Documento de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) y de la Sociedad Europea de Enfermería Digestiva y Endoscopia (ESGENA) sobre cómo realizar la endoscopia gastrointestinal en el contexto de la pandemia de COVID-19 y cómo reanudar la actividad

Este documento puede ser orientativo de lo que pasará y que nos afecta al ser pacientes hepáticos. Podemos necesitar o ya tener una cita previa para una endoscopia, o bien independientemente de la enfermedad hepática puede ser necesaria una exploración endoscópica en algún momento.

En el mismo documento, los autores ya indican que los centros podrían tener opciones alternativas dependiendo de las normas regionales y nacionales. En él explican detalladamente cómo han de preparar la sala de endoscopia, al paciente y al mismo equipo (aparatos) y al personal que realiza la exploración. Por todo ello, las exploraciones serán más largas y complicadas al haber de tomar todas las medidas preventivas.

Resumen

Actualmente estamos asistiendo a la parte final de la pandemia por COVID-19 que ha obligado al cierre de algunas instalaciones de atención médica no urgente. Europa se ha visto gravemente afectada por un aumento exponencial de infecciones y muertes. Las manifestaciones clínicas de COVID-19 pueden ser sutiles, abarcando desde enfermedad leve asintomática hasta enfermedad respiratoria grave y otras afectaciones. Se ha visto que los profesionales de la salud en las unidades de endoscopia tienen un mayor riesgo de infección por COVID-19. Se ha demostrado que la prevención y el control de infecciones son muy eficaces para garantizar la seguridad de los profesionales de la salud y de los pacientes.

La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (www.esge.com) y la European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (www.esgena.org) se han unido para proporcionar una orientación durante esta pandemia y para asegurar el más alto nivel de la atención endoscópica y protección contra COVID-19, para los pacientes y para el personal de la unidad de endoscopia. Esta guía se basa en la mejor evidencia disponible con respecto a la evaluación del riesgo durante el estado actual de la pandemia y un consenso sobre qué procedimientos realizar y las prioridades en su reanudación. Aún existen aspectos en el conocimiento de la infección poco conocidos, en especial cuáles deberían ser las estrategias adecuadas para la reanudación de la práctica normal de endoscopia durante las próximas fases y el final de la pandemia y, por lo tanto, se presenta una lista de posibles preguntas de investigación. Cuando se tenga una mayor evidencia científica este documento podrá ser actualizado. 

Introducción

El brote de la enfermedad por COVID-19 se ha propagado desde su origen en la provincia de Hubei, en China, a todo el mundo, y ha sido declarada una pandemia por la Organización Mundial de la Salud. Europa se ve gravemente afectada con un aumento exponencial en el número de casos y muertes por COVID-19. Se ha estimado que aproximadamente el 10% o más de los profesionales de la salud se han vuelto COVID-19 positivos en los países occidentales. Las manifestaciones clínicas de COVID-19 son variadas, abarcando un amplio espectro desde enfermedad leve asintomática, hasta enfermedad respiratoria crítica grave que conduce a insuficiencia respiratoria, fallo multiorgánico y muerte. Por lo tanto, se necesita una alta sospecha clínica y una adecuada estratificación del riesgo de los pacientes.

Los equipos sanitarios en las unidades de endoscopia tienen un mayor riesgo de infección por COVID-19 debido a la inhalación de gotitas en el aire, el contacto conjuntival y la posible transmisión fecal-oral. Se han comunicado casos de infecciones peri-endoscópicas, por lo que la endoscopia digestiva alta es un procedimiento de alto riesgo. Además, se han encontrado virus en las heces de pacientes. Asimismo, los profesionales sanitarios infectados pueden transmitir la infección a sus colegas, pacientes, familias y comunidades, ya que se han reportado epidemias hospitalarias en países europeos.

Se ha demostrado que la prevención y el control de infecciones son muy efectivos para garantizar la seguridad tanto del personal sanitario como de los pacientes. Esto no se limita al uso de equipo de protección personal, sino que también se basa en una estrategia de prevención y el control de infecciones transparente y detallada, estratificación de riesgo de los pacientes, uso correcto del equipo de protección personal, con separación y aislamiento de los pacientes con alto riesgo de COVID-19.

Dado el brote simultáneo de COVID-19 en todos los países europeos, es importante un enfoque racional con respecto a los recursos limitados. La escasez no sólo se aplica al equipo de protección, sino también a la disponibilidad de infraestructura hospitalaria, incluido el personal de la unidad de endoscopia, la disponibilidad de camas (incluidas camas de UCI) y equipos médicos, así como respiradores. Por otro lado, se ha de garantizar la protección de los pacientes, especialmente aquellos pacientes con alto riesgo de morbilidad por COVID-19. Todo ello ha obligado a las Unidades de Endoscopia a posponer un elevado número de procedimientos, sopesando caso por caso el beneficio de la endoscopia con el riesgo de contagio de COVID-19. Se requerirá una política clara y reflexiva con respecto a la reprogramación oportuna de todas las pruebas de endoscopia pospuestas.

La ESGE y la ESGENA han unido sus fuerzas para proporcionar una orientación a fin de garantizar el más alto nivel de protección contra la COVID-19, tanto para pacientes como para personal sanitario. Esta declaración de posicionamiento se presentó por primera vez como una declaración online el 18 de marzo de 2020 (www.esge.com y www.esgena.com) y ahora se actualiza.

Esta declaración de posicionamiento de ESGE-ESGENA proporcionará orientación sobre 4 temas principales:

1. Cómo realizar endoscopias gastrointestinales (EG) durante la pandemia viral de COVID-19?
2. ¿Qué procedimientos de endoscopia gastrointestinal se deben hacer siempre? ¿Cuáles deberían posponerse?
3. ¿Cómo proteger al personal de la unidad de endoscopia gastrointestinal durante la pandemia?
4. ¿Qué conocimientos faltan actualmente y qué se necesita en este campo en evolución?

Métodos

Se realizó una búsqueda en Pubmed/MEDLINE utilizando el “coronavirus 2 del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave”, “COVID-19”, “endoscopia, endoscopia del sistema digestivo”, “examen endoscópico gastrointestinal, terapia” como términos de búsqueda en MeSH. Como el objetivo era proporcionar orientación en lugar de recomendaciones clínicas, se priorizaron las declaraciones de organismos médicos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Europa y de los EEUU. Además, se revisó la orientación más reciente disponible hasta la fecha emitida por las principales sociedades científicas de gastroenterología.

La orientación se agrupó de acuerdo con las tres fases principales de un procedimiento endoscópico, es decir, antes, dentro y después del procedimiento.

Para definir el momento adecuado de la endoscopia según la indicación clínica, entre el 23 y el 25 de marzo de 2020, la Junta de Gobierno de la ESGE abordó los principales procedimientos de endoscopia gastrointestinal, asignándolos a grupos de estratificación de prioridad predefinidos y, por lo tanto, diferenciando entre procedimientos que pueden ser sistemáticamente realizados o pospuestos, y aquellos que deben evaluarse caso por caso sopesando y evaluando según la indicación médica/necesidad con los riesgos de COVID-19. Los procedimientos endoscópicos se asignaron a un grupo si se alcanzó un acuerdo/consenso de ≥75% del grupo de expertos. Cuando no se llegó a un acuerdo/consenso, se recomendó realizar el procedimiento endoscópico caso por caso.

También se pidió a todos los miembros de la Junta de Gobierno que votaran sobre el nivel de prioridad para reprogramar los procedimientos endoscópicos pospuestos (alta o baja prioridad) y asignar a cada procedimiento endoscópico un tiempo de reprogramación propuesto (en semanas).

Parte I: Cómo realizar endoscopias gastrointestinales (GI) durante la pandemia viral COVID-19

Comentarios generales

1. Todo el personal de la unidad de endoscopia debe estar adecuadamente capacitado e informado sobre la estrategia de prevención y el control de infecciones para COVID-19. Esto debe incluir posibles fuentes de contaminación, medidas de higiene, factores de riesgo de COVID-19, uso correcto del equipo de protección personal e intervenciones, como separación, aislamiento y pruebas, para pacientes infectados o de alto riesgo.
2. Los profesionales de la salud en las unidades de endoscopia deben ser evaluados diariamente: el personal debe evaluarse según los posibles factores de riesgo, síntomas y signos (medición diaria de temperatura). Las personas consideradas de alto riesgo de COVID-19 deben aislarse y analizarse.
3. COVID-19 puede ser efectivamente inactivado por desinfectantes de uso común que tienen actividad virucida (EN 14885). El reprocesamiento de endoscopios flexibles y accesorios endoscópicos debe realizarse de acuerdo con las guías publicadas. Se desaconseja la reutilización de cualquier dispositivo endoscópico GI desechable. Durante el reprocesamiento, las superficies mucosas deben protegerse como se recomienda. Se deben tomar precauciones adicionales en el reprocesamiento de equipos, como las máscaras FFP2/3, después de la endoscopia en casos confirmados de COVID-19.
4. Cada unidad de endoscopia GI debe tener un plan detallado para la limpieza y desinfección de las salas de procedimientos de endoscopia. Se recomienda limpiar la unidad de endoscopia con agentes virucidas, ya que es posible la infección por contacto. Esto es obligatorio después de cada caso en pacientes con alto riesgo de infección conocida con COVID-19.
5. Si es factible, se debe proporcionar atención online (por ejemplo, telemedicina). Si esto va a reemplazar una visita clínica ambulatoria, se prefiere la transmisión de audio y vídeo y se debe realizar una documentación formal en el historial médico del paciente.
6. El lavado de manos con jabón y agua tibia (durante al menos 20 segundos) o el uso de un desinfectante para manos a base de alcohol, antes y después de todas las interacciones con el paciente, después del contacto con fuentes potencialmente infecciosas, y antes y después de la bata, deben ser realizadas por todo el personal de la unidad de endoscopia GI. Los teléfonos móviles, bolígrafos, mesas de trabajo con ordenadores y equipos médicos no deben compartirse. Las joyas (relojes, anillos, pulseras) no deben ser usadas por el personal sanitario de la unidad de endoscopia GI.

Gestión de riesgos previa a la exploración

1. La estratificación del riesgo de los pacientes para una posible infección por COVID-19 debe hacerse 1 día antes de la endoscopia digestiva (preferiblemente por teléfono) y luego nuevamente el día de la endoscopia preguntando por síntomas y contactos; o si estuviese disponible, con las pruebas de infección por virus o inmunidad (Figura 1).

*Figura 1: Vía de decisión para procedimientos endoscópicos gastrointestinales durante la pandemia de COVID-19. GI gastrointestinal; PPE, equipo de protección personal.

Tenga en cuenta que:

1. Dado el estado pandémico actual de COVID-19 (abril de 2020), puede ser razonable de acuerdo con la situación local, que todos los pacientes sean considerados de alto riesgo de infección por COVID-19 y se deben tomar las medidas adecuadas para proteger a los profesionales de la salud.
2. En las diferentes fases de esta pandemia, en función de los factores epidemiológicos, las pruebas y la inmunidad potencial, la estratificación del riesgo del paciente puede ser posible, convirtiendo a los pacientes de alto riesgo a bajo riesgo.
3. Durante la evaluación del paciente el día de la endoscopia, se recomienda el uso de máscaras quirúrgicas tanto para el personal sanitario como para el paciente y se recomienda una distancia de al menos 1 a 2 metros, así como el uso de una barrera física, como vidrio o careta, si es posible. Antes de ingresar en la unidad de endoscopia GI, debe mirarse la temperatura a todos los pacientes.
4. Los familiares y cuidadores no deben tener acceso a la unidad de endoscopia GI. Si se requiere excepcionalmente, deben someterse a la misma evaluación de riesgos que el paciente.
5. Para los pacientes que se consideran con alto riesgo de COVID-19, se deben organizar áreas separadas de recuperación de endoscopia pre y posexploración (o intervalos de tiempo).
6. Siempre que sea posible, todos los pacientes que ingresen en la unidad de endoscopia GI deben usar equipo de protección respiratoria (mascarilla facial).

Gestión de riesgos durante la exploración

1. Durante la situación actual en la mayoría de los países, sólo el personal de endoscopia esencial y totalmente capacitado debe estar presente en los casos de endoscopia, todos utilizando un conjunto completo de EPP. Los programas de capacitación deben ajustarse durante esta fase, y se debe alentar el uso del aprendizaje electrónico.
2. Según el estado de riesgo del paciente, el equipo de protección personal, debe incluir guantes, gorro, gafas protectoras (gafas o careta), batas impermeables, botines/cubiertas de zapatos y equipo de protección respiratoria. Las máscaras respiratorias de filtro de seguridad (FFP2/3) y los botines/cubiertas de zapatos deben usarse para casos de alto riesgo o infectados (Tabla 2). Ponerse y quitarse el equipo de protección personal, debe realizarse según lo recomendado; consulte también ESGENA-Poster: www.esgena.org. En situaciones de disponibilidad limitada de máscaras/equipo de protección respiratoria, un protector facial es una herramienta alternativa útil. Es aceptable un uso prolongado de mascarillas/equipo de protección respiratoria de hasta 4 horas.
3. Si bien los diferentes procedimientos endoscópicos gastrointestinales pueden tener diferentes niveles de riesgo, por simplicidad y seguridad, recomendamos las mismas medidas de protección personal para todos los procedimientos, tanto endoscopias gastrointestinales superiores como inferiores.

*Tabla 2. Equipos de protección personal profesional de la salud estratificados según el riesgo del paciente.

4. Siempre que sea posible, en pacientes que se consideran de alto riesgo o que se sabe que son positivos para el virus COVID-19, la endoscopia GI debe realizarse sólo si está médicamente indicado, en salas de presión negativa (una sala de aislamiento de presión negativa se utiliza para pacientes con infecciones de transmisión aérea, por ejemplo, la tuberculosis activa) y por personal experto. Si las únicas salas de presión negativa se encuentran fuera de la unidad de endoscopia, se debe garantizar que estas salas estén equipadas adecuadamente para realizar cualquier procedimiento de endoscopia GI. Si no hay salas de presión negativa disponibles, la endoscopia debe ser realizada en una sala específica con ventilación adecuada. Se deben tomar todas las medidas de protección mencionadas anteriormente y se debe considerar el riesgo de posponer la endoscopia versus el riesgo de infección por COVID-19.
5. Para los pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), la endoscopia GI debe realizarse junto a la cama.

Gestión de riesgos posendoscopia

1. Se debería controlar y contactar a los pacientes a los 7 y 14 días después de la endoscopia para preguntar sobre cualquier nuevo diagnóstico de COVID-19, o por el desarrollo de posibles síntomas de COVID-19.
2. Los desperdicios y restos contaminados y los dispositivos endoscópicos de pacientes con alto riesgo o con sospecha o confirmación de COVID-19 deben ser eliminados utilizando las regulaciones locales específicas relacionadas con el manejo de los desechos de alto riesgo.

Parte II: Cómo regular la práctica de la endoscopia durante la pandemia de COVID-19 según la indicación médica

1. Las unidades de endoscopia GI deberían considerar posponer temporalmente los procedimientos de endoscopia electivos, no urgentes, en función de la disponibilidad de recursos humanos en cada centro y de las políticas locales que pueden depender de las normas/regulaciones regionales/nacionales de pandemia.
2. Siempre se deberán realizar los siguientes procedimientos de endoscopia GI, que se consideran urgentes ( Figura 2):

• Sangrado gastrointestinal agudo superior/inferior, con inestabilidad hemodinámica.
• Cápsula/enteroscopia debido a un sangrado urgente/emergente (activo).
• Anemia con inestabilidad hemodinámica.
• Cuerpo extraño en el esófago y/o cuerpo extraño de alto riesgo en el estómago.
• Ictericia obstructiva.

3. Durante la actual pandemia de COVID-19, los siguientes procedimientos de endoscopia GI deberían posponerse sin necesidad de reprogramarlos antes de las 12 semanas (baja prioridad) (Figura 2).

• Vigilancia para:
  • Esófago de Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado después del tratamiento endoscópico.
  • Atrofia gástrica / Metaplasia intestinal.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Colangitis esclerosante primaria.
• Resección posendoscópica (incluida la endoscopia inmediata después de la resección), resección quirúrgica del cáncer o vigilancia pos-polipectomía.
• Diagnóstico/vigilancia del síndrome de Lynch y otros síndromes hereditarios.
• Diagnóstico de síntomas similares al síndrome del intestino irritable.
• Diagnóstico de enfermedad por reflujo, dispepsia (sin síntomas de alarma).
• Detección en pacientes de alto riesgo de cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer de colon (endoscopia de detección primaria).
• Procedimientos endoscópicos gastrointestinales bariátricos (por ejemplo, balones intragástricos, gastroplastia endoscópica en manga).

4. En los siguientes procedimientos de endoscopia GI se ha de garantizar una evaluación caso por caso basada en la necesidad médica según el diagnóstico (Figura 2). En general, los procedimientos endoscópicos terapéuticos o los que afectan el pronóstico (y siempre que se puedan asegurar otras terapias), es decir, aquellos relacionados con el cáncer o con síntomas graves, deben clasificarse como de “alta prioridad” (ya sea que se realicen de inmediato o se pospongan dentro de 12 semanas). Todos los demás se considerarán de “baja prioridad” y podrían realizarse inmediatamente o después de 12 semanas en una evaluación caso por caso.

*Figura 2: Lista de indicaciones para procedimientos endoscópicos según las recomendaciones y prioridades de reprogramación.

Procedimientos de endoscopia terapéutica de alta prioridad: 

• Tratamiento endoscópico de la displasia de alto grado (DAG) o cáncer intramucoso precoz en el esófago, el estómago o los pólipos de colon grandes con alto riesgo de invasión submucosa.
• Stent para tratamiento de una estenosis maligna.
• Colocación de tubos de alimentación: gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) o nasoyeyunostomía (NJ).
• Fístula / fuga del tracto gastrointestinal superior.
• Disfagia o dispepsia con síntomas de alarma presentes.
• Sangrado gastrointestinal superior sin inestabilidad hemodinámica.
• Sangrado rectal.
• Colonoscopia para melena después de una endoscopia GI superior negativa.
• Anemia severa sin inestabilidad hemodinámica.
• Adquisición de tejido necesaria para el inicio de la terapia / cirugía sistémica.
• Colonoscopia dentro de la detección organizada de FOBT + CRC.
• Cuerpo extraño en el estómago, de bajo riesgo.
• Estenosis benigna que requiere dilatación / colocación de stent.
• Evidencia radiológica de masa.
• Muestreo de eco-endoscopia de ganglios linfáticos.
• Pancreatitis relacionada con cálculos biliares.
• Masa pancreática / estenosis.
• Dilatación de estenosis biliar.
• Reemplazo de stent pancreático-biliar para pacientes no urgentes.
• Necrosectomía.

Procedimientos endoscópicos de baja prioridad:

• Tratamiento endoscópico de displasia esofágica o gástrica de bajo grado (LGD).
• Pólipo duodenal.
• Ampullectomía.
• Ligadura de banda / no emergencia.
• Anemia por deficiencia de hierro.
• Quiste pancreático (dependiendo de las características de riesgo).
• Estenosis biliar / sin urgencia (sin colangitis, sin ictericia, etc.).
• Lesión submucosa muestra de biopsia mediante eco-endoscopia.
• Acalasia (Miotomía endoscópica, dilución con balón).

Conclusión

La pandemia de COVID-19 está teniendo un efecto disruptivo en el flujo de trabajo y la seguridad de las unidades de endoscopia GI en todo el mundo. La mayoría de las unidades de endoscopia gastrointestinal en Europa tienen que manejar la situación actual con escasez de equipos de protección personal, reducciones sustanciales en el volumen de los procedimientos de endoscopia de detección, enormes presiones para priorizar los procedimientos endoscópicos y posponer muchos procedimientos sin saber exactamente cuándo los pacientes serán reprogramados.

Las unidades de endoscopia GI deben considerar esta declaración de posicionamiento de la ESGE. Pero también, debido a la pandemia de COVID-19, es posible que localmente y dependiendo de los centros se contemplen perspectivas alternativas con respecto a qué procedimientos / pacientes deberían priorizarse y cuándo reanudar un cronograma de procedimientos de endoscopia más regular según el juicio clínico individual y según los recursos locales. Cabe señalar que el 54% de los encuestados informaron que la decisión de posponer los procedimientos de endoscopia GI estaba relacionada con la falta de equipos de protección personal. Ello debe atraer la atención total de nuestra comunidad de cara a futuros brotes o posibles situaciones médicas de urgencia similar.

También, en opinión de la ESGE se necesita más investigación con urgencia para aclarar la carga general de COVID-19 en las unidades de endoscopia GI, pero también en relación a cómo organizar unidades endoscópicas de manera efectiva durante y después de esta pandemia.

Fuente: Thieme

Referencia: Gralnek Ian M et al. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy 2020; 52

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT