilitat de Fried es caracteritza per cinc dominis: pèrdua de pes involuntària, esgotament autoinformat, debilitat (força amb què s’agafen els objectes), velocitat de marxa lenta i baixa activitat física. Es va demostrar que un augment en la puntuació de fragilitat de Fried s’associa amb un major risc de mortalitat durant la llista d’espera de trasplantament de fetge, fins i tot quan s’ajusta pel MELD. No obstant, en l’actualitat, no existeixen criteris estandarditzats o universalment acceptats per diagnosticar la fragilitat en la cirrosi.

Eines per a l’avaluació global de la desnutrició en la cirrosi

La tècnica d’avaluació global subjectiva (EGS) utilitza dades recopilats durant l’avaluació clínica per determinar l’estat nutricional sense recórrer a mesuraments objectius. En general, l’EGS té una reproductibilitat entre observadors bona i s’associa amb diverses variables clíniques i pronòstiques. No obstant, la concordança de l’EGS amb altres mètodes d’avaluació de l’estat nutricional (recompte total de limfòcits, MAMC, TSF, espessor del plegament cutani subescapular, índex de massa corporal i mesurament de l’empunyadura) és baixa i a més, l’EGS subestima la prevalença de pèrdua muscular en pacients amb malaltia hepàtica, en comparació amb altres mesures objectives.

La puntuació del Royal Free Hospital-Global Assessment (RFH-GA), per determinar l’estat nutricional en pacients amb cirrosi és reproduïble, es correlaciona amb altres mesures de composició corporal i prediu la supervivència i les complicacions postrasplantament. Els pacients es poden classificar en una categoria de les tres possibles segons el seu IMC basat en el pes sec i en el seu MAMC: adequadament nodrit, moderadament desnodrit (o amb sospita de) o severament desnodrit. Les limitacions d’aquesta puntuació són que es requereix temps i la necessitat de disposar de personal capacitat per obtenir resultats consistents.

Ingesta dietètica informada

Les entrevistes dietètiques ofereixen informació pràctica per intervencions nutricionals a l’identificar què i quant desitja i pot menjar el pacient i determinar les deficiències especifiques de nutrients que hauran de corregir-se. Es suggereix una avaluació detallada de la ingesta dietètica incloent: aliments, líquids, suplements, número de menjars i el seu temps al llarg del dia (per exemple, interval entre els menjars, l’esmorzar i els menjars nocturns recomanats), i també calcular les calories de la ingesta i la qualitat i quantitat de les proteïnes ingerides. També s’han de conèixer si existeixen dificultats per menjar: nàusees, vòmits, mala tolerància o aversió a certs aliments, sabor, dieta baixa en sodi, sacietat precoç, dolor gastrointestinal i diarrea o restrenyiment. La llista de símptomes generada pel pacient durant l’avaluació global subjectiva (abPG-EGS) pot usar-se per construir les preguntes.

L’avaluació de la ingesta dietètica porta molt de temps, requereix personal qualificat i depèn de la memòria i la cooperació del pacient. El millor mètode i que no depèn totalment de la memòria del pacient és un diari d’aliments de tres dies. No obstant, requereix que els pacients cooperin i segueixin instruccions detallades, el que pot dificultar que el puguin fer aquells amb malaltia avançada. Per tant, les entrevistes per informació dietètica repetida cada 24h també és una opció. La tècnica de recordar el que va menjar les últimes 24h requereix recordat a curt termini, té menys probabilitats d’alterar el comportament alimentari que anotar el diari d’aliments i pot usar-se en diverses poblacions perquè no requereix un alt nivell de lectura i escriptura.

Com a mínim, s’ha de preguntar als pacients si la seva ingesta relativa d’aliments ha canviat i, de ser així, quant (a la meitat, etc.) i durant quin període de temps (per exemple, com s’indica en l’eina d’avaluació nutricional EGS).

Obesitat en la cirrosi: avaluació i interpretació

Amb la prevalença creixent de l’obesitat i de la cirrosi relacionada amb l’EHNA, s’ha de posar el focus en l’obesitat en pacients amb cirrosi. L’obesitat no descarta que la persona tingui desnutrició. La combinació de pèrdua de múscul esquelètic i guany de teixit adipós es denomina obesitat sarcopènica i s’observa en un nombre significatiu de pacients amb cirrosi. A més, l’obesitat post-trasplantament i la síndrome metabòlica són comunes i l’augment de pes després del trasplantament es considera que es deu principalment a un augment en el teixit adipós, amb pèrdua concomitant en el múscul esquelètic. Per tant, la desnutrició ha de ser estimada i tractada rutinàriament en el pacient cirròtic obès. En la pràctica clínica, l’IMS és adequat per reconèixer l’obesitat (definida com un IMC igual o superior a 30 kg/m²) en pacients cirròtics, en absència de retenció de líquids. En el cas de la retenció de líquids, el pes corporal ha de corregir-se avaluant el pes sec del pacient, que es mesura post-paracentesi o si es disposa del pes registrat abans de la retenció de líquids o bé restant un percentatge de pes basat en la gravetat de l’ascites (lleu 5%; moderat 10%; sever 15%), amb un 5% addicional sostret si hi ha edema pedal bilateral, com es va realitzar en diversos estudis.

Es resumeix el procés proposat per a l’avaluació nutricional en pacients amb malaltia hepàtica crònica (Fig. 1).

Fig. 1. Detecció i avaluació nutricional en pacients amb cirrosi. Tots els pacients han de sotmetre’s a una detecció ràpida de desnutrició utilitzant eines validades i acceptades. Pot recomanar-se una eina de cribratge específica pel fetge que tingui en compte la retenció de líquids (RFH-NPT). Els pacients amb alt risc de desnutrició han de sotmetre’s a una avaluació nutricional detallada, i d’acord amb els descobriments se’ls hi prescriu un suplement i un seguiment regular. En un cas de retenció de líquids, el pes corporal ha de corregir-se avaluant el pes sec del pacient (pes corporal post-paracentesi o si està disponible el pes registrat abans de la retenció de líquids o bé sostraient un percentatge de pes sobre la gravetat de l’ascites).

Recomanacions

• Realitzar una revisió nutricional ràpida en tots els pacients amb cirrosi i completar una avaluació detallada en aquells en risc de desnutrició, per confirmar la presència i gravetat de la desnutrició. (Grau II-2, B1).
• Suposar que el risc de malnutrició és alt si l’IMC <18,5 kg/m² o Child-Pugh C. Emprar eines d’avaluació nutricional per avaluar el risc de malnutrició en la resta de casos. (Grau II-2, B1).
• En el diagnòstic de l’obesitat (IMC> 30 kg/m²), sempre s’ha de tenir en compte l’efecte de la retenció de líquids i estimar el pes corporal sec, tot i que la precisió sigui baixa. (Grau II-2, B2).
• Incloure una avaluació de sarcopènia dins de l’avaluació nutricional. (Grau II-2, B1).
• Sempre que s’hagi realitzat una tomografia computeritzada, avaluar la massa muscular en les imatges obtingudes amb aquest mètode. L’antropometria, DEXA o BIA són alternatives possibles. (Grau II-2, B1).
• Avaluar la funció muscular, en l’entorn clínic, amb el mètode més adequat, la força al prémer la mà i/o la bateria de rendiment físic curt. (Grau II-2, B1).
• Avaluar la ingesta dietètica per personal capacitat (idealment un dietista amb experiència en el maneig de pacients amb malaltia hepàtica) treballant en equip amb l’hepatòleg. L’avaluació ha d’incloure: qualitat i quantitat d’aliments i suplements, líquids, sodi en la dieta, quantitat i moment dels àpats durant el dia i barreres per menjar. (Grau II-2, B1).

Bases en el maneig nutricional en pacients amb cirrosi hepàtica

Donat que la desnutrició i la sarcopènia són predictors independents de resultats clínics adversos, inclosa la supervivència, qualsevol abordatge nutricional en pacients cirròtics ha de guiar-se per alguns principis generals de maneig nutricional.

Requisits d’energia i proteïnes en la cirrosi

La cirrosi és un estat de dejú accelerat demostrat per una fisiologia post-absortiva ràpida que es caracteritza per canvis metabòlics molt importants, una reducció en el quocient respiratori. La reducció en el quocient respiratori és la manifestació d’un canvi metabòlic en el combustible primari de glucosa a àcids grassos. Durant aquest estat d’inanició accelerada, la síntesi de proteïnes disminueix i la gluconeogènesi a partir d’aminoàcids augmenta i es necessita proteòlisi, que contribueix a la sarcopènia. La gluconeogènesi és un procediment costós en termes d’energia que pot augmentar encara més la despesa d’energia en repòs (GER) en aquests pacients. La inanició accelerada es veu agreujada per la ingesta dietètica reduïda degut a una varietat de factors que inclouen disgèusia (mal sabor), anorèxia típica de les malalties cròniques, aliments restringits en sal que no són gustosos, hipertensió portal que contribueix a alterar la motilitat intestinal, disminució de l’absorció de nutrients i enteropatia que fa perdre proteïnes. Els factors addicionals que produeixen una disminució en la ingesta dietètica inclouen restricció inapropiada de proteïnes en la dieta, hospitalització amb períodes de dejú per a procediments diagnòstics i terapèutics, encefalopatia i hemorràgia gastrointestinal.

