El paper del laboratori en la infecció pel virus C
Actualment, els laboratoris clínics incorporen un altíssim grau de tecnologia avançada, tant analítica com de sistemes d’informació, així com de professionals molt qualificats i altament implicats en el procés assistencial.
Rosa M López Martínez
Francisco Rodríguez Frías
Laboratoris clínics. Hospital Universitari Vall Hebron
La infecció pel virus de l’Hepatitis C (VHC) representa un problema de salut mundial, afectant a 71 milions de persones. Els individus infectats per VHC presenten un risc important de desenvolupar al llarg de la seva vida cirrosi hepàtica, carcinoma hepatocel·lular i insuficiència renal, així com malalties extrahepàtiques autoimmunes degudes a la capacitat del VHC d’estimular els limfòcits B, com la crioglobulina.
L’aparició de tractaments antivirals d’última generació, amb taxes de curació superiors al 95%, ha suposat un abans i un després en el maneig d’aquesta infecció. La seva utilització simplifica el tractament i evita l’aparició o progressió de les complicacions hepàtiques i extrahepàtiques associades al curs de la malaltia, sent aquesta situació tant més favorable quan s’administra el tractament en les fases inicials.
En aquest context, i amb l’objectiu d’aconseguir l’eliminació de la infecció per l’any 2030, l’OMS va formular l’any 2016 una sèrie de recomanacions encaminades a la prevenció, diagnòstic i tractament de la malaltia1. Aquestes recomanacions requereixen el desenvolupament d’estratègies i la coordinació dels diferents agents i nivells sanitaris implicats.
Actualment, els laboratoris clínics incorporen un altíssim grau de tecnologia avançada, tant analítica com de sistemes d’informació, així com de professionals molt qualificats i altament implicats en el procés assistencial, el que permet que el laboratori s’involucri d’una forma més efectiva en la gestió dels processos diagnòstics.
La creació de laboratoris clínics integrats, que centralitzen l’activitat del diagnòstic “in vitro” de grans poblacions, optimitza els processos interns del laboratori, facilita la interconnectivitat entre diferents nivells assistencials i l’accés a un volum enorme de dades que permeten tenir una àmplia visió de l’estat de salut de la comunitat. Addicionalment, la consulta sistemàtica en la base de dades del laboratori facilita una gestió més eficient de la demanda analítica i dels resultats emesos. Aquesta consulta és essencial en la generació de proves complementàries i de comentaris interpretatius.
Els laboratoris clínics de l’Hospital Universitari Vall Hebron centralitzen l’activitat analítica, tant de l’Hospital com de les consultes d’Atenció Primària de titularitat pública de la ciutat de Barcelona i dels Centres d’Atenció i Seguiment de Drogodependències (CAS), entre d’altres.
En el nostre entorn assistencial, els serveis d’Atenció Primària constitueixen la porta d’entrada de la majoria dels pacients infectats pel VHC. La detecció i el diagnòstic precoç dels casos que precisen ser derivats a consulta especialitzada, requereixen d’una estreta col·laboració entre els serveis del Laboratori Clínic i els serveis d’Atenció Primària i Hospitalària.
La identificació de les persones amb infecció activa pel VHC és fonamental tant per prevenir el risc de transmissió, evitant l’aparició de nous casos, com per instaurar el tractament. Les estratègies per complir amb aquest propòsit passen tant pel cribratge poblacional, com per l’optimització dels processos diagnòstics.
Respecte al cribratge, diferents guies clíniques recomanen que aquest es dugui a terme preferentment en els col·lectius amb pràctiques de risc, on s’estima que la prevalença d’infecció és alta, tot i que aquesta pràctica es mostra insuficient per identificar a la globalitat de la població infectada. Estudis recents de modelització en poblacions de prevalença baixa mostren que el cribratge poblacional universal és més eficient que el realitzat en grups de risc2.
En relació al procés diagnòstic, la sistemàtica habitual és realitzar en una primera extracció la determinació d’anticossos contra el VHC (anti-VHC) i davant d’un resultat positiu tornar a citar al pacient per realitzar la determinació de la càrrega viral (ARN del VHC) en una segona extracció de sang. Aquesta forma de procedir és ineficient i comporta una pèrdua significativa de seguiments de pacients, que en el nostre àmbit es va xifrar en el 40% abans de la incorporació de mesures específiques. D’altra banda, existeix una demora en el diagnòstic, una sobreutilització dels serveis assistencials (repetició de visites i extraccions de sang) i representa una incomoditat pel pacient, que ha de realitzar diversos desplaçaments abans d’obtenir un diagnòstic definitiu. Tot això influeix en l’augment dels costos sanitaris i socials.
L’observació crítica d’aquesta situació va portar al plantejament d’instaurar mesures conduents a poder optimitzar el procés diagnòstic, així com a evitar repeticions innecessàries de la determinació d’anti-VHC, quan el resultat previ és positiu. En una primera fase, es va instaurar el comentari a l’informe analític del laboratori de recomanar la sol·licitud de la càrrega viral en una segona extracció de sang, en els casos amb un resultat anti-VHC positiu. Aquesta mesura va tenir un èxit relatiu, donat que continuaven perdent-se gairebé un 30% de seguiments de pacients.
