Document de la Societat Europea d’Endoscòpia Gastrointestinal (ESGE) i de la Societat Europea d’Infermeria Digestiva i Endoscòpia (ESGENA) sobre com realitzar l’endoscòpia gastrointestinal en el context de la pandèmia de COVID-19 i com reprendre l’activitat

Aquest document pot ser orientatiu del que passarà i que ens afecta al ser pacients hepàtics. Podem necessitar o ja tenir una cita prèvia per a una endoscòpia, o bé independentment de la malaltia hepàtica pot ser necessària una exploració endoscòpica en algun moment.

En el mateix document, els autors ja indiquen que els centres podrien tenir opcions alternatives depenent de les normes regionals i nacionals. En ell expliquen detalladament com han de preparar la sala d’endoscòpia, al pacient i al mateix equip (aparells) i al personal que realitza l’exploració. Per tot això, les exploracions seran més llargues i complicades a l’haver de prendre totes les mesures preventives.

Resum

Actualment estem assistint a la part final de la pandèmia per COVID-19 que ha obligat al tancament d’algunes instal·lacions d’atenció mèdica no urgent. Europa s’ha vist greument afectada per un augment exponencial d’infeccions i morts. Les manifestacions clíniques de COVID-19 poden ser subtils, abastant des de malaltia lleu asimptomàtica fins a malaltia respiratòria greu i altres afectacions. S’ha vist que els professionals de la salut en les unitats d’endoscòpia tenen un major risc d’infecció per COVID-19. S’ha demostrat que la prevenció i el control d’infeccions són molt eficaços per garantir la seguretat dels professionals de la salut i dels pacients.

La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (www.esge.com) i la European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (www.esgena.org) s’han unit per proporcionar una orientació durant aquesta pandèmia i per assegurar el més alt nivell de l’atenció endoscòpica i protecció contra COVID-19, pels pacients i pel personal de la unitat d’endoscòpia. Aquesta guia es basa en la millor evidència disponible amb respecte a l’avaluació del risc durant l’estat actual de la pandèmia i un consens sobre quins procediments realitzar i les prioritats en la seva represa. Encara existeixen aspectes en el coneixement de la infecció poc coneguts, en especial quines haurien de ser les estratègies adequades per a la represa de la pràctica normal d’endoscòpia durant les properes fases i el final de la pandèmia i, per tant, es presenta una llista de possibles preguntes d’investigació. Quan es tingui una major evidència científica aquest document podrà ser actualitzat. 

Introducció

El brot de la malaltia per COVID-19 s’ha propagat des del seu origen a la província de Hubei, a la Xina, a tot el món, i ha estat declarada una pandèmia per l’Organització Mundial de la Salut. Europa es veu greument afectada amb un augment exponencial en el nombre de casos i morts per COVID-19. S’ha estimat que aproximadament el 10% o més dels professionals de la salut s’han tornat COVID-19 positius en els països occidentals. Les manifestacions clíniques de COVID-19 són variades, abastant un ampli espectre des de malaltia lleu asimptomàtica, fins a malaltia respiratòria crítica greu que condueix a insuficiència respiratòria, fallida multiorgànica i mort. Per tant, es necessita una alta sospita clínica i una adequada estratificació del risc dels pacients.

Els equips sanitaris en les unitats d’endoscòpia tenen un major risc d’infecció per COVID-19 degut a la inhalació de gotetes a l’aire, el contacte conjuntival i la possible transmissió fecal-oral. S’han comunicat casos d’infeccions peri-endoscòpiques, pel que l’endoscòpia digestiva alta és un procediment d’alt risc. A més, s’han trobat virus en les femtes de pacients. Així mateix, els professionals sanitaris infectats poden transmetre la infecció als seus col·legues, pacients, famílies i comunitats, ja que s’han reportat epidèmies hospitalàries en països europeus.

S’ha demostrat que la prevenció i el control d’infeccions són molt efectius per garantir la seguretat tant del personal sanitari com dels pacients. Això no es limita a l’ús d’equip de protecció personal, sinó que també es basa en una estratègia de prevenció i el control d’infeccions transparent i detallada, estratificació de risc dels pacients, ús correcte de l’equip de protecció personal, amb separació i aïllament dels pacients amb alt risc de COVID-19.

Donat que el brot simultani de COVID-19 en tots els països europeus, és important un enfocament racional amb respecte als recursos limitats. L’escassetat no només s’aplica a l’equip de protecció, sinó també a la disponibilitat d’infraestructura hospitalària, inclòs el personal de la unitat d’endoscòpia, la disponibilitat de llits (inclosos llits de UCI) i equips mèdics, així com respiradors. D’altra banda, s’ha de garantir la protecció dels pacients, especialment aquells pacients amb alt risc de morbiditat per COVID-19. Tot això ha obligat a les Unitats d’Endoscòpia a posposar un elevat nombre de procediments, sospesant cas per cas el benefici de l’endoscòpia amb el risc de contagi de COVID-19. Es requerirà una política clara i reflexiva amb respecte a la reprogramació oportuna de totes les proves d’endoscòpia posposades.

La ESGE i la ESGENA han unit les seves forces per proporcionar una orientació amb la finalitat de garantir el més alt nivell de protecció contra la COVID-19, tant per a pacients com per a personal sanitari. Aquesta declaració de posicionament es va presentar per primer cop com una declaració online el 18 de març del 2020 (www.esge.com i www.esgena.com) i ara s’actualitza.

Aquesta declaració de posicionament d’ESGE-ESGENA proporcionarà orientació sobre 4 temes principals:

1. Com realitzar endoscòpies gastrointestinals (EG) durant la pandèmia viral de COVID-19?
2. Quins procediments d’endoscòpia gastrointestinal s’han de fer sempre? Quines haurien de posposar-se?
3. Com protegir al personal de la unitat d’endoscòpia gastrointestinal durant la pandèmia?
4. Quins coneixements manquen actualment i què es necessita en aquest camp en evolució?

Mètodes

Es va realitzar una cerca a Pubmed/MEDLINE utilitzant el “coronavirus 2 de la síndrome de dificultat respiratòria aguda greu”, “COVID-19”, “endoscòpia, endoscòpia del sistema digestiu”, “examen endoscòpic gastrointestinal, teràpia” com a termes de cerca a MeSH. Com l’objectiu era proporcionar orientació en lloc de recomanacions clíniques, es van prioritzar les declaracions d’organismes mèdics internacionals com l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i los Centres de Prevenció i Control de Malalties d’Europa i dels EUA. A més, es va revisar l’orientació més recent disponible fins a la data emesa per les principals societats científiques de gastroenterologia.

L’orientació es va agrupar d’acord amb les tres fases principals d’un procediment endoscòpic, és a dir, abans, dins i després del procediment.

Per definir el moment adequat de l’endoscòpia segons la indicació clínica, entre el 23 i el 25 de març del 2020, la Junta de Govern de la ESGE va abordar els principals procediments d’endoscòpia gastrointestinal, assignant-los a grups d’estratificació de prioritat predefinits i, per tant, diferenciant entre procediments que poder ser sistemàticament realitzats o posposats, i aquells que han d’avaluar-se cas per cas sospesant i avaluant la indicació mèdica/necessitat amb els riscos de COVID-19. Els procediments endoscòpics es van assignar a un grup si es va assolir un acord/consens de ≥75% del grup d’experts. Quan no es va arribar a un acord/consens, es va recomanar realitzar el procediment endoscòpic cas per cas.

També es va demanar a tots els membres de la Junta de Govern que votessin sobre el nivell de prioritat per reprogramar els procediments endoscòpics posposats (alta o baixa prioritat) i assignar a cada procediment endoscòpic un temps de reprogramació proposat (en setmanes).

Part I: Com realitzar endoscòpies gastrointestinals (EG) durant la pandèmia viral COVID 19

Comentaris generals

1. Tot el personal de la unitat d’endoscòpia ha d’estar adequadament capacitat i informar sobre l’estratègia de prevenció i el control d’infeccions per COVID-19. Això ha d’incloure possibles fonts de contaminació, mesures d’higiene, factors de risc de COVID-19, ús correcte de l’equip de protecció personal i intervencions, com separació, aïllament i proves, per a pacients infectats o d’alt risc.
2. Els professionals de la salut en les unitats d’endoscòpia han de ser avaluats diàriament: el personal ha d’avaluar-se segons els possibles factors de risc, símptomes i signes (mesurament diari de temperatura). Les persones considerades d’alt risc de COVID-19 han d’aïllar-se i analitzar-se.
3. COVID-19 pot ser efectivament inactivat per desinfectants d’ús comú que tenen activitat viroide (EN 14885). El reprocessament d’endoscopis flexibles i accessoris endoscòpics ha de realitzar-se d’acord amb les guies publicades. Es desaconsella la reutilització de qualsevol dispositiu endoscòpic GI d’un sol ús. Durant el reprocessament, les superfícies mucoses han de protegir-se com es recomana. S’han de prendre precaucions addicionals en el reprocessament d’equips, com les mascaretes FFP2/3, després de l’endoscòpia en casos confirmats de COVID-19.
4. Cada unitat d’endoscòpia GI ha de tenir un pla detallat per a la neteja i desinfecció de les sales de procediments d’endoscòpia. Es recomana netejar la unitat d’endoscòpia amb agents viroides, ja que és possible la infecció per contacte. Això és obligatori després de cada cas en pacients amb alt risc d’infecció coneguda amb COVID-19.
5. Si és factible, s’ha de proporcionar atenció online (per exemple, telemedicina). Si això reemplaçarà una visita clínica ambulatòria, es prefereix la transmissió d’àudio i vídeo i s’ha de realitzar una documentació formal en l’historial mèdic del pacient.
6. El rentat de mans amb sabó i aigua tèbia (durant almenys 20 segons) o l’ús d’un desinfectant per a mans a base d’alcohol, abans i després de totes les interaccions amb el pacient, després del contacte amb fonts potencialment infeccioses, i abans i després de la bata, han de ser realitzades per tot el personal de la unitat d’endoscòpia GI. Els telèfons mòbils, bolígrafs, taules de treball amb ordinadors i equips mèdics no han de compartir-se. Les joies (rellotges, anells, polseres) no han de ser usades pel personal sanitari de la unitat d’endoscòpia GI.

Gestió de riscos prèvia a l’exploració

1. L’estratificació del risc dels pacients per a una possible infecció per COVID-19 ha de fer-se 1 dia abans de l’endoscòpia digestiva (preferiblement per telèfon) i després novament el dia de l’endoscòpia preguntant per símptomes i contactes; o si estigués disponible, amb les proves d’infecció per virus o immunitat (Figura 1).

*Figura 1: Via de decisió per a procediments endoscòpics gastrointestinals durant la pandèmia de COVID-19. GI gastrointestinal; PPE, equip de protecció personal.

Tingui en compte que:

1. Donat l’estat pandèmic actual de COVID-19 (abril del 2020), pot ser raonable d’acord amb la situació local, que tots els pacients siguin considerats d’alt risc d’infecció per COVID-19 i s’han de prendre les mesures adequades per protegir als professionals de la salut.
2. En les diferents fases d’aquesta pandèmia, en funció dels factors epidemiològics, les proves i la immunitat potencial, l’estratificació del risc del pacient pot ser possible, convertint als pacients d’alt risc a baix risc.
3. Durant l’avaluació del pacient el dia de l’endoscòpia, es recomana l’ús de mascaretes quirúrgiques tant pel personal sanitari com pel pacient i es recomana una distància d’almenys 1 a 2 metres, així com l’ús d’una barrera física, com vidre o careta, si és possible. Abans d’ingressar en la unitat d’endoscòpia GI, ha de mirar-se la temperatura a tots els pacients.
4. Els familiars i cuidadors no han de tenir accés a la unitat d’endoscòpia GI. Si es requereix excepcionalment, han de sotmetre’s a la mateixa avaluació de riscos que el pacient.
5. Pels pacients que es consideren amb alt risc de COVID-19, s’han d’organitzar àrees separades de recuperació d’endoscòpia pre i post-exploració (o intervals de temps).
6. Sempre que sigui possible, tots els pacients que ingressin en la unitat d’endoscòpia GI han d’usar equip de protecció respiratòria (mascareta facial).

Gestió de riscos durant l’exploració

1. Durant la situació actual en la majoria dels països, només el personal d’endoscòpia essencial i totalment capacitat ha d’estar present en els casos d’endoscòpia, tots emprant un conjunt complet d’EPP. Els programes de capacitació han d’ajustar-se durant aquesta fase, i s’ha d’encoratjar l’ús d’aprenentatge electrònic.
2. Segons l’estat de risc del pacient, l’equip de protecció personal, ha d’incloure guants, casquet, ulleres protectores (ulleres o careta), bates impermeables, botins/peücs de sabates i equip de protecció respiratòria. Les mascaretes respiratòries de filtre de seguretat (FFP2/3) i els botins/peücs de sabates han d’usar-se per a casos d’alt risc o infectats (Taula 2). Posar-se i treure’s l’equip de protecció personal, ha de realitzar-se segons el recomanat; consulti també ESGENA-Pòster: www.esgena.org. En situacions de disponibilitat limitada de mascaretes/equip de protecció respiratòria, un protector facial és una eina alternativa útil. És acceptable un ús prolongat de mascaretes/equip de protecció respiratòria de fins a 4 hores.
3. Si bé els diferents procediments endoscòpics gastrointestinals poden tenir diferents nivells de risc, per simplicitat i seguretat, recomanem les mateixes mesures de protecció personal per a tots els procediments, tant endoscòpies gastrointestinals superiors com inferiors.

*Taula 2. Equips de protecció personal professional de la salut estratificats segons el risc del pacient.

4. Sempre que sigui possible, en pacients que es consideren d’alt risc o que es sap que són positius pel virus COVID-19, l’endoscòpia GI ha de realitzar-se només si està mèdicament indicat, en sales de pressió negativa (una sala d’aïllament de pressió negativa s’utilitza per a pacients amb infeccions de transmissió aèria, per exemple, la tuberculosi activa) i per personal expert. Si les úniques sales de pressió negativa es troben fora de la unitat d’endoscòpia, s’ha de garantir que aquestes sales estiguin equipades adequadament per realitzar qualsevol procediment d’endoscòpia GI. Si no hi ha sales de pressió negativa disponibles, l’endoscòpia ha de ser realitzada en una sala específica amb ventilació adequada. S’han de prendre totes les mesures de protecció mencionades anteriorment i s’ha de considerar el risc de posposar l’endoscòpia versus el risc d’infecció per COVID-19.
5. Pels pacients en unitats de cures intensives (UCI), l’endoscòpia GI ha de realitzar-se juntament amb el llit.

Gestió de riscos post-endoscòpia

1. S’hauria de controlar i contactar als pacients als 7 i 14 dies després de l’endoscòpia per preguntar sobre qualsevol nou diagnòstic de COVID-19, o pel desenvolupament de possibles símptomes de COVID-19.
2. Les deixalles i restes contaminades i els dispositius endoscòpics de pacients amb alt risc o amb sospita o confirmació de COVID-19 han de ser eliminats utilitzant les regulacions locals específiques relacionades amb la gestió del rebuig d’alt risc.

Part II: Com regular la pràctica de l’endoscòpia durant la pandèmia de COVID-19 segons la indicació mèdica

1. Les unitats d’endoscòpia GI haurien de considerar posposar temporalment els procediments d’endoscòpia electius, no urgents, en funció de la disponibilitat de recursos humans a cada centre i de les polítiques locals que poden dependre de les normes/regulacions regionals/nacionals de pandèmia.
2. Sempre s’hauran de realitzar els següents procediments d’endoscòpia GI, que es consideren urgents ( Figura 2):

• Sagnat gastrointestinal agut superior/inferior, amb inestabilitat hemodinàmica.
• Càpsula/estereoscòpia degut a un sagnat urgent/emergent (actiu).
• Anèmia amb inestabilitat hemodinàmica.
• Cos estrany a l’esòfag i/o cos estrany d’alt risc a l’estómac.
• Icterícia obstructiva.

3. Durant l’actual pandèmia de COVID-19, els següents procediments d’endoscòpia GI haurien de posposar-se sense necessitat de reprogramar-los abans de les 12 setmanes (baix prioritat) (Figura 2).

• Vigilància per a:
  • Esòfag de Barrett sense displàsia o amb displàsia de baix grau després del tractament endoscòpic.
  • Atròfia gàstrica/ Metaplàsia intestinal.
  • Malaltia inflamatòria intestinal.
  • Colangitis esclerosant primària.
• Resecció post-endoscòpica (inclosa l’endoscòpia immediata després de la resecció), resecció quirúrgica del càncer o vigilància post-pulpectomia.
• Diagnòstic/vigilància de la síndrome de Lynch i altres síndrome hereditàries.
• Diagnòstic/vigilància de símptomes similars a la síndrome del intestí irritable.
• Diagnòstic de malaltia per reflux, dispèpsia (sense símptomes d’alarma).
• Detecció en pacients d’alt risc de càncer d’esòfag, càncer gàstric, càncer de colon (endoscòpia de detecció primària).
• Procediments endoscòpics gastrointestinals bariàtrics (per exemple, balons intragàstrics, gastroplàstia endoscòpica en màniga).

4. En els següents procediments d’endoscòpia GI s’ha de garantir una avaluació cas per cas basada en la necessitat mèdica segons el diagnòstic (Figura 2). En general, els procediments endoscòpics terapèutics o els que afecten al pronòstic (i sempre que es puguin assegurar altres teràpies), és a dir, aquells relacionats amb el càncer o amb símptomes greus, han de classificar-se com “d’alta prioritat” (ja sigui que es facin d’immediat o es posposin dins de 12 setmanes). Tota la resta es considerarà de “baixa prioritat” i podrien realitzar-se immediatament o després de 12 setmanes en una avaluació cas per cas.

*Figura 2: Llista d’indicacions per a procediments endoscòpics segons les recomanacions i prioritats de reprogramació.

Procediments d’endoscòpia terapèutica d’alta prioritat:

• Tractament endoscòpic de la displàsia d’alt grau (DAG) o càncer intramucós precoç a l’esòfag, l’estómac o els pòlips de colon grans amb alt risc d’invasió submucosa.
• Stent per a tractament d’una estenosi maligna.
• Col·locació de tubs d’alimentació: gastrostomia endoscòpica percutània (PEG), ieiunostomia endoscòpica percutània (PEJ) o nasoieiunostomia (NJ).
• Fístula / fuita del tracte gastrointestinal superior.
• Disfàgia o dispèpsia amb símptomes d’alarma presents.
• Sagnat gastrointestinal superior sense inestabilitat hemodinàmica.
• Sagnat rectal.
• Colonoscòpia per melena després d’una endoscòpia GI superior negativa.
• Anèmia severa sense inestabilitat hemodinàmica.
• Adquisició de teixit necessària per a l’inici de la teràpia / cirurgia sistèmica.
• Colonoscòpia dins de la detecció organitzada de FOBT + CRC.
• Cos estrany a l’estómac, de baix risc.
• Estenosi benigna que requereix dilatació / col·locació de stent.
• Evidència radiològica de massa.
• Mostreig de eco-endoscòpia de ganglis limfàtics.
• Pancreatitis relacionada amb càlculs biliars.
• Massa pancreàtica / estenosi.
• Dilatació d’estenosi biliar.
• Substitució de stent pancreàtic-biliar per a pacients no urgents.

Procediments endoscòpics de baixa prioritat: 

• Tractament endoscòpic de displàsia esofàgica o gàstrica de baix grau (LGD).
• Pòlip duodenal.
• Lligadura de banda / no emergència.
• Anèmia per deficiència de ferro.
• Quist pancreàtic (depenent de les característiques de risc).
• Estenosi biliar / sense urgència (sense colangitis, sense icterícia, etc.).
• Lesió submucosa mostra de biòpsia mitjançant eco-endoscòpia.
• Acalàsia (Miotomia endoscòpica, dilució con baló).

Conclusió

La pandèmia de COVID-19 està tenint un efecte disruptiu en el flux de treball i la seguretat de les unitats d’endoscòpia GI a tot el món. La majoria de les unitats d’endoscòpia gastrointestinal a Europa han de gestionar la situació actual amb escassetat d’equips de protecció personal, reduccions substancials en el volum dels procediments d’endoscòpia de detecció, enormes pressions per prioritzar els procediments endoscòpics i posposar molts procediments sense saber exactament quan els pacients seran reprogramats.

Les unitats d’endoscòpia GI han de considerar aquesta declaració de posicionament de la ESGE. Però també, degut a la pandèmia de COVID-19, és possible que localment i depenent dels centres es contemplin perspectives alternatives amb respecte a quins procediments / pacients haurien de prioritzar-se i quan reprendre un cronograma de procediments d’endoscòpia més regular segons el judici clínic individual i segons els recursos locals. Cal senyalar que el 54% dels enquestats van informar que la decisió de posposar els procediments d’endoscòpia GI estava relacionada amb la manca d’equips de protecció personal. Això ha d’atreure l’atenció total de la nostra comunitat de cara a futurs brots o possibles situacions mèdiques d’urgència similar.

També, en opinió de la ESGE es necessita més investigació amb urgència per aclarir la càrrega general de COVID-19 en les unitats d’endoscòpia GI, però també en relació a com organitzar unitats endoscòpiques de manera efectiva durant i després d’aquesta pandèmia.

Font: Thieme

Referència: Gralnek Ian M et al. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Endoscopy 2020; 52

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT