Recomanacions de l’EASL sobre el tractament de l’hepatitis C el 2018

21/03/2019 | Articles, Articles científics

La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) és una causa important de malaltia hepàtica crònica, amb aproximadament 71 milions de persones amb infecció crònica a tot el món.

L’atenció clínica per a pacients amb malaltia hepàtica relacionada amb el VHC ha avançat considerablement gràcies a una millor comprensió de la fisiopatologia de la malaltia i al desenvolupament de procediments de diagnòstic i millores en la teràpia i la prevenció. Aquestes recomanacions de l’EASL (European Association for the Study of the Liver) pel tractament de l’hepatitis C descriuen el maneig òptim dels pacients amb infeccions agudes i cròniques per VHC el 2018 i en endavant.

La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) és una de les principals causes de malaltia hepàtica crònica a tot el món. La història natural a llarg termini de la infecció per VHC és molt variable. La lesió hepàtica pot varia des de canvis histològics mínims fins a fibrosi extensa i cirrosi amb o sense carcinoma hepatocel·lular (CHC). Hi ha aproximadament 71 milions de persones amb infecció crònica a tot el món, moltes de les quals desconeixen la seva infecció, amb variacions importants segons l’àrea geogràfica. L’atenció clínica per a pacients amb malaltia hepàtica relacionada amb el VHC ha avançat considerablement durant les últimes dues dècades, gràcies a una millor comprensió de la fisiopatologia de la malaltia, i degut als avenços en els procediments de diagnòstic i les millores en la teràpia i la prevenció.

L’objectiu principal de la teràpia contra el VHC és curar la infecció, és a dir, aconseguir una resposta virològica sostinguda (RVS) definida com ARN del VHC no detectable 12 setmanes (RVS12) o 24 setmanes (RVS24) després de completar el tractament. Una RVS correspon a una cura de la infecció pel VHC, amb una probabilitat molt baixa de recaiguda tardana. Una RVS s’associa generalment amb la normalització dels enzims hepàtics i la millora o desaparició de la necroinflamació i fibrosi hepàtica en pacients sense cirrosi. Els pacients amb fibrosi avançada (puntuació METAVIR F3) o cirrosi (F4) continuen en risc de complicacions potencialment mortals. No obstant, la fibrosi hepàtica pot retrocedir i el risc de complicacions com insuficiència hepàtica i hipertensió portal es redueix després d’una RVS.

Les dades recents suggereixen que el risc de CHC i la mortalitat relacionada amb el fetge es redueix significativament, però no s’elimina, en pacients amb cirrosi que eliminen el VHC en comparació amb els pacients no tractats i els respondedors virològics no sostinguts, especialment en presència de cofactors de la morbiditat hepàtica, com la síndrome metabòlica, el consum nociu d’alcohol i/o la infecció concurrent pel virus de l’hepatitis B (VHB). El VHC també està associat amb una sèrie de manifestacions extrahepàtiques i l’eliminació viral indueix la reversió de la majoria d’elles amb una reducció de totes les causes de mortalitat.

Aquestes recomanacions de l’EASL sobre el tractament de l’hepatitis C estan destinades a ajudar als metges i altres proveïdors d’atenció mèdica, així com als pacients i altres persones interessades, en el procés de presa de decisions clíniques, descrivint el tractament òptim actual dels pacients amb VHC agut i crònic. Aquestes recomanacions s’apliquen a les teràpies que han estat aprovades per l’Agència Europea de Medicaments (EMA, en les seves sigles en anglès) i altres agències nacionals europees en el moment de la seva publicació.

Diagnòstic de l’hepatitis C aguda i crònica

Recomanacions

Tots els pacients amb sospita d’infecció per VHC han de sotmetre’s a una prova de detecció d’anticossos anti-VHC en sèrum o plasma com a prova diagnòstica de primera línia.
En el cas de sospita d’hepatitis C aguda, en pacients immunocompromesos i en pacients en hemodiàlisi, les proves d’ARN del VHC en sèrum o plasma han de formar part de l’avaluació inicial.
Si es detecten anticossos anti-VHC, l’ARN del VHC ha de determinar-se mitjançant un mètode molecular sensible amb un límit de detecció inferior ≤15 UI/ml.
En els països d’ingressos baixos i mitjans, i en els ajustaments específics en els països d’ingressos alts, es pot utilitzar una anàlisi d’ARN del VHC qualitatiu amb un límit de detecció inferior ≤1000 UI/ml (3,0 Log10 UI/ml) per proporcionar accés assequible al diagnòstic i atenció del VHC.
Els anticossos anti-VHC positius i els individus negatius per a l’ARN del VHC han de tornar a analitzar-se per a l’ARN del VHC 12 i 24 setmanes després per confirmar l’aclariment definitiu.
L’antigen central del VHC en sèrum o plasma és un marcador de la replicació del VHC que es pot usar en lloc de l’ARN del VHC per diagnosticar una infecció crònica del VHC quan els assajos d’ARN del VHC no estan disponibles o no són assequibles.

Detecció / screening de l’hepatitis C crònica

Recomanacions

Les estratègies de detecció de la infecció per VHC han de definir-se d’acord amb l’epidemiologia local de la infecció per VHC, idealment en el marc dels plans nacionals.
Les estratègies de detecció de la infecció pel VHC poden incloure la detecció de poblacions amb risc d’infecció, proves de cohort de naixement i proves de la població general en àrees de seroprevalença intermèdia a alta (≥2%-5%).
La detecció de la infecció per VHC han de basar-se en la detecció d’anticossos anti-VHC en sèrum o plasma mitjançant un immunoassaig enzimàtic.
La detecció d’anticossos anti-VHC ha d’oferir-se en relació amb la prevenció, l’atenció i el tractament.
Es pot usar sang sencera obtinguda de mostres de sang seca com alternativa al sèrum o plasma obtingut per venopunció per a proves d’anticossos anti-VHC, després de l’enviament a un laboratori central on es realitzarà l’immunoassaig enzimàtic.
Les RDT que empren sèrum, plasma, punció digital o fluid crevicular (saliva) com a matrius poden usar-se en lloc dels immunoassajos enzimàtics clàssic en el lloc d’atenció del pacient per a facilitar la detecció d’anticossos en el lloc d’atenció del pacient per facilitar la detecció d’anticossos contra el VHC i millorar l’accés a l’atenció.
Si es detecten anticossos anti-VHC, s’ha de determinar la presència d’ARN del VHC o, com alternativa, l’antigen central del VHC (si els assajos d’ARN del VHC no estan disponibles i/o no són assequibles) en sèrum o plasma per identificar als pacients amb infecció en curs.
Es pot usar sang sencera extreta de mostres de sang seca com alternativa al sèrum o plasma obtingut per venopunció per a la prova d’ARN del VHC, després de l’enviament a un laboratori central on es realitzarà la prova molecular.
Les proves de reflex per a l’ARN del VHC en pacients amb anticossos anti-VHC positius han d’aplicar-se per augmentar el vincle amb l’atenció.
L’examen de detecció d’anticossos anti-VHC per detectar la infecció per VHC es pot reemplaçar per una anàlisi d’ARN del VHC en el punt d’atenció amb un límit de detecció inferior ≤1000 UI/ml (3,0 Log10 UI/ml) o proves d’antigen central del VHC, si aquestes anàlisis estan disponibles i l’estratègia de cribratge demostra ser rendible.

Objectius i criteris de valoració del tractament del VHC

Recomanacions

L’objectiu de la teràpia és curar la infecció per VHC per: (i) prevenir les complicacions hepàtiques i extrahepàtiques relacionades amb el VHC, inclosa la necroinflamació hepàtica, la fibrosi, la cirrosi, la descompensació de la cirrosi, el CHC, la malaltia greu, les manifestacions hepàtiques i la mort; (ii) Millorar la qualitat de vida i eliminar l’estigma; i (iii) evitar la transmissió del VHC.
El punt final de la teràpia és l’ARN del VHC no detectable en sèrum o plasma mitjançant un assaig sensible (límit inferior de detecció ≤15 UI/ml) 12 setmanes (RVS12) o 24 setmanes (RVS24) després del final del tractament.
L’antigen central del VHC no detectable en sèrum o plasma 24 setmanes (RVS24) després del final del tractament es pot usar com un punt final alternatiu de la teràpia en pacients amb antigen del nucli del VHC detectable abans de la teràpia, si les anàlisis d’ARN del VHC no estan disponibles o no són assequibles.
Es pot emprar un ARN del VHC no detectable en sèrum o plasma 24 setmanes (RVS24) després del final del tractament, emprant una anàlisi d’ARN del VHC qualitatiu amb un límit de detecció inferior ≤1000 UI/ml (3,0 Log10 UI/ml), com un punt final alternatiu de la teràpia en àrees on les anàlisis d’ARN del VHC sensibles no estan disponibles i/o no són assequibles.
En pacients amb fibrosi avançada i cirrosi, la vigilància de CHC ha de continuar-se perquè una RVS reduirà, però no eliminarà, el risc de CHC.

Avaluació pre-terapèutica

S’ha d’avaluar la gravetat de la malaltia hepàtica i s’han de determinar els paràmetees virològics de referència que seran útils per a la teràpia d’adaptació.

Recomanacions

La contribució de les comorbiditats a la progressió de la malaltia hepàtica han d’avaluar-se i implementar-se les mesures correctives apropiades.
La gravetat de malaltia hepàtica ha d’avaluar-se abans de la teràpia.
S’ha d’identificar als pacients amb cirrosi, ja que el seu règim de tractament ha d’ajustar-se i la vigilància posterior al tractament pel CHC és obligatòria.
La vigilància posterior al tractament pel CHC també ha de realitzar-se en pacients amb fibrosi avançada (puntuació METAVIR F3).
L’etapa de fibrosi ha d’avaluar-se mitjançant mètodes no invasius inicialment, amb biòpsia de fetge reservada per a casos en els quals no existeix incertesa o possibles etiologies addicionals.
La funció renal (creatinina/taxa de filtració glomerular estimada [eGFR]) ha de determinar-se.
Les manifestacions extrahepàtiques de la infecció per VHC han d’identificar-se en cas de símptomes.
S’ha de proposar la vacunació contra el VHB i el VHA als pacients que no estan protegits.

ARN del VHC o detecció/quantificació de l’antigen central del VHC

Recomanacions

La detecció i quantificació de l’ARN del VHC en sèrum o plasma s’ha de realitzar mitjançant un assaig sensible amb un límit inferior de detecció de ≤15 UI/ml.
En els països d’ingressos baixos i mitjans i en els ajustaments específics en els països d’ingressos alts, es pot emprar una anàlisi d’ARN del VHC qualitatiu amb un límit inferior de detecció de ≤1000 UI/ml si no es disposa d’assajos quantitatius més sensibles i/o no assequibles.
Si la prova d’ARN del VHC no està disponible i/o no és assequible, la detecció i quantificació de l’antigen central del VHC per EIA es pot usar com un marcador substitut de la replicació del VHC.
El genotip del VHC i el subtipus del genotip 1 (1a o 1b) han d’avaluar-se abans de l’inici del tractament per determinar l’elecció del tractament i la seva durada, entre d’altres paràmetres.
El tractament amb nous règims pangenotípics pot iniciar-se sense coneixement del genotip i subtipus en àrees on la determinació del genotip no està disponible i/o no és assequible, o per simplificar l’accés al tractament.
Les proves de resistència al VHC abans del tractament no es recomanen.
En àrees on només es disposa de règims que requereixen optimització basada en proves de resistència abans del tractament, i els metges tenen fàcil accés a una prova confiable que avalua la resistència del VHC als inhibidors de NS5A (que abasten els aminoàcids 24 a 93), aquestes anàlisis poden guiar les decisions, com s’especifica en les Recomanacions EASL pel tractament de l’hepatitis C 2016.

Contraindicacions a la teràpia

Recomanacions

L’ús de certs agents inductors del citocrom P450 (CYP) / P-glicoproteïna (P-gp) (como carbamazepina i fenitoïna) està contraindicat amb tots els règims, degut al risc de concentracions significativament reduïdes d’AADs.
Els règims de tractament que comprenen un inhibidor de la proteasa no han d’usar-se en pacients amb cirrosi descompensada amb Child-Pugh B o C o en pacients amb episodis previs de descompensació.
En pacients amb un eGFR <30 ml/min/1,73 m², sofosbuvir només ha d’usar-se si no existeix un tractament alternatiu aprovat pel seu ús en pacients amb insuficiència renal greu.

Indicacions pel tractament: qui ha de ser tractat?

Recomanacions

Tots els pacients amb infecció per VHC han de considerar-se pel tractament, inclosos els pacients sense tractament previ i els individus que no van assolir la RVS després del tractament previ.
El tractament ha de considerar-se sense demora en pacients amb fibrosi significativa o cirrosi (puntuació METAVIR F2, F3 o F4), inclosa la cirrosi compensada (Child-Pugh A) i descompensada (Child-Pugh B o C), en pacients amb malaltia clínicament significativa. Manifestacions hepàtiques (per exemple, vasculitis simptomàtica associada amb crioglobulinèmia mixta relacionada amb el VHC, nefropatia relacionada amb el complex immune del VHC i limfoma no Hodgkin de cèl·lules B), en pacients amb recaiguda del VHC després del trasplantament de fetge, en pacients amb risc d’una ràpida evolució de malaltia hepàtica degut a comorbiditats concurrents (receptors de trasplantaments d’òrgans o cèl·lules mare no hepàtiques, coinfecció per VHB, diabetis) i en individus amb risc de transmissió de VHC (PQID, homes que tenen sexe amb homes amb pràctiques sexuals d’alt risc, dones en edat fèrtil que desitgin quedar-se embarassades, pacients en hemodiàlisi, individus empresonats).
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) i una indicació de trasplantament hepàtic amb una puntuació MELD ≥18-20 han de ser trasplantats primer i tractats després del trasplantament.
Si el temps d’espera en una llista de trasplantament de fetge és de més de 6 mesos, els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) amb una puntuació MELD≥18-20 poden ser tractats abans del trasplantament, tot i que el benefici clínic per aquests pacients no és ben establert.
En general, no es recomana el tractament en pacients amb una esperança de vida limitada degut a comorbiditats no relacionades amb el fetge.

Medicaments disponibles a Europa el 2018

Recomanacions

Les interaccions farmacològiques nombroses i complexes són possibles amb els AAD del VHC. Per tant, es requereix una avaluació exhaustiva del risc d’interacció farmacològica abans de començar el tractament i abans de començar altres medicaments durant el tractament en tots els pacients que reben tractament amb AADs, segons la informació de prescripció per a cada AAD (un recurs clau a Internet és hep-druginteractions.org on les recomanacions s’actualitzen periòdicament).
Les interaccions entre medicaments són una consideració clau en el tractament de pacients coinfectats amb VIH-VHC, i s’ha de prestar molta atenció als medicaments contra el VIH que estan contraindicats, no es recomanen o requereixen un ajustament de la dosi amb règims d’AADs específics.
S’ha d’educar als pacients sobre la importància de l’adhesió a la teràpia, seguint les recomanacions de dosificació i informant l’ús d’altres medicaments receptats, medicaments de venda lliure, medicaments comprats a través d’Internet i l’ús de drogues de festa o recreatives.

Tractament de l’hepatitis crònica, inclosos els pacients sense cirrosi i els pacients amb cirrosi compensada (Child-Pugh A)

Recomanacions

Els règims sense IFN, sense ribavirina i basats en AADs han d’usar-se en pacients infectats pel VHC sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), inclosos els pacients “sense tractament previ” (definits com a pacients mai tractats per la seva infecció pel VHC) i pacients “amb experiència en el tractament” (definits com a pacients que van ser tractats prèviament amb IFN-a pegilat i ribavirina; o IFN-a pegilado, ribavirina i sofosbuvir; o sofosbuvir i ribavirina), degut a la seva eficàcia virològica, facilitat d’ús, seguretat i tolerabilitat.
Els mateixos règims de tractament sense IFN i sense ribavirina han d’usar-se en pacients coinfectats amb VIH com en pacients sense infecció per VIH, ja que els resultats virològics de la teràpia són idèntics. Les alteracions del tractament o els ajustaments de la dosi han de realitzar-se en cas d’interaccions amb medicaments antiretrovirals.
Sempre que sigui possible (la mateixa durada del tractament, taxes de RVS equivalents), es prefereixen els règims combinats que comprenen dos medicaments per triplicar els règims combinats, per tal de minimitzar el risc d’efectes secundaris i interaccions medicamentoses.

Tractament de la infecció pel genotip 1a del VHC

Recomanacions

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb el genotip 1a, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola tauleta administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres tauletes que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) en una sola tauleta administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de grazoprevir (100 mg) i elbasvir (50 mg) en una sola tauleta administrada un cop al dia).

Genotip 1a, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1a del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosis fixes de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes.

Genotip 1a, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1a del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1a del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Genotip 1a, Genotip específic: Sofosbuvir / ledipasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 1a del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir durant 12 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 1a del VHC sense cirrosi poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir durant 8 setmanes.

La combinació de sofosbuvir i ledipasvir no es recomana en pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1a.

Genotip 1a, Genotip específic: Grazoprevir / elbasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb genotip 1a, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), amb un nivell d’ARN del VHC ≤800.000 UI/ml (5,9 Log10 UI/ml) a l’inici del tractament han de tractar-se amb combinació de dosi fixa de grazoprevir i elbasvir durant 12 setmanes.

La combinació de grazoprevir i elbasvir no es recomana en pacients infectats amb el genotip 1a amb un nivell d’ARN del VHC> 800.000 UI/ml (5,9 Log10 UI/ml).

Tractament de la infecció pel genotip 1b del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb el genotip 1b, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de grazoprevir (100 mg) i elbasvir (50 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosis fixes d’ombitasvir (12,5 mg), paritaprevir (75 mg) i ritonavir (50 mg) en una sola tauleta (dues pastilles un cop al dia amb aliments) i dasabuvir (250 mg) (una pastilla dos cops al dia).

Genotip 1b, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1b, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosis fixes de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes.

Genotip 1b, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1b sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1b amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Genotip 1b, Genotip específic: Sofosbuvir / ledipasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 1b, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir durant 12 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 1b sense cirrosi poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir durant 8 setmanes.

Genotip 1b, Genotip específic: Grazoprevir / elbasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb genotip 1b, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de grazoprevir i elbasvir durant 12 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 1b amb fibrosi F0-F2 es poden tractar amb la combinació de dosi fixa de grazoprevir i elbasvir durant 8 setmanes.

Genotip 1b, Genotip específic: paritaprevir potenciat amb ritonavir, ombitasvir i dasabuvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb genotip 1b, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació d’ombitasvir, paritaprevir i ritonavir més dasabuvir durant 12 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 1b amb fibrosi F0-F2 poden tractar-se amb la combinació d’ombitasvir, paritaprevir i ritonavir més dasabuvir durant 8 setmanes.

Tractament de la infecció pel genotip 2 del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb genotip 2, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.

Genotip 2, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 2 del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fijxa de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes.

Genotip 2, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 2 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 2 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Tractament de la infecció per genotip 3 del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb genotip 3, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg), velpatasvir (100 mg) i voxilaprevir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia amb aliments.

Genotip 3, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 3 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes.
La combinació de sofosbuvir i velpatasvir no es recomana en pacients sense tractament ni experimentats en el tractament infectats amb el genotip 3 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), ja que s’han informat resultats subòptims amb aquesta combinació.

Genotip 3, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 3 del VHC, sense fibrosi moderada (puntuació METAVIR F0-F2), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 3 del VHC, amb fibrosi avançada (puntuació METAVIR F3), però sense cirrosi, poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 3 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.
Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 3 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.
Els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 3 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 16 setmanes.

Genotip 3, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir

Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 3 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir, velpatasvir i voxilaprevir durant 12 setmanes.

Tractament de la infecció pel genotip 4 del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb genotip 4, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades una cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia..
La combinació de dosi fixa de grazoprevir (100 mg) i elbasvir (50 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.

Genotip 4, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 4 del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velopasvir durant 12 setmanes.

Genotip 4, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 4 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 4 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosis fixes de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Genotip 4, Genotip específic: Sofosbuvir / ledipasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 4 del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosis fixes de sofosbuvir i ledipasvir durant 12 setmanes.
La combinació de sofosbuvir i ledipasvir no es recomana en pacients amb experiència de tractament infectats amb genotip 4.

Genotip 4, Genotip específic: Grazoprevir / elbasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb genotip 4, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), amb un nivell d’ARN del VHC ≤800,000 UI/ml (5,9 Log10 UI/ml) a l’inici del tractament han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de grazoprevir i elbasvir durant 12 setmanes.
La combinació de grazoprevir i elbasvir no es recomana en pacients infectats amb genotip 4 que no hagin rebut tractament amb un nivell d’ARN del VHC> 800,000 UI/ml (5,9 Log10 UI/ml), o experimentays pel tractament, independentment del seu nivell basal de ARN del VHC.

Tractament de la infecció pel genotip 5 del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb genotip 5, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.

Genotip 5, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 5 del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velopasvir durant 12 setmanes.

Genotip 5, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 5 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 5 del VHC i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 5 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Genotip 5, Genotip específic: Sofosbuvir / ledipasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 5 del VHC sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de sofosbuvir i ledipasvir durant 12 setmanes.
La combinació de sofosbuvir i ledipasvir no es recomana en pacients amb experiència de tractament infectats amb genotip 5.

Tractament de la infecció pel genotip 6 del VHC

Es recomanen els següents règims pel tractament de pacients infectats amb genotip 6, d’acord amb les següents recomanacions:
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i velpatasvir (100 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.
La combinació de dosi fixa de glecaprevir (300 mg) i pibrentasvir (120 mg) en tres pastilles que contenen 100 mg de glecaprevir i 40 mg de pibrentasvir, administrades un cop al dia amb aliments.
La combinació de dosi fixa de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) en una sola pastilla administrada un cop al dia.

Genotip 6, Pangenotípic: Sofosbuvir / velpatasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 6 del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpastasvir durant 12 setmanes.

Genotip 6, Pangenotípic: Glecaprevir / pibrentasvir

Els pacients sense tractament previ i els pacients amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 6 del VHC sense cirrosi han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 setmanes.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament infectats amb el genotip 6 del VHC amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes.

Genotip 6, Genotip específic: Sofosbuvir / ledipasvir

Els pacients sense tractament previ infectats amb VHC genotip 6, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de sofosbuvir i ledipasvir durant 12 setmanes.
La combinació de sofosbuvir i ledipasvir no es recomana en pacients amb experiència en el tractament infectats amb genotip 6.

Tractament simplificat de l’hepatitis C crònica amb règims de fàrmacs pangenotípics en pacients sense cirrosi i en pacients amb cirrosi compensada (Child-Pugh A)

Recomanacions

Ara és possible realitzar recomanacions simplificades i pangenotípiques pel tractament anti-VHC, gràcies a l’aprovació de règims de medicaments pangenotípics anti-VHC altament eficaços, segurs i ben tolerats.
L’avaluació prèvia al tractament pot limitar-se a la prova de la replicació del VHC (presència d’ARN del VHC o de l’antigen central del VHC en sèrum o plasma) i l’avaluació de la presència o absència de cirrosi per mitjà d’un marcador simple no invasiu (com FIB-4 o APRI) que determina si el pacient necessita un seguiment posterior al tractament.
Els pacients sense tractament previ i amb experiència en el tractament sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes, o la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes sense provar el genotip.
Si la cirrosi es pot excloure de manera confiable mitjançant un marcador no invasiu en pacients sense tractament previ, la combinació de glecaprevir i pibrentasvir es pot administrar només durant 8 setmanes.
Es poden usar medicaments genèrics, sempre que el proveïdor compleixi i garanteixi els controls de qualitat.
Les possibles interaccions farmacològiques han de comprovar-se curosament i han d’implementar-se modificacions de dosi quan sigui necessari.
Donades les altes taxes de RVS12 esperades amb aquests règims en tots els grups de pacients si són adherents, el controls de la RVS12 12 setmanes després del final del tractament és prescindible.
Els pacients amb conductes d’alt risc i risc de reinfecció han de sotmetre’s a una prova de RVS12 i, posteriorment, anualment, sempre que sigui possible.
En pacients amb fibrosi avançada (F3) o cirrosi compensada (F4), s’ha de proporcionar vigilància post-RVS pel diagnòstic de CHC i vinculació amb l’atenció quan el tractament per CHC estigui disponible.

Tractament de pacients amb malaltia hepàtica greu amb o sense una indicació de trasplantament de fetge i pacients en l’entorn post-trasplantament de fetge

Recomanacions

Els règims sense IFN són les úniques opcions en pacients amb infecció pel VHC monoinfectats i coinfectats pel VIH amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C), amb o sense indicació de trasplantament de fetge, i en pacients després del trasplantament de fetge degut a la de la seva eficàcia virològica, facilitat d’ús, seguretat i tolerabilitat.
Els règims que contenen inhibidors de proteasa estan contraindicats en pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C).

Pacients amb cirrosis descompensada, sense CHC, amb indicació de trasplantament hepàtic

Recomanacions

Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) han de tractar-se en centres amb experiència, amb fàcil accés al trasplantament de fetge i es requereix una estreta vigilància durant el tractament, amb la possibilitat d’interrompre el tractament amb evidència d’empitjorament de la descompensació durant el tractament.
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C), sense HCC, en espera de trasplantament hepàtic amb una puntuació MELD <18–20 han de ser tractats abans del trasplantament hepàtic. El tractament ha d’iniciar-se tan aviat com sigui possible per completar un curs de tractament complet abans del trasplantament i avaluar l’efecte de la RVS en la funció hepàtica, ja que una millorar significativa en la funció hepàtica pot portar a l’exclusió de la llista en alguns casos.
Els règims que contenen inhibidors de proteasa estan contraindicats en pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C).
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C), sense HCC, en espera de trasplantament hepàtic amb una puntuació MELD <18-20 poden tractar-se amb sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 i 6) o amb sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips), amb ribavirina basada en el pes diari (1.000 o 1.200 mg en pacients <75 kg o ≥75 kg, respectivament) durant 12 setmanes.
En pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) sense HCC en espera de trasplantament hepàtic amb una puntuació MELD <18-20 tractats amb sofosbuvir i ledivavirin amb ribavirina, o amb sofosbuvir i velpatasvir amb ribavirina, es pot iniciar amb ribavirina a la dosi de 600 mg diaris i la dosi posteriorment ajustada en funció de la tolerància.
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) amb contraindicacions per a l’ús de ribavirina o amb poca tolerància a la ribavirina en el tractament han de rebre la combinació de dosi fixa de sofsbuvir i ledipasvir (genotipos 1, 4, 5 o 6) , o la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips), durant 24 setmanes sense ribavirina.
El major risc d’events adversos informats en pacients amb cirrosi descompensada en espera de trasplantament hepàtic requereix d’avaluacions clíniques i de laboratori amb la freqüència adequada durant i després del tractament del VHC.
Els pacients amb cirrosi descompensada sense HCC que esperen un trasplantament de fetge amb una puntuació MELD ≥18-20 han de ser trasplantats primer, sense tractament antiviral. La infecció per VHC ha de tractar-se després d’un trasplantament de fetge.
Els pacients amb cirrosi descompensada sense HCC que esperen un trasplantament de fetge amb una puntuació MELD ≥18-20 poden ser tractats abans del trasplantament si el temps d’espera en la llista de trasplantaments supera els 6 mesos, depenent de la situació local.

Pacients amb CHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada, amb indicació de trasplantament hepàtic

Recomanacions

En pacients amb CHC que esperen trasplantament de fetge amb una infecció per VHC, el trasplantament de fetge ha de considerar-se com l’objectiu terapèutic principal i la decisió de tractament antiviral ha de realitzar-se cas per cas a través d’una discussió multidisciplinària.
El tractament antiviral pot iniciar-se abans del trasplantament hepàtic per prevenir la recurrència de la infecció i les complicacions posteriors al trasplantament, sempre que no interfereixi amb el maneig del pacient en la llista d’espera.
El tractament antiviral pot retardar-se fins després del trasplantament, amb una alta probabilitat de RVS.
Els pacients amb CHC sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) en espera de trasplantament de fetge han de tractar-se, abans o després del trasplantament de fetge, d’acord amb les recomanacions generals en pacients sense CHC.

Recurrència post-trasplantament hepàtic

Recomanacions

Tots els pacients amb recaiguda post-trasplantament d’infecció per VHC han de considerar-se per a teràpia.
El tractament ha d’iniciar-se precoç després del trasplantament hepàtic, idealment tan aviat com sigui possible quan el pacient està estabilitzat (generalment després dels primers 3 mesos posteriors al trasplantament), perquè les taxes de RVS12 disminueixen en pacients amb malaltia hepàtica post-trasplantament avançada.
L’hepatitis colestàsica fibrosant o la presència de moderada a fibrosi extensa o hipertensió portal un any després del trasplantament indiquen un tractament antiviral urgent perquè prediuen la progressió ràpida de la malaltia i la pèrdua de l’empelt.
Els nivells de fàrmacs immunosupressors durant i després de la teràpia anti-VHC han de ser monitorats.
Els pacients amb recaiguda del VHC després del trasplantament sense cirrosi, amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) o amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 o 6), o amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips).
Els pacients amb recaiguda post-trasplantament d’infecció per VHC genotip 1, 4, 5 o 6, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledivastvir. o la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes, sense la necessitat d’ajustaments de la dosi del fàrmac immunosupressor previ al tractament.
Els pacients amb recaiguda post-trasplantament de VHC genotip 2 o 3, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir durant 12 setmanes, sense la necessitat de tractament previ. Tractament immunosupressor amb ajustaments de dosi del fàrmac.
Els pacients amb recurrència post-trasplantament de tots els genotips del VHC, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), amb un eGFR <30 ml/min/1,73 m² poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes. Els nivells de medicaments immunosupressors han de ser monitorats i ajustats segons sigui necessari durant i després del tractament.
Els pacients amb recaiguda del VHC després del trasplantament amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 o 6), o amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips), durant 12 setmanes amb ribavirina basada en el peso diari (1.000 o 1.200 mg en pacients <75 kg o ≥75 kg, respectivament). En aquests pacients, la ribavirina pot iniciar-se amb una dosi de 600 mg al dia i, posteriorment, ajustar-se en funció de la tolerància.
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) i contraindicacions per a la ribavirina, o amb poca tolerància a la ribavirina en el tractament, han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 o 6) o la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips) durant 24 setmanes sense ribavirina.

Pacients amb cirrosi descompensada sense indicació de trasplantament hepàtic

Recomanacions

Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B i Child-Pugh C fins a 12 punts) que no estan en llista d’espera per a trasplantament de fetge i sense comorbiditats concomitants que podrien afectar a la seva supervivència han de tractar-se amb urgència.
Els règims que contenen inhibidors de proteasa estan contraindicats en pacients amb cirrosi descompensada Child-Pugh B o C.
Els pacients amb cirrosi descompensada, que no estan en la llista d’espera per a trasplantament de fetge, poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 o 6) o la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips) amb ribavirina basada en el pes diari (1.000 o 1.200 mg en pacients <75 kg o ≥75 kg, respectivament). En aquests pacients, la ribavirina pot iniciar-se amb una dosi diària de 600 mg i posteriorment ajustar-se segons la tolerància.
Els pacients amb cirrosi descompensada que no estiguin en la llista d’espera per a trasplantament de fetge han de ser tractats amb sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 o 6) o amb sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips) durant 12 setmanes amb ribavirina.
Els pacients amb cirrosi descompensada que no estiguin en la llista d’espera per a trasplantament de fetge amb contraindicacions per a la ribavirina, o amb poca tolerància a la ribavirina en el tractament, poden rebre la combinació de dosi fixa de la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips) per 24 setmanes sense ribavirina.
El major risc d’events adversos informats en pacients amb cirrosi descompensada requereix avaluacions clíniques i de laboratori amb la freqüència adequada durant i després del tractament contra el VHC.

Pacients amb CHC tractats sense indicació de trasplantament hepàtic

Recomanacions

El tractament contra el VHC no ha de ser retingut en pacients amb cirrosi i aquests pacients requeriran vigilància posterior a la RVS de CHC, perquè el risc de CHC de novo o incident es redueix però no s’elimina per la RVS.
Es desconeix si la teràpia antiviral condueix a un benefici de supervivència a llarg termini al reduir el risc de CHC recurrent en pacients amb CHC associat a VHC tractat. No obstant, aquests pacients amb freqüència presenten fibrosi o cirrosi avançada i han de rebre una teràpia antiviral adequada per a la seva malaltia hepàtica, mentre que en aquests pacients es requereix una curosa vigilància del CHC.

Tractament de grups especials

Coinfecció per VHB

Recomanacions

Els pacients amb coinfecció per VHB-VHC han de tractar-se amb els mateixos règims anti-VHC, seguint les mateixes regles que els pacients amb infecció per VHC.
Els pacients coinfectats amb VHC i VHB que compleixen amb els criteris estàndard pel tractament amb VHB han de rebre un tractament anàleg de nucleòsid / nucleòtid d’acord amb les Pautes de Pràctica Clínica de l’EASL 2017 sobre el tractament de la infecció pel virus de l’hepatitis B.
Els pacients que són positius per a l’antigen HBs han de rebre profilaxi anàlegs de nucleòsids / nucleòtids almenys fins a la setmana 12 després de la teràpia anti-VHC i ser monitorats mensualment si es suspèn el tractament.
En pacients amb antigen HBs negatiu però anticossis anti-HBc positius, els nivells sèrics d’ALT han de monitoritzar-se mensualment, l’antigen HBs i l’ADN del VHB han d’analitzar-se si els nivells d’ALT no es normalitzen o augmenten durant o després de la teràpia anti-VHC i ha d’iniciar-se la teràpia anàloga de nucleòsid / nucleòtid si l’antigen HBs i/o l’ADN del VHB estan presents.
Els pacients amb antigen HBs negatiu, anticossos anti-HBc positius que es sotmeten a un tractament anti-VHC han de ser monitorats mensualment per ALT i analitzats per detectar l’antigen HBs i l’ADN del VHB en cas d’elevació d’ALT.

Manifestacions mitjançades per complexos immunes de l’hepatitis C crònica

Recomanacions

La crioglobulinèmia mixta i la malaltia renal associades amb la infecció crònica per VHC han de tractar-se amb combinacions d’anti-VHC basades en AADs sense IFN, sense ribavirina, d’acord amb les recomanacions anteriors. El monitoreig curós dels events adversos és obligatori.
La indicació de rituximab en la malaltia renal relacionada amb el VHC ha de ser discutida per un equip multidisciplinari.
El limfoma associat al VHC ha de tractar-se amb règims lliures d’IFN, sense ribavirina, d’acord amb les recomanacions anteriors, en combinació amb quimioteràpia específica, tenint en compte les possibles interaccions entre medicaments.

Pacients amb insuficiència renal, inclosos els pacients en hemodiàlisi

Recomanacions

Els pacients amb infecció per VHC i insuficiència renal lleu a moderada (eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²) han de tractar-se d’acord amb les recomanacions generals. No es necessiten ajustaments de dosi dels AADs del VHC, però aquests pacients han ser monitorats curosament.
Els pacients amb insuficiència renal greu (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) i els pacients amb malaltia renal en etapa terminal en hemodiàlisi han de ser tractats en centres d’experts, amb un monitoreig proper per un equip multidisciplinari.
Sofosbuvir s’ha d’usar amb precaució en pacients amb un eGFR <30 ml/min/1,73 m² o amb malaltia renal terminal, només si no hi ha un tractament alternatiu disponible, ja que actualment no es pot recomanar una dosi per aquests pacients.
Els pacients infectats amb tots els genotips amb insuficiència renal greu (eGFR <30 ml/min/1,73 m²), o amb malaltia renal terminal en hemodiàlisi, sense indicació de trasplantament de ronyó, han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 8 o 12 setmanes, d’acord amb les recomanacions generals.
Pacients infectats amb el genotip 1a del VHC i els pacients sense tractament previ infectats amb el genotip 4 amb insuficiència renal greu (TFG <30 ml/min/1,73 m²) o amb malaltia renal terminal en hemodiàlisi, sense indicació de trasplantament renal i amb el nivell d’ARN del VHC ≤800,000 UI/ml (5,9 log10 UI/ml) es pot tractar amb la combinació de grazoprevir i elbasvir durant 12 setmanes.
Els pacients infectats amb el genotip 1b del VHC amb insuficiència renal greu (TFG <30 ml/min/1,73 m²) o amb malaltia renal terminal en hemodiàlisi, sense indicació de trasplantament renal, poden tractar-se amb la combinació degrazoprevir i elbasvir per a 12 setmanes, o amb la combinació de paritaprevir, ombitasvir i dasabuvir potenciats amb ritonavir durant 12 setmanes.
Els riscos enfront als beneficis del tractament de pacients amb malaltia renal terminal i una indicació de trasplantament renal abans o després del trasplantament renal requereixen una avaluació individual.

Receptors de trasplantament d’òrgans sòlids no hepàtics

Recomanacions

Els receptors de trasplantaments d’òrgans sòlids, inclosos els receptors de ronyó, cor, pulmó, pàncrees o intestí prim, han de rebre tractament per la seva infecció pel VHC abans o després de la implantació, sempre que la seva esperança de vida sigui superior a un any.
Abans del trasplantament de ronyó, cor, pulmó, pàncrees o intestí prim, els pacients en llista d’espera poden ser tractats d’acord amb les recomanacions generals anteriors, segons el genotip, la gravetat de la malaltia hepàtica i el tractament previ contra el VHC.
Després del trasplantament, els receptors de trasplantaments d’òrgans sòlids, inclosos els de ronyó, cor, pulmó, pàncrees o intestí prim, han de tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 i 6) o amb la dosi fixa de combinació de dosi de sofosbuvir velpatasvir (tots els genotips) d’acord amb les recomanacions generals, sense la necessitat d’ajustaments immunosupressors de la dosi del fàrmac.
Després del trasplantament, els receptors de trasplantaments d’òrgans sòlids, inclosos els receptors de ronyó, cor, pulmó, pàncrees o intestí prim, amb un eGFR <30 ml/min/1,73 m², poden tractar-se amb la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes. Els nivells de medicaments immunosupressors han de ser monitorats i ajustats segons sigui necessari durant i després del final del tractament.

Receptors d’un trasplantament d’òrgan VHC positiu

Recomanacions

Els òrgans dels anticossos positius a l’anticòs anti-VHC i els donants positius a l’ARN del VHC poden trasplantar-se a receptors positius a l’ARN del VHC.
L’ús d’anticossos anti-VHC positius, òrgans positius a l’ARN del VHC pels receptors negatius de l’ARN del VHC és possible, sempre que es permeti la normativa local, s’obtingui un consentiment informat rigorós i es garanteixi una ràpida teràpia AADs post-trasplantament.
No es recomana l’ús d’empelts de fetge amb fibrosi moderada (F2) o avançada (F3).

Persones que s’injecten drogues i pacients que reben teràpia de substitució d’opioides

Recomanacions

Les PQID han de sotmetre’s a proves rutinàries i voluntàries per detectar anticossos anti-VHC i ARN del VHC. Les PQID que són negatives per l’ARN del VHC. Les PQID que són negatives per l’ARN del VHC han d’analitzar-se anualment per l’ARN del VHC i després de qualsevol episodi d’injecció d’alt risc.
Les PQID han de comptar amb accés adequat a OST i equip net d’injecció de drogues com a part de programes de reducció de danys integrals i generalitzats, fins i tot a les presons.
Totes les PQID que estan infectades amb VHC tenen una indicació de teràpia antiviral, ja que les teràpies basades en AADs són segures i efectives en pacients infectats amb VHC que reben OST, aquells amb un historial d’ús de drogues injectables i els que es van injectar recentment.
El tractament contra el VHC ha d’oferir-se als pacients infectats pel VHC en presó.
L’educació pre-terapèutica ha d’incloure discussions sobre la transmissió del VHC, els factors de risc per a la progressió de la fibrosi, el tractament, el risc de reinfecció i les estratègies de reducció de danys.
En pacients en tractament amb OST, la teràpia anti-VHC basada en AADs no requereix un ajustament de dosi de metadona o buprenorfina.
La reducció de danys, l’educació i l’assessorament han de proporcionar-se a les PQID en el context del tractament del VHC per prevenir la reinfecció del VHC després d’un tractament exitós.
Després de la RVS, el monitoreig de la reinfecció del VHC idealment a través d’una avaluació bianual, almenys anual d’ARN del VHC s’ha de realitzar en PQID amb un comportament de risc continu.
El retractament ha d’estar disponible, si la reinfecció s’identifica durant el seguiment posterior a la RVS.

Hemoglobinopaties i trastorns hemorràgics

Recomanacions

Les indicacions pel tractament del VHC són les mateixes en pacients amb hemoglobinopaties o trastorns hemorràgics.
Els règims anti-VHC lliures d’IFN i de ribavirina que es poden usar en pacients amb hemoglobinopaties o trastorns hemorràgics són els mateixos que en pacients sense hemoglobinopaties o trastorns hemorràgics.

Adolescents i nens

Recomanacions

Els adolescents de 12 anys i més edat infectats amb genotip 1, 4, 5 o 6 que no han rebut tractament o que han rebut tractament, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), han de tractar-se amb la dosi fixa de combinació de sofosbuvir (400 mg) i ledipasvir (90 mg) durant 12 setmanes.
Els adolescents de 12 anys i més d’edat infectats amb genotip 2 o 3 que no han rebut tractament o que han rebut tractament, sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A), poden tractar-se amb altres règims aprovats per adults, amb precaució a l’espera de més dades de seguretat en aquesta població.
En nens menors de 12 anys, el tractament ha d’aplaçar-se fins que els AAD, inclosos els règims pangenotípics, estiguin aprovats per aquest grup d’edat.

Retractament de respondedors virològics no sostinguts

Recomanacions

Els pacients que van fallar després del tractament combinat amb IFN-a i ribavirina, IFN-a pegilat, ribavirina i sofosbuvir, o sofosbuvir i ribavirina combinats han de tornar a tractar-se d’acord amb les recomanacions anteriors per a pacients amb experiència en el tractament, per genotip del VHC.
La prova de resistència al VHC abans del retractament en pacients que van fracassar després de qualsevol dels règims de tractament que contenen AADs és útil per guiar el retractament segons les probabilitats de resposta, d’acord amb el perfil de resistència observat en el context d’un equip multidisciplinari que inclou tractadors amb experiència i viròlegs.
Els pacients sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) que van fracassar després d’un règim que contingui AADs (inhibidor de dosi fixa de sofosbuvir, velpatasvir i voxilaprevir durant 12 setmanes, idealment en el context d’un equip multidisciplinari que inclou tractadors experimentats i viròlegs.
Pacients sense cirrosi o amb cirrosi compensada (Child-Pugh A) que van fracassar després d’un règim que contenia AADs (inhibidor de la proteasa i/o inhibidor de NS5A) i tenen factors predictius de resposta més baixa (malaltia hepàtica avançada, tractaments múltiples d’AADs). Tractament basat en el complex (perfil NS5A RAS complex) es pot tornar a tractar amb la combinació de sofosbuvir més la combinació de dosi fixa de glecaprevir i pibrentasvir durant 12 setmanes, en base a una decisió individual en el context d’un equip multidisciplinari que inclou tractadors amb experiència i viròlegs.
En pacients molt difícils de curar (pacients amb RAS amb NS5A que van fallar dos cops per assolir la RVS després d’un règim de combinació que inclou una proteasa i/o un inhibidor de NS5A), la combinació triple de sofosbuvir, velpatasvir i voxilaprevir, o la combinació triple de sofosbuvir, glecaprevir i pibrentasvir es pot administrar durant 12 setmanes amb ribavirina basada en el pes (1.000 o 1.200 mg en pacients <75 kg o ≥75 kg, respectivament) i/o la durada del tractament pot prolongar-se de 16 a 24 setmanes, basat en una decisió individual en el context d’un equip multidisciplinari que inclou tractadors experimentats i viròlegs.
Els pacients amb cirrosi descompensada (Child-Pugh B o C) que van fracassar després d’un règim que contenia AADs (inhibidor de proteasa i/o inhibidor de NS5A) tenen una contraindicació per a l’ús d’inhibidors de proteasa i, per tant, han de tornar a tractar-se amb la combinació de dosi fixa de sofosbuvir i velpatasvir amb ribavirina basada en el pes (1.000 o 1.200 mg en pacients <75 kg o ≥75 kg, respectivament) durant 24 setmanes, segons una decisió individual en el context d’un equip multidisciplinari incloent tractadors experimentats i viròlegs.

Tractament de l’hepatitis C aguda

Recomanacions

Els pacients amb hepatitis C aguda han de tractar-se amb una combinació de sofosbuvir i ledipasvir (genotips 1, 4, 5 i 6) o una combinació de paritaprevir potenciat amb ritonavir, ombitasvir i dasabuvir (genotip 1b) durant 8 setmanes.
Segons les similituds amb l’hepatitis C crònica, els pacients amb hepatitis C aguda poden tractar-se amb una combinació de sofosbuvir i velpatasvir (tots els genotips), una combinació de glecaprevir i pibrentasvir (tots els genotips), o una combinació de grazoprevir i elbasvir (genotips 1b i 4) durant 8 setmanes.
La RVS ha d’avaluar-se a les 12 i 24 setmanes després del tractament, ja que s’han informat recaigudes tardanes.
No hi ha indicacions per a la teràpia antiviral com profilaxi posterior a l’exposició en absència de transmissió documentada del VHC.

Seguiment del tractament

Recomanacions

S’ha d’emprar un mètode molecular sensible amb un límit de detecció inferior ≤15 UI/ml per controlar els nivells d’ARN del VHC en sèrum o plasma.
En els països d’ingressos baixos o mitjans i en els ajustaments específics en els països d’ingressos alts, es pot utilitzar una anàlisi d’ARN del VHC qualitatiu amb un límit de detecció inferior ≤1000 UI/ml (3,0 log10 UI/ml) per proporcionar una cobertura àmplia i assequible. Accés al diagnòstic i atenció del VHC.
El mesurament dels nivells d’antigen central del VHC en sèrum o plasma mitjançant EIA es pot emprar com una alternativa al mesurament del nivell d’ARN del VHC per controlar l’eficàcia del tractament quan els assajos d’ARN del VHC no estan disponibles i/o no són assequibles.
En pacients tractats amb un règim sense IFN, els nivells d’antigen del VHC o ARN del VHC han de mesurar-se en la línia de base i 12 o 24 setmanes després del final de la teràpia (per avaluar la RVS12 i la RVS24, respectivament).
En algunes parts del món, donades les altes taxes de RVS12 esperades amb els règims basats en AADs, el control de la RVS pot ser prescindible, excepte en pacients amb comportaments d’alt risc i risc de reinfecció.

Seguiment de la seguretat del tractament

Recomanacions

Els pacients que reben un règim que conté AADs han de ser avaluats per detectar efectes secundaris clínics en cada visita.
Els nivells d’ALT han d’avaluar-se almenys a l’inici de l’estudi i a les 12 o 24 setmanes posteriors al tractament, i en cas de símptomes suggestius.
El monitoreig dels augments indirectes de bilirubina ha de realitzar-se en pacients que reben la combinació de paritaprevir, ombitasvir i dasabuvir potenciats amb ritonavir.
La funció renal ha de verificar-se mensualment en pacients amb eGFR reduït que reben sofosbuvir.
S’han observat exposicions més altes amb els inhibidors de la proteasa en pacients amb insuficiència hepàtica greu i l’ús de règims que contenen inhibidors de la proteasa (glecaprevir i pibrentasvir; grazoprevir i elbasvir; paritaprevir reforçat amb ritonavir; en pacients amb cirrosi descompensada de Child-Pugh B i C.

Monitoreig d’interaccions medicamentoses

Recomanacions

L’eficàcia i la toxicitat dels fàrmacs concurrents administrats per a les comorbiditats i les possibles interaccions farmacològiques han de controlar-se durant el tractament.
Quan sigui possible, ha d’interrompre’s l’administració d’un medicament combinat durant la durada del tractament contra el VHC o l’aplicació d’aquest medicament ha de canviar-se a un medicament alternatiu amb menys potencial d’interacció.

Tractament de reduccions de dosis

Recomanacions

El tractament ha d’interrompre’s en cas d’events adversos greus o en cas de brot ALT> 10 cops el límit superior dels valors normals.

En pacients que necessiten ribavirina (pacients amb cirrosi descompensada [Child-Pugh B o C]), la dosi de ribavirina ha d’ajustar-se cap avall en 200 mg en decrements si el nivell d’hemoglobina cau per sota de 10 g/dl. L’administració de ribavirina ha d’interrompre’s si els nivells d’hemoglobina disminueixen per sota de 8,5 g/dl.

Mesures per millorar l’adherència al tractament

Recomanacions

El tractament contra el VHC ha d’administrar-se en un entorn d’equip multidisciplinari, amb experiència en avaluació i teràpia del VHC.
Els pacients infectats pel VHC han de ser informats sobre la importància de l’adherència per assolir una RVS.
En pacients amb desavantatges socioeconòmiques i en migrants, els serveis de suport social han de ser un component del maneig clínic del VHC.
Es recomana el suport basat en iguals i l’avaluació de l’activació del pacient per millorar la gestió clínica del VHC.
Els pacients amb consum nociu d’alcohol durant el tractament han de rebre suport addicional durant la teràpia antiviral.

Seguiment post-tractament de pacients que assoleixen una RVS

Recomanacions

Els pacients amb fibrosi no moderada (puntuació METAVIR F0-F2), amb RVS i sense conductes de risc contínues han de ser donats d’alta, sempre que no tinguin altres comorbiditats.
Els pacients amb fibrosi avançada (F3) o cirrosi (F4) amb RVS han de sotmetre’s a vigilància per HCC cada 6 mesos mitjançant ecografia.
En pacients amb cirrosi, s’ha de realitzar una vigilància de les varius esofàgiques mitjançant endoscòpia si les varius van estar presents en l’endoscòpia prèvia al tractament, tot i que el sagnat variceal índex rara vegada s’observa en pacients de baix risc després d’assolir la RVS (a no ser que es detectin causes addicionals de dany hepàtic continu present i persistent).
S’ha d’explicar el risc de reinfecció, per modificar positivament el comportament de risc.
Després de la RVS, el monitoreig per a la reinfecció del VHC idealment a través d’una avaluació bianual, almenys anual d’ARN del VHC ha de realitzar-se en persones que s’injecten drogues (PQID) o en homes que tenen sexe amb homes amb un comportament de risc continu.
El retractament ha d’estar disponible, si la reinfecció s’identifica durant el seguiment posterior a la RVS.

Seguiment de pacients no tractats i de pacients amb fracàs terapèutic

Recomanacions

Els pacients no tractats amb hepatitis C crònica i aquells que van fallar el tractament previ han de ser seguits regularment.
Els mètodes no invasius per a l’estadificació de la fibrosi són els més adequats per a l’avaluació de seguiment a intervals d’1 a 2.
La vigilància de CHC cada 6 mesos ha de continuar-se indefinidament en pacients amb fibrosi avançada (F3) i cirrosi.

Font: Journal of Hepatology

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

21/03/2019

Cercar

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

Aquesta és la mesura que redueix el risc de càncer...

Una enquesta realitzada a Nova York mostra que la ...

Informen de sospites d’efectes secundaris de medic...

Mètodes més eficients i fiables per fer test d’Hep...