El Dr. Raúl Andrade está involucrado desde hace años en la asistencia, la investigación, la docencia y la innovación en las enfermedades del hígado.
Uno de los temas en los que ha trabajado más es la hepatotoxicidad (DILI, en sus siglas en inglés), que es la toxicidad hepática causada por medicamentos o por hierbas y los llamados “productos naturales”. Él y su equipo son líderes mundiales en el estudio científico de estas cuestiones.
En esta entrevista queremos hablar de la identidad de la Hepatología y de los cambios que hemos experimentado en estos últimos años, ¿cómo se ha hecho? No todo han sido avances tecnológicos y de conocimientos, sino que también hemos visto cómo los equipos de Hepatología españoles han sido innovadores y cómo han tenido presentes a los pacientes en el desarrollo de sus proyectos.
¿Cómo ve la Hepatología española hoy en día?
Yo la Hepatología española la veo razonablemente bien, aunque siendo autocrítico, porque hay que serlo, me gustaría que estuviese algo mejor. Es decir, creo que en el momento actual sí que hay grupos muy activos trabajando no sólo en la atención a los pacientes hepáticos, que esto es muy importante lógicamente, porque es el resultado final de nuestra actividad; pero también haciendo investigación de alto nivel.
Pero sí que hay algunos “puntos negros” como, por ejemplo, problemas de financiación, porque todavía no habíamos salido de la crisis cuando hemos empezado con una nueva y esto es preocupante porque probablemente va a afectar a la financiación de la actividad investigadora en los próximos meses, años… y es algo que me preocupa. Pero por otra parte creo que podemos sentirnos orgullosos de la Hepatología en España, del nivel de compromiso, del nivel de entusiasmo y del nivel de actividad que está teniendo en estos momentos.
En cuanto al rol de la medicina primaria, ¿qué se está haciendo para que los médicos de familia y los equipos de primaria se involucren más en la asistencia, y se coordinen más fácilmente con los centros de tercer nivel?
Ésta es una asignatura pendiente que lleva muchos años en discusión bajo la premisa de la continuidad asistencial de la que tanto se habla. No puede ser que un paciente salga de la consulta de atención primaria, se pierda absolutamente la conexión con él durante el tiempo que va a un especialista y vuelva con un informe del especialista y no haya absolutamente ninguna comunicación entre ese médico de atención primaria y su especialista correspondiente.
Esto es una asignatura pendiente que no está resuelta. Yo creo que hay experiencia, y nosotros tenemos una experiencia muy satisfactoria en nuestra unidad, de planificar consultas virtuales con los médicos de atención primaria. En todo nuestro distrito sanitario llevamos a cabo una propuesta de trabajo consistente en definir unas patologías que podrían ser subsidiarias de una consulta virtual, y esa agenda virtual existe, y el feedback que tenemos sobre ella es extraordinariamente positivo. Es decir, el médico de atención primaria sabe que tiene una conexión directa con un especialista determinado con el que se relaciona y, además, el paciente percibe que su médico de atención primaria está consultando su caso con el especialista y está esperando una opinión. Y esta opinión que, naturalmente va con un informe que puede derivarse en más actuaciones complementarias, etc., yo creo que es una manera muy eficaz de mantener la continuidad asistencial.
Ésta es una forma y podría haber otras, pero yo creo que el elemento de mantenimiento de la continuidad asistencial es un concepto básico en la atención y, hoy por hoy, todavía no está definitivamente resuelto. El médico de atención primaria debe integrarse como uno más en el equipo de atención al paciente, y no debe haber diferencias entre el médico de atención primaria y el especialista en cuanto a la importancia, el rol que cada uno tiene, y la importancia de ese rol en la atención al paciente.
¿Qué opina del papel del paciente hepático en el control de su enfermedad? ¿Cree que los pacientes bien informados son más adherentes con los tratamientos y los controles?
Sin duda. Yo estoy convencido de ello. Yo creo que en esto hemos avanzado, no sólo conceptualmente, no sólo por el hecho de que todos admitimos que el paciente ya no es un mero elemento pasivo del acto médico, sino que es un elemento activo del mismo, es decir, debe comprometérsele en el acto médico, debe pedírsele que participe, debe pedírsele opinión, debe explicársele para que tome decisiones. Y eso creo que ha sido comprendido, esa medicina paternalista del pasado en relación con el paciente yo creo que está superada.
Actualmente, todos los médicos saben perfectamente que el paciente debe participar de forma activa en todo lo que es el proceso de diagnóstico y el tratamiento. Creo que también la creación de equipos multidisciplinares, la inclusión de profesionales de enfermería en los equipos, está facilitando toda esa tarea de comunicación y la supervisión de la adherencia no es ya sólo cosa del médico, sino que hay otros profesionales, incluso hay equipos en los que hay psicólogos dependiendo del tipo de problema, los profesionales de enfermería sobre todo juegan un papel esencial, así como los farmacéuticos, en el apoyo y la supervisión de la adherencia a los tratamientos. Pero siempre considerando que el paciente es un protagonista y no un elemento pasivo del proceso.
Como especialista del hígado e investigador en los problemas derivados de hepatotoxicidad (DILI, en sus siglas en inglés), ¿cómo cree que podríamos informar mejor desde las asociaciones de pacientes hepáticos sobre posibles riesgos y prevención de este problema?
El problema de la hepatotoxicidad, en el ámbito de la prevención, hay una variante de hepatotoxicidad, que probablemente es la más frecuente, que es difícil de prevenir con información porque se trata de reacciones que ocurren con muy poca frecuencia, reacciones muy raras con medicamentos que son de uso común. Lo que sí es extraordinariamente importante y ahí yo creo que las asociaciones deben jugar un papel, es el informar que el uso de los llamados productos naturales no está exento de riesgos. Es decir, las asociaciones de pacientes son un elemento clave en esto para informar de una manera más cercana, con el lenguaje que los pacientes entienden mejor, de que no se puede jugar con la salud y no se puede experimentar con remedios que se leen en Internet o el vecino me ha dicho… Ahí sí hay un margen de actuación muy importante. Las asociaciones de pacientes debéis involucraros en dar formación a los pacientes en hacerles ver que no es gratis tomar ese tipo de decisiones, utilizar de forma indiscriminada y en base a información de dudosa procedencia productos que se publicitan en Internet y eso es una labor muy importante que tenéis que hacer.
De cara al Día Mundial de la Hepatitis 2020, le queríamos preguntar por diferentes aspectos que incumben a las personas con hepatitis crónicas por virus B y C. Como, por ejemplo, los casos que faltan por diagnosticar y, en especial, en relación a la hepatitis B, de la que recibimos muchas consultas en ASSCAT, ¿qué más se debería hacer en España?
Aquí hay que trabajar sobre todo con las personas que tienen más riesgo y serían aquellas personas de las que no tengamos la certeza de que han sido vacunadas, con el calendario vacunal que actualmente se utiliza en España, y que todo el mundo que nace en nuestro país se somete a ese programa de vacunación. Pero personas, inmigrantes que vienen de otros territorios, de otros países en los que no haya una política de vacunación como la que existe en España, yo creo que son lógicamente una población de riesgo y habría que, en primer lugar, concienciar a la atención primaria de que debería hacer un examen de salud a todas estas poblaciones.
Yo creo que, en gran medida, eso ya se hace hoy en personas que vienen de países donde no existen estas políticas de vacunación. Pero hay muchos países, incluso países del este de Europa, donde esto todavía no está implantado; y todas estas personas deben someterse a un test para detectar si son portadores del virus de la hepatitis B y, naturalmente, en el momento en que se identifique que lo son, incluirlas en programas de diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, pero además advertirles del riesgo de que son portadoras de un virus y que, evidentemente, deben guardar una serie de medidas preventivas de higiene personal, etc. para no poner en riesgo a su familia y a sus contactos.
Aquí aún hay trabajo que hacer y habría que hacerlo con políticas de salud pública de acuerdo con esos países. Por ejemplo podría hacerse a través de las embajadas con aquellos ciudadanos que tenemos censados aquí en España y que tendríamos que investigar si son portadores o no del virus y si son países en los que no se practican estas políticas de salud pública de vacunación universal. Eso es algo que no se ha hecho y que habría que avanzar en ello.
¿Habrá cambios en la asistencia a los pacientes hepáticos como consecuencia de la pandemia por COVID-19? ¿Cómo se seguirán haciendo los controles necesarios a los pacientes hepáticos?
El COVID-19 ha tenido enseñanzas positivas, algunas negativas también. Entre las negativas yo destacaría la presión para aprobar nuevos tratamientos, probablemente ha hecho que no se observen las medidas que utilizamos habitualmente, que observamos con otros tratamientos, las exigencias de rigor de datos de eficacia y de seguridad. Pero, por otra parte, yo creo que la telemedicina ha avanzado en el COVID-19 claramente y una parte de ella ha llegado para quedarse porque, efectivamente, el paciente con hepatitis crónica viral, por ejemplo, o el paciente con hepatitis B, es un paciente que con el tratamiento actual está muy bien controlado en general y, en muchos casos, realmente las visitas al hospital tenían poco sentido, se hacían porque uno se acostumbra a la rutina e incurre ya en una cierta rutina, pero esto ha servido para forzarnos a repensar el tipo o la modalidad de asistencia y yo creo que muchos pacientes hepáticos, pacientes con hígado graso no alcohólico, aunque en este caso el refuerzo positivo de las medidas higiénico-dietéticas de la dieta, de la pérdida de peso, del ejercicio, serían importantes manteniendo siempre un contacto visual con el médico. Por tanto, en muchos casos, la telemedicina podría llegar a solucionar y podría llegar para quedarse.
Muchas de las visitas rutinarias que hacemos a los pacientes, sería recomendable que se hiciera con este contacto visual que estamos teniendo ahora mismo, es decir, que el paciente pueda ver a su médico y que su médico pueda ver al paciente y mantengan esa cercanía que supone verse la cara aunque sea desde la distancia.
La telemedicina es un refuerzo positivo, un mensaje de cara al futuro, porque a corto plazo ya estamos viendo cambios, pero a largo plazo se vislumbran también cambios generacionales y sociales que tendremos que afrontar en la Hepatología. ¿Qué idea podría sugerir en referencia al ámbito asistencial en este sentido?
En algunos casos no es necesario que el paciente venga al hospital y se exponga a un mayor riesgo de contagio si la pandemia persiste, pero serían algunos casos puntuales. Aun así, yo creo que el teléfono no es suficiente, el contacto visual es fundamental porque el fenómeno de la empatía se mantiene mejor, por supuesto, con el contacto físico. Pero también se podría mantener parcialmente a través de la pantalla de un ordenador si conseguimos vernos las caras paciente y médico.
Pienso que eso sí que es fundamental, la atención individualizada, mirando al paciente a la cara y eso, yo creo que sustituye casi totalmente, no tiene la perfección del acto presencial, pero de alguna manera sustituye casi completamente lo que sería una visita. Y, naturalmente, esto hacerlo cuando esté justificado, no acomodarnos tampoco desde el ámbito del médico, de la medicina, a decir, bueno como el paciente ya no hace falta que venga, no lo voy a saludar, no. Yo creo que mientras podamos mantener el contacto físico será preferible, pero podríamos en estas circunstancias paliar esa falta de contacto físico mediante estos medios audiovisuales que nos dan una cercanía que sería suficiente en muchos actos médicos. Y siempre estar disponible para resolver las dudas de los pacientes. Dar accesibilidad a los pacientes es esencial, lo que no se puede es poner más barreras, sino facilitar el acceso.
*Ver la entrevista en el canal de YouTube de ASSCAT
Entrevista publicada en la revista asscatinForma nº 25
