Quan una persona que està infectada amb el virus de l’Hepatitis C (VHC) i rep tractament per poder eradicar el VHC del seu organisme, té lloc un seguiment dels resultats del tractament durant el qual s’analitza en diversos períodes de temps la resposta a els fàrmacs mitjançant la determinació de la càrrega viral, per prendre decisions en base a aquests resultats.

A la següent taula podeu llegir un resum la terminologia utilitzada per a descriure les diferents situacions que poden donar-se:

Analitzem més extensament el concepte de curació i el concepte de recidiva:

Curació

Es diu que la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) està curada quan no es pot detectar material genètic (ARN) del virus a la sang del pacient immediatament després del final del tractament i de nou al cap de sis mesos. És el que es coneix com a resposta virològica sostinguda (RVS). Amb els nous tractaments es considera que si a les 12 setmanes es manté la RVS el pacient ja està curat.

La curació virològica ha de diferenciar-se de la curació de la malaltia hepàtica que la persona que ha conviscut amb el VHC pugui tenir. Per tant el seguiment dels pacients tractats i que ha aconseguit la curació virològica ha de respondre bàsicament a dues qüestions fonamentals i que es relacionen amb els aspectes claus de l’hepatitis crònica per VHC és a dir, la malaltia infecciosa i el dany sobre el fetge.

La  RVS suposa la curació de la infecció ?

Tots els estudis realitzats fins ara indiquen que després d’un període de seguiment prolongat, la probabilitat de rebrot virològic és excepcional, amb independència de si la resposta s’ha obtingut després de tractament basat en Interferó i Ribavirina o en la seva combinació amb antivirals directes o si els pacients presentaven o no coinfecció per VIH o recidiva de la infecció després trasplantament hepàtic. Per tant sembla clar que la RVS es manté de forma perllongada, de manera que si després de 6-12 mesos de la interrupció del tractament l’ARN del virus es manté indetectable, no és necessària la realització de més comprovacions. És molt important tenir en compte que la RVS no confereix immunitat enfront d’una possible reinfecció pel que en determinats grups de risc (homes homosexuals coinfectats amb VIH, usuaris de drogues per via parenteral i pacients en règim penitenciari), s’ha de recomanar, a més de la interrupció de les pràctiques de risc, el monitoratge periòdica de l’ARN del VHC.
Les dades actualment disponibles semblen indicar que la infecció oculta per VHC, si existeix, no té rellevància clínica. La possibilitat de reactivació del VHC en pacients exposats a tractament immunosupressor o quimioteràpia després de la RVS és per tant baixa, encara que no existeixen pràcticament dades en aquest sentit.

La RVS suposa la curació de la malaltia hepàtica?

En pacients sense cirrosi, la progressió de la malaltia hepàtica després de la RVS és excepcional en absència de cofactors etiològics no controlats. Així, un cop comprovada la RVS, no es recomana la realització de seguiment en pacients sense fibrosi o amb fibrosi moderada (F0, F1 i F2).
És important destacar que en pacients amb estadis més avançats de fibrosi les dades disponibles es restringeixen a malalts amb cirrosi que van rebre tractament en la fase de cirrosi compensada; per tant no hi ha informació contrastada sobre l’evolució de la història natural de la cirrosi descompensada després de la RVS.

L’impacte de la RVS sobre la hipertensió portal en pacients amb cirrosi compensada s’associa a un descens del gradient de pressió venosa hepàtica ia una atenuació del risc de desenvolupar varius esofàgiques o del risc de desenvolupar descompensació en pacients compensats i sense varius en el moment de iniciar el tractament. No obstant això, i en espera de dades més sòlids, s’han de seguir les recomanacions actualment vigents en relació amb el seguiment endoscòpic i la profilaxi d’hemorràgia varicosa.

Quant a l’impacte de la RVS sobre el risc de desenvolupament d’hepatocarcinoma en pacients amb cirrosi compensada, les dades disponibles suggereixen que en pacients amb fibrosi avançada (F3) o cirrosi compensada la RVS atenua però no anul·la el risc de desenvolupament d’hepatocarcinoma. No existeixen dades sòlides que permetin determinar amb precisió el risc de desenvolupar hepatocarcinoma després de la RVS. Recents estudis indiquen que l’edat, les plaquetes per sota de 140.000 / mm3, l’elevació de l’alfafetoproteïna per sobre de 20 i, fonamentalment, el grau de fibrosi s’associen a un major risc de desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular. No obstant això, aquestes dades no han estat universalment validats. Per tant, i en espera de dades més robustos, sembla raonable mantenir les estratègies de diagnòstic precoç de l’hepatocarcinoma en pacients amb RVS i fibrosi avançada.

Recidiva

Es produeix quan el pacient presenta un nivell indetectable de virus a la sang en el moment de finalitzar el tractament, però les concentracions del VHC augmenten de nou en deixar el tractament, la qual cosa es confirma amb anàlisis que si al cap de 6 mesos o abans són positius signifiquen que no hi ha hagut resposta virològica sostinguda. No hi ha hagut curació i per tant la persona ha de ser re-avaluada per rebre de nou tractament.

Reactivació de l’hepatitis B en pacients coinfectats pel VHB i el VHC després d’obtenir la curació de l’hepatitis C amb els antivirals d’acció directa (DAA, en les seves sigles en anglès)

En un comunicat de premsa de primers d’octubre de 2016, l’Agència de l’Alimentació i el Medicament dels EUA (FDA, per les sigles en anglès) recomana recomana garbellar i tractar l’hepatitis B abans de començar el tractament de l’hepatitis C

La FDA demana que s’inclogui un advertiment en el prospecte dels nous antivirals d’acció directa contra el virus de l’hepatitis C sobre el risc de reactivació de la infecció pel virus de l’hepatitis B (VHB) en persones coinfectades per ambdós virus. La FDA ha identificat 24 casos de reactivació del VHB després de l’inici de la teràpia anti-VHC, que van comportar dues morts i un trasplantament hepàtic. Els nou antivirals d’acció directa (DAA, en les seves sigles en anglès) contra el VHC actualment disponibles són fàrmacs que aconsegueixen taxes de curació molt elevades -en general, superiors al 90% -. No obstant això, per un mecanisme actualment desconegut, se sap que en els casos de coinfecció pel VHC i VHB, la curació associada a l’ús de DAA pot comportar la reactivació de l’hepatitis B.

L’absència de dades clíniques sobre aquest efecte advers abans de l’aprovació dels fàrmacs es deu al fet que les persones coinfectades per VHC i VHB van ser sistemàticament excloses dels assajos clínics amb DAA per al tractament de la infecció per VHC, un fet que mostra els freqüents biaixos de selecció i els corresponents problemes de representativitat de les mostres seleccionades per als assajos clínics, que són responsabilitat tant de les companyies farmacèutiques que els promouen com dels comitès ètics i les agències reguladores (a Europa, per exemple, l’EMA) que els aproven i validen.

També recentment, l’Associació Americana per a l’Estudi de les Malalties Hepàtiques (AASLD, en les seves sigles en anglès) i la Societat Americana de Malalties Infeccioses (IDSA, en les seves sigles en anglès) van actualitzar les seves recomanacions, entre les que van ressaltar la necessitat de garbellar la presència d’infecció per VHB abans de prescriure DAA per al tractament de la infecció pel VHC.En el cas de detecció del VHB, aquestes recomanacions estableixen que la persona hauria de rebre tractament contra del VHB abans o -com molt tard- alhora que la teràpia contra el VHC.