El Dr. Raúl Andrade està involucrat des de fa anys en l’assistència, la investigació, la docència i la innovació en les malalties del fetge.

Un dels temes en què ha treballat més és l’hepatotoxicitat (DILI, en les seves sigles en anglès), que és la toxicitat hepàtica causada per medicaments o per herbes i els anomenats “productes naturals”. Ell i el seu equip són líders mundials en l’estudi científic d’aquestes qüestions.

En aquesta entrevista volem parlar de la identitat de l’Hepatologia i dels canvis que hem experimentat en aquests últims anys, com s’ha fet? No tot han estat avenços tecnològics i de coneixements, sinó que també hem vist com els equips d’Hepatologia espanyols han estat innovadors i com han tingut presents als pacients en el desenvolupament dels seus projectes.

Com veu l’Hepatologia espanyola avui en dia?

Jo l’Hepatologia espanyola la veig raonablement bé, encara que sent autocrític, perquè he de ser-ho, m’agradaria que estigués millor. És a dir, crec que en el moment actual sí que hi ha grups molt actius treballant no només en l’atenció als pacients hepàtics, que això és molt important lògicament, perquè és el resultat final de la nostra activitat; però també fent investigació d’alt nivell.

Pero sí que hi ha alguns “punts negres” com, per exemple, problemes de finançament, perquè encara no havíem sortit de la crisi quan n’hem començat amb una nova i això és preocupant perquè probablement afectarà al finançament de l’activitat investigadora en els propers mesos, anys… i és quelcom que em preocupa. Però també crec que podem sentir-nos orgullosos de l’Hepatologia a Espanya, del nivell de compromís, del nivell d’entusiasme i del nivell d’activitat que està tenint en aquests moments.

Quant al rol de la medicina primària, què s’està fent per a què els metges de família i els equips de primària s’involucrin més en l’assistència i es coordinin més fàcilment amb els centres de tercer nivell?

Aquesta és una assignatura pendent que porta molts anys en discussió sota la premisa de la continuïtat assistencial de la qual tant es parla. No pot ser que un pacient surti de la consulta d’atenció primària, es perdi absolutament la connexió amb ell durant el temps que va a un especialista i torni amb un informe de l’especialista i no hi hagi absolutament cap comunicació entre aquell metge d’atenció primària i el seu especialista corresponent.

Això és un assignatura pendent que no està resolta. Jo crec que hi ha experiència, i nosaltres tenim una experiència molt satisfactòria a la nostra unitat, de planificar consultes virtuals amb els metges d’atenció primària. A tot el nostre districte sanitari duem a terme una proposta de treball consistent en definir unes patologies que podrien ser subsidiàries d’una consulta virtual, i aquesta agenda virtual existeix, i el feedback que tenim sobre ella és extraordinàriament positiu. És a dir, el metge d’atenció primària sap que té una connexió directa amb un especialista determinat amb qui es relaciona i, a més, el pacient percep que el seu metge d’atenció primària està consultant el seu cas amb l’especialista i està esperant una opinió. I aquesta opinió que, naturalment va amb un informe que pot derivar-se en més actuacions complementàries, etc., jo crec que és una manera molt eficaç de mantenir la continuïtat assistencial.

Aquesta és una forma i podria haver-hi d’altres, però jo crec que l’element de manteniment de la continuïtat assistencial és un concepte bàsic en l’atenció i, avui en dia, encara no està definitivament resolt. El metge d’atenció primària ha d’integrar-se com un més en l’equip d’atenció al pacient, i no ha d’haver-hi diferències entre el metge d’atenció primària i l’especialista quant a la importància, el rol que té cadascú, i la importància d’aquest rol en l’atenció al pacient.

Què opina del paper del pacient hepàtic en el control de la seva malaltia? Creu que els pacients ben informats són més adherents amb els tractaments i els controls?

Sens dubte. Jo n’estic convençut. Jo crec que en això hem avançat, no només conceptualment, no només pel fet que tots admitim que el pacient ja no és un simple element passiu de l’acte mèdic, sinó que és un element actiu del mateix, és a dir, se l’ha de comprometre en l’acte mèdic, se li ha de demanar que participi, se li ha de demanar opinió, se li ha d’explicar per a què prengui decisions. I això crec que s’ha entès, aquella medicina paternalista del passat en relació amb el pacient jo crec que està superada.

Actualment, tots els metges saben perfectament que el pacient ha de participar de forma activa en tot el que és el procés de diagnòstic i el tractament. Crec que també la creació d’equips multidisciplinaris, la inclusió de professionals d’infermeria en els equips, està facilitant tota aquesta tasca de comunicació i la supervisió de l’adherència no és ja només cosa del metge, sinó que hi ha d’altres professionals, fins i tot hi ha equips en els quals hi ha psicòlegs depenent del tipus de problema, els professionals d’infermeria sobretot juguen un paper essencial, així com els farmacèutics, en el suport i la supervisió de l’adherència als tractaments. Però sempre considerant que el pacient és un protagonista i no un element passiu del procés.

Com a especialista del fetge i investigador en els problemes derivats d’hepatotoxicitat (DILI, en les seves sigles en anglès), com creu que podríem informar millor des de les associacions de pacients hepàtics sobr possibles riscos i prevenció d’aquest problema?

El problema de l’hepatotoxicitat, en l’àmbit de la prevenció, hi ha una variant d’hepatotoxicitat, que probablement és la més freqüent, que és difícil de prevenir amb informació perquè es tracta de reaccions que tenen lloc amb molt poca freqüència, reaccions molt rares amb medicaments que són d’ús comú. El que sí és extraordinàriament important i aquí jo crec que les associacions han de jugar un paper, és l’informar que l’ús dels anomenats productes naturals no està exempte de riscos. És a dir, les associacions de pacients són un element clau en això per informar d’una manera més propera, amb el llenguatge que els pacients entenen millor, que no es pot jugar amb la salut i no es pot experimentar amb remeis que es llegeixen a Internet o el veí m’ha dit… Aquí sí hi ha un marge d’actuació molt important. Les associacions de pacients heu d’involucrar-vos en donar informació als pacients en fer-los veure que no és gratis prendre aquest tipus de decisions, utilitzar de forma indiscriminada i en base a informació de dubtosa procedència productes que es publiciten a Internet i això és una tasca molt important que heu de fer.

De cara al Dia Mundial de l’Hepatitis 2020, li volíem preguntar per diferents aspectes que concerneixen a les persones amb hepatitis cròniques per virus B i C. Com, per exemple, els casos que falten per diagnosticar i, en especial, en relació a l’hepatitis B, de la qual rebem moltes a l’ASSCAT, què més s’hauria de fer a Espanya?

Aquí s’ha de treballar sobretot amb les persones que tenen més risc i serien aquelles persones de les quals no tinguem la certesa que han estat vacunades, amb el calendari vacunal que actualment s’utilitza a Espanya, i que tot el món que neix al nostre país es sotmet a aquest programa de vacunació. Però persones, immigrants que vénen d’altres territoris, d’altres països en els quals no hi hagi una política de vacunació com la que existeix a Espanya, jo crec que són lògicament una població de risc i s’hauria de, en primer lloc, conscienciar a l’atenció primària que hauria de fer un examen de salut a totes aquestes poblacions.

Jo crec que, en gran mesura, això ja es fa avui en persones que vénen de països on no existeixen aquestes polítiques de vacunació. Però hi ha molts països, fins i tot països de l’est d’Europa, on això encara no està implicat; i totes aquestes persones han de sotmetre’s a un test per detectar si són portadors del virus de l’hepatitis B i, naturalment, en el moment en què s’identifiqui que ho són, incloure-les en programes de diagnòstic i tractament de la seva malaltia, però a més advertir-los del risc que són portadores d’un virus i que, evidentment, han de guardar una sèrie de mesures preventives d’higiene personal, etc. per no posar en risc a la seva família i als seus contactes.

Aquí encara hi ha feina per fer i s’hauria de fer amb polítiques de salut pública d’acord amb aquests països. Per exemple podria fer-se a través de les ambaixades amb aquells ciutadans que tenim censats aquí a Espanya i que hauríem d’investigar si són portadors o no del virus i si són països en els quals no es practiquen aquestes polítiques de salut pública de vacunació universal. Això és quelcom que no s’ha fet i en què s’hauria d’avançar.

Hi haurà canvis en l’assistència als pacients hepàtics com a conseqüència de la pandèmia per COVID-19? Com es seguiran fent els controls necessaris als pacients hepàtics?

El COVID-19 ha tingut ensenyaments positius, alguns negatius també. Entre els negatius jo destacaria la pressió per aprovar nous tractaments, probablement ha fet que no s’observin les mesures que utilitzem habitualment, que observem amb altres tractaments, les exigències de rigorositat de dades d’eficàcia i de seguretat. Però, d’altra banda, jo crec que la telemedicina ha avançat en el COVID-19 clarament i una part d’ella ha arribat per quedar-se perquè, efectivament, el pacient amb hepatitis crònica viral, per exemple, o el pacient amb hepatitis B, és un pacient que amb el tractament actual està molt ben controlat en general i, en molts casos, realment les visites a l’hospital tenien poc sentit, es feien perquè un s’acostuma a la rutina i cau ja en una certa rutina, però això ha servit per forçar-nos a repensar el tipus o la modalitat d’assistència i jo crec que molts pacients hepàtics, pacients amb fetge gras no alcohòlic, tot i que en aquest cas el reforç positiu de les mesures higiènico-dietètiques de la dieta, de la pèrdua de pes, de l’exercici, serien importants mantenint sempre un contacte visual amb el metge. Per tant, en molts casos, la telemedicina podria arribar a solucionar i podria arribar per quedar-se.

Moltes de les visites rutinàries que fem als pacients, seria recomanable que es fes amb aquest contacte visual que estem tenint ara mateix, és a dir, que el pacient pugui veure al seu metge i que el seu metge pugui veure al pacient i mantinguin aquesta proximitat que suposa veure’s la cara encara que sigui des de la distància.

La telemedicina és un reforç positiu, un missatge de cara al futur, perquè a curt termini ja estem veient canvis, però a llarg termini s’entreveuen també canvis generacionals i socials que haurem d’afrontar a l’Hepatologia. Quina idea podria suggerir en referència a l’àmbit assistencial en aquest sentit?

En alguns casos no és necessari que el pacient vingui a l’hospital i s’exposi a un major risc de contagi si la pandèmia persisteix, però serien alguns casos puntuals. Tot i així, jo crec que el telèfon no és suficient, el contacte visual és fonamental perquè el fenomen de l’empatia es manté millor, per suposat, amb el contacte físic. Però també es podria mantenir parcialment a través de la pantalla d’un ordinador si aconseguim veure’ns les cares pacient i metge.

Penso que això sí que és fonamental, l’atenció individualitzada, mirant al pacient a la cara i això, jo crec que substitueix gairebé totalment, no té la perfecció de l’acte presencial, però d’alguna manera substitueix gairebé completament el que seria una visita. I, naturalment, això fer-ho quan estigui justificat, no acomodar-nos tampoc des de l’àmbit del metge, de la medicina, és a dir, bé, com el pacient ja no cal que vingui, no el saludaré, no. Jo crec que mentre poguem mantenir el contacte físic serà preferible, però podríem en aquestes circumstàncies pal·liar aquesta manca de contacte físic mitjançant aquests medis audiovisuals que ens donen una proximitat que seria suficient en molts actes mèdics. I sempre estar disponible per a resoldre els dubtes dels pacients. Donar accessibilitat als pacients és essencial, el que no es pot és posar més barreres, sinó facilitar l’accés.

 

*Veure l’entrevista al canal de YouTube de l’ASSCAT

Entrevista publicada a la revista asscatinForma nº 25