Tratamiento de la Hepatitis C en niños: nadie debe quedarse atrás
El virus de la hepatitis C (VHC) infecta aproximadamente a 184 millones de personas en todo el mundo, con una mayor prevalencia en ciertas áreas geográficas como Asia Central y Oriental, África del Norte y Medio Oriente, donde su prevalencia puede ser mayor al 3,5% de la población.
La hepatitis crónica causada por la infección por el VHC se asocia con el desarrollo de complicaciones de la enfermedad hepática, como cirrosis hepática, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular, aunque estas complicaciones tienden a desarrollarse tarde en el curso de la enfermedad, y con el tratamiento actual de la infección por el VHC se consigue un índice de curación mayor del 95% con lo que se disminuye la progresión de la enfermedad hepática, y el desarrollo, o recurrencia, del cáncer primario de hígado y la necesidad de trasplante de hígado. La reciente aparición de los antivirales de acción directa (AADs) ha modificado radicalmente el escenario terapéutico para pacientes con infección crónica por el VHC, ya que permiten el tratamiento de todas las categorías de pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y características virales, y pueden garantizar la cura viral en prácticamente todos los pacientes tratados.
Desde un punto de vista global, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció recientemente el ambicioso objetivo de reducir drásticamente, para 2030, la infección crónica por virus de la hepatitis a 0,9 millones y reducir las muertes anuales por hepatitis crónica a menos de 0,5 millones, con el objetivo final de eliminar la hepatitis viral como una amenaza importante para la salud pública. En este sentido, además de esforzarse por identificar a todos los pacientes infectados en la población general y vincularlos con la atención y el tratamiento, uno de los objetivos estratégicos de salud es identificar poblaciones bien caracterizadas, que a menudo comparten la modalidad de adquisición del VHC y que ya están bajo cuidado como resultado de condiciones comórbidas peculiares, o características demográficas o sociales, donde el objetivo de la eliminación del VHC, se puede obtener en realidad.
Estas poblaciones están representadas por pacientes afectados por enfermedad renal crónica que están en hemodiálisis, pacientes con talasemia y que recibieron transfusiones, personas que viven con VIH, las personas que usan drogas y los niños. En estos grupos particulares de pacientes, la eliminación de la infección por el VHC tiene mucha importancia ya que permite tratar a todos los pacientes, en un período de tiempo limitado, reduciendo la transmisión de la infección dentro de las mismas comunidades; y en el entorno pediátrico, no sólo mejora el beneficio de salud al eliminar el potencial de progresión de la enfermedad hepática crónica y el desarrollo de afecciones asociadas, sino que también libera a los pacientes jóvenes de los estigmas sociales y psicológicos de una enfermedad transmisible.
Egipto es el país con la mayor prevalencia de infección por el VHC en el mundo, y a pesar de una disminución reciente en la prevalencia de la infección de aproximadamente el 30%, debido principalmente al envejecimiento de la cohorte infectada en los años 60 que representaba a la mayoría de los pacientes con hepatitis C crónica en el país: la prevalencia de positividad del RNA-VHC en niños de 1 a 14 años es tan alta como 0,2%. Según la única revisión sistemática no publicada de la prevalencia de la viremia del VHC en adolescentes y niños en estudios de 102 países, 19 países representaron el 80% de las infecciones mundiales y Egipto fue confirmado como uno de los países con mayor prevalencia pediátrica de infección por el VHC en el mundo. Para lograr el objetivo de la estrategia global para la eliminación de la infección por el VHC como una amenaza para la salud pública, se requiere la inclusión de todas las poblaciones afectadas, incluidos niños y adolescentes. Se necesita una ampliación masiva de las pruebas y el tratamiento en niños, particularmente en países de ingresos bajos y medios donde la carga de la enfermedad es máxima. Egipto es el único país que aborda el acceso al diagnóstico y al tratamiento de niños en edad escolar, de 12 años o más y/o más de 35 kg, en un programa totalmente financiado por el servicio estatal y nacional de seguros.
Hasta la fecha, se han completado y publicado pocos ensayos clínicos pediátricos sobre el uso de regímenes con AADs, realizados en pocos países de altos ingresos. Se encuentran disponibles resultados aislados de experiencias del mundo real, pero no se cuenta con un seguimiento a largo plazo del uso de estos medicamentos. En el presente número de Liver International, Kamal y colaboradores presentan un estudio piloto sobre la seguridad y la eficacia de sofosbuvir / ledipasvir (en pastilla 200/45 mg) para el tratamiento de la infección crónica por el genotipo 4 del VHC en 22 niños de edad 3-6 años. Once niños fueron asignados al azar para recibir 8 semanas de tratamiento, mientras que el resto fueron tratados durante 12 semanas. La respuesta virológica sostenida en la semana 12 después del tratamiento (RVS12) fue del 100%, no se informaron eventos adversos graves y ninguno de los niños interrumpió el tratamiento debido a un evento adverso. Los resultados del estudio de Kamal y sus colaboradores confirman la eficacia y la seguridad de sofosbuvir / ledipasvir en niños de entre 3 y 6 años. Además, el estudio demuestra que esta combinación es eficaz para la infección por el genotipo 4 del VHC, que es la más común en Egipto.
Hasta ahora, la experiencia con sofosbuvir / ledipasvir en la misma cohorte de edad se limitó a 34 niños inscritos en el ensayo impulsado por la industria que condujo a la aprobación del uso de esta combinación por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, en sus siglas en inglés) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, en sus siglas en inglés) para niños entre 3 y 6 años de edad. En este ensayo, sólo un paciente estaba infectado con el genotipo 4 del VHC, y la combinación de sofosbuvir / ledipasvir se administró durante 12 semanas, en forma de gránulos, 150/33,75 mg para niños que pesen <17 kg o tabletas de 200/45 mg para aquellos con un peso ≥17 kg. La idoneidad de las dosis seleccionadas fue confirmada por los análisis farmacocinéticos que mostraron, tanto para los gránulos como para las pastillas, exposiciones plasmáticas de sofosbuvir y ledipasvir comparables con las observadas en los estudios de fase II y III realizados en adultos. La RVS12 fue del 97% (33/34) y el único paciente que no logró este hito virológico fue un niño de 3 años que suspendió el tratamiento después de 5 días de dosificación debido a un “sabor anormal del fármaco”. Observando los detalles de los dos estudios descritos anteriormente, debe tenerse en cuenta que las dificultades para tragar aparentemente podrían afectar el cumplimiento del tratamiento en niños tan pequeños. De hecho, en el estudio de Kamal y colaboradores, un niño de 3 años vomitó después de la primera dosis del medicamento.
Los autores aconsejaron disolver las pastillas en zumo en caso de dificultad para tragar y el paciente aparentemente logró completar el tratamiento, aunque esta solución, efectiva en este pequeño estudio piloto, podría afectar la absorción de los medicamentos y potencialmente afectar el efectividad del tratamiento en la vida real. La ausencia de análisis farmacocinéticos, tanto para niños que tragan pastillas enteras como disueltas, es una limitación importante del estudio realizado por Kamal y sus colaboradores. En estudios pediátricos, cada vez que se prueba una nueva formulación de medicamentos en niños de diferentes edades o pertenecientes para un peso específica y diferente, es obligatorio evaluar la exposición del fármaco caracterizando la absorción, distribución, biodisponibilidad, metabolismo y excreción del fármaco. Este aspecto es relevante ya que la disponibilidad de medicamentos genéricos en los países de ingresos bajos y medios ha sido crucial para mejorar el acceso al tratamiento del VHC para adultos, como lo será en el futuro para los niños.
Hasta ahora, la FDA y la EMA han aprobado tres regímenes diferentes para su uso en niños y adolescentes con limitaciones específicas por edad: sofosbuvir / ledipasvir, sofosbuvir más ribavirina y glecaprevir / pibrentasvir. Si bien es razonable pensar que estas combinaciones pronto estarán disponibles para uso pediátrico, o en algunos casos ya lo están en países de altos ingresos, es poco probable que tenga acceso a los medicamentos de marca y patentados el número de niños y adolescentes con infección crónica por el VHC que viven en países de ingresos bajos y medios. La licencia voluntaria, un acuerdo entre un fabricante original y un fabricante genérico que permite la producción y venta de un medicamento patentado en ciertos países, sujeto a términos de licencia, se ha utilizado cada vez más para ampliar el acceso a medicamentos clave patentados para la infección por el VHC en adultos. Se ha demostrado que las licencias voluntarias de AADs mejoran sustancialmente el número del tratamientos del VHC en los países elegibles para adultos y, en el futuro, serán cada vez más relevantes para los niños. Los fabricantes de medicamentos genéricos no están obligados a repetir los ensayos clínicos de nuevos medicamentos, pero cada vez que se desarrolla una nueva formulación de medicamentos pediátricos, es importante que se someta a pruebas rigurosas antes de entrar en el mercado.
En conclusión, el estudio de Kamal y sus colaboradores confirma que los regímenes con AADs son seguros y efectivos para niños con infección crónica por el VHC desde los 3 años de edad. Si bien es importante incluir a los niños y adolescentes en el ambicioso plan de la OMS para eliminar la hepatitis viral como una amenaza importante para la salud pública en 2030, se necesita un enfoque cauteloso con ensayos clínicos bien diseñados que cumplan las tres fases del desarrollo clínico de medicamentos antes del uso pediátrico generalizado de estos nuevos medicamentos.
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Fuente: Liver International
Referencia: Liver International. 2020;40:283–285. DOI: 10.1111/liv.14331
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
