Consum d’alcohol en pacients amb malaltia hepàtica crònica i el seu tractament

Globalment, el consum d’alcohol ocupa el setè lloc com principal factor de risc de causa de mort i a més és origen de malalties greus i lesions.

El consum d’alcohol és la causa del 6,8% de les morts en homes i del 2,2% en dones (considerant l’edat), amb un efecte major en les persones joves. Els costos generals associats al consum d’alcohol representen més de l’1% del producte nacional brut en els països d’ingressos alts i mitjans, però els costos per dany social (per exemple, per violència i per accidents de trànsit) són molt majors que si es tenen en compte els costos en salut aïlladament. En resum, a excepció del tabac, l’alcohol representa una càrrega de malaltia més alta que qualsevol droga. En aquesta revisió, s’examinen els efectes del consum d’alcohol en persones amb malaltia hepàtica prèvia produïda per diferents causes, així com l’avaluació i el tractament de la ingesta d’alcohol en els pacients amb malaltia hepàtica crònica.

Malaltia hepàtica alcohòlica

El consum d’alcohol com a causa important de malaltia hepàtica a tot el món, es podria evitar, s’ha de tenir en compte que la malaltia hepàtica alcohòlica és la principal complicació mèdica crònica relacionada amb l’alcohol. A nivell mundial, el consum per càpita d’alcohol es correlaciona amb la taxa de morts per cirrosi hepàtica. A més, l’hepatopatia relacionada amb l’alcohol i l’hepatitis viral no són mútuament excloents; no obstant, és plausible que amb l’arribada dels agents antivirals d’acció directa (AADs) pel virus de l’hepatitis C (VHC), l’alcohol tornarà a convertir-se en la causa principal de malaltia hepàtica a tot el món. Actualment, l’hepatopatia alcohòlica és la primera causa de trasplantament de fetge a Europa i la segona causa principal de trasplantament de fetge als Estats Units, després de la malaltia hepàtica causada pel VHC.

La malaltia hepàtica alcohòlica pot originar canvis histopatològics diversos, des de l’esteatosi simple fins l’esteatohepatitis alcohòlica, la fibrosi progressiva del fetge (que generalment comença en l’àrea perivenular del lòbul hepàtic), la cirrosi i el càncer de fetge. Aquestes lesions poden coexistir en la mateixa persona. Un cop que s’estableix l’esteatohepatitis, el dany hepàtic ja no és totalment reversible amb l’abstinència de l’alcohol, però l’abstinència pot millorar la hipertensió portal i el pronòstic. L’hepatitis alcohòlica aguda és una complicació greu que pot tenir lloc en qualsevol moment en l’evolució de la malaltia hepàtica alcohòlica i s’associa amb insuficiència hepàtica i mortalitat a curt termini de fins el 40%.

Els pacients amb hepatopatia alcohòlica, a diferència d’aquells amb altres formes de malaltia hepàtica, sovint tenen almenys 20 anys de consum regular d’alcohol, per sobre del llindar de 20 g d’alcohol pur per dia per a les dones i 30 g per dia pels homes. En la majoria de les persones que beuen més de 60 g per dia, és a dir, aproximadament quatre begudes estàndard (una beguda estàndard seria equivalent a 12 ml de cervesa, 5 ml de vi o 1,5 ml de licor de 80º els quals contenen aproximadament 14 g d’alcohol) en només 2 anys, desenvoluparan esteatosi hepàtica, que inicialment és reversible amb el cessament de la ingesta d’alcohol. Tot i que la cirrosi no es presentarà en tots els pacients que consumeixen alcohol per sobre d’aquests llindars, els nivells més alts de consum s’associen amb formes més avançades de malaltia hepàtica. La corba dosi-resposta que relaciona el consum d’alcohol i l’aparició de malaltia hepàtica, és exponencial, amb un risc de malaltia hepàtica que és significativament major entre les dones que consumeixen dos o tres begudes alcohòliques per dia i entre els homes que consumeixen entre tres o quatre begudes alcohòliques per dia que entre les persones sense consum d’alcohol.

Diversos autors han estudiat l’associació entre l’historial de consum d’alcohol durant tota la vida i l’aparició d’hepatopatia alcohòlica. No tots els patrons de consum d’alcohol aboquen a una malaltia hepàtica alcohòlica. En un estudi realitzat a Dinamarca, el consum diari d’alcohol es va associar amb un major risc de cirrosi alcohòlica. En un estudi realitzat al Regne Unit, els pacients amb hepatopatia alcohòlica tenien més probabilitats de tenir un patró de consum excessiu regular (diari o gairebé diari) que d’un consum excessiu episòdic. Un estudi recent d’Islàndia va mostrar resultats similars en dones amb trastorn per consum d’alcohol, però va mostrar que els homes tenien més probabilitats que les dones de fer un consum excessiu. L’efecte del consum excessiu d’alcohol, que cada cop és més freqüent entre els adolescents i adults joves a tot el món, sobre el desenvolupament i la gravetat de l’hepatopatia alcohòlica ha rebut poca atenció en la literatura mèdica. Una major freqüència d’aquest consum excessiu d’alcohol sembla estar associada amb un major risc de malaltia hepàtica, independentment de la ingesta mitjana d’alcohol, i aquest efecte és més evident en els pacients amb síndrome metabòlica que en aquells sense la síndrome.

L’alcohol com a toxina hepàtica

L’associació causal entre el consum d’alcohol i l’hepatopatia alcohòlica ha estat ben documentada, no obstant, la cirrosi hepàtica es desenvolupa en només del 10% al 20% dels grans bevedors. Tot i que el consum d’alcohol és un factor important en el desenvolupament de la malaltia hepàtica, diversos cofactors faciliten el dany hepàtic.

Altres afeccions, inclosa la infecció pel VHC, la diabetis mellitus i l’obesitat, són afeccions coexistents comunes associades amb una progressió més ràpida de la fibrosi. A més, els factors genètics, com les mutacions en el domini de la fosfolipasa tipuss una ﷽﷽﷽﷽onsum d’els grans bevedors. tot la cirrosi hepper consum d’egudes alcoh quals contenen aproximadament 14 g d’ Units, ésés una patatin-3 (PNLAP3) i la superfamília transmembrana 6, membre 2 (TM6SF2), són factors predisposants en el desenvolupament de la malaltia hepàtica alcohòlica.

La ingesta d’alcohol promou l’acumulació d’acetaldehid (tòxic) i altres fraccions reactives d’oxigen en el fetge, un procés associat amb l’estrès oxidatiu, el metabolisme dels hepatòcits i la mort cel·lular. El consum d’alcohol també promou el creixement de bacteris intestinals gram negatives i augmenta la permeabilitat intestinal, conseqüències que augmenten els nivells de lipopolisacàrid, també conegut com endotoxina, a la sang perifèrica. Una quantitat excessiva de lipoposacàrids que arriba al fetge pot activar les cèl·lules de Kupffer, generant així radicals lliures i citoquines inflamatòries que condueixen a l’aparició de necroinflamació i canvis fibròtics en el fetge. L’endotoxina també activa les cèl·lules estrellades hepàtiques inactives, que són el tipus de cèl·lula fibrogènica principal del fetge lesionat, estimulant així la secreció de citoquines proinflamatòries i l’inici i la progressió de la fibrosi hepàtica. Els canvis patogènics implicats en la malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol es mostren a la Figura 1.

Figura 1. Diagrama de lesió hepàtica relacionada amb l’alcohol

La lesió hepàtica relacionada amb l’alcohol es caracteritza per estrès oxidatiu, que condueix a la peroxidació i esteatosi de lípids, dipòsits de ferro augmentats, dany d’hepatòcits i mort cel·lular que condueix a l’alliberament de patrons moleculars associats al dany. Aquestes característiques s’associen ambla inflamació del fetge, l’activació de les cèl·lules de Kupffer i les cèl·lules estrellades, modificacions en el procés de regeneració hepàtica i també a la fibrosi progressiva del fetge. A més, el consum d’alcohol promou un canvi en la composició del microbioma, amb augment de la permeabilitat intestinal i translocació de productes bacterians (endotoxines i patrons moleculars associats a patògens) que també activen les cèl·lules de Kupffer, amb l’alliberament de citoquines inflamatòries amb major inflamació del fetge i progressió de la fibrosi. LPS denota lipoposacàrid.

Efecte del consum d’alcohol

L’efecte del consum d’alcohol en pacients amb malaltia hepàtica és multidimensional. La Figura 2 resumeix els efectes del consum d’alcohol en les quatre formes més prevalents de malaltia hepàtica, que també es descriuen a continuació.

Figura 2. Efectes del consum d’alcohol en diverses formes de malaltia hepàtica crònica

• En la infecció pel virus de l’hepatitis C: augment de l’exposició i persistència de la infecció, dany hepàtic més greu i progressió més ràpida de la fibrosi hepàtica amb major mortalitat.
• En la infecció pel virus de l’hepatitis B: major risc de carcinoma hepatocel·lular.
• En la malaltia del fetge gras no alcohòlic: major prevalença d’esteatosi i proves hepàtiques alterades, progressió més accelerada de la fibrosi i augment del risc de carcinoma hepatocel·lular.
• En l’hemocromatosi hereditària: augment de la sobrecàrrega de ferro i augment de la progressió de la fibrosi.

Malaltia hepàtica relacionada amb el VHC

Les persones amb infecció pel VHC tendeixen a consumir majors quantitats d’etanol que altres persones i tenen més del doble de probabilitats que aquells sense infecció pel VHC de consumir regularment més d’una beguda alcohòlica per dia (35% vs. 14%) i gairebé 8 vegades més de probabilitats de consumir regularment més de tres begudes per dia (19% enfront al 2%).

El consum d’alcohol s’associa amb infecció més persistent pel VHC i dany hepàtic més extens que en l’individu sense consum d’alcohol, degut a les interaccions entre el consum d’alcohol i el VHC que afecten a la resposta immune, la citotoxicitat i l’estrès oxidatiu. A més, el consum d’alcohol pot tenir un efecte sobre la replicació viral del VHC en certs subgrups de pacients. No s’ha determinat un nivell segur de consum d’alcohol per a pacients amb VHC, i fins i tot aquells que beuen quantitats moderades d’alcohol poden tenir fibrosi hepàtica progressiva. Una metanàlisi va mostrar que el risc relatiu de progressiu a cirrosi hepàtica o malaltia hepàtica descompensada era 2,3 cops més alt entre els pacients amb VHC que bevien alcohol comparant amb abstemis.

La infecció pel VHC en pacients amb trastorn per consum d’alcohol s’associa a pitjors resultats clínics, com són estades hospitalàries més prolongades i una major mortalitat, comparant amb pacients amb trastorn per consum d’alcohol que no tenen infecció pel VHC. Aquesta associació pot explicar-se parcialment per algunes diferències en les condicions coexistents o en conductes associades amb la supervivència, no obstant, fins i tot en estudis que han tingut en compte aquests factors, la infecció pel VHC en pacients amb trastorn per consum d’alcohol s’associa amb una mortalitat global i hepàtica elevada. Entre els pacients amb trastorn per consum d’alcohol que ingressen en l’hospital per desintoxicació, la mortalitat és major si els pacients tenen infecció per VHC que si no el tenen, especialment en pacients més joves i pacients amb infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH).

En l’era de la teràpia antiviral basada en l’interferó per a la infecció pel VHC, el consum d’alcohol es va associar amb menors probabilitats d’una resposta virològica sostinguda, principalment degut a una menor adherència a la medicació.

En l’era dels agents antivirals d’acció directa (AADs), el consum d’alcohol segueix sent un important contribuent a la cirrosi descompensada en pacients infectats pel VHC, però disminueix poder aconseguir la resposta viral sostinguda. L’abstinència d’alcohol no és necessària pel tractament antiviral, i el seu ús continu no ha de ser una contraindicació pel tractament; no obstant, és prudent recomanar que els pacients suspenguin el consum d’alcohol si planegen sotmetre’s a una teràpia antiviral per a la infecció pel VHC.

Malaltia hepàtica relacionada amb el virus de l’hepatitis B

Amb el consum d’alcohol s’augmenta la replicació del virus de l’hepatitis b (VHB) en ratolins, augmenta els nivells d’antigen de superfície del VHB en humans i retarda l’aclariment del VHB. El consum d’alcohol s’associa amb un major risc de progressió de la fibrosi hepàtica i de l’aparició de carcinoma hepatocel·lular en pacients amb cirrosi relacionada amb el VHB. En conseqüència, la presència d’infecció per VHB s’associa amb el desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular i mort relacionada amb el fetge en pacients amb hepatopatia alcohòlica. Tot i que en un estudi transversal, en el qual van participar pacients amb infecció crònica per VHB, es va mostrar que la prevalença de fibrosi avançada en aquells que van informar que bevien d’1 a 20 g d’alcohol per dia era similar a la prevalença en aquells que es van abstenir, el consum d’alcohol ha de mantenir-se en un mínim en pacients amb infecció per VHB.

Malaltia del fetge gras no alcohòlic

La malaltia del fetge gras no alcohòlic és una conseqüència principalment de l’obesitat i al síndrome metabòlica. En l’hemisferi nord, la malaltia del fetge gras no alcohòlic és una de les principals causes de trasplantament de fetge degut a l’alta prevalença d’aquestes condicions clíniques. La probabilitat de resultats anormals de les proves de funció hepàtica i la detecció d’esteatosi hepàtica en pacients obesos que també beuen molt és significativament major que la probabilitat de trobar-la en els bevedors crònics que no són obesos. Alguns, però no tots, dels estudis observacionals han informat sobre suposats efectes beneficiosos d’un consum d’alcohol baix o moderat en les complicacions cardiovasculars, en pacients amb malaltia hepàtica grassa no alcohòlica. Actualment, no hi ha pautes sobre com aconsellar als pacients amb hepatopatia adiposa no alcohòlica sobre el consum d’alcohol, però l’abstinència ha de ser l’objectiu, ja que el consum excessiu d’alcohol o fins i tot un consum d’alcohol baix o moderat en persones amb síndrome metabòlica s’associa amb un augment en la progressió de la fibrosi.

Hemocromatosi hereditària

El consum d’alcohol s’associa amb una major sobrecàrrega de ferro i una progressió més ràpida a la cirrosi hepàtica en pacients amb hemocromatosi hereditària. Aquesta condició es caracteritza per una major absorció de ferro, que genera espècies reactives d’oxigen i causa peroxidació de les membranes cel·lulars, dany cel·lular i dany hepàtic. L’alcohol té un efecte additiu sobre el dany hepàtic; en un estudi, que va ser controlat per edat, el 61% dels pacients amb hemocromatosi que bevien més de 60 g per dia tenien fibrosi severa o cirrosi en comparació amb el 7% d’aquells que bevien quantitats menors.

Taula 1. Resum de les recomanacions de tractament farmacològic en els pacients amb síndrome d’abstinència d’alcohol i malaltia hepàtica

Insuficiència hepàtica aguda-crònica

El consum d’alcohol és un dels factors més comuns, desencadenants de la descompensació aguda en persones amb malaltia hepàtica crònica, que es coneix com insuficiència hepàtica aguda-crònica (“acute on chronic liver failure”) i s’associa amb insuficiència orgànica i mortalitat a curt termini. No obstant, sembla que la insuficiència hepàtica “acute on chronic” que té lloc en la desenvolupada per l’alcohol té un millor pronòstic que la insuficiència hepàtica precipitada per infeccions o hemorràgia digestiva.

La informació sobre l’efecte del consum d’alcohol en formes menys prevalents de malaltia hepàtica (per exemple, malaltia de Wilson i hepatopatia autoimmune i/o criptogènica) és escassa, però l’ús de l’alcohol, que és una hepatotoxina directa en pacients amb una altra causa de malaltia crònica, sembla poc intel·ligent. A més, l’alcohol pot ser un factor en l’exacerbació d’aquestes formes de malaltia hepàtica.

Avaluació del consum d’alcohol

Preguntar sobre el consum d’alcohol és una pregunta habitual en una consulta mèdica, en especial si es sospita una malaltia hepàtica, donat l’elevat risc d’hepatotoxicitat relacionada amb l’alcohol. El test per identificar trastorns per consum d’alcohol (AUDIT, en les sigles en anglès) és una eina valuosa per reconèixer si existeix un trastorn per consum d’alcohol. Es recomana segons protocols nord-americans i europeus, però pot ser difícil d’usar en un entorn clínic per la seva durada, a no ser que s’administri abans de la visita clínica. Existeix una versió curta (AUDIT-C), que podria ser una altra opció. A més, l’eina d’avaluació d’una sola pregunta del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ha estat validada per a la detecció de consum nociu d’alcohol (és a dir, en un espectre ampli) en l’entorn d’atenció primària. La pregunta és: “Quantes vegades en l’últim any ha pres X o més begudes en un dia?”, on X és cinc per a homes i quatre per a dones, i una resposta d’una o més vegades es considera positiva i mereix major avaluació.

De fet, no es coneix un llindar segur de consum d’alcohol per a pacients amb malaltia hepàtica crònica, especialment aquells amb infecció per VHC, obesitat o síndrome metabòlica. Si existeix un llindar, és probable que sigui molt baix, i fins i tot el consum d’alcohol que no abasta el rang de risc pot ser perjudicial. L’abstinència del consum d’alcohol millora els resultats clínics en pacients amb malaltia hepàtica crònica i s’associa amb beneficis de supervivència fins i tot després del desenvolupament de la cirrosi. Per tant, l’abstinència completa és l’objectiu clínic pels pacients amb trastorn per consum d’alcohol i malaltia hepàtica, especialment aquells en els quals la cirrosi hepàtica ja s’ha desenvolupat.

Tractament de la síndrome d’abstinència d’alcohol

Els pacients amb trastorn per consum d’alcohol corren el risc de patir la síndrome d’abstinència alcohòlica després de suspendre o disminuir el consum freqüent d’alcohol. La pedra angular del tractament per a la síndrome d’abstinència alcohòlica és l’ús de benzodiazepines (Taula 1).

Les benzodiazepines d’acció prolongada (per exemple, diazepam i clordiazepòxid) protegeixen contra les convulsions i el deliri, però les benzodiazepines d’acció curta i intermèdia (per exemple, lorazepam i oxazepam), que presumiblement tenen una eficàcia similar a les benzodiazepines d’acció prolongada, són més segures en quant a la funció de síntesi hepàtica, donat que aquests medicaments s’associen a un menor risc d’efectes tòxics, ja que tot i que la seva metabolització hepàtica és més lenta no es donarà una acumulació de medicació. Els metabòlits de lorazepam s’eliminen pel ronyó en lloc del fetge, el qual és un avantatge, i fa que el fàrmac sigui particularment útil en pacients amb malaltia hepàtica crònica. Com a teràpia de segona línia, el fenobarbital podria usar-se pel tractament de l’abstinència, però no es recomana en pacients amb malaltia hepàtica. Per a l’abstinència sense complicacions, la carbamazepina i l’oxcarbazepina poden ajudar a mitigar els símptomes, però existeixen menys evidències científiques en la seva administració que amb les benzodiazepines.

Donar que les benzodiazepines poden precipitar i empitjorar l’encefalopatia hepàtica, altres fàrmacs com el baclofèn, la clonidina (que a la vegada poden millorar la taquicàrdia i la hipertensió en associació amb la síndrome d’abstinència alcohòlica), la gabapentina i el topiramat s’han proposat com alternatives en pacients amb malaltia hepàtica alcohòlica, però les dades que donen suport al seu ús són deficients. El consum d’alcohol amb finalitats terapèutiques no té una base empírica en el tractament de la síndrome d’abstinència alcohòlica.

Prevenció de recaigudes i promoció de l’abstinència

Teràpies no farmacològiques

En pacients amb malaltia hepàtica, la intervenció breu i l’entrevista motivacional (que implica assessorament no confrontacional per part del metge per encoratjar eleccions que siguin consistents amb els objectius a llarg termini del pacient) poden usar-se per reduir el consum d’alcohol en el trastorn per consum d’alcohol (no greu). A més, la retroalimentació sobre els resultats anormals de les proves hepàtiques s’ha associat amb una disminució del consum d’alcohol en pacients amb risc de malaltia hepàtica crònica.

Una revisió sistemàtica recent va advocar per l’ús de la teràpia cognitiva-conductual i la teràpia de millora motivacional com a intervencions psicosocials efectives que poden implementar-se en combinació amb la farmacoteràpia i l’atenció mèdica integral. Encara no són concloents les dades que donen suport a l’ús de les formes més intenses de provisió de tractament, tant amb l’atenció crònica o amb l’atenció multidisciplinària. A més, l’escassetat de resultats publicats sobre la combinació del tractament farmacològic i no farmacològic pel trastorn per consum d’alcohol en pacients amb malaltia hepàtica crònica limita les recomanacions basades en l’evidència al no poder estendre’s més enllà de les dels pacients sense malaltia hepàtica. Diverses estratègies no farmacològiques per a la prevenció de recaigudes poden implementar-se en atenció primària. Aquestes inclouen establir una relació pacient-metge de suport; programar visites regulars de seguiment; mobilitzar el suport familiar; suggerir la participació en programes de 12 passos; desenvolupar un pla per a reconèixer, enfrontar i gestionar la recaiguda precoç; facilitar canvis positius en l’estil de vida; i tractar afeccions coexistents que poden desencadenar una recaiguda.

Teràpies farmacològica

L’Agència americana FDA ha aprovat tres medicaments (naltrexona, disulfiram i acamprosat) pel tractament del trastorn per consum d’alcohol (Taula 2), i s’ha aprovat recentment per a la reducció de consum d’alcohol a molts països europeus el nalmefèn. No obstant, a l’examinar l’efectivitat d’aquests medicaments contra el trastorn per consum d’alcohol en pacients amb malaltia hepàtica avançada, la majoria de les recomanacions es basen en investigacions amb un escàs nombre de pacients amb dany hepàtic manifest. En general, els pacients amb formes lleus de malaltia hepàtica poden tractar-se amb qualsevol dels medicaments aprovats, però s’ha de tenir precaució amb l’administració de disulfiram i naltrexona en pacients amb cirrosi, especialment si està descompensada o si el pacients té alteracions en la funció de síntesi hepàtica.

Taula 2. Resum de les recomanacions de tractament farmacològic per a pacients amb trastorn per consum d’alcohol i malaltia hepàtica

El disulfiram, quan es consumeix juntament amb alcohol inhibeix l’acció de l’enzim acetaldehid deshidrogenasa, provoca el que es coneix com la síndrome de l’acetaldehid (envermelliment facial, nàusees, vòmits, taquicàrdia i hipotensió). El disulfiram va ser aprovat per promoure l’abstinència, en la dècada dels anys 50, donat el seu potencial com a dissuasiu pel consum d’alcohol. Els estudis oberts han mostrat resultats prometedors, no obstant l’evidència de la seva eficàcia en assajos clínics no ha estat concloent. Una metanàlisi que va revisar els assajos clínics aleatoritzats publicats fins el 2011, va mostrar que en només 6 d’11 assajos, es va demostrar un efecte significatiu del disulfiram, sobre l’abstinència. El tractament amb disulfiram és més eficaç en pacients que s’han compromès a mantenir l’abstinència i quan es realitza un seguiment estricte, ja que la fallida del tractament es podria atribuir a la decisió dels pacients de suspendre el medicament per poder reiniciar el consum d’alcohol. El tractament ha d’administrar-se durant com a mínim 3 mesos, i és habitual mantenir el tractament durant un any o més. L’ús de disulfiram està contraindicat en pacients amb cirrosi hepàtica, especialment en aquells amb mala funció hepàtica, s’han comunicat casos d’insuficiència hepàtica, i/o necessitat de trasplantament de fetge per hepatotoxicitat secundària al disulfiram. La toxicitat hepàtica també s’ha produït en pacients sense problemes hepàtics previs, pel que es recomana controlar de forma estricta l’analítica hepàtica durant el tractament.

La naltrexona és un medicament antagonista opioide que redueix l’alliberament de dopamina relacionada amb l’alcohol en el nucli accumbens i redueix la sensació de recompensa, el que fa que els pacients estiguin menys motivats per beure. Existeixen evidències no concloents en relació als marcadors que prediuen una resposta favorable al tractament amb naltrexona, com són: el sexe masculí, una història familiar positiva d’alcoholisme, alts nivells de desig i un polimorfisme del gen del receptor d’opiacis OPRM1. En assajos clínics, l’ús de naltrexona s’associa amb menors taxes de recaiguda en el consum d’alcohol en comparació amb el placebo i un major percentatge de dies d’abstinència. Està indicat administrar aquest tractament durant com a mínim 4 mesos, amb un seguiment mensual de fins un any. L’hepatotoxicitat és rar amb l’ús de naltrexona en les dosis recomanades, però els nivells elevats d’enzims hepàtics no són infreqüents. L’ús de naltrexona està formalment contraindicat en pacients amb hepatitis aguda o amb insuficiència hepàtica i ha d’usar-se amb precaució en pacients amb malaltia hepàtica activa (és a dir, pacients que presenten nivells d’enzims hepàtics alterats), ja que les dosis habituals del medicament (≥100 mg diaris) poden conduir a nivells d’enzims hepàtics de més de cinc cops el límit superior de la normalitat i el marge de separació entre la dosi aparentment segura i la dosi que causa la lesió hepàtica sembla ser petita.

Degut al risc d’hematomes en el lloc de la injecció, les injeccions de naltrexona no han d’administrar-se en pacients amb malaltia hepàtica crònica avançada que tenen un baix recompte de plaquetes o un temps prolongat de protrombina. A més, l’ús de naltrexona pel trastorn per consum d’alcohol està contraindicat en pacients amb trastorn concomitant per l’ús d’opiacis que estan rebent tractament amb agonistes opioides com la metadona o la buprenorfina.

L’acamprosat (també conegut com acetil homotaurinat de calci) és un fàrmac que està indicat en la teràpia de manteniment d’abstinència en pacients dependents de l’alcohol. S’usa després del període de desintoxicació, ja que com a tal no constitueix un tractament per això, sinó que evita la recaiguda per part del pacient en la ingesta d’alcohol. Les dades metanalítiques mostren que l’acamprosat redueix la ingesta d’alcohol en les formes lleus o moderades de trastorn per consum d’alcohol i pot utilitzar-se de forma segura en pacients que reben tractament amb opioides. L’acamprosat no té metabolisme hepàtic. Es podria considerar segur, però no s’ha provat formalment en pacients amb formes avançades de malaltia hepàtica. La seva dosi ha d’ajustar-se en pacients amb malaltia renal crònica, i el seu ús està contraindicat quan l’aclariment de creatinina és inferior a 30 ml per minut. A més, l’administració a llarg termini d’acamprosat podria augmentar el risc d’encefalopatia degut a l’antagonisme d’aquest fàrmac amb el recetor de glutamat.

Nalmefèn és un antagonista opioide, un agonista parcial del receptir kappa opioide que ha estat aprovat a Europa per a la reducció del consum excessiu d’alcohol. El nalmefèn té una vida mitjana més llarga que la naltrexona, i no hi ha evidència d’hepatotoxicitat associada amb nalmefèn, però s’han plantejat dubtes sobre la seva eficàcia general. Les dues precaucions següents són destacables amb respecte al seu ús en persones amb malaltia hepàtica: existeixen poques dades sobre l’experiència de la seva administració en pacients amb malaltia hepàtica avançada, i sobre l’abstinència aconseguida (no només la reducció del consum d’alcohol, que és l’ús previst de nalmefèn), ja que l’abstinència és l’objectiu del tractament en els pacients amb malaltia hepàtica.

El baclofèn és un antagonista selectiu del receptor GABA tipus B utilitzat per controlar l’espasticitat. No hi ha evidència d’una associació entre l’ús de baclofèn i la toxicitat hepàtica, i el fàrmac s’ha provat formalment en pacients amb malaltia hepàtica clínicament significativa, inclosos pacients amb VHC, tant en assajos clínics com en estudis oberts, amb resultats variables. No ha estat aprovat formalment per les agències reguladores pel tractament del trastorn per consum d’alcohol.

Uns altres quatre tractaments que s’han estudiat en pacients amb trastorn per consum d’alcohol inclouen gabapentina, ondansetron, topiramat i vareniclina. La gabapentina pot ser addictiva en alguns pacients, però en assajos clínics el seu ús està associat amb l’abstinencia, amb menys dies de consum excessiu d’alcohol i amb disminució de símptomes relacionats amb la recaiguda (per exemple, insomni, disfòria i antull). Donat el seu metabolisme hepàtic mínim o inexistent, tant ondansetron com topimarat podrien usar-se amb seguretat en pacients amb hepatopatia alcohòlica. No obstant, el topimarat ha d’usar-se amb precaució en pacients amb encefalopatia hepàtica, ja que els seus efectes secundaris de pèrdua de memòria i problemes de concentració poden confondre el curs clínic i el tractament del pacient. S’han informat casos de toxicitat hepàtica amb l’administració d’ondansetron; no obstant, aquesta relació no està clarament determinada. L’evidència limitada suggereix que la vareniclina pot ser efectiva per reduir l’ànsia d’alcohol i el consum general d’alcohol, però no s’ha provat en pacients amb malaltia hepàtica activa. Fins el moment, l’evidència científica no és el suficient per donar suport l’ús generalitzat d’aquests quatre medicaments en pacients amb malaltia hepàtica alcohòlica. Els detalls del tractament es donen a la Taula 2. Excepte per la interacció coneguda entre l’alcohol i el disulfiram, no existeixen interaccions rellevants entre l’alcohol i els medicaments emprats pel tractament del trastorn per consum d’alcohol.

Ús d’alcohol i trasplantament de fetge

L’assignació d’òrgans a pacients amb hepatopatia alcohòlica actualment implica una consideració d’urgència i d’utilitat. Els pacients amb hepatopatia alcohòlica que són candidats a un trasplantament de fetge, sovint són estigmatitzats i no són remesos per a la seva avaluació, ja que alguns metges consideren que la malaltia hepàtica alcohòlica és una malaltia autoinfligida. No obstant, és notable que les taxes de supervivència de l’empelt en pacients seleccionats amb malaltia hepàtica alcohòlica són similars als de pacients amb altres causes de malaltia hepàtica terminal.

La majoria de les guies promouen la regla que hagin tingut una abstinència d’alcohol de 6 mesos com a requisit previ per rebre un trasplantament de fetge, no només per establir la probabilitat d’abstinència a llarg termini després del trasplantament de fetge, sinó també per permetre que alguns pacients es recuperin de la malaltia hepàtica descompensada de la hipertensió portal, obviant en alguns casos la necessitat d’un trasplantament de fetge. No obstant, les dades empíriques amb respecte a aquest enfoc són qüestionables.

A més, interpretar la sobrietat en pacients que són elegibles pel trasplantament de fetge pot ser un repte, ja que de vegades l’avaluació es basa només en els informes de pacient. La remissió de pacients a metges especialistes en addicció és una opció quan es necessita considerar un tractament addicional per augmentar les possibilitats de seguir abstinent amb èxit.

Les taxes de recaiguda a qualsevol consum d’alcohol entre els receptors de trasplantament de fetge varien àmpliament segons els estudis. El possible retorn al consum excessiu d’alcohol després del trasplantament s’associa amb resultats pobres, i aquest patró de consum d’alcohol s’informa només en el 20% dels pacients.

Un estudi francès en casos i controls va mostrar que el trasplantament hepàtic ràpid milloraria la supervivència en els pacients amb hepatitis alcohòlica greu que no van respondre al tractament mèdic. En aquest estudi, la reincidència en el consum d’alcohol va ser inferior al 15%. Aquestes dades podrien ser informatives en consideració del desenvolupament d’un enfoc alternatiu per a les persones amb trastorn per consum d’alcohol i insuficiència hepàtica, que ha estat explorat recentment per altres grups, amb resultats prometedors.

Conclusions

El consum d’alcohol és comú entre els pacients amb malaltia hepàtica i s’associa amb una mala evolució i complicacions. La malaltia hepàtica avançada pot complicar el tractament farmacològic del trastorn per consum d’alcohol i la síndrome d’abstinència alcohòlica. Els medicaments aprovats pel trastorn per consum d’alcohol es recepten a una minoria de pacients, però podrien ser administrats a pacients amb malaltia hepàtica crònica. S’ha de fomentar l’abstinència de l’alcohol en pacients amb malaltia hepàtica crònica. El trasplantament de fetge es pot considerar pels pacients que s’abstenen de l’alcohol i que presenten insuficiència hepàtica progressiva. Seria sensat ampliar el tractament del trastorn per consum d’alcohol en la pràctica clínica diària per incloure el tractament de l’abstinència en pacients amb malaltia hepàtica avançada.

Comentari de l’ASSCAT

L’ASSCAT es fa ressò d’aquest article ja que s’està evidenciant un augment de la incidència de dany hepàtic per alcohol en determinades poblacions i es reconeix que la teràpia del trastorn per consum d’alcohol podria millorar els resultats de la malaltia hepàtica crònica.

Els autors de l’article són el Dr. D. Fuster i el Dr. J.H. Samet, actualment adscrits al Departament de Medicina Interna de l’Hospital Universitari Trias i Pujol a Badalona (Barcelona). Les seves investigacions es centren en la Medicina de l’Addicció, Epidemiologia i Malalties Infeccioses.

El consum d’alcohol és comú en pacients amb malaltia hepàtica i es coneix que els medicaments que són eficaços en el trastorn per consum d’alcohol s’administren massa poc. Els experts declaren que fins i tot els pacients amb malaltia hepàtica avançada haurien de rebre tractament pel trastorn per consum d’alcohol amb controls pel metge d’addiccions i l’hepatòleg.

L’alcoholisme és una malaltia primària, crònica, amb factors genètics, psicosocials i ambientals que influeixen en el seu desenvolupament i manifestacions. La malaltia és sovint progressiva i fatal. Les persones que pateixen aquesta malaltia tenen un dèficit de control sobre el consum d’alcohol, consumeixen alcohol malgrat conèixer les seves conseqüències adverses i tenen una distorsió del pensament, sobretot amb negació. (Comissió Conjunta del Consell Nacional sobre Alcoholisme i Drogodependències i la Societat Americana de Medicina de l’Addicció per Estudiar la Definició i els Criteris pel Diagnòstic de l’Alcoholisme: a JAMA 1992; 268: 1012-4).

Font: The New England Journal of Medicine (setembre 2018)

Referència: D Fuster, HJ Samet. New England Journal of Medicine 2018;379:1251-1261. DOI:10.1056/NEJMra1715733

Article traduït per l’ASSCAT