Finalment, en el mes de març del 2018, el laboratori va començar la implementació del “diagnòstic d’infecció pel VHC en un sol pas” o càrrega viral reflexa (Figura 1), en tots les sol·licituds extrahospitalàries d’anti-VHC. El procediment consisteix en determinar la càrrega viral quan l’anti-VHC és positiu reutilitzant el tub de sang amb anticoagulant EDTA destinat a les determinacions hematològiques. Abans de l’aplicació d’aquest protocol, es va confirmar experimentalment, la idoneïtat de la mostra de sang continguda en el tub reutilitzat. Amb aquesta mesura, no és necessari realitzar una segona extracció de sang i el metge de família pot disposar del diagnòstic definitiu de l’estat de la infecció per decidir l’alta mèdica o la derivació a un centre de referència, sense necessitat de més visites i extraccions de sang.
La incorporació de la càrrega viral reflexa ha millorat de forma espectacular la proporció de diagnòstics definitius de la infecció per VHC en Atenció Primària. En un any s’ha passat del 72% abans de la implementació al 92%. Conseqüentment, el diagnòstic d’hepatitis crònica activa en aquests pacients ha augmentat un 28,2%.
Resulta especialment rellevant el benefici de la introducció del protocol entre el grup de pacients atesos en els centres CAS. El 18% de diagnòstics definitius realitzats abans del test reflex s’ha convertit en el 95% actual, i el percentatge de virèmia detectat s’ha incrementat en un 54,1%. El protocol ha facilitat la detecció i l’accés al tractament d’un col·lectiu amb alta prevalença d’infecció per VHC i poca adherència al seguiment mèdic. S’ha de recordar que la intervenció en aquest grup de pacients contribueix a la disminució del risc d’infecció i conseqüentment a la disminució de la disseminació de la infecció.
El test reflex suposa un estalvi en visites i extraccions de sang innecessàries, disminueix el nombre de desplaçaments del pacient als serveis sanitaris, evita pèrdues de seguiment i escurça el temps de demora del diagnòstic i de la derivació a un centre especialitzat per rebre tractament. Addicionalment representa un estalvi, ja que el cost d’una determinació d’ARN viral és inferior al cost d’una visita mèdica i d’una extracció de sang.
L’algoritme incorpora comentaris i eines de contenció de la demanda. D’aquesta forma, davant d’una sol·licitud d’anticossos anti-VHC amb un resultat previ positiu, no es repeteix la determinació i s’informa de les raons que motiven aquesta actuació. La inclusió de comentaris a l’informe analític ajuda a una millor comprensió dels resultats i proporciona recomanacions que poden ser d’utilitat en la pràctica assistencial.
En un altre ordre de coses, el Laboratori Clínic pot i ha de contribuir, amb la introducció de biomarcadors i índexs serològics a l’informe analític, a la priorització de la derivació hospitalària dels pacients amb hepatitis C activa i fibrosi avançada o cirrosi. La guia de la European Association for the Study of the Liver (EASL) recomana l’avaluació del grau de fibrosi abans de començar el tractament amb antivirals d’acció directa3. Tot i que tots els pacients amb hepatitis C activa han de rebre tractament, aquest s’ha d’administrar sense demora en aquells pacients amb un grau de fibrosi avançat. Conèixer el grau de fibrosi hepàtica té importància per predir la resposta al tractament i per establir el pla de seguiment dels pacients amb cirrosi.
En un estudi realitzat al nostre laboratori (actualment en premsa pendent de publicació), utilitzant l’índex de fibrosi hepàtica FIB-4 i aplicat a 402 pacients amb hepatitis activa per VHC, es va evidenciar un 16,6% de pacients amb alta probabilitat de tenir fibrosi avançada. Aquest percentatge va pujar al 28,4% en pacients majors de 65 anys. Aquestes dades donen una visió global de la magnitud del problema i de la importància d’un diagnòstic ràpid de l’estat de la infecció i del grau de fibrosi.
En definitiva, la implicació activa del laboratori clínic en la salut comunitària afegeix valor als processos de diagnòstic, tractament i prevenció, per mitjà de propostes, iniciatives i incorporació de mesures que, com les descrites en aquest article, contribueixen a l’optimització i millora del procés assistencial.
Bibliografia:
1.- Global hepatitis report, 2017. Geneva: World Health Organization; 2017 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1, accessed 29 January 2018)
2.- Buti M, Domínguez-Hernández R, Casado MÁ, Sabater E, Esteban R.Healthcare value of implementing hepatitis C screening in the adult general population in Spain. PLoS One. 2018 Nov 28;13(11):e0208036. doi: 10.1371/journal.pone.0208036. eCollection 2018
3.- European Association for Study of Liver, Asociación latinoamericana para el Estudio del Hígado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015; 63:237-64
Font: asscatinform@ nº22
