El papel del laboratorio en la infección por el virus C

Actualmente, los laboratorios clínicos incorporan un altísimo grado de tecnología avanzada, tanto analítica como de sistemas de información, así como de profesionales muy cualificados y altamente implicados en el proceso asistencial.

Rosa M López Martínez

Francisco Rodríguez Frías

Laboratorios clínicos. Hospital Universitario Vall Hebron

La infección por el virus de la Hepatitis C (VHC) representa un problema de salud mundial, afectando a 71 millones de personas. Los individuos infectados por VHC presentan un riesgo importante de desarrollar a lo largo de su vida cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular e insuficiencia renal, así como enfermedades extrahepáticas autoinmunes debidas a la capacidad del VHC de estimular los linfocitos B, tales como la crioglobulinemia.

La aparición de tratamientos antivirales de última generación, con tasas de curación superiores al 95%, ha supuesto un antes y un después en el manejo de esta infección. Su utilización simplifica el tratamiento y evita la aparición o progresión de las complicaciones hepáticas y extrahepáticas asociadas al curso de la enfermedad, siendo esta situación tanto más favorable cuando se administra el tratamiento en las fases iniciales.

En este contexto, y con el objetivo de conseguir la eliminación de la infección para el año 2030, la OMS formuló en el año 2016 una serie de recomendaciones encaminadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad¹. Estas recomendaciones requieren el desarrollo de estrategias y la coordinación de los diferentes agentes y niveles sanitarios implicados.

Actualmente, los laboratorios clínicos incorporan un altísimo grado de tecnología avanzada, tanto analítica como de sistemas de información, así como de profesionales muy cualificados y altamente implicados en el proceso asistencial, lo que permite que el laboratorio se involucre de una forma más efectiva en la gestión de los procesos diagnósticos.

La creación de laboratorios clínicos integrados, que centralizan la actividad del diagnóstico “in vitro” de grandes poblaciones, optimiza los procesos internos del laboratorio, facilita la interconectividad entre diferentes niveles asistenciales y el acceso a un volumen enorme de datos que permiten tener una amplia visión del estado de salud de la comunidad. Adicionalmente, la consulta sistemática en la base de datos del laboratorio facilita una gestión más eficiente de la demanda analítica y de los resultados emitidos. Esta consulta es esencial en la generación de pruebas complementarias y de comentarios interpretativos.

Los laboratorios clínicos del Hospital Universitario Vall Hebrón centralizan la actividad analítica, tanto del Hospital como de las consultas de Atención Primaria de titularidad pública de la ciudad de Barcelona y de los Centros de Atención y Seguimiento de Drogodependencias (CAS), entre otros.

En nuestro entorno asistencial, los servicios de Atención Primaria constituyen la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes infectados por el VHC. La detección y el diagnóstico precoz de los casos que precisan ser derivados a consulta especializada, requieren de una estrecha colaboración entre los servicios del Laboratorio Clínico y los servicios de Atención Primaria y Hospitalaria.

La identificación de las personas con infección activa por el VHC es fundamental tanto para prevenir el riesgo de transmisión, evitando la aparición de nuevos casos, como para instaurar el tratamiento. Las estrategias para cumplir con este propósito pasan tanto por el cribado poblacional, como por la optimización de los procesos diagnósticos.

Respecto al cribado, diferentes guías clínicas recomiendan que este se lleve a cabo preferentemente en los colectivos con prácticas de riesgo, donde se estima que la prevalencia de infección es alta, aunque esta práctica se muestra insuficiente para identificar a la globalidad de la población infectada. Estudios recientes de modelización en poblaciones de prevalencia baja muestran que el cribado poblacional universal es más eficiente que el realizado en grupos de riesgo².

En relación al proceso diagnóstico, la sistemática habitual es realizar en una primera extracción la determinación de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) y ante un resultado positivo volver a citar al paciente para realizar la determinación de la carga viral (ARN del VHC) en una segunda extracción de sangre. Esta forma de proceder es ineficiente y conlleva una pérdida significativa de seguimientos de pacientes, que en nuestro ámbito se cifró en el 40% antes de la incorporación de medidas específicas. Por otro lado, existe una demora en el diagnóstico, una sobreutilización de los servicios asistenciales (repetición de visitas y extracciones de sangre) y representa una incomodidad para el paciente, que debe realizar diversos desplazamientos antes de obtener un diagnóstico definitivo. Todo ello influye en el aumento de los costes sanitarios y sociales.

La observación crítica de esta situación llevó al planteamiento de instaurar medidas conducentes a poder optimizar el proceso diagnóstico, así como a evitar repeticiones innecesarias de la determinación de anti-VHC, cuando el resultado previo es positivo. En una primera fase, se instauró el comentario en el informe analítico del laboratorio de recomendar la solicitud de la carga viral en una segunda extracción de sangre, en los casos con un resultado anti-VHC positivo. Esta medida tuvo un éxito relativo, puesto que continuaban perdiéndose casi un 30% de seguimientos de pacientes.

Finalmente, en el mes de marzo de 2018, el laboratorio empezó la implementación del “diagnóstico de infección por el VHC en un solo paso” o carga viral refleja (Figura 1), en todas las solicitudes extrahospitalarias de anti-VHC. El procedimiento consiste en determinar la carga viral cuando el anti-VHC es positivo reutilizando el tubo de sangre con anticoagulante EDTA destinado a las determinaciones hematológicas. Antes de la aplicación de este protocolo, se confirmó experimentalmente, la idoneidad de la muestra de sangre contenida en el tubo reutilizado. Con esta medida, no es necesario realizar una segunda extracción de sangre y el médico de familia puede disponer del diagnóstico definitivo del estado de la infección para decidir el alta médica o la derivación a un centro de referencia, sin necesidad de más visitas y extracciones de sangre.

La incorporación de la carga viral refleja ha mejorado de forma espectacular la proporción de diagnósticos definitivos de la infección por VHC en Atención Primaria. En un año se ha pasado del 72% antes de la implementación al 92%. Consecuentemente, el diagnóstico de hepatitis crónica activa en estos pacientes ha aumentado un 28,2%.

Resulta especialmente relevante el beneficio de la introducción del protocolo entre el grupo de pacientes atendidos en los centros CAS. El 18% de diagnósticos definitivos realizados antes del test reflejo se ha convertido en el 95% actual, y el porcentaje de viremia detectado se ha incrementado en un 54,1%. El protocolo ha facilitado la detección y el acceso al tratamiento de un colectivo con alta prevalencia de infección por VHC y poca adherencia al seguimiento médico. Hay que recordar que la intervención en este grupo de pacientes contribuye a la disminución del riesgo de infección y por consiguiente a la disminución de la diseminación de la infección.

El test reflejo supone un ahorro en visitas y extracciones de sangre innecesarias, disminuye el número de desplazamientos del paciente a los servicios sanitarios, evita pérdidas de seguimiento y acorta el tiempo de demora del diagnóstico y de la derivación a un centro especializado para recibir tratamiento. Adicionalmente representa un ahorro, ya que el coste de una determinación de ARN viral es inferior al coste de una visita médica y de una extracción de sangre.

El algoritmo incorpora comentarios y herramientas de contención de la demanda. De esta forma, ante una solicitud de anticuerpos anti-VHC con un resultado previo positivo, no se repite la determinación y se informa de las razones que motivan esta actuación. La inclusión de comentarios en el informe analítico ayuda a una mejor comprensión de los resultados y proporciona recomendaciones que pueden ser de utilidad en la práctica asistencial.

En otro orden de cosas, el Laboratorio Clínico puede y debe contribuir, con la introducción de biomarcadores e índices serológicos en el informe analítico, a la priorización de la derivación hospitalaria de los pacientes con hepatitis C activa y fibrosis avanzada o cirrosis. La guía de la European Association for the Study of the Liver (EASL) recomienda la evaluación del grado de fibrosis antes de empezar el tratamiento con antivirales de acción directa³. Aunque todos los pacientes con hepatitis C activa deben recibir tratamiento, este se ha de administrar sin demora en aquellos pacientes con un grado de fibrosis avanzado. Conocer el grado de fibrosis hepática tiene importancia para predecir la respuesta al tratamiento y para establecer el plan de seguimiento de los pacientes con cirrosis.

En un estudio realizado en nuestro laboratorio (actualmente en prensa pendiente de publicación), utilizando el índice de fibrosis hepática FIB-4 y aplicado a 402 pacientes con hepatitis activa por VHC, se evidenció un 16,6% de pacientes con alta probabilidad de tener fibrosis avanzada. Este porcentaje subió al 28,4% en pacientes mayores de 65 años. Estos datos dan una visión global de la magnitud del problema y de la importancia de un diagnóstico rápido del estado de la infección y del grado de fibrosis.

En definitiva, la implicación activa del laboratorio clínico en la salud comunitaria añade valor a los procesos de diagnóstico, tratamiento y prevención, por medio de propuestas, iniciativas e incorporación de medidas que, como las descritas en este artículo, contribuyen a la optimización y mejora del proceso asistencial.

Bibliografía:

1.- Global hepatitis report, 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1, accessed 29 January 2018)

2.- Buti M, Domínguez-Hernández R, Casado MÁ, Sabater E, Esteban R.Healthcare value of implementing hepatitis C screening in the adult general population in Spain. PLoS One. 2018 Nov 28;13(11):e0208036. doi: 10.1371/journal.pone.0208036. eCollection 2018

3.- European Association for Study of Liver, Asociación latinoamericana para el Estudio del Hígado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237-64

Fuente: asscatinform@ nº22