Hepatocarcinoma

Factores de riesgo

Factores de riesgo

La hepatopatía crónica y la cirrosis siguen siendo los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de HCC, de los cuales la hepatitis vírica y la ingesta excesiva de alcohol son las principales causas en todo el mundo.

  • Las hepatitis virales crónicas pueden conducir a cirrosis y/o HCC, siendo las hepatitis B y C las más frecuentes en el mundo.

Hemos de tener en cuenta que las hepatitis B y C pueden evolucionar a cirrosis hepática, la cual se halla en el 80-90% de los pacientes con HCC. El riesgo a los 5 años, de que se desarrolle HCC en una persona con cirrosis del hígado, se estima entre el 5% y el 30%, dependiendo de la causa (es más elevado en los portadores del VHC), de la región geográfica (siendo mayor en las personas asiáticas) y del estadio de la cirrosis. Además, el riesgo es mayor en los pacientes con cirrosis descompensada.

La mayor frecuencia de HCC en hombres se relaciona con la prevalencia más elevada de las hepatitis B y C en éstos.

Existe una correlación entre zonas con mayor prevalencia del VHB y la incidencia de HCC.

El VHB es la causa más importante de HCC en edad infantil y juvenil y es el factor dominante en Asia (exceptuando Japón, donde el VHC es el factor de riesgo más importante) y en el África subsahariana. La prevalencia del HBsAg en las personas diagnosticadas de HCC es variable según el país, así en Suecia es del 3%, en Estados Unidos del 10%, en Japón del 10-15%, en Italia del 19%, en Grecia del 55% y en Corea del Sur del 70%.

La prevalencia mundial del VHC, se estima que es del 2% de la población, y varía dependiendo de la zona geográfica. En base a estudios filogenéticos de la diversidad del VHC nos podemos remontar al origen de la epidemia y se puede teorizar sobre su historia. Se describe que la epidemia se inició en Japón, se transmitió entre adultos jóvenes en los años 20, en el Sur de Europa se produjo en los años 40, y en Norteamérica en los 60-70. El virus C se transmitió por agujas contaminadas y material no desechable y se extendió a los bancos de sangre de la época.

La incidencia de HCC es más elevada en Japón que en Italia y que en Estados Unidos, pero estas diferencias están desapareciendo.

La edad de aparición del HCC, también es variable y depende de la región, se relaciona con el tipo de virus y el momento dela infección. En las zonas con mayor incidencia de HCC, el VHB se transmite de forma predominante de madre a hijo, por el embarazo y el parto, también es frecuente y habitual en África la transmisión intrafamiliar entre los hermanos.

Por ello, las personas que viven en zonas con elevada prevalencia, desarrollan el HCC en edades más jóvenes que las que viven en países con una incidencia de HCC menor, ya que los factores de riesgo que se relacionan con la transmisión suelen producirse en su vida adulta. Esta diferencia de la edad de aparición del HCC, podría influir a la hora de poder ser candidatos a trasplante hepático y en los resultados de los tratamientos antitumorales.

Actualmente, se estima que en más del 90% de los países se vacuna del VHB a los recién nacidos, y al 70% de ellos se les administran las 3 dosis recomendadas.

Taiwán, fue el primer país del mundo que inició el programa de vacunación anti-VHB en 1984 junto con el protocolo terapéutico para evitar que las madres infectadas transmitieran el virus B a su hijo. Desde entonces, la población infanto-juvenil de portadores del VHB se ha reducido de una forma significativa, así como la incidencia de HCC en los niños de 6 a 14 años, en los que se ha documentado una disminución de casos de HCC del 75%.

Sin embargo, según estudios prospectivos, se espera que la incidencia de HCC en relación con la infección por el VHB aumente en los próximos años, ya que dicha infección es crónica y se encuentra latente en el organismo hasta el desarrollo de HCC.

Los pacientes con niveles altos de replicación del VHB, con DNA-VHB elevado, tienen un mayor riesgo de HCC. Los niveles de replicación viral disminuyen con el tratamiento antiviral, o sea que con el tratamiento se reduce el riesgo de desarrollar HCC, aunque no se elimina totalmente.

En cuanto al riesgo de HCC en relación con el VHC existen numerosos estudios que han demostrado un aumento de la incidencia de HCC entre las personas portadoras de VHC. La tasa de HCC que éstas van a presentar  se estima entre el 1% y el 3% en 30 años. El VHC induce inflamación y fibrosis hepática que a la larga evoluciona a cirrosis. El riesgo de HCC aumenta en relación con el estadio de fibrosis, por lo que se recomienda en las guías clínicas realizar cribado de HCC a todas las personas diagnosticadas de cirrosis hepática. Se conocen algunas circunstancias que favorecen la aparición de HCC: sexo masculino, genotipo viral (1b), consumo de alcohol, edad, coinfección viral con el VHB y/o el VIH, así como también la diabetes y la obesidad.

  • Diabetes mellitus y Enfermedad Hepática por Grasa No Alcohólica (EHGNA) (NASH, por sus siglas en inglés)

Se cree que el 60% de los pacientes mayores de 50 años con diabetes u obesidad tienen EHGNA con fibrosis avanzada. Estas enfermedades crónicas, diabetes mellitus y obesidad, aumentan el riesgo de HCC. La diabetes es un factor de riesgo independiente para HCC.

La diabetes mellitus afecta directamente al hígado debido al papel esencial que desempeña el hígado en el metabolismo de la glucosa. Puede conducir a hepatitis crónica, hígado graso, esteatohepatitis, cirrosis y/o insuficiencia hepática. Los pacientes con diabetes tienen entre un 1,8 y 4 veces mayor riesgo de HCC.

En 2006, El-Serag et al. analizaron varios estudios, de cohortes y de casos-control que mostraron que la diabetes mellitus se hallaba significativamente asociada al HCC. Asimismo se sabe que la hiperinsulinemia triplica el riesgo de HCC; algunos efectos de la insulina, en relación con vías que regulan la inflamación y otras vías que inducen proliferación celular juegan un papel en la carcinogénesis. Se sabe que la obesidad está asociada con muchas enfermedades hepatobiliares, incluyendo la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), esteatosis hepática y cirrosis criptogénica, todo ello podría conducir al desarrollo de HCC. La obesidad en sí aumenta el riesgo de HCC de 1,5 a 4 veces. El riesgo relativo de HCC es del 117% para las personas con sobrepeso y del 189% para pacientes obesos. La mayoría de los casos de HCC-EHGNA ocurre en hombres. En comparación con las mujeres, los hombres desarrollaron HCCs con menos fibrosis y cirrosis. La edad media de presentación es de 70 años. Estos tumores tienden a tener una menor producción de α-fetoproteína (AFP).

  • Otras circunstancias de predisposición

Ser hombre o mujer puede desempeñar un papel en el desarrollo del HCC, puesto que se presenta más a menudo en varones, con una proporción de 2:1, o incluso de 4:1. En general, ello no se relaciona sólo con ser varones; ellos tienen además más probabilidades de tener hepatitis viral, consumir mayores cantidades de alcohol, fumar y tener un índice de masa corporal mayor que las mujeres. También podrían influir los niveles de testosterona, más elevados en los hombres. Se sabe que los niveles elevados de testosterona se relacionan con HCC en portadores de hepatitis B y en los hombres con hepatitis crónica por VHC y fibrosis hepática avanzada. En esta línea, está bien establecido que los esteroides anabólicos aumentan el riesgo de presentar mayor incidencia de HCC y de adenomas hepáticos (tumores hepáticos en principio benignos).

La aflatoxina que es una toxina producida por las especies de Aspergillus (hongos) que se encuentran en los granos, el maíz, los cacahuetes o la soja almacenados en condiciones cálidas y húmedas, es un potente hepatocarcinógeno. El riesgo de HCC relacionado con la aflatoxina depende de la intensidad y duración de la exposición la cual es más frecuente en zonas rurales. La aflatoxina ejerce un efecto sinérgico en la aparición de cáncer hepático al inducido por hepatitis B y C, siendo el riesgo 30 veces mayor con la hepatitis B crónica con exposición crónica a la aflatoxina en comparación con la exposición a la aflatoxina sola.

Algunas de las enfermedades metabólicas y genéticas del hígado se asocian al HCC, como son: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad por déficit de α-1 antitripsina, tirosinemia, enfermedades por almacenamiento de glucógeno de los tipos I y II y porfirias, podrían afectar a niños y a adultos.

El riesgo de HCC en personas con hemocromatosis hereditaria se encuentra aumentado entre 100 y 200 veces. Otros estados de sobrecarga de hierro, como la talasemia, no sólo se han asociado con el HCC, sino que estas personas presentan también una alta prevalencia de VCH (por transfusiones recibidas en el pasado), que podría aumentar el riesgo de sufrir un HCC.

Los negros sudafricanos que consumen cerveza elaborada en recipientes de acero no galvanizados (con elevado contenido de hierro) tienen una mayor absorción de hierro, lo que les conduce a un mayor riesgo de HCC, que es diez veces mayor que el de las personas con niveles de hierro normales.

El tabaco se asocia con un riesgo mayor de desarrollar un HCC. Un estudio reciente, analizó la asociación entre tabaquismo y cáncer de hígado y demostró un aumento de 1,6 veces para los fumadores actuales y de 1,5 en los exfumadores.

Los estudios que investigan la asociación entre el uso de anticonceptivos orales y la aparición de HCC no han sido concluyentes; sin embargo, una revisión reciente de seis estudios mostró un aumento significativo de HCC con tratamientos prolongados, con anticonceptivos orales, durante más de 5 años.

19/03/2018

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