Consumo de alcohol en pacientes con enfermedad hepática crónica y su tratamiento

30/10/2018 | Artículos, Artículos científicos

Globalmente, el consumo de alcohol ocupa el séptimo lugar como principal factor de riesgo de causa de muerte y además es origen de enfermedades graves y lesiones.

El consumo de alcohol es la causa del 6,8% de las muertes en hombres y del 2,2% en mujeres (considerando la edad), con un efecto mayor en las personas jóvenes. Los costes generales asociados al consumo de alcohol representan más del 1% del producto nacional bruto en los países de ingresos altos y medios, pero los costes por daño social (por ejemplo, por violencia y por accidentes de tráfico) son mucho mayores que si se tienen en cuenta los costes en salud aisladamente. En resumen, a excepción del tabaco, el alcohol representa una carga de enfermedad más alta que cualquier droga. En esta revisión, se examinan los efectos del consumo de alcohol en personas con enfermedad hepática previa producida por diferentes causas, así como la evaluación y el tratamiento de la ingesta de alcohol en los pacientes con enfermedad hepática crónica.

Enfermedad hepática alcohólica

El consumo de alcohol como causa importante de enfermedad hepática en todo el mundo, se podría evitar, se ha de tener en cuenta que la enfermedad hepática alcohólica es la principal complicación médica crónica relacionada con el alcohol. A nivel mundial, el consumo per cápita de alcohol se correlaciona con la tasa de muertes por cirrosis hepática. Además, la hepatopatía relacionada con el alcohol y la hepatitis viral no son mutuamente excluyentes; sin embargo, es plausible que con la llegada de los agentes antivirales de acción directa (AADs) para el virus de la hepatitis C (VHC), el alcohol volverá a convertirse en la causa principal de enfermedad hepática en todo el mundo. Actualmente, la hepatopatía alcohólica es la primera causa de trasplante de hígado en Europa y la segunda causa principal de trasplante de hígado en Estados Unidos, después de la enfermedad hepática causada por el VHC.

La enfermedad hepática alcohólica puede originar cambios histopatológicos diversos, desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis alcohólica, la fibrosis progresiva del hígado (que generalmente comienza en el área perivenular del lóbulo hepático), la cirrosis y el cáncer de hígado. Estas lesiones pueden coexistir en la misma persona. Una vez que se establece la esteatohepatitis, el daño hepático ya no es totalmente reversible con la abstinencia del alcohol, pero la abstinencia puede mejorar la hipertensión portal y el pronóstico. La hepatitis alcohólica aguda es una complicación grave que puede ocurrir en cualquier momento en la evolución de la enfermedad hepática alcohólica y se asocia con insuficiencia hepática y mortalidad a corto plazo de hasta el 40%.

Los pacientes con hepatopatía alcohólica, a diferencia de aquellos con otras formas de enfermedad hepática, a menudo tienen al menos 20 años de consumo regular de alcohol, por encima del umbral de 20 g de alcohol puro por día para las mujeres y 30 g por día para los hombres. En la mayoría de las personas que beben más de 60 g por día, es decir, aproximadamente cuatro bebidas estándar (una bebida estándar sería equivalente a 12 ml de cerveza, 5 ml de vino o 1,5 ml de licor de 80º los cuales contienen aproximadamente 14 g de alcohol) en tan sólo 2 años, desarrollarán esteatosis hepática, que inicialmente es reversible con el cese de la ingesta de alcohol. Aunque la cirrosis no se presentará en todos los pacientes que consumen alcohol por encima de esos umbrales, los niveles más altos de consumo se asocian con formas más avanzadas de enfermedad hepática. La curva dosis-respuesta que relaciona el consumo de alcohol y la aparición de enfermedad hepática, es exponencial, con un riesgo de enfermedad hepática que es significativamente mayor entre las mujeres que consumen dos o tres bebidas alcohólicas por día y entre los hombres que consumen entre tres o cuatro bebidas alcohólicas por día que entre las personas sin consumo de alcohol.

Varios autores han estudiado la asociación entre el historial de consumo de alcohol durante toda la vida y la aparición de hepatopatía alcohólica. No todos los patrones de consumo de alcohol abocan a una enfermedad hepática alcohólica. En un estudio realizado en Dinamarca, el consumo diario de alcohol se asoció con un mayor riesgo de cirrosis alcohólica. En un estudio realizado en el Reino Unido, los pacientes con hepatopatía alcohólica tenían más probabilidades de tener un patrón de consumo excesivo regular (diario o casi diario) que de un consumo excesivo episódico. Un estudio reciente de Islandia mostró resultados similares en mujeres con trastorno por consumo de alcohol, pero mostró que los hombres tenían más probabilidades que las mujeres de hacer un consumo excesivo. El efecto del consumo excesivo de alcohol, que cada vez es más frecuente entre los adolescentes y adultos jóvenes en todo el mundo, sobre el desarrollo y la gravedad de la hepatopatía alcohólica ha recibido poca atención en la literatura médica. Una mayor frecuencia de dicho consumo excesivo de alcohol parece estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad hepática, independientemente de la ingesta promedio de alcohol, y este efecto es más evidente en los pacientes con síndrome metabólico que en aquellos sin el síndrome.

El alcohol como toxina hepática

La asociación causal entre el consumo de alcohol y la hepatopatía alcohólica ha sido bien documentada, sin embargo, la cirrosis hepática se desarrolla en sólo del 10% al 20% de los grandes bebedores. Aunque el consumo de alcohol es un factor importante en el desarrollo de la enfermedad hepática, varios cofactores facilitan el daño hepático.

Otras afecciones, incluida la infección por el VHC, la diabetes mellitus y la obesidad, son afecciones coexistentes comunes asociadas con una progresión más rápida de la fibrosis. Además, los factores genéticos, como las mutaciones en el dominio de la fosfolipasa tipo patatin-3 (PNLAP3) y la superfamilia transmembrana 6, miembro 2 (TM6SF2), son factores predisponentes en el desarrollo de la enfermedad hepática alcohólica.

La ingesta de alcohol promueve la acumulación de acetaldehído (tóxico) y otras fracciones reactivas de oxígeno en el hígado, un proceso asociado con el estrés oxidativo, el metabolismo de los hepatocitos y la muerte celular. El consumo de alcohol también promueve el crecimiento de bacterias intestinales gram negativas y aumenta la permeabilidad intestinal, consecuencias que aumentan los niveles de lipopolisacárido, también conocido como endotoxina, en la sangre periférica. Una cantidad excesiva de lipopolisacáridos que llega al hígado puede activar las células de Kupffer, generando así radicales libres y citoquinas inflamatorias que conducen a la aparición de necroinflamación y cambios fibróticos en el hígado. La endotoxina también activa las células estrelladas hepáticas inactivas, que son el tipo de célula fibrogénica principal del hígado lesionado, estimulando así la secreción de citoquinas proinflamatorias y el inicio y la progresión de la fibrosis hepática. Los cambios patogénicos implicados en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol se muestran en la Figura 1.

Figura 1. Diagrama de lesión hepática relacionada con el alcohol

La lesión hepática relacionada con el alcohol se caracteriza por estrés oxidativo, que conduce a la peroxidación y esteatosis de lípidos, depósitos de hierro aumentados, daño de hepatocitos y muerte celular que conduce a la liberación de patrones moleculares asociados al daño. Estas características se asocian con la inflamación del hígado, la activación de las células de Kupffer y las células estrelladas, modificaciones en el proceso de regeneración hepática y también a la fibrosis progresiva del hígado. Además, el consumo de alcohol promueve un cambio en la composición del microbioma, con aumento de la permeabilidad intestinal y translocación de productos bacterianos (endotoxinas y patrones moleculares asociados a patógenos) que también activan las células de Kupffer, con la liberación de citoquinas inflamatorias con mayor inflamación del hígado y progresión de la fibrosis. LPS denota lipopolisacárido.

Efecto del consumo de alcohol

El efecto del consumo de alcohol en pacientes con enfermedad hepática es multidimensional. La Figura 2 resume los efectos del consumo de alcohol en las cuatro formas más prevalentes de enfermedad hepática, que también se describen a continuación.

Figura 2. Efectos del consumo de alcohol en diversas formas de enfermedad hepática crónica

  • En la infección por el virus de la hepatitis C: aumento de la exposición y persistencia de la infección, daño hepático más grave y progresión más rápida de la fibrosis hepática con mayor mortalidad.
  • En la infección por el virus de la hepatitis B: mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
  • En la enfermedad del hígado graso no alcohólico: mayor prevalencia de esteatosis y pruebas hepáticas alteradas, progresión más acelerada de la fibrosis y aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular.
  • En la hemocromatosis hereditaria: aumento de la sobrecarga de hierro y aumento de la progresión de la fibrosis.

Enfermedad hepática relacionada con el VHC

Las personas con infección por el VHC tienden a consumir mayores cantidades de etanol que otras personas y tienen más del doble de probabilidades que aquellos sin infección por el VHC de consumir regularmente más de una bebida alcohólica por día (35% vs. 14%) y casi 8 veces más de probabilidades de consumir regularmente más de tres bebidas por día (19% frente a 2%).

El consumo de alcohol se asocia con infección más persistente por el VHC y daño hepático más extenso que en el individuo sin consumo de alcohol, debido a las interacciones entre el consumo de alcohol y el VHC que afectan a la respuesta inmune, la citotoxicidad y el estrés oxidativo. Además, el consumo de alcohol puede tener un efecto sobre la replicación viral del VHC en ciertos subgrupos de pacientes. No se ha determinado un nivel seguro de consumo de alcohol para pacientes con VHC, e incluso aquellos que beben cantidades moderadas de alcohol pueden tener fibrosis hepática progresiva. Un metanálisis mostró que el riesgo relativo de progresión a cirrosis hepática o enfermedad hepática descompensada era 2,3 veces más alto entre los pacientes con VHC que bebían alcohol comparando con abstemios.

La infección por el VHC en pacientes con trastorno por consumo de alcohol se asocia a peores resultados clínicos, como son estancias hospitalarias más prolongadas y una mayor mortalidad, comparando con pacientes con trastorno por consumo de alcohol que no tienen infección por el VHC. Esta asociación puede explicarse parcialmente por algunas diferencias en las condiciones coexistentes o en conductas asociadas con la supervivencia, sin embargo, incluso en estudios que han tenido en cuenta estos factores, la infección por el VHC en pacientes con trastorno por consumo de alcohol se asocia con una mortalidad global y hepática elevada. Entre los pacientes con trastorno por consumo de alcohol que ingresan en el hospital para desintoxicación, la mortalidad es mayor si los pacientes tienen infección por VHC que si no lo tienen, especialmente en pacientes más jóvenes y pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En la era de la terapia antiviral basada en el interferón para la infección por el VHC, el consumo de alcohol se asoció con menores probabilidades de una respuesta virológica sostenida, principalmente debido a una menor adherencia a la medicación. En la era de los agentes antivirales de acción directa (AADs), el consumo de alcohol sigue siendo un importante contribuyente a la cirrosis descompensada en pacientes infectados por el VHC, pero no disminuye poder lograr la respuesta viral sostenida. La abstinencia de alcohol no es necesaria para el tratamiento antiviral, y su uso continuo no debe ser una contraindicación para el tratamiento; sin embargo, es prudente recomendar que los pacientes suspendan el consumo de alcohol si planean someterse a una terapia antiviral para la infección por el VHC.

Enfermedad hepática relacionada con el virus de la hepatitis B

Con el consumo de alcohol se aumenta la replicación del virus de la hepatitis B (VHB) en ratones, aumenta los niveles de antígeno de superficie del VHB en humanos y retrasa el aclaramiento del VHB. El consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de progresión de la fibrosis hepática y de la aparición de carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis relacionada con el VHB. En consecuencia, la presencia de infección por VHB se asocia con el desarrollo de carcinoma hepatocelular y muerte relacionada con el hígado en pacientes con hepatopatía alcohólica. Aunque en un estudio transversal, en el que participaron pacientes con infección crónica por VHB, se mostró que la prevalencia de fibrosis avanzada en aquellos que informaron que bebían de 1 a 20 g de alcohol por día era similar a la prevalencia en aquellos que se abstuvieron, el consumo de alcohol debe mantenerse en un mínimo en pacientes con infección por VHB.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La enfermedad del hígado graso no alcohólico es una consecuencia principalmente de la obesidad y el síndrome metabólico. En el hemisferio norte, la enfermedad del hígado graso no alcohólico es una de las principales causas de trasplante de hígado debido a la alta prevalencia de estas condiciones clínicas. La probabilidad de resultados anormales de las pruebas de función hepática y la detección de esteatosis hepática en pacientes obesos que también beben mucho es significativamente mayor que la probabilidad de hallarla en los bebedores crónicos que no son obesos. Algunos, pero no todos, de los estudios observacionales han informado sobre supuestos efectos beneficiosos de un consumo de alcohol bajo o moderado en las complicaciones cardiovasculares, en pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica. Actualmente, no hay pautas sobre cómo aconsejar a los pacientes con hepatopatía adiposa no alcohólica sobre el consumo de alcohol, pero la abstinencia debe ser el objetivo, ya que el consumo excesivo de alcohol o incluso un consumo de alcohol bajo o moderado en personas con síndrome metabólico se asocia con un aumento en la progresión de la fibrosis.

Hemocromatosis hereditaria

El consumo de alcohol se asocia con una mayor sobrecarga de hierro y una progresión más rápida a la cirrosis hepática en pacientes con hemocromatosis hereditaria. Esta condición se caracteriza por una mayor absorción de hierro, que genera especies reactivas de oxígeno y causa peroxidación de las membranas celulares, daño celular y daño hepático. El alcohol tiene un efecto aditivo sobre el daño hepático; en un estudio, que fue controlado por edad, el 61% de los pacientes con hemocromatosis que bebían más de 60 g por día tenían fibrosis severa o cirrosis en comparación con el 7% de aquellos que bebían cantidades menores.

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de tratamiento farmacológico en los pacientes con síndrome de abstinencia de alcohol y enfermedad hepática

Medicamento Dosificación Uso en pacientes con enfermedad hepática
Diazepam 10-20 mg por vía oral cada 1-2 horas según sea necesario hasta que los síntomas sean mínimos Sí, pero para evitar en pacientes con mala función sintética, cirrosis descompensada, o ambos
Chlordiazepóxido 50 mg por vía oral cada 1-2 horas según sea necesario hasta que los síntomas sean mínimos Sí, pero para evitar en pacientes con mala función sintética, cirrosis descompensada, o ambos
Lorazepam 2 mg por vía oral cada 1-2 horas según sea necesario hasta que los síntomas sean mínimos
Oxazepam 30 mg por vía oral cada 1-2 horas según sea necesario hasta que los síntomas sean mínimos

Insuficiencia hepática aguda-crónica

El consumo de alcohol es uno de los factores más comunes, desencadenantes de la descompensación aguda en personas con enfermedad hepática crónica, que se conoce como insuficiencia hepática aguda-crónica (“acute on chronic liver failure”) y se asocia con insuficiencia orgánica y mortalidad a corto plazo. Sin embargo, parece que la insuficiencia hepática “acute on chronic” que acontece en la desarrollada por el alcohol tiene un mejor pronóstico que la insuficiencia hepática precipitada por infecciones o hemorragia digestiva.

La información sobre el efecto del consumo de alcohol en formas menos prevalentes de enfermedad hepática (por ejemplo, enfermedad de Wilson y hepatopatía autoinmune y/o criptogénica) es escasa, pero el uso de alcohol, que es una hepatotoxina directa en pacientes con otra causa de enfermedad crónica, parece poco inteligente. Además, el alcohol puede ser un factor en la exacerbación de estas formas de enfermedad hepática.

Evaluación del consumo de alcohol

Preguntar sobre el consumo de alcohol es una pregunta habitual en una consulta médica, en especial si se sospecha una enfermedad hepática, dado el elevado riesgo de hepatotoxicidad relacionada con el alcohol. El test para identificar trastornos por consumo de alcohol (AUDIT, en sus siglas en inglés) es una herramienta valiosa para reconocer si existe un trastorno por consumo de alcohol. Se recomienda según protocolos estadounidenses y europeos, pero puede ser difícil de usar en un entorno clínico por su duración, a menos que se administre antes de la visita clínica. Existe una versión corta (AUDIT-C), que podría ser otra opción. Además, la herramienta de evaluación de una sola pregunta del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ha sido validada para la detección de consumo nocivo de alcohol (es decir, en un espectro amplio) en el entorno de atención primaria. La pregunta es: “¿Cuántas veces en el último año ha tomado X o más bebidas en un día?”, donde X es cinco para hombres y cuatro para mujeres, y una respuesta de una o más veces se considera positiva y merece mayor evaluación.

De hecho, no se conoce un umbral seguro de consumo de alcohol para pacientes con enfermedad hepática crónica, especialmente aquellos con infección por VHC, obesidad o síndrome metabólico. Si existe un umbral, es probable que sea muy bajo, e incluso el consumo de alcohol que no alcanza el rango de riesgo puede ser perjudicial. La abstinencia del consumo de alcohol mejora los resultados clínicos en pacientes con enfermedad hepática crónica y se asocia con beneficios de supervivencia incluso después del desarrollo de la cirrosis. Por lo tanto, la abstinencia completa es el objetivo clínico para los pacientes con trastorno por consumo de alcohol y enfermedad hepática, especialmente aquellos en quienes la cirrosis hepática ya se ha desarrollado.

Tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol

Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol corren el riesgo de sufrir el síndrome de abstinencia alcohólica después de suspender o disminuir el consumo frecuente de alcohol. La piedra angular del tratamiento para el síndrome de abstinencia alcohólica es el uso de benzodiacepinas (Tabla 1).

Las benzodiacepinas de acción prolongada (por ejemplo, diazepam y clordiazepóxido) protegen contra las convulsiones y el delirio, pero las benzodiacepinas de acción corta e intermedia (por ejemplo, lorazepam y oxazepam), que presumiblemente tienen una eficacia similar a las benzodiacepinas de acción prolongada, son más seguras en cuanto a la función de síntesis hepática, puesto que dichos medicamentos se asocian a un menor riesgo de efectos tóxicos, ya que aunque su metabolización hepática es más lenta no se va a dar una acumulación de medicación. Los metabolitos de lorazepam se eliminan por el riñón en lugar del hígado, lo cual es una ventaja, y hace que el fármaco sea particularmente útil en pacientes con enfermedad hepática crónica. Como terapia de segunda línea, el fenobarbital podría usarse para el tratamiento de la abstinencia, pero no se recomienda en pacientes con enfermedad hepática. Para la abstinencia sin complicaciones, la carbamazepina y la oxcarbazepina pueden ayudar a mitigar los síntomas, pero existen menos evidencias científicas en su administración que con las benzodiacepinas.

Dado que las benzodiacepinas pueden precipitar y empeorar la encefalopatía hepática, otros fármacos como el baclofeno, la clonidina (que a su vez pueden mejorar la taquicardia y la hipertensión en asociación con el síndrome de abstinencia alcohólica), la gabapentina y el topiramato se han propuesto como alternativas en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, pero los datos que respaldan su uso son deficientes. El consumo de alcohol con fines terapéuticos no tiene una base empírica en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica.

Prevención de recaídas y promoción de la abstinencia

Terapias no farmacológicas

En pacientes con enfermedad hepática, la intervención breve y la entrevista motivacional (que implica asesoramiento no confrontacional por parte del médico para alentar elecciones que sean consistentes con los objetivos a largo plazo del paciente) pueden usarse para reducir el consumo de alcohol en el trastorno por consumo de alcohol (no grave). Además, la retroalimentación sobre los resultados anormales de las pruebas hepáticas se ha asociado con una disminución del consumo de alcohol en pacientes con riesgo de enfermedad hepática crónica.

Una revisión sistemática reciente abogó por el uso de la terapia cognitivo-conductual y la terapia de mejora motivacional como intervenciones psicosociales efectivas que pueden implementarse en combinación con la farmacoterapia y la atención médica integral. Aún no son concluyentes los datos que respaldan el uso de las formas más intensas de provisión de tratamiento, tanto con la atención crónica o con la atención multidisciplinar. Además, la escasez de resultados publicados sobre la combinación del tratamiento farmacológico y no farmacológico para el trastorno por consumo de alcohol en pacientes con enfermedad hepática crónica limita las recomendaciones basadas en la evidencia al no poder extenderse más allá de las de los pacientes sin enfermedad hepática. Varias estrategias no farmacológicas para la prevención de recaídas pueden implementarse en atención primaria. Éstas incluyen establecer una relación paciente-médico de apoyo; programar visitas regulares de seguimiento; movilizar el apoyo familiar; sugerir la participación en programas de 12 pasos; desarrollar un plan para reconocer, enfrentar y manejar la recaída temprana; facilitar cambios positivos en el estilo de vida; y tratar afecciones coexistentes que pueden desencadenar una recaída.

Terapias farmacológicas

La Agencia americana FDA ha aprobado tres medicamentos (naltrexona, disulfiram y acamprosato) para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol (Tabla 2), y se ha aprobado recientemente para la reducción de consumo de alcohol en muchos países europeos el nalmefeno. Sin embargo, al examinar la efectividad de estos medicamentos contra el trastorno por consumo de alcohol en pacientes con enfermedad hepática avanzada, la mayoría de las recomendaciones se basan en investigaciones con un escaso número de pacientes con daño hepático manifiesto. En general, los pacientes con formas leves de enfermedad hepática pueden tratarse con cualquiera de los medicamentos aprobados, pero se debe tener precaución con la administración de disulfiram y naltrexona en pacientes con cirrosis, especialmente si está descompensada o si el paciente tiene alteraciones en la función de síntesis hepática.

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones de tratamiento farmacológico para pacientes con trastorno por consumo de alcohol y enfermedad hepática

Medicamento Dosificación Aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno por uso de alcohol Uso en pacientes con enfermedad hepática
Naltrexona 50 mg por vía oral una vez al día o 380 mg por vía intramuscular mensual durante >4 meses Sí, pero usar con precaución en pacientes con hepatitis aguda y cirrosis descompensada
Disulfiram 250-500 mg una vez al día durante >3 meses No
Acamprosato 666 mg tres veces al día
Baclofeno 10 mg tres veces al día; <80 mg una vez al día No
Gabapentina 900-1.800 mg una vez al día No Los datos son limitados
Ondansetron 1-16 ug por kg de peso corporal dos veces al día No Los datos son limitados
Topiramato 300 mg una vez al día No Los datos son limitados
Vareniclina 2 mg una vez al día No Los datos son limitados

El disulfiram, cuando se consume junto con alcohol inhibe la acción del enzima acetaldehído deshidrogenasa, provoca lo que se conoce como el síndrome del acetaldehído (enrojecimiento facial, náuseas, vómitos, taquicardia y hipotensión). El disulfiram fue aprobado para promover la abstinencia, en la década de los años 50, dado su potencial como disuasivo para el consumo de alcohol. Los estudios abiertos han mostrado resultados prometedores, no obstante la evidencia de su eficacia en ensayos clínicos no ha sido concluyente. Un metanálisis que revisó los ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta 2011, mostró que en sólo 6 de 11 ensayos, se demostró un efecto significativo del disulfiram, sobre la abstinencia. El tratamiento con disulfiram es más eficaz en pacientes que se han comprometido a mantener la abstinencia y cuando se realiza un seguimiento estricto, ya que el fallo del tratamiento se podría atribuir a la decisión de los pacientes de suspender el medicamento para poder reiniciar el consumo de alcohol. El tratamiento debe administrarse durante al menos 3 meses, y es habitual mantener el tratamiento durante un año o más. El uso de disulfiram está contraindicado en pacientes con cirrosis hepática, especialmente en aquellos con mala función hepática, se han comunicado casos de insuficiencia hepática, y/o necesidad de trasplante de hígado por hepatotoxicidad secundaria al disulfiram. La toxicidad hepática también se ha producido en pacientes sin problemas hepáticos previos, por lo que se recomienda controlar de forma estricta la analítica hepática durante el tratamiento.

La naltrexona es un medicamento antagonista opioide que reduce la liberación de dopamina relacionada con el alcohol en el núcleo accumbens y reduce la sensación de recompensa, lo que hace que los pacientes estén menos motivados para beber. Existen evidencias no concluyentes en relación a los marcadores que predicen una respuesta favorable al tratamiento con naltrexona, como son: el sexo masculino, una historia familiar positiva de alcoholismo, altos niveles de deseo y un polimorfismo del gen del receptor de opiáceos OPRM1. En ensayos clínicos, el uso de naltrexona se asocia con menores tasas de recaída en el consumo de alcohol en comparación con el placebo y un mayor porcentaje de días de abstinencia. Está indicado administrar este tratamiento durante al menos 4 meses, con un seguimiento mensual hasta un año. La hepatotoxicidad es rara con el uso de naltrexona en las dosis recomendadas, pero los niveles elevados de enzimas hepáticos no son infrecuentes. El uso de naltrexona está formalmente contraindicado en pacientes con hepatitis aguda o con insuficiencia hepática y debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática activa (es decir, pacientes que presentan niveles de enzimas hepáticos alterados), ya que las dosis habituales del medicamento (≥100 mg diarios) pueden conducir a niveles de enzimas hepáticos de más de cinco veces el límite superior de la normalidad y el margen de separación entre la dosis aparentemente segura y la dosis que causa la lesión hepática parece ser pequeña.

Debido al riesgo de hematomas en el lugar de la inyección, las inyecciones de naltrexona no deben administrarse en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada que tienen un bajo recuento de plaquetas o un tiempo prolongado de protrombina. Además, el uso de naltrexona para el trastorno por consumo de alcohol está contraindicado en pacientes con trastorno concomitante por el uso de opiáceos que están recibiendo tratamiento con agonistas opioides como la metadona o la buprenorfina.

El acamprosato (también conocido como acetil homotaurinato de calcio) es un fármaco que está indicado en la terapia de mantenimiento de abstinencia en pacientes dependientes del alcohol. Se usa después del período de desintoxicación, ya que como tal no constituye un tratamiento para ello, sino que evita la recaída por parte del paciente en la ingesta de alcohol. Los datos metanalíticos muestran que el acamprosato reduce la ingesta de alcohol en las formas leves o moderadas de trastorno por consumo de alcohol y puede utilizarse de forma segura en pacientes que reciben tratamiento con opioides. El acamprosato no tiene metabolismo hepático. Se podría considerar seguro, pero no se ha probado formalmente en pacientes con formas avanzadas de enfermedad hepática. Su dosis debe ajustarse en pacientes con enfermedad renal crónica, y su uso está contraindicado cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml por minuto. Además, la administración a largo plazo de acamprosato podría aumentar el riesgo de encefalopatía debido al antagonismo de este fármaco con el receptor de glutamato.

Nalmefene es un antagonista opioide, un agonista parcial del receptor kappa opioide que ha sido aprobado en Europa para la reducción del consumo excesivo de alcohol. El nalmefene tiene una vida media más larga que la naltrexona, y no hay evidencia de hepatotoxicidad asociada con nalmefene, pero se han planteado dudas sobre su eficacia general. Las dos precauciones siguientes son destacables con respecto a su uso en personas con enfermedad hepática: existen pocos de datos sobre la experiencia de su administración en pacientes con enfermedad hepática avanzada, y sobre la abstinencia conseguida (no sólo la reducción del consumo de alcohol, que es el uso previsto de nalmefene), ya que la abstinencia es el objetivo del tratamiento en los pacientes con enfermedad hepática.

El baclofeno es un antagonista selectivo del receptor GABA tipo B utilizado para controlar la espasticidad. No hay evidencia de una asociación entre el uso de baclofeno y la toxicidad hepática, y el fármaco se ha probado formalmente en pacientes con enfermedad hepática clínicamente significativa, incluidos pacientes con VHC, tanto en ensayos clínicos como en estudios abiertos, con resultados variables. No ha sido aprobado formalmente por las agencias reguladoras para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.

Otros cuatro tratamientos que se han estudiado en pacientes con trastorno por consumo de alcohol incluyen gabapentina, ondansetrón, topiramato y vareniclina. La gabapentina puede ser adictiva en algunos pacientes, pero en ensayos clínicos su uso está asociado con la abstinencia, con menos días de consumo excesivo de alcohol y con disminución de síntomas relacionados con la recaída (por ejemplo, insomnio, disforia y antojo). Dado su metabolismo hepático mínimo o inexistente, tanto ondansetrón como topiramato podrían usarse con seguridad en pacientes con hepatopatía alcohólica. Sin embargo, el topiramato debe usarse con precaución en pacientes con encefalopatía hepática, ya que sus efectos secundarios de pérdida de memoria y problemas de concentración pueden confundir el curso clínico y el tratamiento del paciente. Se han informado casos de toxicidad hepática con la administración de ondansetrón; sin embargo, esta relación no está claramente determinada. La evidencia limitada sugiere que la vareniclina puede ser efectiva para reducir el ansia de alcohol y el consumo general de alcohol, pero no se ha probado en pacientes con enfermedad hepática activa. Hasta el momento, la evidencia científica no es lo suficiente para apoyar el uso generalizado de estos cuatro medicamentos en pacientes con enfermedad hepática alcohólica. Los detalles del tratamiento se dan en la Tabla 2. Excepto por la interacción conocida entre el alcohol y el disulfiram, no existen interacciones relevantes entre el alcohol y los medicamentos utilizados para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol.

Uso de alcohol y trasplante de hígado

La asignación de órganos a pacientes con hepatopatía alcohólica actualmente implica una consideración de urgencia y de utilidad. Los pacientes con hepatopatía alcohólica que son candidatos a un trasplante de hígado, a menudo son estigmatizados y no son remitidos para su evaluación, ya que algunos médicos consideran que la enfermedad hepática alcohólica es una enfermedad autoinfligida. Sin embargo, es notable que las tasas de supervivencia del injerto en pacientes seleccionados con enfermedad hepática alcohólica son similares a las de pacientes con otras causas de enfermedad hepática terminal.

La mayoría de las guías promueven la regla de que hayan tenido una abstinencia de alcohol de 6 meses como requisito previo para recibir un trasplante de hígado, no sólo para establecer la probabilidad de abstinencia a largo plazo después del trasplante de hígado, sino también para permitir que algunos pacientes se recuperen de la enfermedad hepática descompensada de la hipertensión portal, obviando en algunos casos la necesidad de un trasplante de hígado. Sin embargo, los datos empíricos con respecto a este enfoque son cuestionables.

Además, interpretar la sobriedad en pacientes que son elegibles para el trasplante de hígado puede ser un desafío, ya que a veces la evaluación se basa sólo en los informes del paciente. La remisión de pacientes a médicos especialistas en adicción es una opción cuando se necesita considerar un tratamiento adicional para aumentar las posibilidades de seguir abstinente con éxito.

Las tasas de recaída a cualquier consumo de alcohol entre los receptores de trasplante de hígado varían ampliamente según los estudios. El posible retorno al consumo excesivo de alcohol después del trasplante se asocia con resultados pobres, y este patrón de consumo de alcohol se informa sólo en el 20% de los pacientes.

Un estudio francés de casos y controles mostró que el trasplante hepático rápido mejoraría la supervivencia en los pacientes con hepatitis alcohólica grave que no respondieron al tratamiento médico. En este estudio, la reincidencia en el consumo de alcohol fue inferior al 15%. Estos datos podrían ser informativos en consideración del desarrollo de un enfoque alternativo para las personas con trastorno por consumo de alcohol e insuficiencia hepática, que ha sido explorado recientemente por otros grupos, con resultados prometedores.

Conclusiones

El consumo de alcohol es común entre los pacientes con enfermedad hepática y se asocia con una mala evolución y complicaciones. La enfermedad hepática avanzada puede complicar el tratamiento farmacológico del trastorno por consumo de alcohol y el síndrome de abstinencia alcohólica. Los medicamentos aprobados para el trastorno por consumo de alcohol se recetan a una minoría de pacientes, pero podrían ser administrados a pacientes con enfermedad hepática crónica. Se debe fomentar la abstinencia del alcohol en pacientes con enfermedad hepática crónica. El trasplante de hígado se puede considerar para los pacientes que se abstienen del alcohol y que presentan insuficiencia hepática progresiva. Sería sensato ampliar el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol en la práctica clínica diaria para incluir el tratamiento de la abstinencia en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Comentario de ASSCAT

ASSCAT se hace eco de este artículo, ya que se está evidenciando un aumento de la incidencia de daño hepático por alcohol en determinadas poblaciones y se reconoce que la terapia del trastorno por consumo de alcohol podría mejorar los resultados de la enfermedad hepática crónica.

Los autores del artículo son el Dr. D, Fuster y el Dr. J.H. Samet, actualmente adscritos al Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol en Badalona (Barcelona). Sus investigaciones se centran en la Medicina de la Adicción, Epidemiología y Enfermedades Infecciosas.

El consumo de alcohol es común en pacientes con enfermedad hepática y se conoce que los medicamentos que son eficaces en el trastorno por consumo de alcohol se administran demasiado poco. Los expertos declaran que incluso los pacientes con enfermedad hepática avanzada deberían recibir tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol con controles por el médico de adicciones y el hepatólogo.

El alcoholismo es una enfermedad primaria, crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es a menudo progresiva y fatal. Las personas que sufren esta enfermedad tienen un déficit del control sobre el consumo de alcohol, consumen alcohol a pesar de conocer sus consecuencias adversas y tienen una distorsión del pensamiento, sobre todo con negación. (Comisión Conjunta del Consejo Nacional sobre Alcoholismo y Drogodependencias y la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción para Estudiar la Definición y los Criterios para el Diagnóstico del Alcoholismo: en JAMA 1992; 268: 1012-4).

 

Fuente: The New England Journal of Medicine (septiembre 2018)

Referencia: D Fuster, HJ Samet. New England Journal of Medicine 2018;379:1251-1261. DOI:10.1056/NEJMra1715733

Artículo traducido por ASSCAT

30/10/2018

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