En los pacientes con enfermedad hepática avanzada los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen un riesgo mientras que la administración de paracetamol es segura

Varios factores han contribuido a los conceptos erróneos sobre la administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, en sus siglas en inglés) y la administración de paracetamol en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Los AINEs suelen recomendarse como tratamiento de primera o segunda línea para el tratamiento del dolor. Esta medicación está fuera de control, se puede obtener sin receta y además existe la idea preconcebida de que los AINEs son fármacos en general seguros. Asimismo, es conocido que el paracetamol (también conocido como acetaminofén) a dosis altas es un tóxico hepático, y es una causa común de insuficiencia hepática aguda, lo cual es motivo de malos entendidos en relación con la seguridad y la tolerabilidad de estos fármacos en pacientes con enfermedad hepática avanzada.

Seguridad de los AINEs y del paracetamol en la enfermedad hepática

Existe una variedad de inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX, en sus siglas en inglés) con un amplio rango de indicaciones, como prevención de enfermedades cardiovasculares y el tratamiento de ciertas afecciones reumatológicas. También tienen efectos antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos, a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas inflamatorias. La aspirina es un medicamento que pertenece a la familia de los AINEs y desde su descubrimiento a finales del siglo XIX, se encuentra entre los productos analgésicos más utilizados en todo el mundo.

Los salicilatos y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) circulan ligados a la albúmina, sufren metabolismo hepático por las enzimas del citocromo P450 (CYP450) y liberan subproductos que se excretan por el riñón. Por lo tanto, una disminución en la función hepática puede llevar a una alteración en el metabolismo de los AINEs y predisponen a las personas a riesgos conocidos e importantes a nivel de la mucosa gastrointestinal donde favorece el sangrado y también puede provocar enfermedad renal.

Toxicidad gastrointestinal de los AINEs

Las prostaglandinas y el óxido nítrico son compuestos esenciales que desempeñan un papel central en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gastrointestinal a través de mecanismos de protección y reparación. La lesión gastrointestinal de la mucosa inducida por AINEs puede ir desde una gastritis leve hasta una úlcera complicada. El riesgo de sangrado por hipertensión portal se incrementa aún más debido a la disminución de la agregación plaquetaria (derivada de una reducción en la producción de tromboxano A2) y se puede agravar si existe una coagulopatía y trombocitopenia. Por lo tanto, tanto los pacientes como los equipos médicos deben actuar con precaución en el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) debido al mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes con cirrosis y en especial si tienen hipertensión portal.

Toxicidad renal de los AINEs

Mantener la función renal es crucial en pacientes con cirrosis que presenta hipertensión portal. Debido al desarrollo de vasodilatación esplácnica concomitante se produce una disminución del volumen circulante efectivo y de la perfusión de los órganos. Aunque los efectos nocivos de un uso a corto plazo de los AINEs son generalmente reversibles, el grado en que se produce una disminución de la función renal depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad hepática y de la capacidad del fármaco para inhibir la síntesis de prostaglandina (indometacina> ibuprofeno> aspirina). El uso inadvertido de los AINEs en pacientes con ascitis y excreción baja de sodio puede empeorar gravemente su funcionalismo renal.

Inhibidores de la ciclooxigenasa-2

Hasta ahora, los estudios en animales y en seres humanos a pequeña escala han mostrado que cursos cortos de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 podría ser una alternativa segura en pacientes con cirrosis que requieren analgesia. Sin embargo, dada la escasez de datos a gran escala, no se recomienda el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 en pacientes con cirrosis.

Aspirina en la esteatohepatitis no alcohólica

Aunque generalmente se recomienda que los pacientes con cirrosis se abstengan del uso de aspirinas y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), debe reconocerse que los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHGNA) tienen un riesgo inherente de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Por lo tanto, se sigue indicando el uso de aspirinas y otros agentes antiplaquetarios en la prevención secundaria de las complicaciones cardiovasculares. Los riesgos relacionados con el uso crónico de la aspirina en personas con NASH y que no tienen cirrosis son similares a la población general. Por el contrario, los riesgos y beneficios de la terapia antiplaquetaria deben sopesarse en pacientes con cirrosis por NASH, especialmente si hay antecedentes de hemorragia gastrointestinal, enfermedad renal o ascitis.

Uso de acetaminofén (paracetamol) en pacientes con enfermedad hepática avanzada

La hepatotoxicidad inducida por paracetamol representa una de las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda en todo el mundo. Pero esto ha llevado a una concepción errónea sobre la seguridad del paracetamol en general y en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Se ha deducido que la disminución de las reservas de glutatión en estos pacientes puede conducir a un aumento de los niveles tóxicos de los metabolitos tóxicos del paracetamol. Aunque faltan estudios prospectivos a gran escala, no se han demostrado eventos adversos clínicamente significativos cuando la dosis diaria se mantiene a menos de 2 gr/día. A pesar de estos hallazgos bastante tranquilizadores, el paracetamol debería usarse con prudencia en los pacientes con abuso crónico de alcohol, pues se ha demostrado que tienen un mayor riesgo.

Resumen

El tratamiento analgésico muchas veces se inicia con automedicación, con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y con paracetamol. Existe una prevención con respecto al uso de paracetamol en pacientes con enfermedad hepática avanzada, dada la asociación entre la sobredosis de paracetamol y la insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, se ha demostrado que tratamientos cortos de paracetamol con una dosis máxima de 2 gr/día son seguros y son la mejor opción para pacientes con enfermedad hepática avanzada y sin abuso crónico de alcohol. Los AINEs no se recomiendan debido a un mayor riesgo de sufrir efectos adversos. Los pacientes con cirrosis por NASH tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y pueden requerir una dosis baja de aspirina para la prevención de complicaciones cardiovasculares. Se requiere un control estricto de los posibles efectos secundarios renales y/o gastrointestinales en esta población.

Fuente: Clinical Liver Disease (septiembre 2018)

Referencia: Miguel H. Malespin. Risk of Nonsteroidal Anti‐inflammatory Drugs and Safety of Acetaminophen in Patients with Advanced Liver Disease. Clinical Liver Disease 2018; 12: 85-88.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT