Detección de casos de hepatitis en migrantes en la atención primaria
La vacunación infantil y el examen prenatal del virus de la hepatitis B (VHB) son dos de las intervenciones de salud pública más importantes para la prevención y el control de las infecciones crónicas por VHB en todo el mundo.
Incluso en países con una prevalencia endémicamente baja de VHB, la vacunación es rentable cuando se administra como parte de una vacuna hexavalente (contra la difteria, el tétanos, la tosferina, la Haemophilus influenzae b, la poliomielitis y el VHB) en el programa de vacunación infantil de rutina, y en el tratamiento prenatal. La detección para identificar a las madres con infecciones crónicas por VHB, con el seguimiento posterior y la inmunización del bebé, es probable que ahorre costes.
En el Reino Unido, la mayoría de los pacientes con VHB crónico son adultos, predominantemente migrantes que se infectaron en su país de origen, principalmente en países donde la prevalencia del VHB crónico en la población es superior al 2%. En contraste, la mayoría de las infecciones por el virus de la hepatitis C (VHC) en el Reino Unido ocurren en personas que se inyectan drogas, aunque las poblaciones de migrantes también tienen un mayor riesgo de infección por VHC en comparación con la población general.
Otra intervención crucial es el caso, y tiene sentido combinar las pruebas de VHB y VHC. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE) recomienda que “los médicos generales y las enfermeras de práctica ofrezcan pruebas de hepatitis B y C a adultos y niños con mayor riesgo de infección, en particular migrantes de países con prevalencia media o alta”, que se ve reforzada por la información en la guía de salud para migrantes de Salud Pública de Inglaterra. La recomendación original no se basó en pruebas de ensayos directos, sino en modelos económicos de posibles intervenciones con una variedad de supuestos sobre la prevalencia del VHB y el VHC, los costes de las intervenciones, la aceptación y el compromiso con los servicios especializados.
Esta situación ahora ha cambiado. En The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Stuart Flanagan y sus colegas presentan los resultados del ensayo HepFREE, que ha transformado la base de evidencia. HepFREE es una intervención compleja, multicomponente; contiene un algoritmo en los sistemas de atención primaria, cierta compensación para los médicos generales por participar e introducir el algoritmo, una carta estándar que invita a los pacientes a ser examinados y apoyo clínico especializado para la práctica.
El estudio principal encontró evidencia convincente de que HepFREE podría aumentar la aceptación de la detección de la hepatitis viral y su vinculación con la atención, identificar una población con un riesgo de hepatitis viral más alto que el promedio y ser altamente rentable (a un valor de aproximadamente 8.500 libras inglesas por año de vida ajustado por calidad, que está muy por debajo de los umbrales de coste-efectividad sugeridos para el coste promedio de las intervenciones del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
HepFREE no encontró evidencia de una pregunta secundaria de que este grupo de pacientes prefiera el tratamiento basado en la comunidad en lugar de la atención hospitalaria estándar, mientras que la atención comunitaria es crucial para ampliar el tratamiento del VHC entre las personas que se inyectan drogas.
Es desafortunado que el reclutamiento haya sido limitado en algunas prácticas (aparentemente, para ahorrar recursos), lo que impidió la inclusión de un gran número de pacientes potencialmente elegibles, porque necesitamos saber cuánto costarán estas intervenciones en el mundo real y cómo estas prácticas se enfrentarán con la intervención. No obstante, la evidencia presentada en el estudio por Flanagan y sus colegas es convincente, y los hallazgos son lo suficientemente fuertes como para recomendar la implementación y la progresión a la fase 4 de evaluación.
El tratamiento habitual no detectaría las poblaciones de migrantes (en el grupo de control con HepFREE, menos del 2% de los pacientes fueron evaluados) y estudios anteriores también mostraron una baja frecuencia de detección de hepatitis en los migrantes (con la excepción de mujeres embarazadas, debido a un programa prenatal universal encargado en el Reino Unido). Los comisionados locales y los servicios de atención primaria necesitan ayuda sobre cómo realizar una guía NICE. HepFREE proporciona una solución inmediata.
Sin embargo, hay varios ajustes que podrían ser necesarios. En primer lugar, el VHB es la causa más importante de hepatitis viral crónica en las poblaciones migrantes, pero las pruebas de HepFREE para el VHB y el VHC, y el algoritmo HepFREE identifica a los pacientes elegibles según el grupo étnico en lugar del país de nacimiento. Por ejemplo, dos de los autores de nuestro comentario son de grupos étnicos que podrían ser seleccionados por el algoritmo, pero nacieron en el Reino Unido y Estados Unidos y, por lo tanto, tienen un riesgo muy bajo de VHB o VHC.
El país de nacimiento, si se registra de forma rutinaria en los sistemas de médicos generales, proporcionará un mayor rendimiento de participantes elegibles y es probable que sea más rentable a largo plazo. En segundo lugar, debemos monitorear las pruebas y la incorporación de especialistas para determinar si se requieren intervenciones o componentes adicionales para atraer a los pacientes a la atención que no responden a la primera invitación.
Finalmente, el coste-efectividad variará dependiendo de la prevalencia del VHC crónico y del coste y los resultados del tratamiento, factores que están cambiando rápidamente debido al progreso sustancial reciente en el panorama del tratamiento del VHC. El monitoreo continuo y la actualización de los análisis económicos como parte de la implementación serán importantes para garantizar que la detección siga siendo rentable en esta población.
Fuente: The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Vol.4, enero 2019. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
