Detecció de casos d’hepatitis en migrants en l’atenció primària

La vacunació infantil i l’examen prenatal del virus de l’hepatitis B (VHB) són dues de les intervencions de salut pública més importants per a la prevenció i el control de les infeccions cròniques per VHB a tot el món.

Fins i tot en països amb una prevalença endèmicament baixa de VHB, la vacunació és rendible quan s’administra com a part d’una vacuna hexavalent (contra la diftèria, el tètanus, la tosferina, la Haemophilus influenzae b, la poliomielitis i el VHB) en el programa de vacunació infantil de rutina, i en el tractament prenatal. La detecció per identificar a les mares amb infeccions cròniques per VHB, amb el seguiment posterior i la immunització del nadó, és probable que estalviï costos.

En el Regne Unit, la majoria dels pacients amb VHB crònic són adults, predominantment migrants que es van infectar en el seu país d’origen, principalment en països on la prevalença del VHB crònic en la població és superior al 2%. En contrast, la majoria de les infeccions pel virus de l’hepatitis C (VHC) al Regne Unit tenen lloc en persones que s’injecten drogues, tot i que les poblacions de migrants també tenen un major risc d’infecció per VHC en comparació amb la població general.

Una altra intervenció crucial és el cas, i té sentit combinar les proves de VHB i VHC. L’Institut Nacional d’Excel·lència en Salut i Atenció del Regne Unit (NICE) recomana que “els metges generals i les infermeres de pràctica ofereixin proves d’hepatitis B i C a adults i nens amb major risc d’infecció, en particular migrants de països amb prevalença mitja o alta”, que es veu reforçada per la informació en la guia de salut per a migrants de Salut Pública d’Anglaterra. La recomanació original no es va basar en proves d’assajos directes, sinó en models econòmics de possibles intervencions amb una varietat de suposats sobre la prevalença del VHB i el VHC, els costos de les intervencions, l’acceptació i el compromís amb els serveis especialitzats.

Aquesta situació ara ha canviat. A The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Stuart Flanagan i els seus col·legues presenten els resultats de l’assaig HepFREE, que ha transformat la base d’evidència. HepFREE és una intervenció complexa, multicomponente; conté un algoritme en els sistemes d’atenció primària, certa compensació pels metges generals per participar i introduir l’algoritme, una carta estàndard que convida als pacients a ser examinats i suport clínic especialitzat per a la pràctica.

L’estudi principal va trobar evidència convincent que HepFREE podria augmentar l’acceptació de la detecció de l’hepatitis viral i la seva vinculació amb l’atenció, identificar una població amb un risc d’hepatitis viral més alt que la mitjana i ser altament rendible (a un valor d’aproximadament 8.500 lliures angleses per any de vida ajustat per qualitat, que està molt per sota dels llindars de cost-efectivitat suggerits pel cost mitjà de les intervencions del Servei Nacional de Salut del Regne Unit.

HepFREE no va trobar evidència d’una pregunta secundària que aquest grup de pacients prefereixi el tractament basat en la comunitat en lloc de l’atenció hospitalària estàndard, mentre que l’atenció comunitària és crucial per ampliar el tractament del VHC entre les persones que s’injecten drogues.

És desafortunat que el reclutament hagi estat limitat en algunes pràctiques (aparentment, per estalviar recursos), el que va impedir la inclusió d’un gran nombre de pacients potencialment elegibles, perquè necessitem saber quant costaran aquestes intervencions en el món real i com aquestes pràctiques s’enfrontaran amb la intervenció. Tanmateix, l’evidència presentada en l’estudi per Flanagan i els seus col·legues és convincent, i els descobriments són el suficientment fortes com per recomanar la implementació i la progressió a la fase 4 d’avaluació.

El tractament habitual no detectaria les poblacions de migrants (en el grup de control amb HepFREE, menys del 2% dels pacients van ser avaluats) i estudis anteriors també van mostrar una baixa freqüència de detecció d’hepatitis en els migrants (amb l’excepció de dones embarassades, degut a un programa prenatal universal encarregat al Regne Unit). Els comissionats locals i els serveis d’atenció primària necessiten ajuda sobre com realitzar una guia NICE. HepFREE proporciona una solució immediata.

No obstant, hi ha diversos ajustaments que podrien ser necessaris. En primer lloc, el VHB és la causa més important d’hepatitis viral crònica en les poblacions migrants, però les proves d’HepFREE pel VHB i el VHC, i l’algoritme HepFREE identifica als pacients elegibles segons el grup ètnic en lloc del país de naixement. Per exemple, dos dels autors del nostre comentari són de grups ètnics que podrien ser seleccionats per l’algoritme, però van néixer al Regne Unit i els Estats Units i, per tant, tenen un risc molt baix de VHB o VHC.

El país de naixement, si es registra de forma rutinària en els sistemes de metges generals, proporcionarà un major rendiment de participants elegibles i és probable que sigui més rendible a llarg termini. En segon lloc, hem de monitorejar les proves i la incorporació d’especialistes per a determinar si es requereixen intervencions o components addicionals per atreure als pacients a l’atenció que no responen a la primera invitació.

Finalment, el cost-efectivitat variarà depenent de la prevalença del VHC crònic i del cost i els resultats del tractament, factors que estan canviant ràpidament degut al progrés substancial recent en el panorama del tractament del VHC. El monitoreig continu i l’actualització de les anàlisis econòmiques com a part de la implementació seran importants per garantir que la detecció sigui sent rendible en aquesta població.

Font: The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Vol.4, gener 2019. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT