La Fiebre Amarilla y los portadores de hepatitis víricas

Desde ASSCAT seguimos atentamente la publicación de noticias de otras asociaciones y entidades vinculadas a las hepatitis víricas. Una de ellas es el Grupo Optimismo de Ayuda al Portador de Hepatitis de Brasil, cuyo presidente, Carlos Varaldo ha publicado recientemente una noticia sobre la aparición de la Fiebre Amarilla en Brasil.

Consideramos importante hacer difusión de esta noticia, dado que hoy en día hay muchos viajeros internacionales y es imprescindible que sepan que existen riesgos de contraer esta enfermedad que se creía ya erradicada.

A continuación, reproducimos el artículo escrito por el Dr. Evaldo Stanislau Affonso de Araújo, en el que se explican algunas recomendaciones para la vacunación de la población con hepatitis o enfermedades del hígado. El Dr. Affonso de Araújo es: Asistente-Doctor de la División de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias del HC-FMUSP; Director del Centro de Investigación Clínica del Hospital Ana Costa de Santos; Director Técnico del Grupo Esperanza de Santos; y miembro del Comité Asesor de Hepatitis del Ministerio de Salud de Brasil & la OMS.

Brasil ha recibido con preocupación el reciente aumento del número de casos de fiebre amarilla en algunos estados, especialmente en Minas Gerais. La fiebre amarilla es un arbovirus en este caso transmitido por la picadura de un mosquito. Puede transmitir, además del dengue, el zika y la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla.

El aumento de casos de fiebre amarilla y la gran presencia del vector en las ciudades brasileñas son la razón de la preocupación con el resurgimiento de la forma urbana de esta enfermedad, erradicada desde el inicio de 1940 en Brasil. Al contrario de otras arbovirosis, en este caso la prevención de la fiebre amarilla se realiza por medio de una vacuna plenamente eficaz.

La vacuna contiene una forma atenuada del virus. Por esa razón algunas precauciones deben ser tenidas en cuenta, ya que algunos efectos adversos, incluso letales, son descritos. Aquí surgen las preocupaciones con grupos especiales de pacientes, incluyendo los portadores de hepatitis víricas. ¿Quiénes son y en qué difieren de los demás los portadores de hepatitis víricas? Esa es la pregunta que debemos hacer para contextualizar el impacto de la fiebre amarilla y su prevención en esa población.

Buscando en la literatura científica de la Biblioteca Nacional de Salud de EEUU (PubMed) no encontré ningún dato específico sobre fiebre amarilla y hepatitis. Por tanto, debemos mirar el todo para después hacer algunas consideraciones específicas.

La vacuna de la fiebre amarilla es, en general, muy segura. Las reacciones después de la vacuna pueden dividirse en tres tipos: malestar y fiebre pasajeros (que ocurren en el 3%-20% de los vacunados), una enfermedad sistémica (“fiebre amarilla” inducida por la vacuna) y/o complicaciones neurológicas.

Los efectos más graves son poco frecuentes, del orden de 0,4-0,8 por cada 100.000 vacunados. Sin embargo, personas con más de 60 años, embarazadas o mujeres en período de lactancia, pacientes en uso de medicamentos inmunodepresores y portadores de algunas patologías que afecten a la respuesta inmune estarían bajo riesgo aumentado para complicaciones graves o demandarían algunos cuidados adicionales.

Pero algunos números nos invitan a una reflexión. Entre 1990 y 2010, en viajeros procedentes de países sin fiebre amarilla tuvieron lugar 6 casos de infección por fiebre amarilla, resultando en 6 muertes. Sin embargo, en el mismo período, entre vacunados antes del viaje, tuvieron lugar 31 casos de reacciones vacunales sistémicas (de visceralización) con 12 muertes. Son números de difícil comparación; no obstante, hacen pensar sobre qué es peor, ¿el virus o la vacuna? Aparentemente, para los viajeros de mayor edad el riesgo de la vacuna es más alto que el de la enfermedad.

Una revisión de una Clínica de Viajeros en Suiza constató que gran parte de sus clientes, 1 de cada 7, pertenecía a un grupo de riesgo para eventos adversos, siendo el 10% de ellos de edad avanzada. Y ningún caso de complicación grave fue relatado por la vacuna. Lo mismo ocurrió en situaciones de vacunación inadvertida en pacientes con Enfermedad de Chron, bajo medicación inmunosupresora y trasplantados de órganos sólidos.

En cuanto a la eficacia y duración de la protección, aparentemente no hay diferencia entre personas sanas o pertenecientes a algún grupo de mayor riesgo. Aunque la duración de la protección de la vacuna sea duradera, y quizá una única dosis sea suficiente para proteger durante toda la vida, la OMS ya hace tal recomendación para viajeros en áreas endémicas, aún no hay consenso sobre prescindir de un refuerzo después de 10 años de la dosis anterior y muchos países aún exigen que se presente una cartera de vacunación actualizada.

Volviendo a las hepatitis tenemos que el aumento de incidencia de la hepatitis C, globalmente, está en personas de entre 55-64 años, de acuerdo con una revisión reciente de la epidemiología. Por tanto, gran parte de los infectados crónicos está en la franja de mayor riesgo para complicaciones producidas por la vacuna. Además, pacientes con cirrosis, en especial con enfermedad avanzada, tienen inmunodepresión y los pacientes trasplantados, especialmente los más recientes, están bajo uso de medicamentos anti-rechazo que los vuelven más vulnerables a complicaciones vacunales. La recomendación para pacientes de mayor riesgo es que la vacuna sea indicada evaluando el riesgo y el beneficio de forma individual. 

Extrapolando los datos revisados anteriormente, podemos incluir a los portadores de hepatitis en las recomendaciones generales:

1. Pacientes con menos de 60 años, sin cirrosis o trasplante hepático, han de vacunarse si residen en regiones de riesgo o si van a viajar para esas áreas. La vacuna debe ser aplicada con por lo menos 10 días antes de la exposición.
2. Pacientes con más de 60 años, cirróticos o trasplantados deben tener su riesgo evaluado individualmente junto al equipo médico. Especialmente los cirróticos avanzados y trasplantados deben ser vacunados, a mi juicio, si residen en áreas endémicas para la fiebre amarilla silvestre, o si se están preparando para un viaje donde tendrán exposición a áreas urbanas en la transición hacia áreas rurales.
3. Si no es el caso, el uso de repelentes, mosquiteras y vestuario adecuado debe ser suficiente y reduce el riesgo de graves eventos adversos que, aunque infrecuentes, son de alta letalidad cuando ocurren.
4. Ninguna interacción es esperada entre la vacuna (un virus atenuado) y los medicamentos antivirales para terapia de las hepatitis C y B. De esa forma, estando bajo terapia, no veo ninguna contraindicación para la vacunación, cuando ésta sea recomendada.

Fuente: diarisanitat.cat