Recomendaciones del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU. Detección de la infección por el virus de la hepatitis C en adolescentes y adultos

El virus de la hepatitis C (VHC) es el patógeno crónico que más frecuentemente es transmitido por la sangre en los EEUU y una de las principales causas de complicaciones debido a que produce una enfermedad hepática crónica.

El factor de riesgo que se considera más importante en la actualidad para tener infección por el VHC, es el uso de drogas inyectables en el pasado o en la actualidad. En los EEUU, se estima que 4,1 millones de personas tienen infección por el VHC pasada o actual (es decir, tienen el anticuerpo anti-VHC positivo). De estas personas que dan positivo para el anticuerpo anti-VHC, aproximadamente 2,4 millones tienen infección activa en base a la detección del RNA-VHC.

La prevalencia estimada de infección crónica por el VHC es de aproximadamente 1,0% (años 2013 a 2016). Se estima que se produjeron 44.700 nuevas infecciones por el VHC en los EEUU. En 2017, los casos de infección aguda por VHC aumentaron aproximadamente 3,8 veces (años 2010 a 2017) en la última década debido al aumento del uso de drogas inyectables y a un mejor diagnóstico y vigilancia. El aumento más rápido de la incidencia de hepatitis aguda por VHC se produjo en adultos jóvenes de 20 a 39 años, que se inyectan drogas, con aumentos en ambos sexos pero más pronunciados en los hombres. Las tasas aumentaron especialmente en las poblaciones de indios americanos / nativos de Alaska y en las poblaciones blancas no hispanas.

Evaluación de la magnitud del beneficio neto

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EEUU (USPSTF, en sus siglas en inglés) concluye con que la detección de la infección por VHC en adultos de 18 a 79 años tiene un beneficio neto sustancial.

Consideraciones prácticas

Población de pacientes bajo consideración

Esta recomendación se aplica a todos los adultos asintomáticos de 18 a 79 años sin enfermedad hepática conocida.

Evaluación de riesgos

Aunque todos los adultos de 18 a 79 años deben ser evaluados, una serie de circunstancias, aumentan el riesgo. El factor de riesgo más importante para la infección por VHC es el uso de drogas inyectables en el pasado o en la actualidad. En los EEUU, los aumentos recientes en la incidencia de VHC han sido predominantemente entre personas jóvenes que se inyectan drogas (PQID). Aproximadamente un tercio de las PQID de 18 a 30 años están infectadas con VHC, y se observa VHC+ en el 70%-90% de las PQID mayores de 30 años. Los médicos pueden considerar individualmente la detección en adolescentes menores de 18 años y en adultos mayores de 79 años que están en alto riesgo (por ejemplo, uso de drogas inyectables en el pasado o en la actualidad).

Las embarazadas deben ser examinadas. La prevalencia del VHC se ha duplicado en mujeres de 15 a 44 años, de 2006 a 2014. De 2011 a 2014, el 0,73% de las mujeres embarazadas a las que se les realizaba prueba tenían una infección por VHC, con un aumento del 68% en la proporción de bebés nacidos con infección por VHC al nacer. Aproximadamente 1.700 bebés infectados nacen anualmente de 29.000 madres infectadas con VHC. Debido a la creciente prevalencia del VHC en mujeres de 15 a 44 años y en bebés nacidos de madres infectadas con VHC, los médicos aconsejan     realizar las pruebas a embarazadas menores de 18 años.

Pruebas de cribado

Se precisa la detección con pruebas de anticuerpos anti-VHC seguidas de pruebas de RNA-VHC para identificar a las pacientes con infección crónica por el VHC. Además, en la actualidad la evaluación diagnóstica del estadio de fibrosis del hígado se realiza mediante pruebas no invasivas que tienen un menor riesgo que la biopsia hepática que se realizaba en los períodos anteriores.

Entre los pacientes que presentan alteraciones en las pruebas de función hepática (medición de los niveles de transaminasas, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa o bilirrubina) se aconseja descartar la infección por el VHC.

Intervalos de cribado

La mayoría de los adultos necesitan ser examinados sólo una vez. Las personas con riesgo continuo de infección por el VHC (por ejemplo, PQID) deben ser examinadas periódicamente. La información sobre el intervalo de detección específico, que debería ocurrir en personas que continúan en riesgo de contraer una nueva infección por el VHC, es limitada así como si el embarazo cambia la necesidad de hacer alguna detección adicional.

Implementación del cribado

Las consideraciones importantes para la implementación de la detección incluyen (1) comunicar a los pacientes que la detección es voluntaria y se lleva a cabo sólo con el conocimiento y la comprensión del paciente; (2) informar a los pacientes sobre la infección por el VHC, cómo puede (y no puede) adquirirse, el significado de los resultados positivos y/o negativos de la prueba, y los beneficios y daños del tratamiento; y (3) ofrecer a los pacientes la oportunidad de hacer preguntas y/o rechazar la evaluación.

Algunos sistemas de atención médica que atienden a poblaciones aseguradas, algunos centros médicos académicos y la Administración de Salud de Veteranos han logrado altas tasas de detección y tratamiento del VHC. Sin embargo, las tasas nacionales de detección del VHC en los centros de salud comunitarios y del Estudio Nacional de Entrevistas de Salud fueron del 8,3% y del 17,3%, respectivamente; un estudio de 4 prácticas de atención primaria de red de seguridad que atienden a poblaciones de bajos ingresos y sin seguro o desatendidas encontró que sólo el 0,8% de las personas nacidas entre 1945 y 1965 fueron examinadas durante un período de 1 año; puesto que existen barreras para el cribado y el tratamiento en poblaciones diversas, como los no asegurados.

Tratamiento

El propósito de los regímenes de tratamiento antivírico para la infección por VHC es prevenir las complicaciones de salud a largo plazo de la infección crónica por VHC (por ejemplo, cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular).

Actualmente, todos los regímenes antivirales orales de acción directa (AADs) sin interferón han sido aceptados como el tratamiento estándar para la infección crónica por el VHC. La terapia antiviral generalmente no se considera durante el embarazo debido a la falta de datos sobre la seguridad de los nuevos regímenes de los AAD durante el embarazo y la lactancia.

Herramientas y recursos adicionales

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ofrecen estrategias para implementar un programa de pruebas y conocer los factores de riesgo adicionales en: https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm.

Otras recomendaciones relacionadas del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU (USPSTF)

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU, ha hecho recomendaciones sobre la detección de la infección por el virus de la hepatitis B en embarazadas, la detección de la infección por el virus de la hepatitis B en adultos, y la detección de la infección por el VIH.

Actualización de la recomendación anterior del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU (USPSTF)

La presente recomendación incorpora nuevas evidencias y reemplaza la recomendación previa del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU (USPSTF-2013), que recomendó la detección de la infección por el VHC en personas con alto riesgo de infección y la detección en adultos nacidos entre 1945 y 1965 (recomendación B). La nueva recomendación del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU amplía la edad para la detección a todos los adultos de 18 a 79 años.

El tratamiento del VHC continúa evolucionando, lo que resulta en mayores beneficios y menos daños que cuando el grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU consideró esta evidencia por última vez. Los regímenes antivirales de acción directa son de menor duración, con tasas más altas de respuesta virológica sostenida (RVS) y con muchos menos efectos que los regímenes de tratamiento anteriores. Desde 2013, la prevalencia de la infección por VHC ha aumentado en personas de 20 a 39 años. Hay pocos datos epidemiológicos disponibles sobre la incidencia del VHC en adolescentes menores de 18 años. Las tasas de prevalencia de infección por el VHC en adultos mayores nacidos entre 1945 y 1965 siguen siendo relativamente altas, por lo que la prevalencia en los ancianos aumentará a medida que esta población envejezca. Los ensayos clínicos del tratamiento con AADs incluyeron adultos de 80 años de edad, lo cual evidenció los beneficios de la detección en adultos mayores. En consecuencia, el grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU concluyó que era necesario ampliar la edad de detección del VHC más allá de su recomendación anterior, identificando los pacientes infectados en las primeras etapas de la enfermedad y que podrían beneficiarse de un tratamiento curativo antes de desarrollar complicaciones.

Alcance de la revisión

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU encargó una revisión sistemática de los datos para actualizar su revisión previa (de 2013) sobre la detección de la infección por VHC. El alcance de esta revisión es similar al de la revisión sistemática anterior, excepto que en la revisión actual, el grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU, también examinó la evidencia en adolescentes. Para la evaluación del tratamiento, el grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU se centró en los regímenes AAD actualmente recomendados.

Exactitud de las pruebas de detección y evaluación de riesgos

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU destaca que el cribado del VHC es muy preciso. Este grupo no encontró pruebas nuevas sobre el rendimiento del cribado repetido, analizando una vez o más o bien otras estrategias de cribado alternativas (por ejemplo, diferentes métodos basados en el riesgo o en la prevalencia).

Beneficios de la detección precoz o el tratamiento

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU destaca los beneficios de la detección del VHC versus ninguna detección en los resultados de salud o los efectos de la detección prenatal del VHC sobre el riesgo de transmisión vertical. Los estudios de tratamiento se centraron en poblaciones sin cirrosis que tienen más probabilidades de hallarse asintomáticos e identificados sólo por el cribado. De los ensayos de regímenes con AADs (n = 7167; del 26% a 69% de mujeres; edad media, 45 a 62 años). En 29 ensayos, del 60% al 100% de los pacientes eran blancos. Los ensayos evaluaron diversos protocolos de los AAD recomendados en las guías actuales. La duración del tratamiento fue de 12 semanas en todos los ensayos menos dos, que asignaron a los pacientes a 8 o 12 semanas de tratamiento. Cuarenta y nueve ensayos encontraron que los regímenes de AADs se asocian con tasas de RVS que varían del 95,5% al ​​98,9% para todos los genotipos. La evidencia fue mayor para la infección por el genotipo 1 (32 ensayos), el genotipo más frecuente en los EEUU. Las tasas de respuesta virológica sostenida fueron similares en los ensayos que estratificaron a los pacientes según la edad, el sexo, la raza / etnia o bien si habían recibido tratamientos previos con regímenes de AAD.

La evidencia directa sobre los efectos de los regímenes actuales de AAD en los resultados de salud es limitada. El análisis agrupado de 10 ensayos encontró pequeñas mejoras a corto plazo en las puntuaciones de la escala de calidad de vida después del tratamiento con un régimen de AADs en comparación con las puntuaciones iniciales. La mortalidad al año encontró pocos eventos, no fueron diseñados para detectar diferencias en las tasas de mortalidad.

La revisión del grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU, evaluó los resultados de salud entre lograr la RVS después de la terapia antiviral frente a la ausencia de RVS. La respuesta virológica sostenida después de la terapia antiviral se asoció consistentemente con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas.

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU, encontró una nueva evidencia limitada sobre el riesgo de transmisión vertical. Los estudios de los EEUU demostraron que la ruptura prolongada de las membranas (> 6 horas) se asoció con un mayor riesgo de transmisión del VHC en 189 pares de madres y niños en comparación con los otros casos. Tres estudios observacionales no encontraron una asociación clara entre la lactancia materna y un mayor riesgo de transmisión vertical de la infección por el VHC.

La evidencia también es limitada en adolescentes. Siete ensayos (n = 300) informaron tasas de RVS en adolescentes después de tratamientos con AAD similares a los de adultos (97%-100%). Los regímenes antivirales de acción directa recomendados y aprobados por la FDA para uso en adolescentes son ledipasvir / sofosbuvir, sofosbuvir / ribavirina y glecaprevir / pibrentasvir. La evidencia sobre el tratamiento antiviral y los resultados de salud en adolescentes es muy limitado. Un análisis post hoc antes y después encontró que las puntuaciones basadas en el Inventario de Calidad de Vida Pediátrica (es decir, el funcionamiento escolar y social) mejoraron desde el inicio hasta las 24 semanas después del tratamiento con AADs.

Los estudios de modelos que compararon el cribado en todas las personas mayores de 18 años con el cribado de cohortes de nacimiento sugirieron que las estrategias de cribado ampliadas por edad serían beneficiosas, a pesar de los diferentes supuestos sobre la progresión de la infección crónica por el VHC y sobre las tasas de vinculación con la atención. Un análisis hipotético de la cohorte de la población de los EEUU descubrió que el cribado de todos los mayores de 18 años identificaría unos 256.000 casos adicionales de VHC y conduciría a unos 280.000 individuos adicionales que alcanzarían la RVS y se estimaba una disminución de 4.400 nuevos casos de carcinoma hepatocelular.

Daños de la detección o tratamiento

El grupo de trabajo de servicios preventivos de los EEUU, no identificó ningún estudio nuevo que proporcionara evidencia directa si se producían daños por la detección, en estudios previos se sugirió posibles efectos negativos, psicológicos y sociales por el cribado del VHC.

Los regímenes antivirales de acción directa se asocian con menos daños que las terapias basadas en interferón. La duración del tratamiento también se acortó a 8-12 semanas. En los ensayos con AADs (33 ensayos; n = 7167) con datos de eventos adversos, la tasa agrupada de cualquier evento adverso fue del 73,3%. Las tasas de eventos adversos graves fue del 1,9%), las cuales fueron bajas en comparación con las tasas informadas en relación al interferón. Las tasas agrupadas de eventos adversos específicos oscilaron entre el 2,4% para la anemia al 18,4% para el dolor de cabeza y también más bajos en comparación con las tasas del tratamiento con interferón. Los eventos adversos más comunes fueron fatiga, dolor de cabeza, náuseas y diarrea.

Siete ensayos abiertos no aleatorizados (n = 300) en adolescentes examinaron posibles efectos adversos por el tratamiento. Cinco ensayos informaron que no hubo retiros debido a eventos adversos; un ensayo informó un evento adverso grave (lesión articular de grado 3). La tasa de eventos adversos fue del 27% en 1 ensayo y del 71%- 84% en 4 ensayos. Las tasas de eventos adversos específicos entre los ensayos variaron del 3% al 48% para el dolor de cabeza (7 ensayos), del 5% al ​​53% para la fatiga (7 ensayos) y del 3% al 28% para los eventos adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos o diarrea) (5 ensayos). Estos ensayos no fueron diseñados para evaluar los daños a largo plazo asociados con el tratamiento con AADs durante la adolescencia.

Necesidades detectadas e insuficiencias detectadas en la investigación

Abordar varios déficits de investigación clave podría ayudar a informar del beneficio de la detección de la infección por el VHC en diversas poblaciones de los Estados Unidos:

• Se necesita mayor investigación sobre si sería preciso repetir los estudios para el diagnóstico del VHC e informar sobre posibles recomendaciones de los intervalos de detección aconsejados.
• Recomendaciones sobre intervalos de detección óptimos para personas con alto riesgo.
• Se necesita investigación para identificar los protocolos del parto (por ejemplo, ruptura prolongada de membranas o el uso del monitoreo fetal interno) y el tratamiento de la infección por VHC antes del embarazo para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo. También se necesita investigación sobre los beneficios y los daños de las pruebas de detección adicionales durante el embarazo en personas de bajo riesgo que han sido evaluadas previamente.
• Los ensayos y estudios de cohortes que miden los efectos sobre la calidad de vida, funcionalidad y efectos extrahepáticos de la infección por el VHC (por ejemplo, función renal, efectos cardiovasculares o diabetes) serían útiles para evaluar los resultados de los AAD en la salud a corto plazo.
• Se necesitan estudios adicionales para examinar la epidemiología de la infección por VHC y la efectividad de los regímenes de AAD en adolescentes.

Recomendaciones de otras entidades

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los EEUU, están en proceso de actualizar sus pautas de detección del VHC. Su borrador de la guía de detección recomienda la detección del VHC al menos una vez en la vida para todos los adultos mayores de 18 años, excepto en aquellos entornos donde la prevalencia sea inferior al 0,1%. Todas las embarazadas deben someterse a pruebas de detección del VHC durante cada embarazo, excepto en entornos donde la prevalencia de la infección por el VHC sea inferior al 0,1%. Todas las personas con factores de riesgo; por ejemplo, personas con VIH, receptores de transfusiones de sangre antes de 1990, personas que alguna vez se inyectaron drogas y compartieron agujas, y personas que nacieron de una madre infectada por el VHC, deberían hacerse la prueba del VHC, y con pruebas periódicas, mientras que los factores de riesgo persistan.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetrians and Gynecologists) recomienda realizar pruebas de detección del VHC a las embarazadas con factores de riesgo, a todas las mayores de 18 años y a las menores de 18 años con riesgos conocidos de exposición al VHC; también recomiendan pruebas periódicas para personas con riesgos de exposición al VHC y pruebas anuales de VHC para todos los usuarios de drogas y para los hombres infectados con VIH que tienen relaciones sexuales sin protección con hombres.

Fuente: JAMA

Referencia: JAMA 2020;323(10):970-975. doi:10.1001/jama.2020.1123

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT