La especialidad de las enfermedades del hígado, la Hepatología, precisa ser más visible y reconocida. ¿Qué se puede hacer para conseguirlo?
La especialidad de Hepatología no está reconocida formalmente en el Ministerio de Sanidad o en el Ministerio de Educación, que podrían ser los dos grandes organismos que la reconocen. Y está integrada dentro de la especialidad de “Aparato Digestivo” como una “súper-especialidad” o una “subespecialidad”. Yo creo que debe tener un reconocimiento mayor y probablemente el camino es la creación de una vía de capacitación específica en “Hepatología” o en “Hepatología Avanzada”. Esto sería un programa de formación posresidencia de aproximadamente dos años que estuvimos desarrollando y, de hecho, el presidente de la Comisión Nacional con respecto a ello lo preside el Dr. Calleja, yo era miembro nato de esa Comisión.
Se estuvo desarrollando durante un par de años, teníamos un programa formativo prácticamente completo, pero, como ya sabemos que en el Ministerio de Sanidad se producen muchos cambios y con mucha frecuencia, y en este caso se decidió que esa vía no se desarrollaba. Yo no tengo ninguna duda, el camino tiene que ser un ACE, que es el camino razonable. La especialidad de “Aparato Digestivo” ya es muy corta en su formación, es la más corta de Europa, cuatro años es un período corto de tiempo. Y con esto lo que proponemos son cuatro años de formación general y aquellos sujetos que tuvieran una formación en “Hepatología General”, básicamente los gastroenterólogos, que son los que tiene esta formación, podrían acceder a una capacitación específica en “Hepatología Avanzada” durante un período adicional de dos años. Creo que este es el camino y es difícil que haya otro.
¿A qué se refiere cuando afirma que “además de curar al enfermo queremos eliminar la enfermedad”?
Básicamente esto es una afirmación que hacía con respecto a la hepatitis C. Nosotros pertenecemos a la misma generación de médicos que estudiamos cuando aún no se conocía la hepatitis C, hemos tenido el privilegio de ver cómo se descubre la hepatitis C y estamos casi seguros de que vamos a tener el privilegio de ver cómo desaparece la hepatitis C como un problema de salud pública. Me explico: la hepatitis C está en el borde de la eliminación, pero no de la desaparición. Vamos a eliminar, queremos eliminar la hepatitis C como un problema de salud pública y que sea el problema residual de unos pocos pacientes. Y, en ese sentido, yo creo que nuestra generación va a tener el privilegio de ver nacer una enfermedad infecciosa y verla morir, o casi morir. Y a eso me refería, no sólo queremos tratar a los enfermos, obviamente los queremos tratar, pero queremos tratarles, curarles y que la enfermedad desaparezca. Queremos ser más ambiciosos.
En el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla han sido pioneros en la telemedicina, introduciéndola para el control y el tratamiento de las hepatitis víricas en los reclusos de la cárcel de El Dueso y en otras situaciones. ¿Cree que será fácil introducir la telemedicina en la asistencia sanitaria cuando se haya superado la pandemia?
No, no va a ser fácil, no. Nosotros tenemos mucha experiencia en la telemedicina porque hemos hecho la telemedicina con tres aproximaciones diferentes. Hemos hecho la telemedicina saltadora de las barreras de un muro del que es la cárcel; hemos hecho telemedicina para saltar las barreras de la vulnerabilidad en sujetos condenados a penas no privativas de libertad; y hemos hecho un proyecto muy bonito de telemedicina en tiempos de confinamiento para hacer un estudio epidemiológico de la COVID en sujetos que no iban al hospital.
Dicho esto, no creo que sea la telemedicina la herramienta que tenemos que desarrollar. Hemos de desarrollar un proceso de gestión integral de algunos pacientes de algunas enfermedades hepáticas, en las que además utilice telemedicina como uno de sus dispositivos asistenciales. No creo que, de repente, los enfermos no necesiten ser visitados por su médico. Lo que no necesitan es ser visitados como ahora. Probablemente tenemos que hacer un canal multimedia en el que habrá un grupo de enfermos que puede acceder a la telemedicina, pero también a por qué no chat, por qué no a llamadas telefónicas, por qué no a recomendaciones online. Es decir, un sistema multicanal.
Para hacer eso, yo creo que necesitamos hacer tres cosas. Uno, seleccionar muy bien el tipo de procesos en los que los vamos a implementar en primer lugar. Dos, seleccionar muy bien el tipo de enfermos, qué características deben reunir los pacientes para acceder a este tipo de gestión de su sanidad. Y, tres, empoderar al paciente, es decir, tenemos que lograr que el paciente sea también un elemento activo de su salud y colabore con nosotros en sus cuidados. Esto va a costar tiempo, porque es un cambio claramente de concepto, es un cambio de la norma y, por lo tanto, todos los cambios cuesta trabajo implementarlos. Pero no hay duda, es el camino. Y mi preguntas si esto es después de la COVID. Ahora el incentivo de la telemedicina es la seguridad. Es muy fácil decir, que no vengan, que no vengan, que así estamos todos más seguros. Pero esta alarma, durará más o menos, pero desaparecerá en los próximos meses y el incentivo tiene que ser que las herramientas que demos a nuestros pacientes y a nuestros médicos, sean atractivos para el paciente y para el médico y redunden en un mejor cuidado de su salud. Va a costar.
Han sido pioneros en haber iniciado programas para buscar “los casos de hepatitis que faltan por diagnosticar y poder así recibir tratamiento”. Otros ejemplos serían programas para el control y tratamiento de NASH y para los pacientes con hepatocarcinoma (HCC). ¿Cuál es el rol de los equipos multidisciplinares en la atención a los pacientes hepáticos?
Quizás voy a empezar por el último grupo de pacientes, que son los pacientes por hepatocarcinoma, que parece el grupo más sencillo y, sin embargo, es realmente complejo. Por desgracia nosotros sabemos que cuando cribamos adecuadamente a una población de enfermos que tiene una hepatopatía crónica y que por lo tanto están en riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma, somos capaces de detectar hepatocarcinomas en estadio inicial. Y esto significa que tienen unas enormes posibilidades de curación. Por el contrario, cuando los detectamos en un estadio tardío, tienen muy pocas posibilidades de curación. Y a pesar de que esto nosotros los hepatólogos lo sabemos con claridad y que intentamos transmitírselo a los pacientes, por desgracia, hasta un 40% de los pacientes cirróticos o con una hepatopatía crónica, no acuden a las citas en el momento que les decimos. A veces es un sistema que tiene muchas barreras, a veces una persona se olvida de una cita y la siguiente cita se la damos seis meses después de lo que le tocaba, pero hay barreras. Y aquí claramente no digo telemedicina, sino alguna herramienta informática de cualquier tipo que sea una alerta, un avisador, o algo haría mejorar mucho y con facilidad esto. Y aquí no haría falta nada más que, probablemente, una mínima implicación de los sistemas de apoyo a la información de los hospitales que tenemos.
En NASH la complejidad es mayor. En NASH, quizás algunos pacientes estén bien informados, otros no tanto. El NASH es una enfermedad hepática, pero que tiene muchas esferas o muchas caras. Es una enfermedad poliédrica. Y así como en la cirrosis la mayor parte de los pacientes que van mal, van a ir mal por culpa del hígado; en NASH, un tercio van a ir mal por culpa del hígado, un tercio van a ir mal por culpa de un incremento de la morbimortalidad de cirugía cardiovascular, y el otro tercio van a ir mal porque se incrementa el riesgo de cáncer, no sólo de hígado sino de otros cánceres. De aquí es absolutamente imprescindible que contemos con otros colegas. Porque nosotros no sabemos valorar bien el riesgo vascular, no sabemos implementar bien el tratamiento de la dislipemia, de la hipertensión, de la diabetes mellitus, del sobrepeso… de tantas otras enfermedades que van asociadas. Pero sí estoy totalmente convencido de que el hepatólogo debe ser el médico sobre el que gire la atención del paciente. Pero tiene que tener la ayuda de lipidólogos, de cardiólogos, de nutricionistas, de endoscopistas que hagan endoscopia metabólica, de cirujanos que hagan cirugía metabólica… es decir, esto es imprescindible.
Nosotros estamos empezando a formar un grupo muy ambicioso en su origen en el que contamos con regularidad con los endocrinos, contamos con regularidad con un equipo de evaluación del riesgo cardiovascular, con un equipo de endocospia metabólica, con un equipo de cirugía metabólica, y algunas personas de investigación básica. Y eso, nos falta todavía aunar el grupo del todo, pero vemos claramente que este es el camino, porque es una enfermedad que, de momento, nos desborda a todos los hepatólogos. Tendremos que seguir aprendiendo y tenemos que aprender de nuestros colegas.
Hemos leído alguno de sus proyectos sobre el cuidado integral del paciente hepático. ¿En qué consiste el Proyecto de Rehabilitación para Pacientes Hepáticos que proponen en el HUMV? ¿Cuáles son sus objetivos y cómo van a llevarlo a cabo?
Esto es muy sencillo, lo que pasa es que es disruptivo. Esto es una idea que surgió, como casi todas las ideas cuando ves algo parecido y se te ocurre. Entonces, hace dos años, un amigo mío tuvo un infarto, con una obstrucción coronaria, le ponen un stent… En fin, hacen esas cosas que hacen los cardiólogos que las hacen muy bien, pero después le mandan a rehabilitar y, dices, bueno está bien, le hacen tratamiento de su hipertensión muy estricto, de su dislipemia, de su obesidad y le mandan a rehabilitar. Y te preguntas: ¿Cómo a rehabilitar? Y dicen sí, vamos a hacer un programa de formación tuya en el que vas a a aprender a comer, a cuidarte y a hacer ejercicio. Y resulta que eso es lo que nos hace falta para la salud hepática. La mayor parte de los enfermos con NASH, que van a ser la mayor parte de los enfermos que veamos en el futuro, van a ser personas que tienen sobrepeso, que son diabéticos o prediabéticos o con riesgo de padecer diabetes, que son hipertensos, que son dislipémicos… Pues vamos a rehabitarles, vamos a enviarles a un área de rehabilitación donde les digamos no “coma usted”, sino “le vamos a enseñar comer”; no “haga usted ejercicio”, sino “le vamos a enseñar a hacer ejercicio”; porque si no les enseñamos, pues no lo van a hacer.
De hecho, hay un estudio viejo que se publicó en el New England hace 10 años o así, en el que comparaban cuál era la eficacia del tratamiento dietético y del ejercicio físico de tres grupos de población que eran idénticos, eran NASH. A unos sujetos les decían lo que les decimos nosotros habitualmente en la consulta “tienes que perder peso, tienes que adelgazar y comer menos y hacer un poco de ejercicio”, y ya está, ésta era la gran intervención que tenían y les mandaban volver al año siguiente. Otro grupo, les decían básicamente lo mismo, pero les citaban tres veces al año para reforzarles un poco. Y el tercer grupo, les ponían en contacto con profesionales que les enseñaban a hacer deporte y que les enseñaban a comer. ¿Cuál fue el resultado final? En el primer grupo, el éxito de la intervención fue nulo; en el segundo fue pequeño; y en el tercero fue mucho mayor. Ese es el concepto de rehabilitación. Es sencillo, pero nuestras unidades de rehabilitación de los hospitales no están acostumbradas a recibir estos enfermos. De hecho, en muchas ocasiones no tienen ni los equipos necesarios porque nuestros enfermos a veces pesan 120 o 130 kg y no tienen ni los equipos. Y ahí estamos trabajando a ver si conseguimos algo.
A mí, me encantaría que en los hospitales hubiera un gimnasio. Un gimnasio que fuera para los profesionales durante un rato, pero que además fuera un sitio donde a los pacientes se les ayude a perder peso.
Los avances en Hepatología han sido posibles gracias a la creatividad, la motivación y la persistencia. ¿Cree que vamos a seguir aprendiendo en esta nueva realidad que nos está dejando la COVID-19?
Yo siempre por naturaleza soy optimista. Además, dicen, y el otro día leí en un artículo, que los humanos estamos diseñados para el optimismo y que, probablemente, somos sólo pesimistas en algunos aspectos muy concretos, pero a largo plazo somos optimistas. ¿Cómo lo veo yo? Primero, he de decir que la mayor parte de los proyectos asistenciales que tienen impacto en la calidad de vida y en la cantidad de vida de los pacientes no necesitan grandes avances tecnológicos, porque los avances tecnológicos casi siempre se han producido, lo que pasa es que hay que implementarlos. En eso estoy muy de acuerdo en que no necesitan avances tecnológicos. Segundo, yo creo que en este momento de incertidumbre que todavía vamos a a sufrir una temporada, parece que todo va a ser diferente en el futuro. Yo creo que este período de COVID nos va a ayudar a aprender a que tenemos que repensar parte de los circuitos asistenciales; tenemos que no hacer cosas que hacemos y tenemos que hacer cosas que no hacemos, y ambas son muy sencillas, algunas son extremadamente sencillas, como poner una alerta, como bajarnos una medicina o una telemedicina inteligente que nos ayude con algunas herramientas que son fáciles de implementar y que, cuando jugamos a las consolas, están continuamente a nuestro alcance.
Yo creo que la atención a los enfermos hepáticos va a mejorar en España, creo que la eliminación de la hepatitis C va a ser un objetivo que vamos a lograr, creo que en los próximos años va a haber un cambio de actitud muy importante que tenemos frente a la esteatohepatitis no alcohólica, y que va a mejorar la enfermedad; por desgracia, vamos a ver un incremento todavía unos años del cáncer debido a la esteatohepatitis no alcohólica porque vamos a llegar tarde a algunos enfermos, pero, a largo plazo, creo que no cabe otra opción de que va a bajar, porque creo que el expertise que tenemos en España de los hepatólogos es alto y vamos a mejorar el cuidado de los pacientes, porque en nuestro país la atención a los pacientes hepáticos en los últimos años ha mejorado de forma extraordinaria y esto es totalmente cierto. Así que vamos a seguir siendo optimistas y a mejorarla.
*Ver la entrevista en el canal de YouTube de ASSCAT.
Entrevista publicada en la revista asscatinForma nº25.