El subministrament d’energia necessita equilibrar la despesa total d’energia (GTE), que inclou GER, la termogènesi relacionada amb els aliments i la despesa d’energia relacionat amb l’activitat física. El FTE es mesura en condicions de laboratori amb aigua doblement etiquetada o en una càmera respiratòria, però aquests mètodes no són factibles en l’entorn clínic. L’activitat física es redueix en pacients amb cirrosi descompensada i és insignificant quan els pacients estan hospitalitzats. En pacients cirròtics, el GTE varia entre 28 y 37,5 kcal/kg de pes i per dia. Alguns estudis van avaluar si la cirrosi hepàtica descompensada afectava al GER. Un petit estudi longitudinal va suggerir que l’ascites augmenta el GTE. No obstant, un estudi transversal no va trobar diferències en el GTE entre pacients amb gravetat de la malaltia hepàtica variable i retenció de líquids. El GER mesurat pot ser més alt que el calculat, una situació denominada hipermetabolisme. No obstant, l’hipermetabolisme no pot identificar-se segons paràmetres clínics o de laboratori, la gravetat, l’etiologia de la cirrosi hepàtica i/o la presència d’ascites. El GER es podria estimar mitjançant fórmules predictives, però aquestes són inexactes en la cirrosi avançada i, per tant, la calorimetria indirecta és aconsellable sempre que sigui possible. La disponibilitat del calorímetre portàtil en la capçalera és una possible alternativa per determinar les necessitats calòriques diàries d’un pacient.

En la majoria dels estudis d’intervenció nutricional en la cirrosi hepàtica s’aconsella subministrar almenys 35 kcal/kg de pes i dia. S’utilitza pel càlcul el pes real, corregit per a l’ascites. Això es pot aconseguir principalment adaptant la ingesta dietètica oral, tot i que aquest objectiu és freqüentment difícil d’assolir. El paper d’un equip de suport nutricional ha estat subratllat recentment per un estudi retrospectiu que mostra que la intervenció nutricional, dirigida per un equip multidisciplinari, en la qual els pacients cirròtics van participar en sessions de formació sobre la rellevància de tenir una nutrició adequada en l’hepatopatia crònica, per millorar les taxes de supervivència i la qualitat de vida.

També s’ha avaluat àmpliament si una alimentació fraccionada (freqüent) pot ajudar a prevenir l’acceleració de la inanició i la proteòlisi relacionada. Donat que durant la nit es produeix un llarg període de dejú, s’han explorat estratègies per escurçar el dejú nocturn amb un refrigeri nocturn, aconseguint una millora en el perfil metabòlic i la qualitat de vida, tot i que la massa muscular no va mostrar millora en tots els casos. En pacients cirròtics, es recomana l’adopció d’un esmorzar enriquit amb proteïnes i un refrigeri a la nit amb la finalitat d’escurçar el període de dejú.

Les necessitats de proteïnes es basen en la ingesta proteica mínima requerida per mantenir l’equilibri de nitrogen. En la cirrosi alcohòlica, es va aconseguir l’equilibri de nitrogen amb ingestes de 0,8 g/kg de pes corporal al dia. Aquesta xifra es va confirmar en estudis en els quals els pacients cirròtics van rebre dietes amb un contingut de proteïnes cada cop major. Aquests estudis també van mostrar que si existeix cirrosi els pacients poden utilitzar fins 1,8 g/kg de proteïna de pes corporal al dia. En el passat, es discutia si en cas de tenir encefalopatia hepàtica, es devia realitzar una restricció transitòria en la ingesta de proteïnes, amb la finalitat de limitar la síntesi d’amoni i d’aminoàcids aromàtics. No obstant, la ingesta de proteïnes de normal a alta no precipita l’encefalopatia hepàtica i fins i tot pot millorar l’estat mental (veure el paràgraf sobre l’encefalopatia hepàtica).

La ingesta de proteïnes recomanada en pacients amb diagnòstic de cirrosi hepàtica és d’1,2-1,5 g/kg de pes corporal al dia, per prevenir la pèrdua de massa muscular i revertir la pèrdua de múscul en aquells que són sarcopènics. De fet, la sarcopènia, com es va indicar anteriorment, contribueix a empitjorar els resultats clínics, independentment de la gravetat de la malaltia hepàtica. Les opcions pel tractament de la sarcopènia s’analitzaran en la següent secció.

Es proporcionen consells dietètics breus pel tractament dels pacients cirròtics hospitalitzats o durant les visites ambulatòries (quadre 2).

Quadre 2. Consells dietètics breus i pràctics pel tractament dels pacients cirròtics hospitalitzats o durant les visites ambulatòries

• La majoria del que s’escolta/llegeix sobre la relació entre els aliments i el fetge té evidència científica limitada per recolzar-lo, solen ser mites. En general, és aconsellable per a tots els pacients menjar saludablement una dieta variada.
• Pràcticament cap aliment, excepte l’alcohol realment danya el fetge i/o està genuïnament contraindicat en pacients amb malaltia hepàtica crònica.
• En la majoria dels pacients amb malaltia hepàtica crònica, menjar una quantitat adequada de calories i proteïnes és molt més important que evitar tipus específics d’aliments, pel que és important que tinguin una dieta bona i variada i que la gaudeixi.
• Intentar dividir la ingesta d’aliments en 3 àpats principals (esmorzar, dinar i sopar) i 3 refrigeris (mig matí, mitja tarda i nit). El berenar nocturn és el més important, ja que cobreix el llarg interval de dejú entre el sopar i l’esmorzar.
• Si a l’intentar menjar tantes fruites i verdures com es pugui, li fa sentir inflat hauria d’informar al metge i/o dietista.
• Evitar l’excés de sal en el menjar. Pot precisar algun temps per adaptar-se, però generalment s’accepta amb el temps. No obstant, si aquest motiu fa que el menjar sigui desagradable o que es mengi menys, s’ha d’informar al metge i/o al dietista.
• Una proporció limitada de pacients amb malaltia hepàtica té una complicació anomenada encefalopatia hepàtica, que pot fer que tolerin menys la proteïna d’origen animal (carn), però toleren la proteïna vegetal (mongetes, llentilles, pèsols, etc.) i les proteïnes làcties. Abans de realitzar qualsevol canvi en la ingesta de les proteïnes, consultar al metge i/o al dietistes, però no reduir la ingesta total de proteïnes, ja que no és aconsellable en la cirrosi.
• Alguns pacients amb malaltia hepàtica tenen altres malalties, com diabetis o sobrepès/obesitat, que requereixen ajustaments dietètics. És necessari informar al metge sobre totes les malalties i sobre qualsevol consell dietètic que ja s’hagi rebut d’altres metges, infermeres o dietistes.

Abordatge de la sarcopènia en pacients amb cirrosi hepàtica i anàlisi dels factors relacionats

La massa muscular esquelètica és la major reserva de proteïnes en el cos. Un equilibri entre la síntesi de proteïnes del múscul esquelètic i la seva descomposició és responsable de l’homeòstasi proteica (o proteostasis) que manté la massa del múscul esquelètic estable. En el passat, els estudis de recanvi de proteïnes en tot el cos van mostrar resultats contradictoris en la cirrosi. La massa muscular esquelètica depèn de diversos factors fisiològics, com l’edat, el sexe i l’etnicitat. La gravetat i l’etiologia de l’hepatopatia també afecten la massa muscular, així l’hepatopatia colestàsica i l’alcohòlica condueixen a una perdia muscular més intensa independentment de la gravetat de l’hepatopatia subjacent, tot i que les dades sobre l’hepatopatia alcohòlica no són concloents. La mala funció hepatocel·lular i la derivació portosistèmica també produeixen alteracions bioquímiques i hormonals en la cirrosi que contribueixen a la sarcopènia. 

L’augment de l’amoni del múscul esquelètic, la reducció de la testosterona, així com de l’hormona del creixement, l’endotoxèmia, i una menor ingesta de nutrients en la dieta contribueixen a la sarcopènia, a més de les alteracions dels aminoàcids, com la reducció en l’aminoàcid de cadena ramificada. També s’ha informat que la L-leucina i la conseqüent alteració de la síntesi global de proteïnes contribueixen a la sarcopènia en la cirrosi.

Per comprendre millor com corregit la consumpció progressiva de la massa muscular en pacients cirròtics, recentment s’han investigat els mecanismes moleculars involucrats en el desgast muscular (Fig. 2). A més de l’alteració de la síntesi proteica, també es produeix un excés de proteòlisi la qual explica la pèrdua de massa muscular.

Fig. 2. Mecanismes teòrics de la insuficiència anabòlica i fallida de la proteostasi de la qual resulta la sarcopènia i/o una manca de resposta a la suplementació estàndard. Adaptat de Dasarathy S. et al. 2016.

Estratègies per millorar la massa muscular en la cirrosi

S’han avaluat diverses estratègies terapèutiques per millorar la massa muscular en pacients amb cirrosi. Aquestes inclouen manipulacions de la dieta, augment de l’activitat física amb més exercici, teràpies hormonals, estratègies per a la reducció de l’amoníac i el tractament de la malaltia hepàtica subjacent.

Suplementació nutricional

Es recomana que qualsevol intervenció nutricional segueixi les recomanacions generals informades com a “requeriments d’energia i de proteïnes en pacients cirròtics” (paràgraf anterior). No obstant, una ingesta adequada de calories i proteïnes és difícil d’assolir en pacients sarcopènics desnodrits i amb malaltia hepàtica avançada. S’han utilitzat complements alimentaris orals i suplements d’aminoàcids de cadena ramificada (BCAA, en les seves sigles en anglès) en assajos clínics per superar aquest problema i s’han demostrat alguns beneficis.

En pacients amb desnutrició i cirrosi, que no poden aconseguir una ingesta dietètica adequada amb la dieta oral (fins i tot amb suplements orals), s’ha d’administrar nutrició enteral o parenteral a curt termini per superar la fase de subalimentació. Les societats mèdiques internacionals per a la nutrició enteral i parenteral informen de les pautes nutricionals proposades que són específiques pels pacients amb malaltia hepàtica crònica.

L’alimentació enteral s’ha utilitzat en pacients cirròtics desnodrits admesos en l’hospital, però malgrat estudis individuals prometedors, les metanàlisis sistemàtiques no han mostrat beneficis significatius en termes de supervivència. També hi ha dades contradictòries sobre els beneficis de l’administració de suplements nutricionals parenterals en pacients amb cirrosi, però és probable que tingui un paper beneficiós durant períodes prolongats d’ingesta oral deficient incloent encefalopatia, hemorràgia gastrointestinal i alteració de la motilitat intestinal. (L’ús de nutrició enteral i parenteral en l’entorn perioperatori es tracta en una altra secció).

Hi ha dades limitades però consistents que la nutrició suplementària millora la qualitat de vida si dóna com a resultat un augment en la massa corporal magra, tot i que actualment no es disposa d’estudis directes sobre resultats en la sarcopènia.

Exercici i activitat física

A més dels suplements nutricionals, l’augment de l’activitat física i l’exercici també són estímuls anabòlics que poden millorar la massa i la funció muscular. No obstant, manquen dades consistents a llarg termini en la cirrosi. La resistència o l’exercici aeròbic millora la capacitat funcional del múscul esquelètic, però no necessàriament la massa muscular. L’exercici de resistència promou un augment en la massa muscular esquelètica. No obstant, l’exercici també augmenta la generació d’amoníac, el qual pot tenir efectes adversos en pacients cirròtics. Malgrat possibles respostes adverses, es va informar que va tenir efectes beneficiosos. Donat que tant la pèrdua muscular com la funció contràctil alterada són components de la sarcopènia en la cirrosi, una combinació de resistència i d’exercicis de resistència probablement seria beneficiosa, com ho confirmen les dades emergents que indiquen el profit obtingut amb un règim d’exercici d’intensitat moderada en la cirrosi.

La suplementació amb nutrients després de l’activitat física és beneficiosa en estats fisiològics, però actualment es desconeix si aquesta intervenció és beneficiosa en la cirrosi. La capacitat funcional deteriorada i el consum màxim d’oxigen s’associen amb una disminució de la supervivència i pitjors resultats després del trasplantament. Per tant, és probable que les mesures per augmentar la capacitat funcional millorin els resultats clínics a llarg termini en la cirrosi.

Altres estratègies

S’ha proposat la teràpia hormonal amb hormona de creixement o testosterona, però no s’ha demostrat la seva eficàcia. A més, s’ha de tenir precaució quan s’usa testosterona, donat que podria augmentar el risc de carcinoma hepatocel·lular.

Una sèrie de publicacions en models de laboratori han demostrat que la hiperamoniemia produeix una alteració en la síntesi de proteïnes i augmenta l’autofàgia, amb el qual resulta major pèrdua de massa muscular.

Les estratègies de reducció d’amoníac a llarg termini poden donar com a resultat un augment de la massa muscular i la força contràctil, però les dades es deriven d’estudis de laboratori.

Maneig de l’obesitat des d’una perspectiva nutricional en pacients amb cirrosi hepàtica

Dos estudis han demostrat que l’obesitat és almenys tan freqüent en la cirrosi compensada com en la població general, oscil·lant entre el 20% i el 35%, independentment de l’origen de la malaltia hepàtica. En la cirrosi relacionada amb NASH, l’obesitat està present en la majoria dels casos. A més, és altament prevalent en pacients amb cirrosi un estil de vida sedentari i podria veure’s com un cofactor, el que porta a un augment en el pes corporal en aquesta població. A l’assaig HALT-C, el risc de progressió histològica o descompensació va augmentar en un 14% per cada augment en el quartil de l’IMC, i el risc de progressió va augmentar en un 35% en pacients el pes corporal dels quals va augmentar en més del 5% a l’any.

En un assaig controlat aleatoritzat que va comparar l’ús de timolol o placebo per prevenir l’aparició de varius gastroesofàgiques, l’IMC es va associar amb descompensació clínica, independentment de la hipertensió portal i de l’albúmina, en pacients sense varius i amb un gradient de pressió venosa hepàtica de més de 6 mmHg.

Les dades de diferents estudis suggereixen que una reducció en el pes corporal millora els resultats en pacients obesos amb cirrosi descompensada. Això es va aconseguir mitjançant un programa d’intervenció en l’estil de vida que va incloure teràpia nutricional i exercici físic supervisat d’intensitat moderada. Una disminució de pes de més del 5-10% es considera un objectiu adequat, associat amb una taxa reduïda de progressió de la malaltia en pacients inclosos en l’assaig HALT-C. La ingesta dietètica hauria de garantir tant una restricció calòrica moderada com una ingesta proteica adequada. De fet, s’ha de posar el focus en la ingesta de proteïnes necessària per mantenir la massa muscular, degut al risc potencial d’exacerbar la sarcopènia durant les intervencions de pèrdua de pes.

No es disposa de dades precises sobre el millor tipus d’exercici físic (aeròbic versus anaeròbic, resistència enfront a entrenament de resistència/força) i la seva durada en aquesta població. En pacients amb hipertensió portal, evitar augments de la pressió abdominal sembla raonable, tot i que hi ha algunes dades que suggereixen que l’exercici de resistència probablement sigui segur. L’exercici ha d’adaptar-se a la capacitat del pacient, començant amb intensitat moderada i mantenint-se a llarg termini.

Recomanacions

• En pacients cirròtics amb desnutrició, s’ha de realitzar una avaluació nutricional, i sempre que sigui possible per un equip multidisciplinari, que ajudi als pacients a aconseguir un aportament calòric i proteic adequat. (Grau II-2, C2).
• La ingesta d’energia diària òptima no ha de ser inferior a les 35 kcal/kg recomanades (en individus no obesos). (Grau II-2, B1).
• Incloure el suplement nutricional oral de la nit i l’esmorzar enriquit en els pacients cirròtics descompensats i desnodrits. (Grau II-1, B1).
• Els suplements d’aminoàcids ramificats i els suplements d’aminoàcids enriquits amb leucina han de considerar-se en pacients cirròtics descompensats quan no s’aconsegueix una ingesta adequada de proteïnes mitjançant la dieta oral. (Grau II-1, C1).
• En pacients amb desnutrició i cirrosi que no poden aconseguir una ingesta dietètica adequada amb la dieta oral (fins i tot amb suplements orals), es recomana un període de nutrició enteral. (Grau II-1, B1).
• Els pacients amb cirrosi, sempre que sigui possible, haurien d’evitar la hipomobilitat i augmentar progressivament l’activitat física per prevenir i/o millorar la sarcopènia. (Grau II-1, C2).
• Implementar un programa nutricional i d’estil de vida per aconseguir una pèrdua de pes progressiva major al 5-10% en pacients cirròtics obesos (IMC> 30 kg/m² corregit per a la retenció d’aigua). (Grau II-2, C1).
• Una dieta adaptada, moderadament hipocalòrica (-500-800 kcal/d), que inclogui una ingesta proteica adequada (>1,5 g de proteïnes/kg) pot ser adoptada per aconseguir la pèrdua de pes sense comprometre les reserves de proteïnes en els pacients cirròtics obesos. (Grau II-1, C2).

S’hauria d’aprofundir en la investigació dels següent temes:

1. La millora de la massa muscular i/o de la funció muscular beneficia els resultats clínics. Redueix el risc de primera descompensació, ascites, infecció i encefalopatia, redueix els reingressos hospitalaris, disminueix la durada de l’estada hospitalària, redueix el risc de caigudes, millora la supervivència?
2. Les estratègies per disminuir l’amoníac en la cirrosi descompensada reverteixen la pèrdua muscular i milloren els resultats clínics?
3. Un augment gradual en l’activitat física retarda o reverteix la pèrdua muscular i la disfunció contràctil? Quin tipus d’exercici i quina durada són beneficiosos en pacients cirròtics?
4. És necessari afegir suplements (leucina, isoleucina o altres suplements nutritius) per disminuir l’amoníac i augmentar l’activitat mitocondrial durant l’entrenament?
5. Com es poden implantar teràpies nutricionals dirigides a millorar la via de síntesi de les proteïnes musculars i prevenir l’autofàgia muscular descontrolada?
6. Com es pot millorar la resistència anabòlica i/o revertir les causes subjacents de la resistència anabòlica en els pacients cirròtics?

Micronutrients

Les deficiències vitamíniques en la malaltia hepàtica estan relacionades amb la disfunció hepàtica, la mala absorció, la disminució de les reserves quan existeix major gravetat de la malaltia i una ingesta dietètica inadequada.

Les deficiències de vitamines liposolubles són freqüents. Un estudi retrospectiu va informar que la majoria dels pacients amb malaltia hepàtica candidats a trasplantament presentaven deficiències de vitamina A i D.

La prevalença del dèficit de vitamina D en la població general oscil·la entre 20 i 100% quan es fa referència a concentracions sèriques de 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) <20 ng/ml, i afecta a tots els grups d’edat. En pacients amb hepatopatia crònica, s’ha informat que entre el 64% i el 92% dels pacients tenen nivells de vitamina D (25 (OH) D) per sota de 20 ng/ml, en especial en les malalties colestàsiques cròniques, i es relacionen amb la gravetat de la malaltia del fetge, amb la puntuació de Child-Pugh. Tot i que els baixos nivells de vitamina D podrien, en part, deure’s a una disminució de la síntesi de proteïnes de transport plasmàtic per la insuficiència hepàtica, s’ha demostrat que constitueix un veritable dèficit nutricional.

En base a dades publicades, és aconsellable avaluar els nivells plasmàtics de vitamina D (25 (OH) D) en tots els pacients amb hepatopatia crònica, particularment en aquells amb malaltia avançada, fetge gras no alcohòlic i trastorns colestàtics. Tot i que no hi ha recomanacions específiques en pacients amb malaltia hepàtica crònica, excepte si presenten colèstasi crònica, sembla raonable suplementar a tots els pacients amb malaltia hepàtica crònica si tenen nivells de vitamina D per sota de 20 ng/ml, amb vitamina D oral fins assolir un nivell sèric de vitamina D per sobre de 30 ng/ml. Poden ser necessàries dosis més altes en pacients amb malaltia hepàtica grassa no alcohòlica. El dèficit de vitamina K s’ha de considerar sempre en pacients amb icterícia o la malaltia hepàtica dels quals és d’origen colestàtic, i podria ser necessària l’administració de suplements parenterals.

Els pacients amb cirrosi (per alcohol o no alcohol) poden patir deficiències en vitamines hidrosolubles, en especial tiamina (B1). Les deficiències en piridoxina (B6), folat (B9) i cobalamina (B12) poden desenvolupar-se ràpidament en la malaltia hepàtica crònica per la disminució de l’emmagatzematge hepàtic. No obstant, són escasses les publicacions de bona qualitat sobre la seva prevalença i/o necessitat de suplementació. Com l’estat de les vitamines no s’avalua fàcilment i l’administració de suplements multivitamínics és barata i sense efectes secundaris, s’aconsella aportar suplements multivitamínics orals en pacients descompensats.

La hiponatrèmia és comuna en pacients amb cirrosi i és més probable que tingui lloc quan la ingesta de sodi és baixa i la ingesta d’aigua sense canvis o augmentada. Per tant, es requereix una monitorització curosa tant de la ingesta de sodi com d’aigua. La correcció de la hiponatrèmia severa, ha de fer-se lentament, per evitar el risc de mielinòlisi pontina central. Es recomana una reducció en la ingesta de sodi en la dieta en pacients amb ascites. La ingesta de sodi no hauria de reduir-se per sota de 60 mmol/d, donat que podria comprometre la ingesta d’energia i proteïnes. S’han de considerar i corregir les reduccions en els nivells circulants de ferro, calci i magnesi. Així mateix, les concentracions de zinc en els teixits, es redueixen en pacients amb cirrosi i a més el zinc ha estat implicat en la patogènesi de l’encefalopatia hepàtica. No obstant, les dades sobre els efectes de la suplementació de zinc sobre el rendiment mental no són concloents.

La deficiència de seleni s’ha relacionat amb la gravetat de la fibrosi hepàtica en pacients amb hepatitis C i ha estat identificat com un dels factors que contribueixen a la resistència a la insulina en aquests pacients. Els pacients amb cirrosi tenen nivells elevats de manganès en el cos, el que pot donar lloc a una acumulació selectiva de manganès en els ganglis basals del cervell. Si bé no existeix una relació clara entre l’acumulació de manganès i l’encefalopatia hepàtica, s’aconsella evitar els suplements nutricionals que contenen manganès.

No es disposa d’evidència específica sobre l’efecte beneficiós dels micronutrients i la suplementació amb vitamines en pacients cirròtics. No obstant, la deficiència confirmada o sospitada clínicament ha de tractar-se d’acord amb recomanacions generals acceptades i segons la pràctica comuna.

Recomanacions

• En pacients cirròtics, administrar micronutrients i vitamines per tractar la deficiència confirmada o clínicament sospitada. (Grau II-1, C1).
• Avaluar els nivells de vitamina D en pacients cirròtics, ja que la deficiència és altament prevalent i pot afectar adversament els resultats clínics. (Grau II-3, B1).
• Complementar la vitamina D per via oral en pacients cirròtics si els nivells en sang de vitamina D <20 ng/ml, per aconseguir una concentració de vitamina D sèrica (25 (OH) D)> 30 ng/ml. (Grau II-1, B1).
• En pacients cirròtics amb ascites sota restricció de sodi (ingesta recomanada de sodi estimada de 80 mmol día = 2 g de sodi corresponents a 5 g de sal afegida diàriament a la dieta d’acord amb les pautes de l’EASL) s’ha de cuidar i millorar la palatabilitat de la dieta, ja que aquest règim pot causar una reducció en la ingesta calòrica. (Grau II-2, B1).

Opcions de tractament nutricional per a l’encefalopatia hepàtica

La relació entre desnutrició i encefalopatia hepàtica es coneix des de fa molts anys, quan es va observar en gossos amb fístula d’Eck que la disminució del consum d’energia determinada una pèrdua de pes i conduïa a un estat de coma. Els estudis en éssers humans han donat suport a aquesta associació. L’encefalopatia hepàtica té lloc amb major freqüència en pacients amb cirrosi i desnodrits, i existeix una relació inversa entre la massa muscular i els nivells d’amoníac a la sang. La sarcopènia, avaluada per l’índex de múscul esquelètic, és un factor de risc independent per patir encefalopatia hepàtica després de la col·locació d’una derivació portosistèmica intrahepàtica transjugular (TIPS, en les seves sigles en anglès). El múscul exerceix un paper important en l’eliminació de l’amoníac mitjançant l’augment de la síntesi de glutamina, reacció que és catalitzada per l’enzim glutamina sintetasa. Això generalment s’ha considerat com un procés directe i benigne d’eliminació d’amoníac, però s’ha demostrat que la hiperamoniemia pot afectar la funció muscular i contribuir a la pèrdua de massa muscular, establint així un cercle viciós. També hi ha evidència que la disminució dels nivells d’amoníac pot revertir la sarcopènia en models animals. Recentment, en un assaig clínic aleatoritzat es va observar que la intervenció nutricional (30-35 kcal/kg de pes corporal per dia, 1,0-1,5 g de proteïna vegetal/kg de pes corporal per dia durant sis mesos) va ser capaç de millorar el rendiment neuropsiquiàtric en pacients amb encefalopatia hepàtica mínima, i disminuir el seu risc de desenvolupar encefalopatia més greu si es comparava amb cap intervenció nutricional.

Es creu que els requeriments d’energia en pacients amb cirrosi i encefalopatia hepàtica són els mateixos que els de pacients amb cirrosi per se. Els pacients amb encefalopatia hepàtica han d’evitar llargs períodes de dejú, i se’ls hi ha d’aconsellar a dividir la seva ingesta calòrica i proteica en àpats petits i freqüents. És aconsellable que l’esmorzar i el berenar de la tarda també incloguin proteïnes.

L’alteració del metabolisme del nitrogen juga un paper important en el desenvolupament de l’encefalopatia hepàtica i la seva modulació és clau pel maneig de l’encefalopatia hepàtica. Fins a mitjans del segle XX, es va administrar proteïna càrnica a pacients amb cirrosi per evitar el catabolisme. Després, alguns estudis no controlats van mostrar que la disminució de la ingesta proteica s’associava amb un millor estat mental en pacients amb encefalopatia i/o derivacions portosistèmiques, fet que va conduir a una pràctica generalitzada de restricció proteica crònica. Actualment, la restricció de proteïnes es considera perjudicial, excepte potser, durant períodes de temps molt curts, en pacients amb hemorràgia gastrointestinal greu. Existeix evidència suficient que, en general, els pacients amb encefalopatia hepàtica toleren dietes amb un contingut de proteïnes normal, i els seus requeriments de nitrogen són els mateixos que els dels pacients amb cirrosi per se.

El tipus de proteïna ingerida pot ser important. En els estudis inicials, es va observar que els gossos amb fístula d’Eck que es van alimentar amb peix/proteïna làctia en lloc de carn, van desenvolupar menys alteracions de conductuals, però no es va associar a la idea que els pacients amb encefalopatia es podrien beneficiar si es substituïa la carn amb proteïna d’origen lacti o vegetal. D’altres estudis no controlats en humans van mostrar que la proteïna làctia es tolera millor que la proteïna d’altres orígens i que la proteïna vegetal es tolera millor que la proteïna de carn.

Si bé existeix una bona base fisiopatològica per l’ús de dietes làcties i vegetals en pacients amb encefalopatia, els resultats dels estudis clínics realitzats segueixen sense ser definitius. A més, s’han plantejat qüestions relatives a la tolerabilitat/palatabilitat, que podrien influir negativament sobre la ingesta calòrica general. Es va demostrar en 150 pacients amb encefalopatia hepàtica clínica que una dieta caseïna-vegetal de 14 dies, alta en proteïnes i alta en calories millorava el rendiment mental i disminuïa els nivells d’amoníac. Un dels avantatges de les dietes vegetals pot deure’s al seu contingut de fibra i a les seves propietats prebiòtiques i laxants. Tot i que l’augment de la fibra dietètica pot ser valuós en pacients amb encefalopatia hepàtica, la literatura disponible és limitada, i l’augment en el consum de fibra és difícil fins i tot en la població sana. S’ha comprovat que el suport d’un equip multidisciplinari de nutrició és útil en pacients amb cirrosi i és aconsellable en pacients amb encefalopatia hepàtica.

S’ha publicat que hi ha una menor relació en la relació de concentració d’aminoàcids ramificats i aminoàcids aromàtics en sèrum, fet que s’associa a un mal pronòstic, però l’evidència és limitada, pel que els beneficis de la suplementació amb aminoàcids ramificats en l’encefalopatia no són totalment científics. No obstant, els suplements d’aminoàcids ramificats, en dosis diàries fraccionades, poden facilitar una ingesta adequada de nitrogen en pacients intolerants a la proteïna càrnica. És probable que sigui preferible reemplaçar la carn amb proteïna làctia/vegetal més suplements d’aminoàcids ramificats a proposar una reducció de la ingesta de proteïna total. La suplementació oral a llarg termini amb aminoàcids ramificats pot tenir un valor nutricional. La palatabilitat ha demostrat ser un problema important. A més, els costos i la possibilitat de receptar aminoàcids ramificats com a fàrmac de prescripció (en lloc d’un suplement alimentari) varien considerablement entre països.

S’ha demostrat que la L-leucina sola pot revertir la disminució de l’homeostasi de la proteïna muscular alterada (proteostasi) degut a la hiperamoniemia. Una metanàlisi (Cochrane) va incloure 16 assajos clínics aleatoritzats, en 827 pacients amb encefalopatia hepàtica i comparava el tractament amb suplements d’aminoàcids ramificats per via oral o intravenosa versus un grup de control. La teràpia amb aminoàcids ramificats per via oral va tenir un impacte positiu en l’encefalopatia hepàtica. No obstant, els aminoàcids ramificats per via oral o intravenosa no van influir en la mortalitat, en la qualitat de vida o en l’estat nutricional. No es van poder establir conclusions fermes sobre els seus efectes nutricionals i sobre com es comparaven amb els disacàrids/antibiòtics no absorbibles. El seu ús per via intravenosa per a l’encefalopatia hepàtica episòdica no està recolzat per l’evidència disponible.

En pacients amb encefalopatia hepàtica grau III-IV, donat que la ingesta oral d’una dieta no és possible, d’acord amb la pràctica comuna en pacients amb coma neurològic, la nutrició s’administrarà per sonda nasogàstrica o per via parenteral.

Recomanacions

• L’estat nutricional i la presència de sarcopènia han d’avaluar-se en pacients amb encefalopatia hepàtica. (Grau II-3, B1).
• Evitar la restricció proteica en pacients amb encefalopatia hepàtica. (Grau II-1, A1).
• La ingesta diària òptima de proteïnes i energia no ha de ser menor que les recomanacions generals per a pacients cirròtics. (Grau II-1, A1).
• Fomentar el consum de verdures i proteïnes làcties. (Grau II-3, B1).
• S’ha de considerar l’administració de suplements d’aminoàcids ramificats per millorar el rendiment neuropsiquiàtric i aconseguir la ingesta recomanada de nitrogen. (Grau I-1, A1).
• Es prefereix la ingesta dietètica oral en pacients que poden tolerar-la. En pacients amb encefalopatia de grau III-IV, que no poden menjar, s’aconsella nutrició per sonda nasogàstrica (en pacients amb vies respiratòries protegides) o per via parenteral. (Grau II-1, B1).

Opcions de tractament nutricional en pacients cirròtics amb malalties òssies

“L’osteodistròfia hepàtica”, osteoporosi i osteomalàcia, són termes que defineixen la malaltia òssia de pacients amb dany hepàtic. L’osteoporosi, caracteritzada per pèrdua de massa òssia i menor qualitat condueix a fractures per fragilitat, és comuna en pacients amb malaltia hepàtica crònica. L’osteomalàcia és resultant d’una mineralització òssia deficient, és poc freqüent i s’associa amb deficiència persistent de vitamina D en individus amb colèstasi de llarga evolució i mala absorció intestinal. Els factors nutricionals, hormonals, metabòlics, genètics i inflamatoris exerceixen un paper important en la patogènesi de l’osteoporosi en pacients amb malaltia hepàtica crònica, degut a la disminució de la formació d’os.

El diagnòstic d’osteoporosi es basa en la densitat mineral òssia (DMO) que generalment es mesura amb DEXA. Segons l’Organització Mundial de la Salut, es considera osteoporosi quan la DMO és de 2,5 desviacions estàndard per sota del valor mitjà i osteopènia quan la puntuació està entre 1 i 2,5. El diagnòstic d’osteoporosi severa o “establerta” s’estableix pels criteris densitomètrics i per patir una o més fractures per fragilitat.

La prevalença d’osteoporosi en pacients amb malaltia hepàtica crònica depèn principalment de la selecció del pacient i els criteris diagnòstics. En resum, al voltant del 30% dels pacients tenen osteoporosi, amb major prevalença en pacients amb colèstasi, colangitis biliar primària (CBP) i colangitis esclerosant primària. En pacients candidats a trasplantament de fetge, la prevalença d’osteoporosi és del 30%. La prevalença de fractures varia entre 7% i 35%, més freqüent en dones post-menopàusiques que en dones i homes joves, i en pacients que reben teràpia amb corticosteroides. L’osteoporosi i osteopènia amb una puntuació T inferior a 1,5 en pacients amb CBP o colangitis esclerosant primària s’associen a fractures vertebrals i de maluc, el que dóna suport a aquesta puntuació T com una guia pràctica per començar la teràpia específica.

L’osteoporosi s’observa freqüentment en pacients trasplantats i s’associa amb una alta incidència de fractures (25 a 35%) durant el primer any després del trasplantament de fetge. La millora terapèutica en pacients trasplantats ha reduït la incidència de fractures.

Segons l’OMS, la densitometria òssia de la columna lumbar i el maluc és el procediment estàndard pel diagnòstic d’osteoporosi i osteopènia. També s’han de realitzar radiografies laterals de la columna dorsal i lumbar pel diagnòstic de fractures vertebrals. Les determinacions de laboratori per identificar el metabolisme anormal del calci i la vitamina D també són útils. Es poden estudiar els marcadors bioquímics del recanvi ossi, però són més útils en el control de la resposta a la teràpia.

El diagnòstic i maneig de la malaltia òssia en pacients amb malaltia hepàtica crònica es resumeix a la Fig. 3. La densitometria òssia ha d’avaluar-se en pacients amb fractures per fragilitat prèvies i aquells tractats amb corticosteroides, abans del trasplantament hepàtic, en pacients amb malalties colestàsiques o si es troben alguns dels factors de risc descrits, i en cirròtics. En pacients amb DMO normal, és recomanable repetir la DEXA als dos o tres anys, com es suggereix en la població no cirròtica. Així mateix, es recomana densitometria si existeix una pèrdua òssia ràpida, com en la colèstasi o amb més d’un factor de risc per a l’osteoporosi, en aquells amb teràpia amb corticosteroides a altes dosis, i també es recomana per a pacients amb cirrosi avançada, en particular en aquells elegibles per a trasplantament. Han de tenir-se en compte les imprecisions en la DMO i els mesuraments de marcadors ossis en pacients amb cirrosi o colèstasi crònica. Es recomana el reconeixement dels factors de risc de pèrdua òssia, inclosos els d’osteoporosi i fractures en pacients amb hepatopatia crònica, igual que en la població general i en dones post-menopàusiques (Taula 2).

Taula 2. Factors de risc pel desenvolupament d’osteoporosi en la malaltia hepàtica crònica.

Es recomana una dieta equilibrada ja que els pacients amb malaltia hepàtica crònica sovint estan desnodrits. S’han de proporcionar suplements de calci (1.000-1.500 mg/d) i de 25 (OH) D (400-800 UI/d) o la dosi requerida per preservar els nivells normals. No obstant, no hi ha dades definitives que confirmen l’eficàcia d’aquests suplements per prevenir la pèrdua òssia en pacients amb malaltia hepàtica. Es recomana l’activitat física, en particular amb exercicis dissenyats per millorar la mecànica de la columna vertebral. Els factors que contribueixen a la pèrdua òssia han de reduir-se al mínim, com el consum d’alcohol i el tabac. Els corticosteroides han de minimitzar-se sempre que sigui possible.

Fig. 3. Diagnòstic i tractament de la malaltia òssia en pacients amb malaltia hepàtica crònica. *Calci (1.000-1.500 mg/d) i 25 (OH) D (400-800 UI/d) per preservar els nivells normals. **Segons la gravetat de la malaltia hepàtica i al colèstasi, i en pacients que prenen corticosteroides. *** Depenent de factors de risc addicionals.

S’han proposat diferents teràpies farmacològiques per millorar la massa òssia en pacients amb malaltia hepàtica crònica, però la majoria dels estudis han inclòs un petit nombre de pacients, i per tant és difícil arribar a conclusions definitives. A més, no s’ha demostrat un clar efecte antifractura, i a excepció de l’osteoporosi en la CBP i després del trasplantament hepàtic, no s’han publicat estudis sistemàtics.

No existeix un acord general sobre el moment més apropiat per començar el tractament, però els pacients amb osteoporosi establerta i, per tant, amb fractures per fragilitat, han de tractar-se per reduir el risc de noves fractures. Donat que els pacients amb CBP amb una puntuació T lumbar o proximal en el fèmur inferior a <1,5 tenen un alt risc de fractura vertebral, s’hauria de considerar una teràpia específica en aquests pacients i en tots els pacients amb osteoporosi abans del trasplantament.

Els bisfosfonats són fàrmacs anticatabòlics que augmenten la massa òssia i redueixen la incidència de fractures en l’osteoporosi post-menopàusica. Els seus efectes en l’hepatopatia crònica no estan del tot definits, principalment degut a la quantitat molt limitada d’estudis i al petit nombre de pacients. No obstant, l’etidronat, l’alendronat i el ibandronat augmenten la massa òssia en pacients amb CBP, pel que en aquests pacients s’aconsegueix una massa òssia similar a la dels pacients amb osteoporosi associada a d’altres causes. No s’han observat efectes adversos greus dels bisfosfonats en pacients hepàtics. A més, els bisfosfonats semblen ser ben tolerats. Els bisfosfonats també poden tenir un paper en els pacients trasplantats. S’han notificat efectes favorables amb àcid zoledrònic i alendronat setmanal.

En pacients amb malaltia hepàtica, la teràpia hormonal substitutiva durant molts anys va estar contraindicada. No obstant, s’ha observat que els estrògens transdèrmics eviten la pèrdua òssia o fins i tot milloren els resultats de la DMO en pacients amb CBP o cirrosi autoimmune i en dones post-menopàusiques després del trasplantament hepàtic, sense efectes adversos sobre el fetge. En gomes amb hemocromatosi i hipogonadisme, el tractament amb testosterona i sagnats és eficaç.

No existeix estudis que avaluïn els efectes dels fàrmacs anabòlics en pacients hepàtics amb osteoporosi, però l’hormona PTH 1-34 és un tractament potencial per a l’osteoporosi en aquests pacients, així com el denosumab, un anticòs IgG monoclonal humà que inhibeix la resorció òssia.

Recomanacions

• Avaluar la DMO en pacients cirròtics i en pacients amb malalties hepàtiques colestàsiques, aquells que reben tractament amb corticosteroides a llarg termini i abans del trasplantament de fetge. (Grau II-2, A1).
• Utilitzar la densitometria lumbar i femoral (DEXA) per diagnosticar osteoporosi i osteopènia. Realitzar radiografies laterals de la columna dorsal i lumbar pel diagnòstic de fractures vertebrals. (Grau II-3, A1).
• Repetir DEXA després de dos o tres anys en pacients amb DMO normal i després d’un any quan es sospita una pèrdua òssia ràpida. (Grau II-1, B1).
• Incloure suplements de calci (1.000-1.500 mg/d) i de 25 (OH) D (400-800 UI/d) en pacients amb malaltia hepàtica crònica i amb un T-score per sota de -1,5. (Grau II-3, A1).
• Utilitzar bisfosfonats en pacients cirròtics amb osteoporosi i en aquells que esperen un trasplantament de fetge. (Grau I, A1).
• Considerar suplements de testosterona i sagnants en homes amb hemocromatosi i hipogonadisme. (Grau II-2, B1).

S’hauria d’aprofundir en la investigació del següent tema:

1. L’eficàcia i la seguretat dels fàrmacs anabòlics, com l’hormona PTH 1-34 i el denosumab com a possibles teràpies per a l’osteoporosi en pacients amb cirrosi.

Escenaris clínics que requereixen consideracions especials

Desnutrició en pacients sotmesos a trasplantament de fetge i/o a cirurgia hepàtica

Nutrició preoperatòria

Tant la desnutrició greu (IMC <18,5 kg/m²) com l’obesitat greu (IMC> 40 kg/m²) abans del trasplantament hepàtic s’associen amb una major mortalitat i morbiditat. L’obesitat greu prèvia al trasplantament hepàtic està associada amb un major nombre de comorbiditats (diabetis, hipertensió), cirrosi criptogènica i una major mortalitat per complicacions infeccioses, malalties cardiovasculars i càncer. Alguns investigadors van observar que l’obesitat greu es va associar amb una major morbiditat i mortalitat fins i tot quan es va calcular el “pes sec” dels pacients. Així mateix, s’ha informat que és el volum d’ascites i no l’IMC el que afavoreix que tinguin més complicacions i mortalitat.

Nombrosos estudis descriptius han demostrat que els pacients cirròtics amb desnutrició proteica presentaran una major morbiditat i mortalitat al sotmetre’s a un trasplantament de fetge.

Recentment, s’ha demostrat que la sarcopènia i la fragilitat confereixen un major risc de morbiditat i mortalitat en la llista d’espera i també després del trasplantament. Els pacients en la llista d’espera corren el risc degut a una ingesta inadequada d’aliments o calories, en especials aquells que consumeixen una dieta baixa en proteïnes (<0,8 g/kg de pes corporal/dia). No obstant, no existeixen estudis ben controlats que mostrin que la intervenció nutricional preoperatòria millori el resultat clínic.

Un estudi de tractament nutricional en cirrosi hepàtica menys avançada i predominantment colestàtica, va publicar els resultats observats de dos grups de pacients. En un es va fer la intervenció mitjançant recomanacions nutricionals afegint un suplement nutricional oral (ONS) i va millorar la MAMC i la força de prensió de la mà en comparació amb el grup al qual només se’ls hi van donar recomanacions, i no va haver-hi diferència en la mortalitat. En un estudi pilot, el suplement estava enriquit amb àcids grassos omega-3, arginina i nucleòtids i va haver-hi una tendència a reduir les complicacions infeccioses. En un altre estudi tipus assaig aleatoritzat, es va observar que la immunonutrició perioperatòria no va proporcionar beneficis significatius en termes d’estat de la proteïna corporal total preoperatòria o resultat postoperatori en comparació amb un suplement nutricional estàndard.

Una metanàlisi d’estudis que combinaven diferents intervencions com glutamina o àcids grassos omega-3 per via parenteral o enteral va informar que es van obtenir beneficis generals amb respecte a la morbiditat i la funció hepàtica, però no va haver-hi diferències significatives en la supervivència. Kaido i els seus col·legues van observar menys infeccions postoperatòries en els seus pacients trasplantats que van rebre el suplement immunomodulador preoperatori. Curiosament, la suplementació amb aminoàcids ramificats només va conferir una millor supervivència als pacients amb sarcopènia en la llista d’espera però no a individus no sarcopènics.

En pacients cirròtics desnodrits, el risc de morbiditat i mortalitat postoperatòria augmenta després de la cirurgia abdominal. El glucogen hepàtic s’esgota en pacients cirròtics. Per tant, és aconsellable tenir molta cura per escurçar els períodes de dejú, per evitar la gluconeogènesi de la proteïna muscular del propi individu que ja no té proteïnes. A més, en la cirurgia hepàtica, l’adopció de protocols de recuperació millorada després de la cirurgia millora aspectes com la morbiditat i redueix la durada de l’estada hospitalària; els pacients reben sèrums amb glucosa fins 2 hores abans de l’operació, i s’alimenten i mobilitzen precoçment.

Recomanacions

• Detecció de la possible desnutrició i sarcopènia en pacients cirròtics inclosos en la llista de trasplantaments o ben programats per cirurgia electiva. La sarcopènia pot rebre tractament nutricional abans de la cirurgia electiva, ja que això permetrà millorar l’estat de la proteïna corporal i els resultats clínics. (Grau III, B2).
• Detecció de l’obesitat sarcopènica, amb anàlisis de la composició corporal, en pacients cirròtics obesos que es consideren per a cirurgia, amb la finalitat d’identificar a aquells amb major risc de morbiditat i mortalitat. (Grau III, C2).
• Abans de l’operació, si l’objectiu del tractament és mantenir l’estat nutricional, planificar una ingesta total d’energia de 30 kcal/kg de pes corporal/dia i una ingesta de proteïnes d’1,2 g/kg de pes corporal/dia. Si l’objectiu és millorar l’estat nutricional, planificar una ingesta energètica total de 35 kcal/kg de pes corporal/dia i una ingesta de proteïnes d’1,5 g/kg de pes corporal/dia. (Grau II-3, B1).
• Per a la nutrició preoperatòria, utilitzar règims de nutrició estàndard, ja que no s’ha demostrat que règims específics (com les dietes enriquides amb aminoàcids ramificats) millorin el sistema immune o disminueixin la morbiditat o mortalitat en els estudis d’intervenció nutricional. (Grau II-1, B1).

Nutrició postoperatòria

Després del trasplantament, la nutrició postoperatòria parenteral o enteral disminueix el temps que precisen respirador, la durada de l’estada a la UCI i redueix el risc d’infeccions bacterianes i complicacions biliars en comparació amb la simple infusió de líquids i electròlits. La nutrició enteral precoç (12 hores després de l’operació) s’associa a menys infeccions virals i millor retenció de nitrogen que la nutrició parenteral. En una comparació directa entre la nutrició parenteral i la nutrició enteral precoç, ambdues estratègies van demostrar ser igualment efectives amb respecte al manteniment de l’estat nutricional però amb la nutrició enteral es va observar una disminució de les complicacions i dels costos. Per a la nutrició precoç en receptors adults de trasplantament de fetge, s’han utilitzat fórmules de proteïnes completes amb o sense prebiòtics i probiòtics o fórmules basades en pèptids a través d’una jejunostomia. Les fórmules es van administrar a través de tubs nasogàstrics o nasoduodenals després de la col·locació endoscòpica o mitjançant catèter de jejunostomia col·locat durant la laparotomia. D’acord amb una enquesta europea, es va emprar una combinació de nutrició enteral i parenteral en 10 de 16 centres, mentre que en 3 dels 16 es va utilitzar nutrició parenteral o només nutrició enteral.

Després del trasplantament de fetge hi ha una considerable pèrdua de nitrogen i els pacients romanen amb balanç de nitrogen negatiu durant un període prolongat que requereix un augment en l’aportació de proteïnes o aminoàcids. S’ha publicat una aportació de proteïnes o aminoàcids d’1,0-1,5 g/kg de pes corporal/dia, que és lleument menor que la recomanada per a pacients hospitalitzats o en estat crític.

En la fase postoperatòria precoç sovint hi ha una alteració en el metabolisme de la glucosa associada a resistència a la insulina. En aquesta situació, els nivells de glucosa en sang han de gestionar-se com en altres pacients quirúrgics. En les primeres 48 hores postoperatòries, s’aconsella una aportació menor d’energia (<18 kcal/kg de pes corporal/dia) donat el creixent reconeixement de l’autofàgia com a font de subministrament de substrat endogen. Es va informar d’una menor morbiditat postoperatòria i menor durada de l’estada, quan es van administrar àcids grassos omega-3 en la nutrició parenteral.

Pel creixent subgrup de pacients obesos sotmesos a cirurgia, les pautes recents recomanen ingestes d’energia (25 kcal/kg de pes corporal ideal/dia) i de proteïnes (2,0 g/kg de pes corporal ideal/dia) basades en pes corporal ideal calculat en funció de l’alçada i el sexe.

La hiponatrèmia dilucional crònica no és infreqüent en pacients cirròtics i ha de corregir-se curosament després del trasplantament per evitar la mielinòlisi pontina. Els nivells de magnesi han de controlar-se per detectar i tractar la hipomagnesèmia induïda per ciclosporina o tacrolimus. L’administració simultània de l’alimentació enteral amb tacrolimus no va interferir amb l’absorció de tacrolimus.

En el seguiment a llarg termini després del trasplantament de fetge s’observa una tendència al sobrepès o fins i tot obesitat i poden desenvolupar morbiditats rellevants degut a la síndrome metabòlica. S’ha de posar el focus en evitar l’obesitat sarcopènica, utilitzant una fisioteràpia postoperatòria estricta (exercici físic) i assessorament dietètic per superar el Desacondicionament de l’hepatopatia crònica pretrasplantament.

Els pacients cirròtics sarcopènics sotmesos a cirurgia sense trasplantament, com per exemple una resecció hepàtica per carcinoma hepatocel·lular, tenen un major risc de mortalitat. En pacients cirròtics sotmesos a cirurgia visceral no de trasplantament, la taxa de complicacions i el metabolisme del nitrogen poden millorar quan es proporciona suport nutricional en lloc d’administrar només líquids i electròlits. Es pot suposar amb seguretat que la nutrició enteral en el període postoperatori precoç produiria resultats beneficiosos. No obstant, no hi ha estudis que comparin els dos règims en pacients cirròtics. Existeixen dades que suggereixen un efecte beneficiós sobre la nutrició parenteral/enteral seqüencial (a través de la jejunostomia), en comparació amb només la nutrició parenteral o cap nutrició postoperatòria.

En pacients cirròtics sotmesos a resecció hepàtica, transecció esofàgica i esplenectomia i/o derivació esplenorrenal, la taxa d’encefalopatia hepàtica no va augmentar quan es va utilitzar una solució d’aminoàcids convencional (50 g/dia) per a la nutrició parenteral postoperatòria en lloc d’una solució d’aminoàcids enriquida amb aminoàcids ramificats (40 g/dia). Tang i els seus col·legues van informar de la millora de la funció immune i la preservació de la integritat de la mucosa intestinal quan es va emprar nutrició parenteral suplementada amb glutamina i hormona de creixement humana en pacients cirròtics.

Recomanacions

• Després del trasplantament de fetge, iniciar l’alimentació normal amb aliments i/o sonda enteral preferiblement dins de les 12-24 hores postoperatòries, o tan aviat com sigui possible, per reduir les taxes d’infecció. (Grau II-2, B1).
• Quan la nutrició oral o enteral no és possible o no és factible, s’ha d’indicar nutrició parenteral en lloc de no alimentar, per reduir les taxes de complicacions, el temps de ventilació mecànica i l’estada a l’UCI. (Grau II-2, B1).
• Després de la fase postoperatòria aguda, s’aconsella una ingesta energètica de 35 kcal/kg de pes corporal/dia i una ingesta de proteïnes d’1,5 g/kg de pes corporal/dia. (Grau II-2, C1).
• Després de procediments quirúrgics majors (no trasplantaments), els pacients amb hepatopatia crònica haurien de tractar-se nutricionalment d’acord amb el protocol ERAS (sigles en anglès d’Enhanced Recovery after Surgery). (Grau III, C2).
• Considerar la nutrició parenteral en pacients amb vies aèries no protegides i encefalopatia hepàtica greu si els reflexes de tos i deglució estan compromesos, o bé la nutrició enteral està contraindicada o no és pràctica. (Grau II-2, C1).
• L’alimentació per sonda enteral i/o la nutrició parenteral amb una ingesta d’energia reduïda (25 kcal/kg de pes corporal/dia) i amb una major ingesta de proteïna (2,0 g/kg de pes corporal/dia) s’aconsella en pacients obesos. (Grau III, C2).

Nutrició en el pacient cirròtic críticament malalt

En pacients cirròtics (pacients hospitalitzats per complicacions greus de la malaltia, insuficiència hepàtica crònica reaguditzada, pacients en una unitat de cures intensives, persones amb hepatitis alcohòlica aguda), el manteniment d’un suport nutricional adequat és un objectiu rellevant. El mesurament directe dels requeriments calòrics (REE) mitjançant calorimetria indirecta és aconsellable en aquests pacients sempre que sigui possible. Cal destacar que, com en tots els pacients crítics, el control estricte de la glucosa està indicat per prevenir tant la hipo com la hiperglucèmia. Els pacients cirròtics crítics requereixen amb major freqüència nutrició enteral o parenteral. Existeixen guies nutricionals específiques, proposades per diferents societats mèdiques, per a pacients amb malaltia hepàtica crònica en diferents contextos.

Malaltia hepàtica alcohòlica i hepatitis alcohòlica aguda greu

Nielsen et al. es va centrar en pacients amb cirrosi alcohòlica i va trobar una despesa energètica (TEE, sigles en anglès de Total Energy Expenditure) de 32 ± 7 kcal/kg de pes corporal/dia de mitjana i, en un altre estudi, es va trobar una mitjana de 28 kcal/kg de pes corporal/dia, similar a la de pacients amb cirrosi de diferents etiologies. No obstant, els pacients amb dany hepàtic alcohòlic per abús actiu d’alcohol poden tenir una despesa d’energia més alt que els controls sans.

Un estudi precoç en hepatitis alcohòlica va mostrar que si afegien a la infusió intravenosa de 70-85 g d’aminoàcids, a una dieta de 3.000 kcal i 100 g de proteïna durant quatre setmanes, la barreja va ser segura i es va associar amb una menor taxa de mortalitat.

Dues metanàlisis van avaluar l’impacte de l’administració de suplements nutricionals en pacients amb hepatopatia alcohòlica. El primer va incloure set estudis controlats aleatoris que van avaluar els suplements nutricionals orals o intravenosos enfront a la dieta hospitalària en 262 pacients, durant 21 a 28 dies. El suport nutricional va millorar la resolució de l’encefalopatia clínica però no va influir en la mortalitat, l’ascites o els paràmetres de laboratori. El segon va incloure estudis que van comprar nutrició parenteral, nutrició enteral i suplements sense altre suport nutricional. No es van observar beneficis del suport nutricional, però es va observar una tendència cap a un millor equilibri de nitrogen amb la nutrició parenteral.

Es va formular la hipòtesi que la nutrició enteral milloraria la supervivència en la mateixa mesura que els corticosteroides. Però un estudi no va trobar diferències en la mortalitat en 71 pacients amb hepatitis alcohòlica greu (71% amb cirrosi) aleatoritzats a rebre tractament amb prednisona o nutrició enteral durant 28 dies. En un altre estudi, 136 pacients amb hepatitis alcohòlica, van ser aleatoritzats a rebre metilprednisona i nutrició enteral o metilprednisolona amb nutrició convencional. No es va observar cap diferència en la mortalitat als sis mesos, però una ingesta calòrica inferior a 21,5 kcal/kg de pes corporal/dia es va associar amb una major mortalitat.

Immunonutrició

També s’ha proposat la immunonutrició, és a dir, solucions nutricionals enriquides amb àcids grassos omega-3, arginina i nucleòtids. Un estudi retrospectiu va examinar pacients sotmesos a resecció hepàtica electiva, que van rebre immunonutrició oral preoperatòria durant set dies (n = 84; 14 d’ells pacients amb cirrosi) versus cap suplement oral (n = 63, 5 pacients amb cirrosi). Els autors no van trobar impacte en les complicacions postoperatòries.

Al considerar els components de la immunonutrició per separat, els àcids grassos omega-3 administrats a pacients cirròtics amb ascites i insuficiència renal no van millorar la funció renal, però va empitjorar el temps d’hemorràgia i la pressió arterial, fet que va portar als autors a argumentar en contra del seu ús en pacients cirròtics.

Suport nutricional en l’hemorràgia gastrointestinal

En un estudi aleatoritzat es va administrar nutrició enteral mitjançant sonda nasogàstrica o bé se’ls hi va deixar sense ingesta oral durant els primers quatre dies posteriors a l’hemorràgia aguda per varius esofàgiques a 22 pacients amb cirrosi hepàtica. No es van observar diferències quant a noves hemorràgies, l’estat nutricional, la funció hepàtica, la durada de l’estada hospitalària i la mortalitat entre els grups després d’un seguiment de 35 dies. No obstant, els experts recomanen suspendre la nutrició enteral durant 48-72 hores després d’una hemorràgia aguda, ja que la nutrició enteral augmenta el flux sanguini esplàncnic, el que alhora pot augmentar la pressió portal i el risc de resagnat variceal.

Recomanacions

• Considerar l’estat nutricional i la presència de sarcopènia en tots els pacients amb cirrosi descompensada i amb complicacions greus i ofereix suport nutricional mentre tracta les manifestacions de descompensació greu. (Grau II-3, C1).
• Suplement de la ingesta dietètica per nutrició enteral en pacients cirròtics críticament malalts que no poden aconseguir una ingesta dietètica adequada per via oral. Si la dieta oral o la nutrició enteral no són tolerades o contraindicades, s’ha d’administrar nutrició parenteral. (Grau III, A1).
• Les sondes nasogastroentèriques no estan contraindicades en pacients amb varius esofàgiques no hemorràgiques. (Grau II-2, A1).
• Es recomana no inserta una gastrostomia endoscòpica (PEG) en pacients cirròtics degut al risc d’hemorràgia. (Grau III, B2).
• Tenir en compte que la ingesta diària d’energia en pacients amb cirrosi amb complicacions no ha de ser inferior a la recomanada de 35-40 kcal/kg de pes corporal/dia o 1,3 vegades de la mesura de la REE. (Grau II-2, B1).
• Tenir cura que la ingesta diària de proteïnes en pacients cirròtics críticament malalts no sigui inferior a la recomanada 1,2-1,3 g/kg de pes corporal/dia. (Grau II-2, B1).
• Els règims de nutrició estàndard es poden utilitzar en pacients cirròtics críticament malalts, ja que no s’ha demostrat cap avantatge pels règims especialitzats (com són les dietes enriquides amb aminoàcids ramificats, immunoestimulants) en termes de morbiditat o mortalitat. (Grau II-1, B2).
• En pacients cirròtics amb encefalopatia hepàtica greument malalts, s’han d’usar solucions enriquides amb aminoàcids ramificats per facilitar la resolució. (Grau I, A1).
• En la cirrosi i l’hepatitis alcohòlica aguda greu, s’ha de proporcionar suport nutricional per accelerar la resolució de l’encefalopatia hepàtica i millorar la supervivència en pacients amb baix consum de calories. (Grau II-1, A1).

S’hauria d’aprofundir en la investigació dels següents temes:

1. En absència de calorimetria indirecta, quina és la millor manera de calcular les necessitats d’energia en pacients críticament malalts amb malalties hepàtiques?
2. L’augment de la ingesta d’energia i proteïnes millora els resultats en pacients críticament malalts amb malalties hepàtiques?
3. Les recomanacions nutricionals haurien de diferir segons l’estat nutricional a l’inici de l’estudi?

Conclusions

La nutrició en la malaltia hepàtica crònica és un camp en ràpida evolució i objecte de creixent interès clínic. Aquestes pautes de pràctica clínica s’han redactat amb l’objectiu de resumir el coneixement actual en aquest camp. El deteriorament nutricional i la sarcopènia s’han reconegut com a complicacions crucials de la malaltia hepàtica crònica, que afecten greument el pronòstic. La desnutrició i la sarcopènia també estan interconnectades amb altres complicacions de la cirrosi, com l’encefalopatia hepàtica, l’ascites i una major susceptibilitat a la infecció. Els mecanismes moleculars subjacents a la sarcopènia s’han investigar en profunditat i s’han aclarit fins a cert punt. Al mateix temps, ha sorgit una nova condició: el sobrepès i l’obesitat en pacients cirròtics, que mereix atenció clínica i estudi addicional. La investigació recent ha proporcionat dades preliminars sobre el benefici potencial de l’activitat física en pacients amb cirrosi. No obstant, tant la població diana com les característiques exactes de l’activitat (és a dir, isomètrica vs. aeròbica) necessiten definir-se millor.

Al treballar en aquestes pautes, els autors van haver de reconèixer que sovint manquen estudis d’alta qualitat en el camp de la nutrició en la malaltia hepàtica. Hi ha moltes raons per això, incloses les incerteses en les definicions, la manca de resultats estandarditzats i l’escassetat d’estudis intervencionistes. Aquests requereixen grans grups homogenis de pacients i observació a llarg termini. En conseqüència, els estudis disponibles sovint no mostren evidència científica i fins i tot les metanàlisis no han aconseguit arribar a conclusions definitives. Per tant, en diversos casos el panell de treball va produir recomanacions, algunes vegades recomanacions fortes, malgrat la manca d’una evidència específica d’alta qualitat. Els experts es van basar en les publicacions d’investigacions en camps clínics paral·lels, en recomanacions dirigides a la població en general, en la pràctica estàndard, en la viabilitat, en els costos i en el sentit comú. Si bé la manca d’evidència sòlida representa una limitació, el present document reflecteix la situació real d’aquest camp clínic i d’investigació, i és d’esperar que serveixi de base per a futurs estudis que proporcionin millors dades per reforçar o modificar les pràctiques actuals.

Font: Journal of Hepatology

DOI: 10.1016/j.jhep.2018.06.024

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT