En els pacients amb malaltia hepàtica avançada els medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (AINEs) constitueixen un risc mentre que l’administració de paracetamol és segura

12/11/2018 | Articles, Articles científics

Diversos factors han contribuït als conceptes erronis sobre l’administració de medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (NSAID, en les seves sigles en anglès) i l’administració de paracetamol en pacients amb malaltia hepàtica avançada.

Els AINEs solen recomanar-se com a tractament de primera o segona línia pel tractament del dolor. Aquesta medicació està fora de control, es pot obtenir sense recepta i a més existeix la idea preconcebuda que els AINEs són fàrmacs en general segurs. Així mateix, és conegut que el paracetamol (també conegut com acetaminofèn) a dosis altes és un tòxic hepàtic, i és una causa comuna d’insuficiència hepàtica aguda, el qual és motiu de mals entesos en relació amb la seguretat i la tolerabilitat d’aquests fàrmacs en pacients amb malaltia hepàtica avançada.

Seguretat dels AINEs i del paracetamol en la malaltia hepàtica

Existeix una varietat d’inhibidors no selectius de la ciclooxigenasa (COX, en les seves sigles en anglès) amb un ampli rang d’indicacions, com a prevenció de malalties cardiovasculars i el tractament de certes afeccions reumatològiques. També tenen efectes antipirètics, antiinflamatoris i analgèsics, a través de la inhibició de la síntesi de prostaglandines inflamatòries. L’aspirina és un medicament que pertany a la família dels AINEs i des del seu descobriment a finals del segle XIX, es troba entre els productes analgèsics més utilitzats a tot el món.

Els salicilats i uns altres medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (AINEs) circulen lligats a l’albúmina, pateixen metabolisme hepàtic pels enzims del citocrom P450 (CYP450) i alliberen subproductes que s’excreten pel ronyó. Per tant, una disminució en la funció hepàtica pot portar a una alteració en el metabolisme dels AINEs i predisposen a les persones a riscos coneguts i importants a nivell de la mucosa gastrointestinal on afavoreix el sagnat i també pot provocar malaltia renal.

Toxicitat gastrointestinal dels AINEs

Les prostaglandines i l’òxid nítric són compostos essencials que exerceixen un paper central en el manteniment de la integritat de la mucosa gastrointestinal a través de mecanismes de protecció i reparació. La lesió gastrointestinal de la mucosa induïda per AINEs pot anar des d’una gastritis lleu fins una úlcera complicada. El risc de sagnat per hipertensió portal s’incrementa encara més degut a la disminució de l’agregació plaquetària (derivada d’una reducció en la producció de tromboxà A2) i es pot agreujar si existeix una coagulopatia i trombocitopènia. Per tant, tant els pacients com els equips mèdics han d’actuar amb precaució en l’ús de medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (AINEs) degut al major risc de sagnat gastrointestinal en pacients amb cirrosi i en especial si tenen hipertensió portal.

Toxicitat renal dels AINEs

Mantenir la funció renal és crucial en pacients amb cirrosi que presenta hipertensió portal. Degut al desenvolupament de vasodilatació esplàcnica concomitant es produeix una disminució del volum circulant efectiu i de la perfusió dels òrgans. Tot i que els efectes nocius d’un ús a curt termini dels AINEs són generalment reversibles, el grau en què es produeix una disminució de la funció renal depèn en gran mesura de la gravetat de la malaltia hepàtica i de la capacitat del fàrmac per inhibir la síntesi de prostaglandina (indometacina> ibuprofè> aspirina). L’ús inadvertit dels AINEs en pacients amb ascites i excreció baixa de sodi pot empitjorar greument el seu funcionalisme renal.

Inhibidors de la ciclooxigenasa-2

Fins ara, els estudis en animals i en éssers humans a petita escala han mostrat que cursos curts d’inhibidors de la ciclooxigenasa-2 podria ser una alternativa segura en pacients amb cirrosi que requereixen analgèsia. No obstant, donada l’escassetat de dades a gran escala, no es recomana l’ús d’inhibidors de la ciclooxigenasa-2 en pacients amb cirrosi.

Aspirina en l’esteatohepatitis no alcohòlica

Tot i que generalment es recomana que els pacients amb cirrosi s’abstinguin de l’ús d’aspirines i altres medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (AINEs), ha de reconèixer-se que els pacients amb esteatohepatitis no alcohòlica (EHGNA) tenen un risc inherent de malaltia cardíaca i accident cerebrovascular. Per tant, es segueix indicant l’ús d’aspirines i altres agents antiplaquetaris en la prevenció secundària de les complicacions cardiovasculars. Els riscos relacionats amb l’ús crònic de l’aspirina en persones amb NASH i que no tenen cirrosi són similars a la població general. Pel contrari, els riscos i beneficis de la teràpia antiplaquetaria han de sospesar-se en pacients amb cirrosi per NASH, especialment si hi ha antecedents d’hemorràgia gastrointestinal, malaltia renal o ascites.

Ús d’acetaminofèn (paracetamol) en pacients amb malaltia hepàtica avançada

L’hepatotoxicitat induïda per paracetamol representa una de les causes més comunes d’insuficiència hepàtica aguda a tot el món. Però això ha portat a una concepció errònia sobre la seguretat del paracetamol en general i en pacients amb malaltia hepàtica avançada. S’ha deduït que la disminució de les reserves de glutatió en aquests pacients pot conduir a un augment dels nivells tòxics dels metabòlits tòxics del paracetamol. Tot i que manquen estudis prospectius a gran escala, no s’han demostrat events adversos clínicament significatius quan la dosi diària es manté a menys de 2gr/dia. Malgrat aquests descobriments bastant tranquil·litzadors, el paracetamol hauria d’usar-se amb prudència en els pacients amb abús crònic d’alcohol, doncs s’ha demostrat que tenen un major risc.

Resum

El tractament analgèsic moltes vegades s’inicia amb automedicació, amb medicaments antiinflamatoris no asteroïdeus (AINEs) i amb paracetamol. Existeix una prevenció amb respecte a l’ús de paracetamol en pacients amb malaltia hepàtica avançada, donada l’associació entre la sobredosi de paracetamol i la insuficiència hepàtica aguda. No obstant, s’ha demostrat que tractaments curts de paracetamol amb una dosi màxima de 2gr/dia són segurs i són la millor opció per a pacients amb malaltia hepàtica avançada i sense abús crònic d’alcohol. Els AINEs no es recomanen degut a un major risc de patir efectes adversos. Els pacients amb cirrosi per NASH tenen un major risc de malaltia cardiovascular i poden requerir una dosi baixa d’aspirina per a la prevenció de complicacions cardiovasculars. Es requereix un control estricte dels possibles efectes secundaris renals i/o gastrointestinals en aquesta població.

 

Font: Clinical Liver Disease (septiembre 2018)

Referència: Miguel H. Malespin. Risk of Nonsteroidal Anti‐inflammatory Drugs and Safety of Acetaminophen in Patients with Advanced Liver Disease. Clinical Liver Disease 2018; 12: 85-88.

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT

12/11/2018

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post