Cuando una persona que está infectada con el virus de la Hepatitis C (VHC) y recibe tratamiento para poder erradicar el VHC de su organismo, tiene lugar un seguimiento de los resultados del tratamiento durante el cual se analiza en varios períodos de tiempo la respuesta a los fármacos mediante la determinación de la carga viral, para tomar decisiones en base a estos resultados.

En la siguiente tabla podéis leer un resumen la  terminología utilizada para describir las diferentes situaciones que pueden darse:

Analizamos más extensamente el concepto de curación y el concepto de recidiva:

Curación

Se dice que la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) está curada cuando no se puede detectar material genético (ARN) del virus en la sangre del paciente inmediatamente después del final del tratamiento y de nuevo al cabo de seis meses. Es lo que se conoce como respuesta virológica sostenida (RVS). Con los nuevos tratamientos se considera que si a las 12 semanas se mantiene la RVS el paciente ya está curado.

La curación virológica debe diferenciarse de la curación de la enfermedad hepática que la persona que ha convivido con el VHC pueda tener. Por tanto el seguimiento los pacientes tratados y que ha  conseguido la curación virológica debe responder básicamente a dos cuestiones fundamentales y que se relacionan con los aspectos claves de la hepatitis crónica por VHC es decir, la enfermedad infecciosa y el daño sobre el hígado.

¿La  RVS supone la curación de la infección ?

Todos los estudios realizados hasta la fecha indican que tras un periodo de seguimiento prolongado, la probabilidad de rebrote virológico es excepcional, con independencia de si la respuesta se ha obtenido tras tratamiento basado en Interferón y Ribavirina o en su combinación con antivirales directos o si los pacientes presentaban o no coinfección por VIH o recidiva de la infección tras trasplante hepático. Por tanto parece claro que la RVS se mantiene de forma prolongada, por lo que si tras 6-12 meses de la interrupción del tratamiento el ARN del virus se mantiene indetectable, no es necesaria la realización de más comprobaciones. Es muy importante tener en cuenta que la RVS no confiere inmunidad frente a una posible reinfección por lo que en determinados grupos de riesgo (varones homosexuales coinfectados con VIH, usuarios de drogas por vía parenteral y pacientes en régimen penitenciario), se debe recomendar, además de la interrupción de las prácticas de riesgo, la monitorización periódica del ARN del VHC.
Los datos actualmente disponibles parecen indicar que la infección oculta por VHC, si existe, carece de relevancia clínica. La posibilidad de reactivación del VHC en pacientes expuestos a tratamiento inmunosupresor o quimioterapia tras la RVS es por lo tanto baja, aunque no existen prácticamente datos en este sentido.

¿La RVS supone la curación de la enfermedad hepática?

En pacientes sin cirrosis, la progresión de la enfermedad hepática tras la RVS es excepcional en ausencia de cofactores etiológicos no controlados. Así, una vez comprobada la RVS, no se recomienda la realización de seguimiento en pacientes sin fibrosis o con fibrosis moderada (F0, F1 y F2).
Es importante destacar que en pacientes con estadios más avanzados de fibrosis los datos disponibles se restringen a enfermos con cirrosis que recibieron tratamiento en la fase de cirrosis compensada; por tanto no existe información contrastada acerca de la evolución de la historia natural de la cirrosis descompensada tras la RVS.

El impacto de la RVS sobre la hipertensión portal en pacientes con cirrosis compensada se asocia a un descenso del gradiente de presión venosa hepática y a una atenuación del riesgo de desarrollar varices esofágicas o del riesgo de desarrollar descompensación en pacientes compensados y sin varices en el momento de iniciar el tratamiento. No obstante, y a la espera de datos más sólidos, se deben seguir las recomendaciones actualmente vigentes en relación con el seguimiento endoscópico y la profilaxis de hemorragia varicosa.

En cuanto al impacto de la RVS sobre el riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis compensada, los datos disponibles sugieren que en pacientes con fibrosis avanzada (F3) o cirrosis compensada la RVS atenúa pero no anula el riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma. No existen datos sólidos que permitan determinar con precisión el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma tras la RVS. Recientes estudios indican que la edad, las plaquetas por debajo de 140.000/mm3, la elevación de la alfafetoproteina por encima de 20 y, fundamentalmente, el grado de fibrosis se asocian a un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular. Sin embargo,estos datos no han sido universalmente validados. Por tanto, y a la espera de datos más robustos, parece razonable mantener las estrategias de diagnóstico precoz del hepatocarcinoma en pacientes con RVS y fibrosis avanzada.

Recidiva

Se produce cuando el paciente presenta un nivel indetectable de virus en la sangre en el momento de finalizar el tratamiento, pero las concentraciones del VHC aumentan de nuevo al dejar el tratamiento, lo cual se confirma con análisis que si al cabo de 6 meses o antes son positivos significan que no ha habido respuesta virológica sostenida.No ha habido curación y por tanto la persona deberá ser re-evaluada para recibir de nuevo tratamiento.

Reactivación de la hepatitis B en pacientes coinfectados por el VHB y el VHC después de obtener la curación de la hepatitis C con los antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés)

En un comunicado de prensa de primeros de octubre de 2016, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) recomienda recomienda cribar y tratar la hepatitis B antes de comenzar el tratamiento de la hepatitis C

La FDA pide que se incluya una advertencia en el prospecto de los nuevos antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C sobre el riesgo de reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en personas coinfectadas por ambos virus. La FDA ha identificado 24 casos de reactivación del VHB tras el inicio de la terapia anti-VHC, que conllevaron dos fallecimientos y un trasplante hepático. Los nueve antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) contra el VHC actualmente disponibles son fármacos que consiguen tasas de curación muy elevadas –en general, superiores al 90%–. Sin embargo, por un mecanismo actualmente desconocido, se sabe que en los casos de coinfección por el VHC y el VHB, la curación asociada al uso de DAA puede conllevar la reactivación de la hepatitis B.

La ausencia de datos clínicos sobre este efecto adverso antes de la aprobación de los fármacos se debe a que las personas coinfectadas por VHC y VHB fueron sistemáticamente excluidas de los ensayos clínicos con DAA para el tratamiento de la infección por VHC, un hecho que muestra los frecuentes sesgos de selección y los correspondientes problemas de representatividad de las muestras seleccionadas para los ensayos clínicos, que son responsabilidad tanto de las compañías farmacéuticas que los promueven como de los comités éticos y las agencias reguladoras (en Europa, por ejemplo, la EMA) que los aprueban y validan.

También recientemente, la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, en sus siglas en inglés) actualizaron sus recomendaciones, entre las que resaltaron la necesidad de cribar la presencia de infección por VHB antes de prescribir DAA para el tratamiento de la infección por VHC.En el caso de detección del VHB, dichas recomendaciones establecen que la persona debería recibir tratamiento contra al VHB antes o –como muy tarde- a la vez que la terapia frente al VHC.