Características de la cirrosis hepática producida por esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) engloba diversas manifestaciones hepáticas que van desde el hígado graso no alcohólico, o sea simplemente grasa hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) cuando ya ha aparecido inflamación y fibrosis progresivas y que conducen a una cirrosis en un porcentaje de pacientes.
Según datos de la Encuesta Nacional del Examen de Salud y Nutrición de Estados Unidos, se sugiere que ha habido un aumento entre 2 y 2,5 veces en la prevalencia general de la fibrosis avanzada y de la cirrosis asociada a NAFLD, respectivamente, en la última década sólo en Estados Unidos.
La frecuencia de trasplante de hígado en casos de cirrosis por NASH también se ha multiplicado por 10 en el mismo período de tiempo2,3. Sin embargo, estos pacientes plantean nuevas demandas en hepatología en comparación con otras enfermedades hepáticas más conocidas. Estos retos serían que su patogénesis es multimodal, su historia natural es variable, precisan nuevas herramientas de diagnóstico, actualmente no se dispone de terapias farmacéuticas y además los pacientes tienen con frecuencia enfermedades metabólicas coexistentes, como diabetes y obesidad, las cuales, cuando son graves (es decir, retinopatía/nefropatía diabética; índice de masa corporal [IMC] >40 kg/m2), no sólo limita la precisión en la evaluación radiológica del hígado (es decir, elastografía transitoria [ET], vigilancia del cáncer por ultrasonidos), sino que además podría contraindicar para determinados pacientes ser intervenidos quirúrgicamente o incluso recibir un trasplante de hígado.
Esta revisión resume aspectos específicos de la cirrosis debida a NASH y en qué difiere de otras etiologías de la cirrosis, historia natural, evaluación no invasiva y posibles dificultades en el manejo de las complicaciones de la cirrosis, las comorbilidades extrahepáticas y el trasplante de hígado.
Farmacoterapia y ensayos clínicos para la cirrosis NASH
En la actualidad, no hay terapias aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, en sus siglas en inglés) o la Administración Federal de Medicamentos en Estados Unidos (FDA, en sus siglas en inglés) para el tratamiento de la cirrosis NASH compensada, aunque varios agentes están en fase 2 y 3 de desarrollo. La elección de los objetivos a alcanzar en los ensayos clínicos ha sido objeto de mucho debate14. Los ensayos clínicos con objetivos a largo plazo como son: descompensación, trasplante de hígado u otros eventos relacionados con el hígado (es decir, hemorragia de varices, carcinoma hepatocelular [HCC]) requieren seguimiento durante muchos años; especialmente en ausencia de hipertensión portal significativa al inicio del estudio (criterios de exclusión de los casos en la mayoría de los ensayos). Como resultado, los marcos de aprobación reglamentarios han adoptado criterios de valoración sustitutivos (estadio de fibrosis hepática en la biopsia, elastografía de resonancia magnética) que se pueden lograr dentro de un marco de tiempo razonablemente corto (es decir, unos 2 años).
El ensayo Stellar-4 de fase 3 del selonsertib, en la cirrosis NASH compensada (confirmada por biopsia) utilizó un criterio de valoración primario de 48 semanas pre-especificado. Se debía obtener una mejora histológica de un estadio en la fibrosis sin empeoramiento de NASH. No hubo diferencias entre selonsertib y placebo en este ensayo.
Como se comentó anteriormente, la hipertensión portal es un predictor importante de resultados relacionados con el hígado en la cirrosis NASH. El emircasan no logró alcanzar su reducción primaria (punto final de 24 semanas) de la hipertensión portal, en pacientes con cirrosis NASH y con un gradiente de hipertensión portal basal de 12 mm Hg16. Queda por ver si la duración del tratamiento fue demasiado corta para ver un efecto, ya que las mejoras en hipertensión portal, sólo se observaron en estudios con terapia antiviral de acción directa en la hepatitis C viral después de 12 a 24 meses de supresión viral17. Sin embargo, el estudio de fase 2b de simtuzumab no mostró ningún efecto significativo del simtuzumab en hipertensión portal, en pacientes con cirrosis compensada después de un período más largo de 96 semanas de seguimiento18. Otros ensayos terapéuticos dirigidos a la cirrosis NASH todavía están en curso con otros tipos de medicamentos.
Evaluación no invasiva de cirrosis y varices
La elastografía transitoria (FibroScan; Echosens) para la evaluación no invasiva de la fibrosis hepática ha reducido drásticamente la necesidad de una biopsia hepática19. Sin embargo, la obesidad mórbida (IMC >35 kg/m2) y el aumento de la circunferencia de la cintura son limitaciones para obtener resultados fiables al realizar la medición con ET20. La introducción de la sonda FibroScan XL en 2009 superó algunas de estas limitaciones con una tasa de fallos más baja en pacientes con IMC 30 kg/m2 en comparación con la sonda convencional (M)21. La ET es una herramienta precisa para descartar (buen valor predictivo negativo >90%) la cirrosis en pacientes con NASH, en la cirrosis por alcohol y en la cirrosis por hepatitis virales B y C. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis viral22, la ET tiene un valor predictivo positivo pobre (<40%) para el diagnóstico de cirrosis en pacientes con NASH23. Por este motivo, la biopsia hepática todavía es necesaria en muchos casos para establecer el diagnóstico de cirrosis en pacientes con NAFLD y rigidez hepática de 8 kPa en ausencia de otros signos clínicos o radiológicos de cirrosis/hipertensión portal24.
Un avance reciente es que la ET también se puede utilizar en la estratificación del riesgo de hipertensión portal clínicamente significativa (gradiente de hipertensión portal >10 mm Hg) y, por lo tanto, orienta a la necesidad de realizar una endoscopia para la evaluación de las varices en pacientes con cirrosis. Las pautas de Baveno VI propusieron que los pacientes con cirrosis compensada con rigidez hepática <20 kPa y un recuento de plaquetas >150.000/μL pueden evitar la endoscopia inicial25. El criterio de cirrosis NAFLD utiliza diferentes cortes para la sonda M (medición de rigidez hepática [LSM] <30kPa y recuento de plaquetas >110.000/μL) y sonda XL (LSM <25 kPa y plaquetas >110.000/μL) para seleccionar pacientes que no requieren endoscopia de detección26. Si bien los criterios específicos de la enfermedad mejoran el valor predictivo negativo para las várices, sólo una pequeña proporción adicional de pacientes podría salvarse de la endoscopia con su uso27.
Los estudios prospectivos también han examinado el papel de la rigidez del bazo usando la elastografía para el diagnóstico de cirrosis, pero ninguno de estos estudios ha sido específico para pacientes con cirrosis NASH28. Los datos prospectivos recientes también han resaltado la utilidad de las mediciones de rigidez del hígado al bazo usando la ET, para el cribado de varices en la cirrosis compensada en comparación con la endoscopia convencional 29.
Nutrición y ejercicio
La importancia de la nutrición y el ejercicio en la enfermedad hepática y la cirrosis se reconoce cada vez más. La desnutrición proteica energética, la obesidad y, en particular, la obesidad sarcopénica tienen un impacto en el pronóstico de la cirrosis y su presencia se asocia con una supervivencia reducida en pacientes con enfermedad descompensada30,31.
La sarcopenia y la obesidad se han considerado previamente como entidades separadas y en los extremos opuestos del espectro. Sin embargo, la obesidad sarcopénica, definida como la combinación de pérdida de masa/función del músculo esquelético y ganancia en tejido adiposo, se observa con frecuencia creciente en pacientes con cirrosis32. Los pacientes con cirrosis NASH tienen un alto riesgo de obesidad sarcopénica, por la naturaleza del síndrome metabólico coexistente. Presenta ciertas dificultades para el paciente al asegurar una nutrición adecuada para reponer la masa muscular, sin aumentar el exceso de depósitos de tejido adiposo. Paradójicamente, con frecuencia se aconseja a los pacientes con cirrosis NASH compensada que bajen de peso para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad, pero al hacerlo pueden exacerbar la sarcopenia si se realizan dietas sin control sin un aumento calculado en la ingesta de proteínas. Independientemente de la etiología de la enfermedad, la obesidad es un factor de riesgo independiente para la progresión y descompensación de la enfermedad en pacientes con cirrosis33. Además, los pacientes con obesidad y cirrosis corren un alto riesgo de agotamiento de varias vitaminas y oligoelementos, tanto hidrosolubles como liposolubles y deben complementarse adecuadamente.
Debe reconocerse que el acceso a nutricionistas clínicos o fisioterapeutas del ejercicio con experiencia en el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática crónica no es universal. No existe una prestación de servicios estructurados y con reembolso en la mayoría de los sistemas de atención médica para estos servicios. En las áreas donde no existen, corresponde al hepatólogo/gastroenterólogo asesorar a los pacientes en base en las mejores pautas disponibles34, y también abogar por los servicios de atención médica necesarios que deben recibir dado su impacto real en los resultados del paciente.
Complicaciones de la cirrosis en pacientes con NAFLD
El desarrollo de ascitis o encefalopatía en un paciente con cirrosis NASH tiene importantes implicaciones pronósticas como con otras formas de enfermedad hepática. La media de supervivencia sin trasplante en la cirrosis NASH descompensada es de aproximadamente 2 años2. Los médicos deben conocer las dificultades en el tratamiento de pacientes con complicaciones de cirrosis debido a NASH.
Carcinoma hepatocelular (HCC)
La incidencia de HCC ha aumentado en el mundo occidental durante las últimas dos décadas42. La creciente prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2 ha contribuido a este aumento en pacientes con NAFLD43, y hay una creciente evidencia del riesgo de CHC en la cirrosis NASH. A pesar de que la incidencia de HCC en pacientes con cirrosis NASH sigue siendo menor que en pacientes con cirrosis por VHC (2,6 vs. 4% en un estudio prospectivo de seguimiento de 4 años)44, en países donde la prevalencia de hepatitis viral es menor, casi el 60% de los diagnósticos de HCC se presentan en pacientes con un diagnóstico de NAFLD45. De hecho, hubo un aumento mayor a 10 veces el observado en los diagnósticos de HCC en pacientes con NAFLD en un estudio basado en la población en Inglaterra entre 2000 y 201042. Por lo tanto, no sorprende que los datos recientes del Registro Europeo de Trasplantes de Hígado resalten que el HCC fue más común en pacientes trasplantados por NASH que en cualquier otro tipo de enfermedad3. Una vez que se establece el HCC en la cirrosis NASH, la supervivencia parece ser más corta que en los pacientes con hepatitis viral46. Esto puede deberse a que los pacientes con cirrosis NASH son más mayores, tienen tumores más grandes y tienen menos probabilidades de ser diagnosticados en los programas de screening establecidos en comparación con pacientes más delgados y con hepatitis viral47.
La ecografía es la modalidad más rentable y recomendada para la detección de HCC en pacientes con cirrosis de todas las etiologías48,49. Sin embargo, la ecografía tiene claras limitaciones para la detección de HCC en pacientes con un IMC elevado y en particular si presenta adiposidad central (grasa acumulada en la cintura). El aumento de la ecogenicidad del hígado en la ecografía en pacientes con NAFLD aumenta la probabilidad de que no se detecten lesiones pequeñas. La sensibilidad de la ecografía para detectar tumores <3 cm se reduce sustancialmente en pacientes con IMC >35 kg/m2 50. Por el contrario, la sensibilidad de la resonancia magnética (MRI) para detectar lesiones curables de HCC (es decir, susceptibles de tratamientos locorregionales, como son resección, ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas y crioterapia) es significativamente mayor que el de la ecografía. A pesar de estas limitaciones en una gran proporción de pacientes con NASH, las guías internacionales todavía recomiendan la ecografía hepática cada 6 meses como parte de la detección de HCC por parte de un ecografista experimentado48,49. Si se van a recomendar resonancias magnéticas anuales o cada 6 meses (vs. el estándar de ultrasonido actual) en pacientes con obesidad mórbida con cirrosis NASH, y que podrían acceder a tratamientos curativos locorregionales (es decir, en estadio Child-Pugh A, y con buen estado general), requiere más estudios y análisis rentables.
Trombosis de la vena porta
La trombosis de la vena porta (TVP) es una complicación común e importante en pacientes con cirrosis. La NASH es una afección protrombótica, al igual que la obesidad y la diabetes, y el riesgo de desarrollo de TVP es mayor en la cirrosis NASH (10%) en comparación con otras causas de cirrosis (vs. 6%) en pacientes incluidos en la lista de trasplante de hígado en Estados Unidos51. El factor de riesgo más fuerte asociado independientemente con un diagnóstico de TVP en más de 2.000 pacientes en espera de trasplante de hígado fue la cirrosis NASH. Aunque los datos para respaldar el uso profiláctico de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con cirrosis compensada siguen siendo controvertidos, los pacientes con cirrosis NASH (y sin varices) podrían ser un grupo de alto riesgo para estudios clínicos adicionales sobre anticoagulación y TVP. La TVP debe excluirse en pacientes con cirrosis NASH previamente compensada que tienen hemorragia varicosa o con una descompensación reciente. El hallazgo de TVP en este contexto puede aumentar el riesgo quirúrgico en un futuro trasplante de hígado en casos de cirrosis NASH, que ya tiene un mayor riesgo cardiovascular y perioperatorio.
La heparina de bajo peso molecular y la warfarina son los anticoagulantes estándar con mayor cantidad de datos para respaldar su uso en el tratamiento de la TVP en pacientes con cirrosis compensada. Los nuevos anticoagulantes de acción directa no se han estudiado ampliamente en pacientes con cirrosis, pero han surgido numerosos estudios de casos que destacan su uso seguro en pacientes con cirrosis y TVP52.
Ascitis y paracentesis
La paracentesis evacuadora puede ser más difícil en pacientes con cirrosis NASH e IMC elevado, especialmente por el aumento del panículo adiposos. En la actualidad, no hay datos que sugieran que los pacientes con cirrosis NASH tengan más complicaciones después de la paracentesis diagnóstica o terapéutica que en otros tipos de enfermedades53.
Fármacos vasoactivos para la hemorragia varicosa y el síndrome hepatorrenal
La terlipresina tiene licencia en Asia, Australasia y Europa para el tratamiento de la hemorragia por varices y el síndrome hepatorrenal (HRS). Actúa como un potente vasoconstrictor para contrarrestar la vasodilatación arterial esplácnica y, por lo tanto, reducir la presión portal y redirigir el flujo sanguíneo (es decir, a los riñones) en pacientes con complicaciones de hipertensión portal. Existen numerosos informes de casos de complicaciones isquémicas de la terlipresina en la literatura, incluida la isquemia intestinal y periférica con necrosis de la piel54,55. Además, dos grandes ensayos de terlipresina en bolo (dosis 8-12 mg por día) en pacientes con HRS tipo 1 informaron eventos adversos graves en el 9 al 43% de los pacientes, siendo la mayoría eventos cardiovasculares56,57. Se apreció más complicaciones en casos de patología de la arteria coronaria preexistente y en la enfermedad vascular periférica lo que implica que los pacientes con cirrosis NASH tienen un mayor riesgo cardiovascular. Curiosamente, un ensayo controlado aleatorizado reciente de Italia de 78 pacientes con HRS tipo 1 y cirrosis descompensada destacó que la terlipresina administrada por infusión continua es mejor tolerada e igualmente eficaz (a dosis más bajas, promedio de 2 mg/día) que como bolos intravenosos58. Además, en un entorno ambulatorio bastante único en Australia, los investigadores han demostrado que las infusiones continuas de terlipresina para HRS en la comunidad dieron como resultado mejoras significativas en la función muscular y el estado nutricional, en pacientes que de otro modo se hubiera esperado que disminuyeran59. Aunque este estudio fue de un solo centro, pequeño y no tenía grupo control, se suma a la creciente evidencia de los beneficios de la terlipresina por infusión continua. Estos estudios cuestionan si los pacientes con cirrosis, HRS y mayor riesgo cardiovascular, es decir, aquellos con NASH, deben considerarse para la terlipresina a través de una infusión continua en lugar del estándar actual con la administración en bolos.
Encefalopatía hepática
Los pacientes con cirrosis NASH son más susceptibles a la encefalopatía hepática (EH) debido a que son típicamente más mayores que en otras enfermedades hepáticas60 y por la naturaleza lenta y progresiva de la enfermedad, lo que permite la revascularización y el desarrollo de grandes derivaciones portosistémicas. Los primeros estudios de la década de 1990 sugirieron que la EH puede ser más común en pacientes con cirrosis NASH (frente a no NASH) que se someten a derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS) por sangrado varicoso o ascitis refractaria61. Sin embargo, esto no se ha replicado en los últimos 20 años, entre los principales predictores de EH post-TIPS preexistentes de riesgo de EH, edad, gravedad de la enfermedad (es decir, MELD) y más recientemente sarcopenia62. La presencia de EH en pacientes con cirrosis NASH a menudo precipita un ciclo vicioso de fragilidad física (debido a un estado funcional deficiente, patrones de sueño deficientes), fallo en el cumplimiento no intencional de los consejos nutricionales/dietéticos (debido a la falta de memoria) y un mayor riesgo de ingresos hospitalarios recurrentes. No es sorprendente que estudios previos hayan informado que la desnutrición, el bajo contenido de sodio y la cirrosis criptogénica están asociados con una mayor mortalidad en la lista de espera de trasplante63. Detección activa de una EH mínima y su manejo rápido (lactulosa, rifaximina, nutrición) en pacientes con cirrosis NASH es fundamental para mantener su estado funcional y prevenir una mayor fragilidad.
Comorbilidades extrahepáticas
Las comorbilidades metabólicas son comunes en pacientes con NAFLD y tienden a correlacionarse con la gravedad de la enfermedad. La gama de estas manifestaciones que impulsan la resistencia a la insulina y la gravedad de la enfermedad de NAFLD incluyen obesidad y adiposidad visceral, diabetes mellitus (DM2), apnea del sueño, síndrome de ovario poliquístico y otros trastornos endocrinos (como hipogonadismo, hipopituitarismo)64-66.
Diabetes tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 es común en pacientes con cirrosis, independientemente de su etiología, y es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de HCC67,68. Todos los pacientes con cirrosis NASH deben someterse a pruebas de detección de DM2 mediante glucemia en ayunas o al azar o bien a la prueba de tolerancia oral a la glucosa69. La hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) es una prueba confiable para evaluar la glucemia crónica en pacientes con DM2, pero tiene un rendimiento subóptimo en pacientes con cirrosis70. Con la excepción de la metformina, la mayoría de los medicamentos antiglicémicos más antiguos establecidos promueven aumento de peso (es decir, glicazidas, tiazolidinedionas, insulina), lo que a su vez puede empeorar la adiposidad y potencialmente la hipertensión portal en la cirrosis NASH. Los agonistas de GLP-1, los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 y los inhibidores de cotransportador-sodio-glucosa-2 representan grupos prometedores de agentes para manejar la DM2 en NASH ya que pueden promover pérdida de peso. Sin embargo, sigue habiendo una falta de datos de seguridad y eficacia a largo plazo de estos medicamentos en pacientes con cirrosis, están en curso ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, para los pacientes con DM2 mal controlada y cirrosis descompensada secundaria a NASH, la insulina sigue siendo el pilar de la terapia.
Enfermedad renal
La presencia y la gravedad de NASH se asocian con un mayor riesgo y gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC), y la fibrosis/cirrosis avanzada se asocia con una mayor prevalencia72. Esto se debe en gran medida a la coexistencia de hipertensión arterial y DMT2. Esto enfatiza la importancia de la necesidad de intervenciones en el estilo de vida, abandono del hábito de fumar, el uso de estatinas y los posibles bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) (especialmente en presencia de proteinuria) en pacientes con cirrosis NASH. Sin embargo, es importante resaltar que el uso de estatinas y BRA en pacientes que progresan a enfermedad descompensada puede causar más daño (versus beneficio) y debe suspenderse de inmediato.
Enfermedad cardiovascular
Los pacientes con cirrosis NASH tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos cardíacos. Un metanálisis reciente sugirió que la NAFLD se asoció con un 65% más de riesgo de desarrollar eventos cardíacos fatales y no fatales durante un período de seguimiento medio de 7 años, y este riesgo fue mayor con una mayor gravedad de la enfermedad hepática73. Existen datos conflictivos sobre si la NASH es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, o si el mayor riesgo está relacionado con las comorbilidades metabólicas sólo en estos pacientes. El espectro de la enfermedad cardiovascular asociada con NAFLD incluye enfermedad de las arterias coronarias, disfunción/hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y prolongación del QTc74. Las implicaciones de esto en el trasplante se analizan a continuación.
Malignidad extrahepática
Los pacientes con NAFLD tienen un mayor riesgo de malignidades extrahepáticas; cáncer uterino, gástrico, pancreático y de colon son más comunes en pacientes con NAFLD en comparación con una población similar en edad y sexo, con una mediana de seguimiento de 8 años75. Debido a que la mayoría de las pruebas se han recopilado en estudios retrospectivos, no se puede determinar el efecto causante de la cirrosis NASH y la neoplasia maligna extrahepática. Esto resulta en heterogeneidad en el manejo. Un ejemplo de esto es la alta captación no selectiva y la ausencia de pruebas de colonoscopia en la evaluación del trasplante en Estados Unidos y Europa, respectivamente. La combinación de cirrosis NASH (más los riesgos metabólicos que la acompañan) y un nuevo diagnóstico de malignidad intra-abdominal a menudo da como resultado opciones terapéuticas limitadas. Las calculadoras, como el modelo de predicción de riesgo de mortalidad postoperatoria de la Clínica Mayo, se han desarrollado para ayudar a los médicos con la evaluación del riesgo de cirugía de cáncer. Sin embargo, en general, solo aquellos pacientes con cirrosis compensada en estadio Child-Pugh A, con ausencia de hipertensión portal y con factores de riesgo metabólico controlados pueden sobrevivir a la anestesia general y a la cirugía posterior.
Trasplante de hígado para NASH
La cirrosis por NASH es ahora la segunda indicación más común para la inclusión en lista de espera de trasplante de hígado en Estados Unidos, y es probable que la proporción de trasplantes de hígado para la cirrosis NASH aumente aún más2.
Evaluación de trasplante de hígado
Los pacientes con NASH remitidos para trasplante tienden a ser mayores que los pacientes con cirrosis por VHC con más comorbilidades a pesar de las puntuaciones MELD similares11,76. El análisis de la base de datos United Network for Organ Sharing (UNOS, en sus siglas en inglés) sugiere que los pacientes con NASH no están en desventaja por una mayor mortalidad en la lista de espera o tasas de trasplante más bajas para el trasplante de hígado. Sin embargo, hay un sesgo hacia los pacientes con cirrosis NASH cuando se trata de ser aceptados en la lista para trasplante. Los pacientes con cirrosis NASH son casi tres veces más propensos a ser rechazados para la lista de trasplantes debido a condiciones comórbidas que los pacientes con hepatitis viral77. Otro estudio informó que los pacientes con cirrosis NASH tenían más probabilidades de ser rechazados para el trasplante incluso cuando se controla por comorbilidades. Los pacientes con cirrosis NASH tienen más probabilidades de morir por su enfermedad hepática y no por sus condiciones comórbidas11.
La enfermedad cardiovascular sigue siendo una causa principal de muerte postransplante en pacientes con cirrosis NASH. La toma de decisiones con respecto a ser candidatos a trasplante en pacientes con cirrosis por NASH se complica por la falta de consenso con respecto a la evaluación cardiovascular óptima previa al trasplante para pacientes con cirrosis por NASH. Las pautas de consenso no recomiendan una evaluación específica del riesgo de enfermedad cardiovascular para los pacientes con NASH que generalmente está determinada por la experiencia local78. Es una práctica estándar que todos los pacientes evaluados para trasplante se sometan a una evaluación no invasiva con electrocardiografía y ecocardiografía. Si estos son anormales, se recomiendan más investigaciones y una revisión de cardiología.
Estas investigaciones adicionales son específicas del paciente y del centro, y pueden incluir pruebas de esfuerzo cardiopulmonar, ecocardiograma de estrés, imágenes de perfusión miocárdica por tomografía o tomografía computarizada cardíaca. Las investigaciones invasivas, como la angiografía coronaria, pueden justificarse caso por caso en pacientes con evaluaciones no invasivas anormales. Varios centros realizan angiografía coronaria como investigación primaria en la evaluación del trasplante79, pero los estudios que usan esta estrategia son generalmente de naturaleza retrospectiva y pueden estar sujetos a sesgos de selección. El objetivo de la evaluación cardíaca es diagnosticar pacientes con enfermedad coronaria grave que claramente impida el trasplante. Los pacientes con enfermedad coronaria establecida que requieren revascularización con stent coronario o derivación deben ser discutidos caso por caso con la participación de cardiólogos y anestesistas con experiencia en pacientes de alto riesgo.
La obesidad significativa se ha considerado previamente como una contraindicación para el trasplante, con estudios del pre-MELD que sugieren resultados de trasplante más pobres en este grupo de pacientes80. El IMC >40 kg/m2 solo, no es una contraindicación, pero los datos de la UNOS demuestran resultados postransplante no inferiores en pacientes altamente seleccionados con un IMC >40 kg/m2 que se someten a un trasplante, pero este grupo tuvo una mayor mortalidad en la lista de espera81. Por lo tanto, los pacientes con un IMC >40 kg/m2 con comorbilidades, particularmente diabetes concurrente, deben someterse a una cuidada evaluación por un equipo de trasplante multidisciplinario con experiencia en trasplantes de pacientes con obesidad mórbida79. El momento óptimo para la cirugía bariátrica (en el momento del trasplante o diferido) aún se desconoce, pero no debe considerarse en pacientes con cirrosis NASH que tienen hipertensión portal clínicamente significativa previa al trasplante.
Cuidados en el postrasplante
Los pacientes trasplantados por cirrosis por NASH tienen una supervivencia similar al trasplante por otras etiologías de cirrosis79. Los datos del Registro de Trasplantes estimaron que la supervivencia postrasplante al año y a 3 años para la cirrosis NASH es del 84 y 78%, respectivamente82. La enfermedad cardiovascular contribuye a una mayor proporción de muertes posteriores al trasplante en pacientes trasplantados por cirrosis NASH en comparación con los pacientes no NASH que se someten a trasplante83. Sin embargo, los pacientes con cirrosis NASH tienen un menor riesgo de falla del injerto después del trasplante de hígado.
La inmunosupresión con inhibidores de la calcineurina y esteroides puede empeorar el control glucémico en el período posterior al trasplante en pacientes con NASH con o sin diabetes concomitante. Estos agentes también promueven el aumento de peso, lo que puede aumentar el riesgo de NASH recurrente en el aloinjerto hepático. Puede ser prudente racionalizar e individualizar la inmunosupresión en pacientes con cirrosis NASH para mitigar estos efectos, mientras se vigila el riesgo de rechazo celular agudo en el período posterior al trasplante. La estrategia inmunosupresora óptima en estos pacientes aún no se ha definido, y se requieren más estudios de investigación prospectivos.
El manejo proactivo de los factores de riesgo cardiovascular es importante en el entorno postrasplante (normalizar la glucemia, control de la presión arterial y terapia con estatinas para la hiperlipidemia) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares después del trasplante.
Conclusión
Los pacientes con cirrosis por NASH requieren un enfoque multidisciplinario para el manejo con una estrecha participación de nutricionistas clínicos, fisioterapeutas del ejercicio, especialistas en metabolismo/endocrino y hepatólogos/gastroenterólogos. Esto se logra mejor en entornos especializados que abordan no sólo el manejo de la enfermedad hepática, sino también sus factores de riesgo metabólico más amplios dado el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y malignidad en estos grupos de pacientes. Ya no es la mejor práctica simplemente monitorear la progresión de la enfermedad hepática sola. Los pacientes con cirrosis por NASH deben considerarse para derivación temprana para la evaluación del trasplante de hígado, especialmente si presentan signos tempranos de hipertensión portal clínicamente significativa (varices o ascitis) o descompensación, ya que sus resultados después del trasplante de hígado están a la par con otras formas de enfermedad hepática si es apropiado y seleccionado para trasplante.
Referencia: O.El-Sherif, M.J. Armstrong, Peculiarities of Cirrhosis due to Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH). Seminars in Liver Disease 2019. DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0039-1697616. ISSN 0272-8087
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
