Recomanacions del grup de treball de serveis preventius dels EUA. Detecció de la infecció pel virus de l’hepatitis C en adolescents i adults

El virus de l’hepatitis C (VHC) és el patogen crònic que més freqüentment és transmès per la sang als EUA i una de les principals causes de complicacions degut a que produeix una malaltia hepàtica crònica.

El factor de risc que es considera més important en l’actualitat per tenir infecció pel VHC, és l’ús de drogues injectables en el passat o actualment. Als EUA, s’estima que 4,1 milions de persones tenen infecció pel VHC passada o actual (és a dir, tenen l’anticòs anti-VHC positiu). D’aquestes persones que donen positiu per a l’anticòs anti-VHC, aproximadament 2,4 milions tenen infecció activa en base a la detecció del RNA-VHC.

La prevalença estimada d’infecció crònica pel VHC és d’aproximadament 1,0% (anys 2013 al 2016). S’estima que es van produir 44.700 noves infeccions pel VHC als EUA. El 2017, els casos d’infecció aguda per VHC van augmentar aproximadament 3,8 cops (anys 2010 al 2017) en l’última dècada degut a l’augment de l’ús de drogues injectables i a un millor diagnòstic i vigilància. L’augment més ràpid de la incidència d’hepatitis aguda per VHC es va produir en adults joves de 20 a 39 anys, que s’injecten drogues, amb augments en ambdós sexes però més pronunciats en els homes. Les taxes van augmentar especialment en les poblacions d’indis americans / natius d’Alaska i en les poblacions blanques no hispanes.

Avaluació de la magnitud del benefici net

El Grup de Treball de Serveis Preventius dels EUA (USPSTF, en les seves sigles en anglès) conclou amb què la detecció de la infecció per VHC en adults de 18 a 79 anys té un benefici net substancial.

Consideracions pràctiques

Població de pacients sota consideració

Aquesta recomanació s’aplica a tots els adults asimptomàtics de 18 a 79 anys sense malaltia hepàtica coneguda.

Avaluació de riscos

Tot i que tots els adults de 18 a 79 anys han de ser avaluats, una sèrie de circumstàncies, augmenten el risc. El factor de risc més important per a la infecció per VHC és l’ús de drogues injectables en el passat o en l’actualitat. Als EUA, els augments recents en la incidència de VHC han estat predominantment entre persones joves que s’injecten drogues (PQID). Aproximadament un terç de les PQID de 18 a 30 anys estan infectades amb VHC, i s’observa VHC+ en el 70%-90% de les PQID majors de 30 anys. Els metges poden considerar individualment la detecció en adolescents menors de 18 anys i en adults majors de 79 anys que estan en alt risc (per exemple, ús de drogues injectables en el passat o en l’actualitat).

Les embarassades han de ser examinades. La prevalença del VHC s’ha duplicat en dones de 15 a 44 anys, del 2006 al 2014. Del 2011 al 2014, el 0,73% de les dones embarassades a les quals se’ls hi realitzava prova tenien una infecció per VHC, amb un augment del 68% en la proporció de nadons nascuts amb infecció per VHC al néixer. Aproximadament 1.700 nadons infectats neixen actualment de 29.000 mares infectades amb VHC. Degut a la creixent prevalença del VHC en dones de 15 a 44 anys i en nadons nascuts de mares infectades amb VHC, els metges aconsellen fer les proves a embarassades menors de 18 anys.

Proves de cribratge

Es precisa la detecció amb proves d’anticossos anti-VHC seguides de proves de RNA-VHC per identificar a les pacients amb infecció crònica pel VHC. A més, en l’actualitat l’avaluació diagnòstica de l’estadi de fibrosi del fetge que es realitza mitjançant proves no invasives que tenen un menor risc que la biòpsia hepàtica que es realitzava en els períodes anteriors.

Entre els pacients que presenten alteracions en les proves de funció hepàtica (mesurament dels nivells de transaminases, aspartat aminotransferasa, alanina aminotransferasa o bilirubina) s’aconsella descartar la infecció pel VHC.

Intervals de cribratge

La majoria dels adults necessiten ser examinats només un cop. Les persones amb risc continu d’infecció pel VHC (per exemple, PQID) han de ser examinades periòdicament. La informació sobre l’interval de detecció específic, que hauria de tenir lloc en persones que continuen en risc de contraure una nova infecció pel VHC, és limitada així com si l’embaràs canvia la necessitat de fer alguna detecció addicional.

Implementació del cribratge

Les consideracions importants per a la implementació de la detecció inclouen (1) comunicar als pacients que la detecció és voluntària i es duu a terme només amb el coneixement i la comprensió del pacient; (2) informar als pacients sobre la infecció pel VHC, com pot (i no pot) adquirir-se, el significat dels resultats positius i/o negatius de la prova, i els beneficis i danys del tractament; i (3) oferir als pacients l’oportunitat de fer preguntes i/o rebutjar l’avaluació.

Alguns sistemes d’atenció mèdica que atenen a poblacions assegurades alguns centres mèdics acadèmics i l’Administració de Salut de Veterans han assolit altes taxes de detecció i tractament del VHC. Tanmateix, les taxes nacionals de detecció del VHC als centres de salut comunitaris i de l’Estudi Nacional d’Entrevistes de Salut van ser del 8,3% i del 17,3%, respectivament; un estudi de 4 pràctiques d’atenció primària de xarxa de seguretat que atenen a poblacions de baixos ingressos i sense assegurança o desateses va trobar que només el 0,8% de les persones nascudes entre el 1945 i el 1965 van ser examinades durant un període d’1 any; donat que existeixen barreres pel cribratge i el tractament en poblacions diverses, com els no assegurats.

Tractament

El propòsit dels règims de tractament antivíric per a la infecció per VHC és prevenir les complicacions de salut a llarg termini de la infecció crònica per VHC (per exemple, cirrosi, insuficiència hepàtica i carcinoma hepatocel·lular).

Actualment, tots els règims antivirals orals d’acció directa (AADs) sense interferó han estat acceptats com el tractament estàndard per a la infecció crònica pel VHC. La teràpia antiviral generalment no es considera durant l’embaràs degut a la manca de dades sobre la seguretat dels nous règims dels AAD durant l’embaràs i la lactància.

Eines i recursos addicionals

Els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties ofereixen estratègies per implementar un programa de proves i conèixer els factors de risc addicionals a: https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm.

Altres recomanacions relacionades del grup de treball de serveis preventius dels EUA (USPSTF)

El grup de treball de serveis preventius dels EUA, ha fet recomanacions sobre la detecció de la infecció pel virus de l’hepatitis B en embarassades, la detecció de la infecció pel virus de l’hepatitis B en adults, i la detecció de la infecció pel VIH.

Actualització de la recomanació anterior del grup de treball de serveis preventius dels EUA (USPSTF)

La present recomanació incorpora noves evidències i reemplaça la recomanació prèvia del grup de treball de serveis preventius dels EUA (USPSTF- 2013), que va recomanar la detecció de la infecció pel VHC en persones amb alt risc d’infecció i la detecció en adults nascuts entre el 1945 i el 1965 (recomanació B). La nova recomanació del grup de treball de serveis preventius dels EUA amplia l’edat per a la detecció a tots els adults de 18 a 79 anys.

El tractament del VHC continua evolucionant, el que resulta en majors beneficis i menys danys que quan el grup de treball de serveis preventius dels EUA va considerar aquesta evidència per últim cop. Els règims antivirals d’acció directa són de menor durada, amb taxes més altes de resposta virològica sostinguda (RVS) i amb molts menys efectes que els règims de tractament anteriors. Des del 2013, la prevalença de la infecció per VHC ha augmentat en persones de 20 a 39 anys. Hi ha poques dades epidemiològiques disponibles sobre la incidència del VHC en adolescents menors de 18 anys. Les taxes de prevalença d’infecció pel VHC en adults grans nascuts entre el 1945 i el 1965 segueixen sent relativament altes, pel que la prevalença en la gent gran augmentarà a mesura que aquesta població envelleixi. Els assajos clínics del tractament amb AADs van incloure adults de 80 anys d’edat, el qual va evidenciar els beneficis de la detecció en adults grans. En conseqüència, el grup de treball de serveis preventius dels EUA va concloure que era necessari ampliar l’edat de detecció del VHC més enllà de la seva recomanació anterior, identificant els pacients infectats en les primeres etapes de la malaltia i que podrien beneficiar-se d’un tractament curatiu abans de desenvolupar complicacions.

Abast de la revisió

El grup de treball de serveis preventius dels EUA va encarregar una revisió sistemàtica de les dades per actualitzar la seva revisió prèvia (del 2013) sobre la detecció de la infecció per VHC. L’abast d’aquesta revisió és similar al de la revisió sistemàtica anterior, excepte que en la revisió actual, el grup de treball de serveis preventius dels EUA, també va examinar l’evidència en adolescents. Per a l’avaluació del tractament, el grup de treball de serveis preventius dels EUA es va centrar en els règims AAD actualment recomanats.

Exactitud de les proves de detecció i avaluació de riscos

El grup de treball de serveis preventius dels EUA destaca que el cribratge del VHC és molt precís. Aquest grup no va trobar proves noves sobre el rendiment del cribratge repetit, analitzant un cop o més o bé altres estratègies de cribratge alternatives (per exemple, diferents mètodes basats en el risc o en la prevalença).

Beneficis de la detecció precoç o el tractament

El grup de treball de serveis preventius dels EUA destaca els beneficis de la detecció del VHC versus cap detecció en els resultats de salut o els efectes de la detecció prenatal del VHC sobre el risc de transmissió vertical. Els estudis de tractament es van centrar en poblacions sense cirrosi que tenen més probabilitats de trobar-se asimptomàtics i identificats només pel cribratge. Dels assajos de règims amb AADs (n = 7167; del 26% a 69% de dones; edat mitjana, 45 a 62 anys). En 29 assajos, del 60% al 100% dels pacients eren blancs. Els assajos van avaluar diversos protocols dels AAD recomanats en les guies actuals. La durada del tractament va ser de 12 setmanes en tots els assajos menys dos, que van assignar als pacients a 8 o 12 setmanes de tractament. 49 assajos van trobar que els règims d’AADs s’associen amb taxes de RVS que varien del 95,5% al ​​98,9% per a tots els genotips. L’evidència va ser major per a la infecció pel genotip 1 (32 assajos), el genotip més freqüent als EUA. Les taxes de resposta virològica sostinguda van ser similars en els assajos que van estratificar als pacients segons l’edat, el sexe, la raça / ètnia o bé si havien rebut tractaments previs amb règims d’AAD.

L’evidència directa sobre els efectes dels règims actuals d’AAD en els resultats de salut és limitada. L’anàlisi agrupada de 10 assajos va trobar petites millores a curt termini en les puntuacions de l’escala de qualitat de vida després del tractament amb un règim d’AADs en comparació amb les puntuacions inicials. La mortalitat a l’any va trobar pocs events, no van ser dissenyats per detectar diferències en les taxes de mortalitat.

La revisió del grup de treball de serveis preventius dels EUA, va avaluar els resultats de salut entre assolir la RVS després de la teràpia antiviral enfront a l’absència de RVS. La resposta virològica sostinguda després de la teràpia antiviral es va associar consistentment amb un menor risc de mortalitat per totes les causes.

El grup de treball de serveis preventius dels EUA, va trobar una nova evidència limitada sobre el risc de transmissió vertical. Els estudis dels EUA van demostrar que la ruptura prolongada de les membranes (> 6 hores) es va associar amb un major risc de transmissió del VHC en 189 iguals de mares i nens en comparació amb els altres casos. Tres estudis observacionals no van trobar una associació clara entre la lactància materna i un major risc de transmissió vertical de la infecció pel VHC.

L’evidència també és limitada en adolescents. Set assajos (n = 300) van informar taxes de RVS en adolescents després de tractaments amb AAD similars als d’adults (97%-100%). Els règims antivirals d’acció directa recomanats i aprovats per la FDA per ús en adolescents són ledipasvir / sofosbuvir, sofosbuvir / ribavirina i glecaprevir / pibrentasvir. L’evidència sobre el tractament antiviral i els resultats de salut en adolescents és molt limitat. Una anàlisi post hoc abans i després va trobar que les puntuacions basades en l’Inventari de Qualitat de Vida Pediàtrica (és a dir, el funcionament escolar i social) van millorar des de l’inici fins a les 24 setmanes després del tractament amb AADs.

Els estudis de models que van comparar el cribratge en totes les persones majors de 18 anys amb el cribratge de cohorts de naixement van suggerir que les estratègies de cribratge ampliades per edat serien beneficioses, malgrat els diferents suposats sobre la progressió de la infecció crònica pel VHC i sobre les taxes de vinculació amb l’atenció. Una anàlisi hipotètica de la cohort de la població dels EUA va descobrir que el cribratge de tots els majors de 18 anys identificaria uns 256.000 casos addicionals de VHC i conduiria a uns 280.000 individus addicionals que assolirien la RVS i s’estimava una disminució de 4.400 nous casos de carcinoma hepatocel·lular.

Danys de la detecció o tractament

El grup de treball de serveis preventius dels EUA, no va identificar cap estudi nou que proporcionés evidència directa si es produïen danys per la detecció, en estudis previs es va suggerir possibles efectes negatius, psicològics i socials pel cribratge del VHC.

Els règims antivirals d’acció directa s’associen amb menys danys que les teràpies basades en interferó. La durada del tractament també es va escurçar a 8-12 setmanes. En els assajos amb AADs (33 assajos; n = 7167) amb dades d’events adversos, la taxa agrupada de qualsevol event advers va ser del 73,3%. Les taxes d’events adversos greus va ser de l’1,9%), les quals van ser baixes en comparació amb les taxes informades en relació al interferó. Les taxes agrupades d’events adversos específics van oscil·lar entre el 2,4% per a l’anèmia al 18,4% pel mal de cap i també més baixos en comparació amb les taxes del tractament amb interferó. Els events adversos més comuns van ser fatiga, mal de cap, nàusees i diarrea.

Set assajos oberts no aleatoritzats (n = 300) en adolescents van examinar possibles efectes adversos pel tractament. Cinc assajos van informar que no va haver-hi retirades degut a events adversos; un assaig va informa un event advers greu (lesió articular de grau 3). La taxa d’events adversos va ser del 27% en 1 assaig i del 71%-84% en 4 assajos. Les taxes d’events adversos específics entre els assajos van avriar del 3% al 48% pel mal de cap (7 assajos), del 5% al 53% per a la fatiga (7 assajos) i del 3% al 28% pels events adversos gastrointestinals (nàusees, vòmits o diarrea) (5 assajos). Aquests assajos no van ser dissenyats per avaluar els danys a llarg termini associats amb el tractament amb AADs durant l’adolescència.

Necessitats detectades i insuficiències detectades en la investigació

Abordar diversos dèficits d’investigació clau podria ajudar a informar del benefici de la detecció de la infecció pel VHC en diverses poblacions dels Estats Units:

• Es necessita major investigació sobre si seria precís repetir els estudis pel diagnòstic del VHC i informar sobre possibles recomanacions dels intervals de detecció aconsellats.
• Recomanacions sobre intervals de detecció òptims per a persones amb alt risc.
• Es necessita investigació per identificar els protocols del part (per exemple, ruptura prolongada de membranes o l’ús del monitoreig fetal intern) i el tractament de la infecció per VHC abans de l’embaràs per reduir el risc de transmissió de mare a fill. També es necessita investigació sobre els beneficis i els danys de les proves de detecció addicionals durant l’embaràs en persones de baix risc que han estat avaluades prèviament.
• Els assajos i estudis de cohorts que mesuren els efectes sobre la qualitat de vida, funcionalitat i efectes extrahepàtics de la infecció pel VHC (per exemple, funció renal, efectes cardiovasculars o diabetis) serien útils per avaluar els resultats dels AAD en la salut a curt termini.
• Es necessiten estudis addicionals per examinar l’epidemiologia de la infecció per VHC i l’efectivitat dels règims d’AAD en adolescents.

Recomanacions d’altres entitats

Els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties (CDC) als EUA, estan en procés d’actualitzar les seves pautes de detecció del VHC. El seu esborrany de la guia de detecció del VHC almenys un cop a la vida per a tots els adults majors de 18 anys, excepte en aquells entorns on la prevalença sigui inferior al 0,1%. Totes les embarassades han de sotmetre’s a proves de detecció del VHC durant cada embaràs, excepte en entorns on la prevalença de la infecció pel VHC sigui inferior al 0,1%. Totes les persones amb factors de risc; per exemple, persones amb VIH, receptors de transfusions de sang abans del 1990, persones que algun cop es van injectar drogues i van compartir agulles, i persones que van néixer d’una mare infectada pel VHC, haurien de fer-se la prova del VHC, i amb proves periòdiques, mentre que els factors de risc persisteixin.

El Col·legi Americà d’Obstetres i Ginecòlegs (American College of Obstetrians and Gynecologists) recomana fer proves de detecció del VHC a les embarassades amb factors de risc, a totes les majors de 18 anys i a les menors de 18 anys amb riscos coneguts d’exposició al VHC; també recomanen proves periòdiques per a persones amb riscos d’exposició al VHC i proves anuals de VHC per a tots els usuaris de drogues i pels homes infectats amb VIH que tenen relacions sexuals sense protecció amb homes.

Font: JAMA

Referència: JAMA 2020;323(10):970-975. doi:10.1001/jama.2020.1123

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT