Declaració de política de l’EASL sobre aliments, obesitat i malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD)

La malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès) afecta a aproximadament 1 de cada 4 membres de la població general a tot Europa i, per tant, és un problema de salut important degut a la seva alta prevalença, capacitat per progressar a cirrosi hepàtica i càncer de fetge, i també perquè està associat amb un major risc de malaltia cardiovascular i altres neoplàsies malignes.

Les intervencions polítiques a nivell poblacional i individual són necessàries per reduir la creixent càrrega de malaltia hepàtica que sorgeix degut a l’EHGNA.

Objectiu

L’objectiu d’aquesta declaració política de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès) és informar als responsables polítics i a la població en general de tot Europa sobre la NAFLD i les mesures necessàries per prevenir i tractar aquesta condició progressiva comuna.

Missatges principals

1. La NAFLD és una malaltia fortament relacionada amb l’obesitat, la resistència a la insulina (diabetis i prediabetis), dislipèmia i hipertensió: la “síndrome metabòlica”.
2. La NAFLD afecta a 1 de cada 4 persones a tota la UE, amb una prevalença que varia notablement segons la geografia i entre diferents grups socioeconòmics i ètnics. La prevalença de NAFLD continua augmentant i ara s’està convertint en una de les causes més freqüents de cirrosi (malaltia hepàtica avançada) i trasplantament de fetge a Europa.
3. NAFLD està fortament relacionada amb estils de vida poc saludables. Això és degut al consum excessiu d’energia i a una dieta poc saludable, que és en part conseqüència de la publicitat, l’augment de la disponibilitat i el baix cost del menjar ràpid processada industrialment i les begudes ensucrades. La manca d’activitat física és un altre contribuent significatiu. Això significa que existeix un gran potencial per tractar o prevenir el desenvolupament de NAFLD, especialment si els grups en risc són efectivament objectius d’intervenció.
4. S’ha demostrat que les mesures a nivell de la població per promoure el canvi en l’estil de vida són efectives per prevenir l’obesitat i fomentar la pèrdua de pes, el que té una eficàcia ben demostrada en el tractament de l’EHGNA.
5. A no ser que els pacients amb NAFLD siguin identificats i diagnosticats, se’ls hi nega el coneixement i l’oportunitat de fer els canvis necessaris. És important identificar i estratificar el risc dels pacients amb NAFLD per implementar intervencions terapèutiques.

Introducció

La malaltia del fetge gras no alcohòlic (NALFD), que representa l’acumulació d’excés de greix en el fetge és ara la causa més comuna de malaltia hepàtica en els països occidentals i reflecteix els nivells creixents d’obesitat i diabetis mellitus tipus 2 (DM2)^1,2. NAFLD es refereix a un espectre de malalties que van des de l’esteatosi a l’esteatohepatitis (NASH) i fins a la cirrosi³. L’EHGNA afecta a aproximadament el 25% de la població d’Europa (1), i la prevalença i la gravetat augmenten encara més en individus amb sobrepès i/o diabetis mellitus tipus 2, el que reflecteix la seva forta associació amb la síndrome metabòlica. Els pacients amb NAFLD tenen un major risc de morir per malaltia hepàtica, malaltia cardiovascular i la majoria de les causes de càncer, i els models suggereixen que la càrrega econòmica anual prevista de NAFLD a Europa seria >35 mil milions d’euros de costos directes i 200 mil milions d’euros en costos socials (2).

Més de la meitat dels adults i un terç dels nens a Europa estan classificats com amb sobrepès o obesitat⁴, sent la proporció més alta en els de grups socioeconòmics més baixos. El comportament poc saludable, és a dir, la manca d’activitat física i el consum excessiu de calories juntament amb un alt consum de fructosa i greixos saturats⁵ (3-5)⁶ condueix a l’augment de pes i/o al dipòsit de greix ectòpic, que exerceix un paper important en el desenvolupament i la progressió de NAFLD⁷. A més, els nens i adolescents amb sobrepès tenen un major risc de romandre amb sobrepès en l’edat adulta (6).

A tota la regió europea de l’OMS, els nens estan exposats regularment a la comercialització que promou aliments i begudes amb alt contingut energètic, greixos saturats, àcids grassos trans, sucre afegida (és a dir, sucres refinats: sacarosa, fructosa i xarop de blat de moro amb alt contingut de fructosa – JMAF incorporat en els aliments i begudes⁸) o sal⁹. S’ha demostrat que aquesta orientació de nens/adolescents a comercials d’aliments i begudes, i en particular a aquells integrats en programes de televisió per a nens, mitjans electrònics, inclosos vídeojocs, DVD, etc¹⁰ i xarxes socials com Instagram i YouTube¹¹, impulsen el consum de begudes i aliments baixos en calories i nutrients. Cal destacar que les begudes endolcides amb sucre (SSB) són una de les majors fonts de sucre afegit i un important contribuent de calories són pocs, si és que tenen, altres nutrients¹². En conseqüència, el consum de

SSB és ara una de les principals causes de la infància i obesitat adulta (7, 8), i s’associa amb NAFLD i augment del dany hepàtic (NASH i fibrosi) en pacients amb NAFLD^{13,14,15,16,17}. Les investigacions indiquen que les mesures governamentals destinades a augmentar el cost dels SSB poden reduir el consum i disminuir el pes (9) A més, el consum de greixos saturats augmenta el greix del fetge, en contrast amb els greixos més saludables com els greixos mono i poliinsaturats, com en la dieta mediterrània que és beneficiosa en el tractament de NAFLD^18,19,20,21, caracteritzada per una alta ingesta d’oli d’oliva, nous, fruites i verdures, llegums i peix i una baixa ingesta de carn vermella i processada, i sucre afegit.

La manca d’activitat física i l’augment del comportament sedentari s’estan convertint en una preocupació creixent tant en nens com en adults, el que resulta en una adipositat excessiva i diabetis tipus 2. L’activitat física, tant l’entrenament aeròbic com el de resistència, produeix canvis significatius en el greix hepàtic^22,23,24, que, juntament amb els forts beneficis cardiovasculars, la converteixen en un complement essencial per a una alimentació saludable. Així com l’entorn de màrqueting influeix en el comportament alimentari, l’entorn construït influeix en l’activitat física. L’establiment d’una infraestructura segura i atractiva per caminar i anar en bicicleta pot tenir una gran influència en el comportament, amb el recent Pla d’Acció Mundial sobre Activitat Física de l’Organització Mundial de la Salut (10) que proporciona un marc per donar suport a les polítiques i pràctiques en aquesta àrea.

Les mesures dirigides a l’obesitat tindran un efecte beneficiós important en la prevenció del desenvolupament de NAFLD i les seves complicacions, però requeriran d’esforços concertats per a què tinguin èxit. Una meta-revisió de l’OMS d’11 revisions sistemàtiques recents sobre l’efectivitat de les polítiques fiscals per reduir el pes, millorar la dieta i prevenir malalties cròniques (malalties no transmissibles) va concloure que l’evidència més sòlida fins a la data era pels gravàmens de SSB, reduint el consum en un 20-50% (9). Un estudi recent, basat en un impost del 20% sobre SSB al Regne Unit, va estimar que previndria 3,7 milions de casos d’obesitat i 25.498 casos de malalties relacionades amb l’IMC en els propers 10 anys (2015-2025), evitant així 10 milions de lliures en els costos del Servei Nacional de Salut només el 2025 (11).

Aquests enfocs també seran importants en el tractament de pacients amb NAFLD²⁵, especialment donada l’absència de teràpies farmacològiques autoritzades en l’actualitat. Un dels reptes addicionals és la manca de consciència entre els encarregats de la formulació de polítiques, el públic i els metges d’atenció primària que l’obesitat i la DM2 poden provocar una malaltia hepàtica important. Això empitjora per la manca de bons biomarcadors per identificar quins pacients han desenvolupat NAFLD i quins han progressat a una malaltia més avançada, és a dir, NASH.

Es recomana la implementació “d’un enfoc d’equip multidisciplinari” en què els pacients rebran el suport de metges, endocrinòlegs i dietistes/nutricionistes²⁶, sent un dels rols de l’equip actuar com un catalitzador pel canvi de comportament al millorar la motivació dels pacients per adoptar i mantenir recomanacions de dieta i activitat física.

Conclusions i recomanacions

Prevenció i tractament de NAFLD

Un enfoc principal és abordar l’obesitat a Europa que després tindrà un impacte en els nivells de NAFLD. Les mesures inclouen:

• Promoure canvis en la infraestructura local que fomenten l’activitat física.
• Promoure el consum d’aigua en lloc de SSB fent que l’aigua potable sigui fàcilment accessible per a nens i adults en instal·lacions públiques, inclosos parcs, parcs infantils, escoles i llocs de treball.
• Promoure polítiques basades en la població per restringir la publicitat i la comercialització de SSB i aliments processats industrialment amb alt contingut de greixos saturats, sucre i sal pels nens.
• Implementar mesures fiscals pels SSB, així com implementar subsidis per a fruites i verdures.
• Usar la legislació per garantir que la indústria alimentària millori la composició (reformulació) dels aliments processats (per exemple, reduint el contingut de greixos trans i saturats, sucre i sal).
• L’etiquetatge nutricional obligatori, en particular “l’etiquetatge de semàfors”, així com l’etiquetatge de calories en els menús de restaurants de menjar ràpid.

Metes per a NAFLD

• Difondre el missatge que la malaltia hepàtica pot tenir lloc per altres causes que no siguin massa alcohol.
• Educar al públic sobre què és NAFLD i què vol dir per a la seva salut futura, explicant el major risc de complicacions hepàtiques addicionals, incloent malaltia hepàtica crònica, cirrosi hepàtica i CHC (càncer de fetge). Assegurar que aquests missatges es transmetin als responsables polítics.
• Educar als professionals d’atenció primària sobre l’alta prevalença de NAFLD en la població general i les possibles morbiditats relacionades amb el fetge, posant el focus en la importància de trobar casos per NASH en grups d’alt risc, com aquells amb sobrepès/obesitat i diabetis.
• Ampliar el coneixement i les habilitats dels proveïdors d’atenció mèdica sobre els possibles factors de risc relacionats amb NAFLD, com dur a terme proves de detecció i assessorament nutricional i crear una xarxa d’especialistes (per exemple, nutricionistes) per abordar adequadament aquest problema.
• Establir xarxes clíniques entre metges generals, endocrinòlegs, cardiòlegs, nutricionistes i hepatòlegs amb la finalitat de proporcionar un maneig integral de les comorbiditats cardiometabòliques i hepàtiques.
• Posar èmfasi en els beneficis de les dietes com la dieta mediterrània que pot reduir el greix del fetge fins i tot sense perdre pes i prevenir malalties cardiovasculars i diabetis.
• Fomentar fortament l’activitat física regular a moderada a vigorosa (d’acord amb la capacitat del pacient), tant amb entrenament aeròbic com de resistència, ja que això pot produir canvis significatius en el greix del fetge. Apuntar a una reversió del comportament sedentari, a més de l’activitat física i les pautes d’exercici.
• Involucrar als pacients en estratègies apropiades per a la modificació del comportament per evitar recaigudes i recuperar pes.

Referències:

1. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Epidemiología global de la enfermedad del hígado graso no alcohólico: evaluación metanalítica de prevalencia, incidencia y resultados. Hepatología 2015
2. Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, Henry L, Stepanova M, Younossi Y, et al. La carga económica y clínica de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en los Estados Unidos y Europa. Hepatología 2016; 64 (5): 1577-86. 3. Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrición y actividad física en NAFLD: una visión general de la evidencia epidemiológica. Revista mundial de gastroenterología. 2011; 17 (29): 3377-89.
3. Miele L, Dall’armi V, Cefalo C, Nedovic B, Arzani D, Amore R, et al. Un estudio de casos y controles sobre el efecto de los polimorfismos de genes metabólicos, la nutrición y su interacción sobre el riesgo de enfermedad del hígado graso no alcohólico. Genes Nutr. 2014; 9 (2): 383.
4. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Tratamiento de NAFLD con dieta, actividad física y ejercicio. J Hepatol. 2017; 67 (4): 829-46.
5. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. La relación del IMC infantil con la adiposidad adulta: el estudio del corazón de Bogalusa. Pediatría. 2005; 115 (1): 22-7.
6. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH, et al. Ingesta de azúcares en la dieta y salud cardiovascular: una declaración científica de la American Heart Association. Circulación. 2009; 120 (11): 1011-20.
7. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, Wang TJ, Fox CS, Meigs JB, et al. Consumo de refrescos y riesgo de desarrollar factores de riesgo cardiometabólico y el síndrome metabólico en adultos de mediana edad en la comunidad. Circulación. 2007; 116 (5): 480-8.
8. Organización Mundial de la Salud. Políticas fiscales para la dieta y la prevención de enfermedades no transmisibles: informe de la reunión técnica, 5-6 de mayo de 2015, Ginebra, Suiza. 2016..
9. Plan de acción mundial sobre actividad física 2018–2030: personas más activas para un mundo más saludable. OMS, Ginebra 2018. ISBN: 978-92-4-151418-7. http://www.who.int/ncds/prevention/physical-activity/global-action-plan-2018-2030/en/.
10. Cancer Research UK, Foro de Salud del Reino Unido. Breve y dulce: por qué el gobierno debería introducir un impuesto a las bebidas azucaradas. 2016.

Referències addicionals:

1 Younossi ZM, Blissett D, Blissett R, et al. The economic and clinical burden of nonalcoholic fatty liver disease in the United States and Europe. Hepatology 2016; 64:1577-1586.

2 Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global Epidemiology of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease-Meta- Analytic Assessment of Prevalence, Incidence and Outcomes. Hepatology 2015.

3 Townsend SA, Newsome PN. Review article: new treatments in non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:494-507.

4 http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/data-and-statistics.

5 Zelber-Sagi S, Ratziu V, Oren R. Nutrition and physical activity in NAFLD: an overview of the epidemiological evidence. World J Gastroenterol 2011;17:3377-89.

6 Romero-Gomez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017; 67:829-846.

7 European Association for the Study of the L, European Association for the Study of D, European Association for the Study of O. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64:1388-402.

8 Howard BV, Wylie-Rosett J. Sugar and cardiovascular disease: A statement for healthcare professionals from the Committee on Nutrition of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation 2002;106:523-7.

9 Health inequalities in the EU — Final report of a consortium. Consortium lead: Sir Michael Marmot. 2013.

10 Institute of Medicine, Food marketing to children and youth: threat or opportunity? Washington, D.C., The National Academies Press. 2006.

11 Boyland E, Tatlow-Golden, M: Exposure, power and impact of food marketing on children: Evidence supports strong restrictions; European Journal of Risk Regulation, 2017, 8 (02). 224 – 236. ISSN 1867-299X, 2190-8249

12 The CDC Guide to Strategies for Reducing the Consumption of Sugar-Sweetened Beverages. 2010.

13 Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long-term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population-based study. J Hepatol 2007 ;47 :711-7.

14 Ma J, Fox CS, Jacques PF, et al. Sugar-sweetened beverage, diet soda, and fatty liver disease in the Framingham Heart Study cohorts. J Hepatol 2015;63:462-9.

15 Abdelmalek MF, Suzuki A, Guy C, et al. Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010; 51:1961-71.

16 Maersk M, Belza A, Stodkilde-Jorgensen H, et al. Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2012;95:283-9.

17 Mosca A, Nobili V, De Vito R, et al. Serum uric acid concentrations and fructose consumption are independently associated with NASH in children and adolescents. J Hepatol 2017;66:1031-1036.

18 Bozzetto L, Prinster A, Annuzzi G, et al. Liver fat is reduced by an isoenergetic MUFA diet in a controlled randomized study in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2012 ;35 :1429-35.

19 Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T, et al. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59:138-43.

20 Rosqvist F, Iggman D, Kullberg J, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes 2014; 63:2356-68.

21 Bjermo H, Iggman D, Kullberg J, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012;95:1003-12.

22 Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66:142-152.

23 Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 2012; 56:255-66.

24 Keating SE, Hackett DA, George J, et al. Exercise and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012;57:157-66.

25 Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367-78 e5; quiz e14-5.

26 Bellentani S, Dalle Grave R, Suppini A, et al. Behavior therapy for nonalcoholic fatty liver disease: The need for a multidisciplinary approach. Hepatology 2008;47:746-54.

Font: EASL

Autors: Shira Zelber-Sagi, Elisabetta bugianesi, Philip Newsome, Vlad Ratziu.

Article traduït per l’ASSCAT