Característiques de la cirrosi hepàtica produïda per esteatohepatitis no alcohòlica (NASH)

La malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès) engloba diverses manifestacions hepàtiques que van des del fetge gras no alcohòlic, o sigui simplement grassa fins a l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès) quan ja ha aparegut inflamació i fibrosi progressives i que condueixen a una cirrosi en un percentatge de pacients.

Segons dades de l’Enquesta Nacional de l’Examen de Salut i Nutrició dels Estats Units, es suggereix que hi ha hagut un augment entre 2 i 2,5 cops en la prevalença general de la fibrosi avançada i de la cirrosi associada a NAFLD, respectivament, en l’última dècada només als Estats Units.

La freqüència de trasplantament de fetge en casos de cirrosi per NASH també s’ha multiplicat per 10 en el mateix període de temps^2,3. Tanmateix, aquests pacients plantegen noves demandes en hepatologia en comparació amb altres malalties hepàtiques més conegudes. Aquests reptes serien que la seva patogènesi és multimodal, la seva història natural és variable, precisen noves eines de diagnòstic, actualment no es disposa de teràpies farmacèutiques i a més els pacients tenen amb freqüència malalties metabòliques coexistents, com diabetis i obesitat, les quals, quan són greus (és a dir, retinopatia/nefropatia diabètica; índex de massa corporal [IMC] >40 kg/m²), no només limita la precisió en l’avaluació radiològica del fetge (és a dir, elastografia transitòria [ET], vigilància del càncer per ultrasons), sinó que a més podria contraindicar per a determinats pacients ser intervinguts quirúrgicament o fins i tot rebre un trasplantament de fetge.

Aquesta revisió resumeix aspectes específics de la cirrosi deguda a NASH i en què difereix d’altres etiologies de la cirrosi, història natural, avaluació no invasiva i possibles dificultats en el maneig de les complicacions de la cirrosi, les comorbiditats extrahepàtiques i el trasplantament de fetge.

Farmacoteràpia i assajos clínics per a la cirrosi NASH

En l’actualitat, no hi ha teràpies aprovades per l’Agència Europea de Medicaments (EMA, en les seves sigles en anglès) o l’Administració Federal de Medicaments als Estats Units (FDA, en les seves sigles en anglès) pel tractament de la cirrosi NASH compensada, tot i que diversos agents estan en fase 2 i 3 de desenvolupament. L’elecció dels objectius a assolir en els assajos clínics ha estat objecte de molt debat¹⁴.

Els assajos clínics amb objectius a llarg termini com són: descompensació, trasplantament de fetge o altres events relacionats amb el fetge (és a dir, hemorràgia de varius, carcinoma hepatocel·lular [HCC]) requereixen seguiment durant molts anys; especialment en absència d’hipertensió portal significativa a l’inici de l’estudi (criteris d’exclusió dels casos en la majoria dels assajos). Com a resultat, els marcs d’aprovació reglamentaris han adoptat criteris de valoració substitutius (estadi de fibrosi hepàtica en la biòpsia, elastografia de ressonància magnètica) que es poden aconseguir dins d’un marc de temps raonablement curt (és a dir, uns dos anys).

L’assaig Stellar-4 de fase 3 del selonsertib, en la cirrosi NASH compensada (confirmada per biòpsia) va emprar un criteri de valoració primari de 48 setmanes pre-especificat. S’havia d’obtenir una millora histològica d’un estadi de fibrosi sense empitjorament de NASH. No va haver-hi diferències entre selonsertib i placebo en aquest assaig.

Com es va comentar anteriorment, la hipertensió portal és un predictor important de resultats relacionats amb el fetge en la cirrosi NASH. L’emircasan no va aconseguir assolir la seva reducció primària (punt final de 24 setmanes) de la hipertensió portal, en pacients amb cirrosi NASH i amb un gradient d’hipertensió portal basal de 12 mm Hg¹⁶. Resta per veure si la durada del tractament va ser massa curta per veure un efecte, ja que les millores en hipertensió portal, només es van observar en estudis amb teràpia antiviral d’acció directa en l’hepatitis C viral després de 12 a 24 mesos de supressió viral¹⁷. Tanmateix, l’estudi de fase 2b de simtuzumab no va mostrar cap efecte significatiu del simtuzumab en hipertensió portal, en pacients amb cirrosi compensada després d’un període més llarg de 96 setmanes de seguiment¹⁸. Altres assajos terapèutics dirigits a la cirrosi NASH encara estan en curs amb altres tipus de medicaments.

Avaluació no invasiva de cirrosi i varius

L’elastografia transitòria (FibroScan; Echosens) per a l’avaluació no invasiva de la fibrosi hepàtica ha reduït dràsticament la necessitat d’una biòpsia hepàtica¹⁹. No obstant, l’obesitat mòrbida (IMC >35 kg/m²) i l’augment de la circumferència de la cintura són limitacions per obtenir resultats fiables al realitzar el mesurament amb ET²⁰. La introducció de la sonda FibroScan XL el 2009 va superar algunes d’aquestes limitacions amb una taxa d’errors més baixa en pacients amb IMC 30 kg/m² en comparació amb la sonda convencional (M)²¹. L’ET és una eina precisa per descartar (bon valor predictiu negatiu >90%) la cirrosi en pacients amb NASH, en la cirrosi per alcohol i en la cirrosi per hepatitis virals B i C. Tanmateix, a diferència de l’hepatitis viral²², l’ET té un valor predictiu positiu pobre (<40%) pel diagnòstic de cirrosi en pacients amb NASH²³. Per aquest motiu, la biòpsia hepàtica encara és necessària en molts casos per establir el diagnòstic de cirrosi en pacients amb NAFLD i rigidesa hepàtica de 8 kPa en absència d’altres signes clínics o radiològics de cirrosi/hipertensió portal²⁴.

Un avenç recent és que l’ET també es pot utilitzar en l’estratificació del risc d’hipertensió portal clínicament significativa (gradient d’hipertensió portal >10 mm Hg) i, per tant, orienta a la necessitat de realitzar una endoscòpia per a l’avaluació de les varius en pacients amb cirrosi. Les pautes de Baveno VI van proposar que els pacients amb cirrosi compensada amb rigidesa hepàtica <20 kPa i un recompte de plaquetes >150.000/μL poden evitar l’endoscòpia inicial²⁵. El criteri de cirrosi NAFLD utilitza diferents talls per a la sonda M (mesurament de rigidesa hepàtica [LSM] <30kPa i recompte de plaquetes> 110.000/μL) i sonda XL (LSM <25 kPa i plaquetes >110.000/μL) per seleccionar pacients que no requereixen endoscòpia de detecció²⁶. Si bé els criteris específics de la malaltia milloren el valor predictiu negatiu per a les varius, només una petita proporció addicional de pacients podria salvar-se de l’endoscòpia amb el seu ús²⁷.

Els estudis prospectius també han examinat el paper de la rigidesa de la melsa usant l’elastografia pel diagnòstic de cirrosi, però cap d’aquests estudis ha estat específic per a pacients amb cirrosi NASH²⁸. Les dades prospectius recents també han ressaltat la utilitat dels mesuraments de rigidesa del fetge a la melsa usant l’ET, pel cribratge de varius en la cirrosi compensada en comparació amb l’endoscòpia convencional ²⁹.

Nutrició i exercici

La importància de la nutrició i l’exercici en la malaltia hepàtica i la cirrosi es reconeix cada cop més. La desnutrició proteica energètica, l’obesitat i, en particular, l’obesitat sarcopènica tenen un impacte en el pronòstic de la cirrosi i la seva presència s’associa amb una supervivència reduïda en pacients amb malaltia descompensada^30,31.

La sarcopènia i l’obesitat s’han considerat prèviament com a entitats separades i en els extrems oposats de l’espectre. Tanmateix, l’obesitat sarcopènica, definida com la combinació de pèrdua de massa/funció del múscul esquelètic i guany en teixit adipós, s’observa amb freqüència creixent en pacients amb cirrosi³². Els pacients amb cirrosi NASH tenen un alt risc d’obesitat sarcopènica, per la naturalesa de la síndrome metabòlica coexistent. Presenta certes dificultats pel pacient a l’assegurar una nutrició adequada per reposar la massa muscular, sense augmentar l’excés de dipòsits de teixit adipós. Paradoxalment, amb freqüència s’aconsella als pacients amb cirrosi NASH compensada que baixin de pes per reduir el risc de progressió de la malaltia, però al fer-ho poden exacerbar la sarcopènia si es realitzen dietes sense control sense un augment calculat en la ingesta de proteïnes. Independentment de l’etiologia de la malaltia, l’obesitat és un factor de risc independent per a la progressió i descompensació de la malaltia en pacients amb cirrosi³³. A més, els pacients amb obesitat i cirrosi corren un alt risc d’esgotament de diverses vitamines i oligoelements, tant hidrosolubles com liposolubles i han de complementar-se adequadament.

Ha de reconèixer-se que l’accés a nutricionistes clínics o fisioterapeutes de l’exercici amb experiència en el tractament de pacients amb malaltia hepàtica crònica no és universal. No existeix una prestació de serveis estructurats i amb reemborsament en la majoria dels sistemes d’atenció mèdica per aquests serveis. En les àrees on no existeixen, correspon a l’hepatòleg/gastroenteròleg assessorar als pacients en base a les millors pautes disponibles³⁴, i també advocar pels serveis d’atenció mèdica necessaris que han de rebre donat el seu impacte real en els resultats del pacient.

Complicacions de la cirrosi en pacients amb NAFLD

El desenvolupament d’ascites o encefalopatia en un pacient amb cirrosi NASH té importants implicacions pronòstiques com amb altres formes de malaltia hepàtica. La mitjana de supervivència sense trasplantament en la cirrosi NASH descompensada és d’aproximadament 2 anys². Els metges han de conèixer les dificultats en el tractament de pacients amb complicacions de cirrosi degut a NASH.

Carcinoma hepatocel·lular (HCC)

La incidència d’HCC ha augmentat en el món occidental durant les últimes dues dècades⁴². La creixent prevalença d’obesitat i diabetis tipus 2 ha contribuït a aquest augment en pacients amb NAFLD⁴³, i hi ha una creixent evidència del risc de CHC en la cirrosi NASH. Malgrat que la incidència d’HCC en pacients amb cirrosi NASH segueix sent menor que en pacients amb cirrosi per VHC (2,6 vs. 4% en un estudi prospectiu de seguiment de 4 anys)⁴⁴, en països on la prevalença d’hepatitis viral és menor, gairebé el 60% dels diagnòstics d’HCC es presenten en pacients amb un diagnòstic de NAFLD⁴⁵. De fet, va haver-hi un augment major a 10 cops l’observat en els diagnòstics d’HCC en pacients amb NAFLD en un estudi basat en la població a Anglaterra entre el 2000 i el 2010⁴². Per tant, no sorprèn que les dades recents del Registre Europeu de Trasplantaments de Fetge ressalten que l’HCC va ser més comú en pacients trasplantats per NASH que en qualsevol altre tipus de malaltia³. Un cop que s’estableix l’HCC en la cirrosi NASH, la supervivència sembla ser més curta que en els pacients amb hepatitis viral⁴⁶. Això pot ser degut a que els pacients amb cirrosi NASH són més grans, tenen tumors més grans i tenen menys probabilitats de ser diagnosticats en els programes d’screening establerts en comparació amb pacients més prims i amb hepatitis viral⁴⁷.

L’ecografia és la modalitat més rendible i recomanada per a la detecció d’HCC en pacients amb cirrosi de totes les etiologies^48,49. Tanmateix, l’ecografia té clares limitacions per a la detecció d’HCC en pacients amb un IMC elevat i en particular si presenta adipositat central (greix acumulat a la cintura). L’augment de l’ecogenicitat del fetge en l’ecografia en pacients amb NAFLD augmenta la probabilitat que no es detectin lesions petites. La sensibilitat de l’ecografia per detectar tumors <3 cm es redueix substancialment en pacients amb IMC >35 kg/m^{2 50}. Pel contrari, la sensibilitat de la ressonància magnètica (MRI) per detectar lesions curables d’HCC (és a dir, susceptibles de tractaments locorregionals, com són resecció, ablació per radiofreqüència, ablació per microones i crioteràpia) és significativament major que el de l’ecografia. Malgrat aquestes limitacions en una gran proporció de pacients amb NASH, les guies internacionals encara recomanen l’ecografia hepàtica cada 6 mesos com a part de la detecció d’HCC per part d’un ecografista experimentat^48,49. Si es recomanen ressonàncies magnètiques anuals o cada 6 mesos (vs. l’estàndard d’ultrasò actual) en pacients amb obesitat mòrbida amb cirrosi NASH i que podrien accedir a tractaments curatius locorregionals (és a dir, en estadi Child-Pugh A, i amb bon estat general), requereix més estudis i anàlisis rendibles.

Trombosi de la vena porta

La trombosi de la vena porta (TVP) és una complicació comuna i important en pacients amb cirrosi. La NASH és una afecció protrombòtica, a l’igual que l’obesitat i la diabetis, i el risc de desenvolupament de TVP és major en la cirrosi NASH (10%) en comparació amb altres causes de cirrosi (vs. 6%) en pacients inclosos en la llista de trasplantament de fetge als Estats Units⁵¹. El factor de risc més fort associat independentment amb un diagnòstic de TVP en més de 2.000 pacients en espera de trasplantament de fetge va ser la cirrosi NASH. Tot i que les dades per donar suport l’ús profilàctic de l’heparina de baix pes molecular (HBPM) en pacients amb cirrosi compensada segueixen sent controvertits, els pacients amb cirrosi NASH (i sense varius) podrien ser un grup d’alt risc per a estudis clínics addicionals sobre anticoagulació i TVP. La TVP ha d’excloure’s en pacients amb cirrosi NASH prèviament compensada que tenen hemorràgia varicosa o amb una descompensació recent. El descobriment de TVP en aquest context pot augmentar el risc quirúrgic en un futur trasplantament de fetge en casos de cirrosi NASH, que ja té un major risc cardiovascular i perioperatori.

L’heparina de baix pes molecular i la warfarina són els anticoagulants estàndard amb major quantitat de dades per donar suport al seu ús en el tractament de la TVP en pacients amb cirrosi compensada. Els nous anticoagulants d’acció directa no s’han estudiat àmpliament en pacients amb cirrosi, però han sorgit nombrosos estudis de casos que destaquen el seu ús segur en pacients amb cirrosi i TVP⁵².

Ascites i paracentesi

La paracentesi evacuadora pot ser més difícil en pacients amb cirrosi NASH i IMC elevat, especialment per l’augment del pannicle adiposos. En l’actualitat, no hi ha dades que suggereixin que els pacients amb cirrosi NASH tinguin més complicacions després de la paracentesi diagnòstica o terapèutica que en altres tipus de malalties⁵³.

Fàrmacs vaso-actius per a l’hemorràgia varicosa i la síndrome hepatorrenal

La terlipresina té llicència a Àsia, Australàsia i Europa pel tractament de l’hemorràgia per varius i la síndrome hepatorrenal (HRS). Actua com un potent vasoconstrictor per contrarestar la vasodilatació arterial esplàcnica i, per tant, reduir la pressió portal i redirigir el flux sanguini (és a dir, als ronyons) en pacients amb complicacions d’hipertensió portal. Existeixen nombrosos informes de casos de complicacions isquèmiques de la terlipresina en la literatura, inclosa la isquèmia intestinal i perifèrica amb necrosi de la pell^54,55. A més, dos grans assajos de terlipresina en bol (dosis 8-12 mg per dia) en pacients amb HRS tipus 1 van informar events adversos greus en el 9 al 43% dels pacients, sent la majoria events cardiovasculars^56,57. Es va apreciar més complicacions en casos de patologia de l’artèria coronària preexistent i en la malaltia vascular perifèrica el que implica que els pacients amb cirrosi NASG tenen un major risc cardiovascular. Curiosament, un assaig controlat aleatoritzat recent d’Itàlia de 78 pacients amb HRS tipus 1 i cirrosi descompensada va destacar que la terlipresina administrada per infusió contínua és millor tolerada i igualment eficaç (a dosis més baixes, mitjana de 2 mg/dia) que com a bols intravenosos⁵⁸. A més, en un entorn ambulatori bastant únic a Austràlia, els investigadors han demostrat que les infusions contínues de terlipresina per HRS a la comunitat van donar com a resultat millores significatives en la funció muscular i l’estat nutricional, en pacients que d’una altra manera s’hagués espera que disminuïssin⁵⁹. Tot i que aquest estudi va ser d’un sol centre, petit i no tenia grup control, es suma a la creixent evidència dels beneficis de la terlipresina per infusió contínua. Aquests estudis qüestionen si els pacients amb cirrosi, HRS i major risc cardiovascular, és a dir, aquells amb NASH, han de considerar-se per a la terlipresina a través d’una infusió contínua en lloc de l’estàndard actual amb l’administració en bols.

Encefalopatia hepàtica

Els pacients amb cirrosi NASH són més susceptibles a l’encefalopatia hepàtica (EH) degut a que són típicament més grans que en altres malalties hepàtiques⁶⁰ i per la naturalesa lenta i progressiva de la malaltia, el que permet la revascularització i el desenvolupament de grans derivacions portosistèmiques. Els primers estudis de la dècada del 1990 van suggerir que l’EH pot ser més comú en pacients amb cirrosi NASH (enfront a no NASH) que es sotmeten a derivacions portosistèmiques intrahepàtiques transjugulars (TIPS) per sagnat varicós o ascites refractària⁶¹. No obstant, això no s’ha replicat en els últims 20 anys, entre els principals predictors d’EH post-TIPS preexistents de risc d’EH, edat, gravetat de la malaltia (és a dir, MELD) i més recentment sarcopènia⁶². La presència d’EH en pacients amb cirrosi NASH sovint precipita un cicle viciós de fragilitat física (degut a un estat funcional deficient, patrons de son deficients), fallida en el compliment no intencional dels consells nutricionals/dietètics (degut a la manca de memòria) i un major risc d’ingressos hospitalaris recurrents. No és sorprenent que estudis previs hagin informat que la desnutrició, el baix contingut de sodi i la cirrosi criptogènica estan associats amb una major mortalitat en la llista d’espera de trasplantament⁶³. Detecció activa d’una EH mínima i el seu maneig ràpid (lactulosa, rifaximina, nutrició) en pacients amb cirrosi NASH és fonamental per mantenir el seu estat funcional i prevenir una major fragilitat.

Comorbiditats extrahepàtiques

Les comorbiditats metabòliques són comunes en pacients amb NAFLD i tendeixen a correlacionar-se amb la gravetat de la malaltia. La gamma d’aquestes manifestacions que impulsen la resistència a la insulina i la gravetat de la malaltia de NAFLD inclouen obesitat i adipositat visceral, diabetis mellitus (DM2), apnea de la son, síndrome d’ovari poliquístic i altres trastorns endocrins (com hipogonadisme, hipopituïtarisme)^64-66.

Diabetis tipus 2

La diabetis mellitus tipus 2 és comuna en pacients amb cirrosi, independentment de la seva etiologia, i és un factor de risc independent pel desenvolupament d’HCC^67,68. Tots els pacients amb cirrosi NASH han de sotmetre’s a proves de detecció de DM2 mitjançant glucèmia en dejú o a l’atzar o bé a la prova de tolerància oral a la glucosa⁶⁹. L’hemoglobina glicosilada A1c (HBA1c) és una prova confiable per avaluar la glucèmia crònica en pacients amb DM2, però té un rendiment subòptim en pacients amb cirrosi⁷⁰. Amb l’excepció d ela metformina, la majoria dels medicaments antiglicèmics més antics establerts promouen augment de pes (és a dir, glicazides, tiazolidinediones, insulina), el que alhora pot empitjorar l’adipositat i potencialment la hipertensió portal en la cirrosi NASH. Els agonistes de GLP-1, els inhibidors de dipeptidil peptidasa-4 i els inhibidors de cotransportador-sodi-glucosa-2 representen grups prometedors d’agents per gestionar la DM2 en NASH ja que poden promoure pèrdua de pes. No obstant, segueix havent-hi una manca de dades de seguretat i eficàcia a llarg termini d’aquests medicaments en pacients amb cirrosi, estan en curs assajos controlats aleatoris. Tanmateix, pels pacients amb DM2 mal controlada i cirrosi descompensada secundària a NASH, la insulina segueix sent el pilar de la teràpia.

Malaltia renal

La presència i la gravetat de NASH s’associen amb un major risc i gravetat de la malaltia renal crònica (ERC), i la fibrosi/cirrosi avançada s’associa amb una major prevalença⁷². Això és degut en gran mesura a la coexistència d’hipertensió arterial i DMT2. Això posa el focus en la importància de la necessitat d’intervencions en l’estil de vida, abandonament de l’hàbit de fumar, l’ús d’estatines i els possibles bloquejadors dels receptors d’angiotensina (BRA) (especialment en presència de proteïnúria) en pacients amb cirrosi NASH. Tanmateix, és important ressaltar que l’ús d’estatines i BRA en pacients que progressen a malaltia descompensada pot causar més dany (versus benefici) i ha de suspendre’s d’immediat.

Malaltia cardiovascular

Els pacients amb cirrosi NASH tenen un major risc de malaltia cardiovascular i events cardíacs. Una metanàlisi recent va suggerir que la NAFLD es va associar amb un 65% més de risc de desenvolupar events cardíacs fatals i no fatals durant un període de seguiment mig de 7 anys, i aquest risc va ser major amb una major gravetat de la malaltia hepàtica⁷³. Existeixen dades conflictives sobre si la NASH és un factor de risc independent per a la malaltia cardiovascular, o si el major risc està relacionat amb les comorbiditats metabòliques només en aquests pacients. L’espectre de la malaltia cardiovascular associada amb NAFLD inclou malaltia de les artèries coronàries, disfunció/hipertròfia ventricular esquerra, disfunció diastòlica, insuficiència cardíaca, fibril·lació auricular i prolongació del QTc⁷⁴. Les implicacions d’això en el trasplantament s’analitzen a continuació.

Malignitat extrahepàtica

Els pacients amb NAFLD tenen un major risc de malignitats extrahepàtiques; càncer uterí, gàstric, pancreàtic i de colon són més comuns en pacients amb NAFLD en comparació amb una població similar en edat i sexe, amb una mitjana de seguiment de 8 anys⁷⁵. Degut a que la majoria de les proves s’han recopilat en estudis retrospectius, no es pot determinar l’efecte causant de la cirrosi NASH i la neoplàsia maligna extrahepàtica. Això resulta en heterogeneïtat en el maneig. Un exemple d’això és l’alta captació no selectiva i l’absència de proves de colonoscòpia en l’avaluació del trasplantament als Estats Units i Europa, respectivament. La combinació de cirrosi NASH (més els riscos metabòlics que l’acompanyen) i un nou diagnòstic de malignitat intra-abdominal sovint dóna com a resultat opcions terapèutiques limitades. Les calculadores, com el model de predicció de risc de mortalitat postoperatòria de la Clínica Mayo, s’han desenvolupat per ajudar als metges amb l’avaluació del risc de cirurgia de càncer. Tanmateix, en general, només aquells pacients amb cirrosi compensada en estadi Child-Pugh A, amb absència d’hipertensió portal i amb factors de risc metabòlic controlats poden sobreviure a l’anestèsia general i a la cirurgia posterior.

Trasplantament de fetge per a NASH

La cirrosi per NASH és ara la segona indicació més comuna per a la inclusió en llista d’espera de trasplantament de fetge als Estats Units, i és probable que la proporció de trasplantaments de fetge per a la cirrosi NASH augmenti encara més².

Avaluació de trasplantament de fetge

Els pacients amb NASH remesos per a trasplantament tendeixen a ser majors que els pacients amb cirrosi per VHC amb més comorbiditats malgrat les puntuacions MELD similars^11,76. L’anàlisi de la base de dades United Network for Organ Sharing (UNOS, en les seves sigles en anglès) suggereix que els pacients amb NASH no estan en desavantatge per una major mortalitat en la llista d’espera o taxes de trasplantament més baixes pel trasplantament de fetge. No obstant, hi ha un buit cap als pacients amb cirrosi NASH quan es tracta de ser acceptats en la llista per a trasplantament. Els pacients amb cirrosi NASH són gairebé tres cops més propensos a ser rebutjats per a la llista de trasplantaments degut a condicions comòrbides que els pacients amb hepatitis viral⁷⁷. Un estudi va informar pel trasplantament fins i tot quan es controla per comorbiditats. Els pacients amb cirrosi NASH tenen més probabilitats de morir per la seva malaltia hepàtica i no per les seves condicions comòrbides¹¹.

La malaltia cardiovascular segueix sent una causa principal de mort postrasplantament en pacients amb cirrosi NASH. La presa de decisions amb respecte a ser candidats a trasplantament en pacients amb cirrosi per NASH es complica per la manca de consens en relació a l’avaluació cardiovascular òptima prèvia al trasplantament per a pacients amb cirrosi per NASH. Les pautes de consens no recomanen una avaluació específica del risc de malaltia cardiovascular pels pacients amb NASH que generalment està determinada per l’experiència local⁷⁸. És una pràctica estàndard que tots els pacients avaluats per a trasplantament es sotmetin a una avaluació no invasiva amb electrocardiografia i ecocardiografia. Si aquests són anormals, es recomanen més investigacions i una revisió de cardiologia.

Aquestes investigacions addicionals són específiques del pacient i del centre, i poden incloure proves d’esforç cardiopulmonar, ecocardiograma d’estrès, imatges de perfusió miocàrdica per tomografia o tomografia computeritzada cardíaca. Les investigacions invasives, com l’angiografia coronària, poden justificar-se cas per cas en pacients amb avaluacions no invasives anormals. Diversos centres realitzen angiografia coronària com investigació primària en l’avaluació del trasplantament⁷⁹, però els estudis que usen aquesta estratègia són generalment de naturalesa retrospectiva i poden estar subjectes a buits de selecció. L’objectiu de l’avaluació cardíaca és diagnosticar pacients amb malaltia coronària greu que clarament impedeixi el trasplantament. Els pacients amb malaltia coronària establerta que requereixen revascularització amb stent coronari o derivació han de ser discutits cas per cas amb la participació de cardiòlegs i anestesistes amb experiència en pacients d’alt risc.

L’obesitat significativa s’ha considerat prèviament com una contraindicació pel trasplantament, amb estudis del pre-MELD que suggereixen resultats de trasplantament més pobres en aquest grup de pacients⁸⁰. L’IMC >40 kg/m² sol, no és una contraindicació, però les dades de la UNOS demostren resultats postrasplantament no inferiors en pacients altament seleccionats amb un IMC >40 kg/m² que es sotmeten a un trasplantament, però aquest grup va tenir una major mortalitat en la llista d’espera⁸¹. Per tant, els pacients amb un IMC >40 kg/m² amb comorbiditats, particularment diabetis concurrent, han de sotmetre’s a una cuidada avaluació per un equip de trasplantament multidisciplinari amb experiència en trasplantaments de pacients amb obesitat mòrbida⁷⁹. El moment òptim per a la cirurgia bariàtrica (en el moment del trasplantament o diferit) encara es desconeix, però no ha de considerar-se en pacients amb cirrosi NASH que tenen hipertensió portal clínicament significativa prèvia al trasplantament.

Cures en el postrasplantament

Els pacients trasplantats per cirrosi per NASH tenen una supervivència similar al trasplantament per altres etiologies de cirrosi⁷⁹. Les dades del Registre de Trasplantaments van estimar que la supervivència postrasplantament a l’any i a 3 anys per a la cirrosi NASH és del 84 i 78%, respectivament⁸². La malaltia cardiovascular contribueix a una major proporció de morts posteriors al trasplantament en pacients trasplantats per cirrosi NASH en comparació amb els pacients no NASH que es sotmeten a trasplantament⁸³. Tanmateix, els pacients amb cirrosi NASH tenen un menor risc de fallida de l’empelt després del trasplantament de fetge.

La immunosupressió amb inhibidors de la calcineurina i esteroides pot empitjorar el control glucèmic en el període posterior al trasplantament en pacients amb NASH amb o sense diabetis concomitant. Aquests agents també promouen l’augment de pes, el que pot augmentar el risc de NASH recurrent en l’al·loempelt hepàtic. Pot ser prudent racionalitzar i individualitzar la immunosupressió en pacients amb cirrosi NASH per mitigar aquests efectes, mentre es vigila el risc de rebuig cel·lular agut en el període posterior al trasplantament. L’estratègia immunosupressora òptima en aquests pacients encara no s’ha definit, i es requereixen més estudis d’investigació prospectius.

El maneig proactiu dels factors de risc cardiovascular és important en l’entorn postrasplantament (normalitzar la glucèmia, control de la pressió arterial i teràpia amb estatines per a la hiperlipidèmia) per reduir el risc d’events cardiovasculars després del trasplantament.

Conclusió

Els pacients amb cirrosi per NASH requereixen un enfoc multidisciplinari pel maneig amb una estreta participació de nutricionistes clínics, fisioterapeutes de l’exercici, especialistes en metabolisme/endocrí i hepatòlegs/gastroenteròlegs. Això s’aconsegueix millor en entorns especialitzats que aborden no només el maneig de la malaltia hepàtica, sinó també els seus factors de risc metabòlic més amplis donat el major risc de malaltia cardiovascular i malignitat en aquests grups de pacients. Ja no és la millor pràctica simplement monitorejar la progressió de la malaltia hepàtica sola. Els pacients amb cirrosi per NASH han de considerar-se per derivació precoç per a l’avaluació del trasplantament de fetge, especialment si presenten signes precoços d’hipertensió portal clínicament significativa (varius o ascites) o descompensació, ja que els seus resultats després del trasplantament de fetge estan a la par amb altres formes de malaltia hepàtica si és apropiat i seleccionat per a trasplantament.

Referència: O.El-Sherif, M.J. Armstrong, Peculiarities of Cirrhosis due to Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH). Seminars in Liver Disease 2019. DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0039-1697616. ISSN 0272-8087

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT