Carga de la enfermedad hepática en Europa: epidemiología y análisis de factores de riesgo para identificar políticas de prevención
La enfermedad hepática continúa en aumento en la población europea. En este artículo, los autores tienen como objetivo describir la epidemiología de las enfermedades hepáticas y los factores de riesgo en los países europeos, identificando las intervenciones de salud pública que podrían tener un impacto en estos factores de riesgo para reducir las enfermedades del hígado.
Como parte del proyecto HEPAHEALTH se extrajo información de la literatura nacional e internacional y de bases de datos sobre enfermedades hepáticas en 35 países de la Organización Mundial de la Salud en Europa, sobre la prevalencia y la mortalidad histórica y actual, así como otros datos sobre la prevalencia histórica y reciente y sobre sus principales determinantes: consumo de alcohol, obesidad y hepatitis por virus B y C. Se analizó toda la información que fue revisada por especialistas, con el objetivo de identificar las intervenciones de salud pública necesarias para afrontar estos factores de riesgo. La epidemiología de las enfermedades hepáticas es diversa, con variaciones en las enfermedades y las tendencias de los factores de riesgo que las originan. Los datos de prevalencia y mortalidad indican que pueden aumentar la cirrosis y el cáncer de hígado debido al aumento importante en el consumo tóxico de alcohol en los países del norte de Europa, y por las epidemias de hepatitis viral en los países del sur y del este de Europa. Los países con niveles históricamente bajos de hepatopatía podrían experimentar en el futuro un aumento de los casos no relacionados con el alcohol, como es la enfermedad hepática por hígado graso, dado el aumento de la obesidad en la mayoría de los países europeos.
Las enfermedades hepáticas en Europa son un problema grave de salud, con aumento de cirrosis y cáncer de hígado. Los responsables de las políticas de salud, los profesionales que trabajan en salud pública y en hepatología, tienen la responsabilidad de establecer medidas específicas para reducir las causas de enfermedad hepática: el consumo tóxico de alcohol, la obesidad infantil y adulta y la infección crónica por los virus de las hepatitis, con el objetivo de reducir la enfermedad hepática en Europa.
Introducción
Europa tiene la mayor carga de enfermedad hepática en el mundo y se espera que crezca en muchos países. Sin embargo, la epidemiología actual e histórica de la enfermedad hepática varía según los países de Europa. Por ejemplo, Finlandia y el Reino Unido han observado aumentos asombrosos en la mortalidad por enfermedad hepática durante los últimos 40 años, mientras que lo contrario es cierto para países como Francia e Italia, donde la mortalidad por enfermedad hepática comenzó a disminuir en la década de 1970 y ha seguido disminuyendo, en gran parte debido a políticas efectivas y medidas a nivel de la población.
Las diferencias en la epidemiología de la enfermedad hepática se producen en parte debido a la prevalencia de factores de riesgo modificables, como el consumo nocivo de alcohol, la obesidad y la hepatitis viral. Es preocupante que Europa tenga el mayor consumo de alcohol per cápita y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alcohol en cualquiera de las regiones mundiales de la OMS. La obesidad ha aumentado marcadamente en las últimas cuatro décadas y, como resultado, no alcohólicas. La hepatopatía grasa (NAFLD) es una enfermedad hepática cada vez más prevalente en Europa. La prevalencia de hepatitis viral está menos documentada. La prevención de estos factores de riesgo y tipos de enfermedad hepática es importante para detener la progresión a otras formas de hepatitis, como la enfermedad hepática o el cáncer de hígado. La enfermedad hepática afecta principalmente a las personas en edad laboral. Por lo tanto, abordar los factores de riesgo no sólo afectará al individuo y al sistema de salud, sino también a los sectores económico y empresarial.
Deben tenerse en cuenta las diferencias demográficas, geográficas y de factores históricos cuando se trata de comprender la varianza en los factores de riesgo de enfermedad hepática, la morbilidad y la mortalidad, así como las intervenciones que mejor reducen la carga de enfermedad hepática. Es importante destacar que los factores de riesgo de la enfermedad hepática son susceptibles de prevención y tratamiento, por lo que la enfermedad hepática se puede reducir y las muertes se pueden evitar. Comprender la magnitud de la prevalencia de la enfermedad hepática, cómo y por qué ha cambiado con el tiempo y qué es lo que funciona para reducir el riesgo de la población es imperativo si los países deben aprender unos de otros y actuar para reducir la carga.
Objetivo
El proyecto HEPAHEALTH de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), resumido en un informe, recibió el encargo de: i) recopilar y analizar datos para describir mejor la carga de enfermedad hepática en 35 países europeos (incluidos los 28 países de la Unión Europea); ii) recopilar datos sobre los mayores determinantes modificables de la enfermedad hepática (alcohol, obesidad y hepatitis viral) y describir sus cambios a lo largo del tiempo; y iii) revisar la evidencia sobre políticas o intervenciones que podrían reducir la exposición a estos factores de riesgo a nivel de la población.
Métodos
Para maximizar la comparabilidad entre países y utilizar una definición estandarizada de enfermedad hepática, la mayoría de los datos sobre la epidemiología de la hepatopatía y sus factores de riesgo se obtuvieron en 35 países. Fue más allá del alcance de este estudio incluir a los 53 países de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se eligieron los países de la UE-28 más países adicionales en los que el equipo de estudio tenía especial experiencia e interés.
Recopilación de datos
Cuando no se disponía de datos suficientes, se recopilaron fuentes de información adicionales de una revisión exhaustiva de la literatura gris y revisada por pares (es decir, recursos producidos fuera de la publicación académica tradicional, como informes de organizaciones no académicas) e identificación de expertos a través de la referencia de otros expertos (“bola de nieve” de contactos) en el campo de la enfermedad hepática.
La base de datos de mortalidad detallada de la OMS combinó las tasas brutas de mortalidad de 1994 a 2015 en ocho amplias categorías de enfermedades hepáticas (incluida la hepatopatía alcohólica, el hígado graso no alcohólico y la hepatitis viral). Estos datos se complementaron con datos de la base de datos de la OMS de Salud Europea para Todos para categorías más amplias de enfermedad hepática (de 1970 a 2015).
El estudio Global Burden of Disease (GBD) (2016) proporcionó estimaciones de prevalencia de cirrosis, otras enfermedades hepáticas crónicas y cáncer de hígado causado por alcohol, hepatitis B, hepatitis C u otras causas en los años 1990 a 2016.
Los datos sobre el trasplante de hígado en Europa se obtuvieron del European Liver Transplantation Registry (ELTR, en sus siglas en inglés).
Los datos de prevalencia crónica de hepatitis B y C se obtuvieron de los Centros Europeos para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC, en sus siglas en inglés) y se complementaron con estimaciones de prevalencia modelada de hepatitis B y C del Observatorio Polaris. Además, se publicaron revisiones en las que se utilizaron los últimos datos para triangular la prevalencia de infección, y se obtuvieron datos sobre la prevalencia de hepatitis B y C en personas que se inyectan drogas (PQID) del Centro Europeo de Monitoreo de Drogas y Drogodependencias (OEDT, en sus siglas en inglés).
El consumo corriente medio anual en litros de alcohol puro para el total de alcohol, cerveza, vino y licores se extrajo de las bases de datos de la OMS de salud europea para todos, de 1970 a 2015. Los datos de prevalencia de obesidad de 1993 a 2015 se obtuvieron de un informe previo encargado por el OMS. Este proyecto recopiló datos históricos de prevalencia nacional de una variedad de fuentes nacionales o regionales. Las fuentes para esto se pueden encontrar en el informe HEPAHEALTH.
Los datos de prevalencia de diabetes tipo 2 a nivel de país para adultos de 2007 a 2015 se obtuvieron del proyecto Diabetes Atlas de la Federación Internacional de Diabetes. También se recabó información del uso de drogas intravenosas como uno de los modos de transmisión de la hepatitis B y C del OEDT.
Análisis
Los datos sobre la prevalencia y la mortalidad de la enfermedad hepática y sobre la distribución de los mayores factores de riesgo modificables para la enfermedad hepática se analizaron con las tendencias actuales y las diferencias entre las subregiones (regiones UN Este, Norte, Sur y Oeste) y países individuales dentro de estas subregiones. Las tendencias históricas en mortalidad y prevalencia se superpusieron a las parcelas de consumo de alcohol y la prevalencia de la obesidad.
Se realizó una revisión exhaustiva de PubMed, Embase y Google Scholar para identificar revisiones científicas revisadas por pares que proporcionaron evidencia sobre intervenciones de salud pública dirigidas a reducir o prevenir los factores de riesgo de enfermedad hepática, en particular, el consumo de alcohol, la obesidad y la diabetes y la hepatitis viral crónica. No se aplicaron restricciones de idioma.
Información general
Situación presente
Los datos sobre la prevalencia de la enfermedad hepática se recogieron utilizando los datos del proyecto GBD 2016. Las categorías de enfermedad hepática presentes en el conjunto de datos son cirrosis y enfermedad hepática crónica, y el otro es cáncer de hígado. La cirrosis y la hepatopatía crónica se dividen en cuatro categorías etiológicas: consumo de alcohol, infección por hepatitis B, infección por hepatitis C y otras causas. La prevalencia ajustada por edad para el último año en los 35 países para hombres y mujeres, varió de 447 (Islandia) a 1.100 (Rumanía) casos por 100.000, con una media de 833 de la contribución relativa de estas etiologías, las jerarquías siguen un patrón geográfico, siendo el alcohol el predominante en los países occidentales y las hepatitis víricas B y C más prevalentes en los países orientales. En los países de Europa Central, el alcohol y la hepatitis viral contribuyen por igual a la carga de la enfermedad, con la advertencia de que los datos GBD se modelan. La hepatitis C es la causa más frecuente de hepatitis viral en la mayoría de los países, con la excepción de Kazajstán y Uzbekistán, donde la hepatitis B es más frecuente.
Curiosamente, cuando se trata de cáncer de hígado, se encuentra un gradiente norte-sur, como se ilustra en el informe HEPAHEALTH más amplio, que va de menos de 2 casos por 100.000 a 15 casos por 100.000. Con respecto al año 2015, la etiología predominante de la hepatopatía subyacente fue la hepatitis viral en la mayoría de los países, seguida del consumo de alcohol (ver el informe HEPAHEALTH).
Los datos de mortalidad provienen de la codificación de la ICD de los registros de certificación de defunción recopilados por la OMS, utilizando la causa principal de muerte. Como resultado, es probable que haya una subestimación de la mortalidad asociada a la enfermedad hepática verdadera. No obstante, existe una buena correlación con los datos de prevalencia, mostrando una vez más Rumanía con la más alta (36 por 100.000) e Islandia y Noruega con las tasas de mortalidad más bajas (menos de 10 por 100.000). Las tasas de mortalidad mostradas representan un total de 151.513 muertes por enfermedad hepática, en el último año de datos disponibles sobre muertes para todos los países europeos combinados, que van desde 33 muertes en Islandia en 2015 a 23.533 en Alemania en 2014.
Al observar los años consecutivos de vida perdidos, se muestra un patrón muy específico para las enfermedades hepáticas, con una tasa más alta de años de vida útil perdidos en comparación con años de vida no laboral perdidos, que las enfermedades crónicas más frecuentes como la cardiopatía isquémica. Esto se debe principalmente a que dos tercios de los pacientes con enfermedad hepática mueren antes de los 65 años de edad.
Tendencias
El análisis de las tendencias de la cirrosis y la enfermedad hepática crónica en diferentes países puede ayudar a comprender la utilidad o las desventajas de las diferentes medidas políticas y de salud pública. Diversos patrones de evolución en la tasa de mortalidad se observaron en el marco de tiempo de 1970-2015 para los 34 países HEPAHEALTH (sin incluir Rusia), como se muestra. Los países de Europa meridional y occidental mostraron una disminución significativa en la tasa de mortalidad (Austria, Croacia, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Portugal, Eslovenia, España y Suiza), mientras que a la inversa, países del este y del norte como Bulgaria, Estonia, Finlandia, Hungría, Kazajstán, Letonia, Lituania, Rumanía y el Reino Unido se enfrentaron a un aumento significativo. Sin embargo, otro grupo de países se mantuvo estable (Eslovaquia y Uzbekistán), mientras que otros se mantuvieron estables: bajo (Bélgica, Chipre, República Checa, Dinamarca, Islandia, Irlanda, Malta, Países Bajos, Noruega, Polonia, Serbia y Suecia).
Una tendencia preocupante en las tasas de mortalidad por cáncer de hígado es el aumento reconocible en la gran mayoría de los países (Austria, República Checa, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Portugal, Rumanía y el Reino Unido). Aunque algunos países han experimentado pequeñas disminuciones en la mortalidad relacionada con el hígado (Bulgaria, Hungría, Kazajstán, Polonia y España). Una vez más, otros países se mantuvieron estables, ya sea altos o bajos (disponible en el informe HEPAHEALTH).
En las siguientes secciones, se describirá información más detallada sobre datos epidemiológicos, factores de riesgo e intervenciones políticas para cada una de las principales etiologías de la enfermedad hepática: hígado graso no alcohólico relacionado con el alcohol y la hepatitis viral.
Consumo de alcohol y enfermedad hepática
Según la OMS, el alcohol es un factor de riesgo relacionado con la dosis de más de 200 enfermedades. Causa el 5,9% de todas las muertes a nivel mundial y más del 25% de las muertes en el grupo de edad de 20 a 39 años. Para la mayoría de las enfermedades, incluido el cáncer y la hipertensión, la relación de dosis es lineal desde cero, es decir, no hay un umbral seguro para el consumo de alcohol. Es importante destacar que, para la enfermedad hepática, la relación es exponencial, con bebedores muy grandes o bebedores extremos que comprenden una gran proporción de pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol. Además de esto, el alcohol se sinergia con otros factores de riesgo para la enfermedad del hígado como la obesidad y las infecciones virales. Para un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2, la hepatotoxicidad del alcohol se duplica: dos botellas de vino por semana se convierten efectivamente en cuatro botellas en lo que respecta al hígado. De manera similar, con la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) el consumo de alcohol de más de 20 gr por día (17,5 cl por semana) aumenta la mortalidad en 2,5 veces. En una serie danesa de 5.779 individuos infectados con VHC, el 57% de los pacientes con cirrosis también tenían evidencia de abuso de alcohol.
La región europea tiene los niveles más altos de consumo de alcohol per cápita reportado de cualquier región. El consumo total de alcohol se resume en la base de datos de la Salud Europea para Todos de la OMS (HFA-DB) como litros anuales totales de alcohol puro consumido per cápita en personas mayores de 15 años. Cuatro grupos de países surgieron en función de las tendencias de tiempo para este consumo: tendencia creciente, tendencia decreciente, tendencia estable alta y tendencia estable baja. Aunque estas tendencias se observan a nivel nacional, los patrones de consumo de alcohol se agrupan dentro de los países. Por ejemplo, la proporción del alcohol total consumido por el 20% de los bebedores más pesados oscila entre el 50% en Francia y Suiza y más del 80% en Hungría, según estimaciones de encuestas nacionales de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Los patrones demográficos en el consumo de alcohol también están cambiando: el consumo entre las personas más jóvenes y las mujeres está creciendo mientras disminuye la edad de consumo de alcohol.
Los patrones de consumo de alcohol, incluida la frecuencia, el consumo promedio y el tipo de alcohol que se consume, tienen efectos diferenciales sobre la mortalidad y el riesgo de enfermedad.
La relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad hepática
La fuerte relación entre el consumo de alcohol a nivel poblacional y la mortalidad hepática a nivel poblacional fue detallada en un artículo seminal de Milton Terris en 1967, que demostró que las caídas drásticas en la mortalidad por cirrosis siguieron a algunos eventos mundiales, como el racionamiento de alcohol en ambas guerras mundiales.
Un aspecto importante de este análisis que sólo recientemente recibió la atención que merece fue que el vínculo fue entre el alcohol fuerte (vino y bebidas espirituosas) y la mortalidad por cirrosis. Por ejemplo, en el Reino Unido el consumo de cerveza débil en pubs podría excluirse del modelo. Esto tiene sentido, ya que para cuando la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática relacionada con el alcohol se han graduado a cirrosis, la mayoría está bebiendo alcohol fuerte.
Estos dos principios son fundamentales para comprender la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cirrosis en la actualidad. Las caídas sustanciales en el consumo general de alcohol en Francia se asociaron con caídas igualmente importantes en la mortalidad por cirrosis, sin un impacto diferencial real por tipo de bebida. Cambios similares han ocurrido en Italia y España.
Si bien el aumento de cuatro veces en la mortalidad por enfermedad hepática crónica en el Reino Unido ha seguido aumentos relativamente modestos en el consumo general de alcohol, la diferencia clave es que el consumo ha cambiado de cerveza débil consumida en pubs a alcohol más fuerte (vino, licores y bebidas fuertes) comprado barato y bebido en casa.
En Finlandia, se produjeron aumentos rápidos y sustanciales de la mortalidad hepática a principios de los años 2000 cuando Estonia se unió a la UE y se relajaron los controles de importación, lo que provocó una inundación de alcohol barato, pero con pocos cambios en el consumo general registrado de alcohol. La respuesta posterior de la política, incluido un aumento en las tasas de impuestos sobre el alcohol y los cambios en la disponibilidad de alcohol, redujo efectivamente el aumento y la mortalidad hepática se estabilizó aunque en un nivel más alto que antes.
La correlación ecológica entre las tendencias de consumo de alcohol y la mortalidad por hepatopatía alcohólica y la mortalidad por cualquier enfermedad hepática crónica y cirrosis también se aplica a países con patrones estables de consumo de alcohol. Por ejemplo, la República Checa tiene una tendencia de consumo de alcohol relativamente alta que aparentemente no cambia con el tiempo.
Intervenciones para reducir el consumo de alcohol y el daño del alcohol
La evidencia sobre la efectividad de la política sobre el alcohol es sólida y consistente en las revisiones de la OMS, la OCDE, Public Health England y otros. Los enfoques de salud pública incluyen políticas a nivel de población como políticas fiscales, políticas que regulan la comercialización de alcohol y las políticas que controlan el ambiente de bebida y la disponibilidad de alcohol, así como también las intervenciones a nivel individual como detección, intervenciones breves y tratamiento de alcohol.
La política fiscal
Al igual que con el tabaco, el medio más eficaz y rentable para reducir los daños relacionados con el alcohol es disminuir la asequibilidad del alcohol a través de la política fiscal. El informe de la OCDE sobre abordar el consumo nocivo de alcohol pone de relieve los impuestos especiales y el impuesto al valor añadido, enfoque combinado más común. El efecto del aumento del impuesto sobre el alcohol sobre el consumo depende del grado en que el impuesto se transmite a los consumidores y el desarrollo más reciente en la política del alcohol es el concepto de establecer un precio mínimo para una unidad de alcohol (MUP, en sus siglas en inglés). Este modelo se implementó en la provincia canadiense de Columna Británica y como resultado ha habido reducciones dramáticas en la mortalidad por enfermedad hepática, a pesar del aumento de la densidad de las licorerías privadas durante el mismo período.
La legislación que permitió la introducción del MUP fue aprobada en Escocia en 2012, a pesar de los desafíos legales de la Scotch Whiskey Association, ya que la justificación de fuertes razones de salud pública anuló las consideraciones comerciales. La legislación MUP fue específicamente dirigida al alcohol muy barato preferido por el bebedor extremo que desarrolla cirrosis, y por lo tanto es más probable que sea efectivo que aumentos de impuestos.
En el informe HEPAHEALTH, más amplio, se encuentran resúmenes detallados de estudios que estiman el efecto de los escenarios de política del alcohol, estudios de modelado, experimentos naturales y monografías, sobre el consumo de alcohol, los ingresos hospitalarios y la mortalidad por enfermedad hepática.
Restricción de comercialización
Después del tabaco, cuya comercialización se ha regulado, el alcohol es el producto más peligroso y nocivo que se comercializa actualmente en Europa. El panorama del marketing del alcohol está cambiando y utiliza múltiples vías (eventos deportivos de radio, televisión, patrocinio de celebridades, sitios web, colocación de productos, redes sociales y otros). La comercialización de bebidas alcohólicas es una de las 10 áreas de acción política en la estrategia global de la OMS para reducir el uso nocivo del alcohol.
La evidencia fue revisada recientemente por Babor y colegas que encontraron asociaciones positivas entre la exposición al mercadeo y alguna medida del comportamiento posterior al consumo de alcohol y/o las consecuencias negativas del consumo de alcohol. Para el marketing digital, era necesario contar con políticas para controlar y restringir la promoción del alcohol, y especialmente para proteger a los jóvenes menores de edad de los incentivos comerciales para que participen en el comportamiento del consumo de alcohol. Esto sugiere que los sistemas actuales de autorregulación necesitarían modificaciones importantes si se quiere que cumplan con los objetivos de salud pública. Llegaron a la conclusión de que las reglamentaciones deberían ser reglamentarias, no por la industria del alcohol, sino por una agencia de salud pública y que el acuerdo mundial sobre comercialización de bebidas alcohólicas apoyaría los esfuerzos nacionales para avanzar hacia una prohibición completa de la publicidad, promoción y patrocinio del alcohol.
Pruebas de detección e intervenciones conductuales
Se realizó una revisión narrativa reciente de 24 revisiones sistemáticas sobre el efecto de los efectos breves de la intervención del alcohol. Los autores informaron que las intervenciones breves se informaron sistemáticamente como efectivas para abordar el consumo de bebidas alcohólicas peligrosas y nocivas en la atención primaria de salud, y en particular en los bebedores de mediana edad.
Una revisión reciente de 20 ensayos en establecimientos de salud pública y ocho en departamentos de emergencia confirmaron que las intervenciones breves para reducir el consumo de alcohol están asociadas con la reducción del consumo semanal de alcohol entre bebedores peligrosos y dañinos a los 6 y 12 meses de seguimiento. En atención primaria, las intervenciones breves dieron como resultado una reducción de 31 gr/semana en el consumo de alcohol después de 12 meses, y 18 gr/semana para las intervenciones en los departamentos de emergencia.
La Comisión de Hígado Lancet identificó el diagnóstico tardío de enfermedad hepática como quizás el problema clínico más importante, y estimó que alrededor del 75% de los pacientes con cirrosis fatal desconocían su enfermedad hasta que presentaran una emergencia con insuficiencia hepática aguda o crónica o hemorragia variceal. El ingreso a la enfermedad hepática puede tener un profundo impacto en el abuso del alcohol, con alrededor del 40% de personas abstinentes y alguna evidencia de que el diagnóstico hepático basado en la atención primaria temprana también puede promover el cambio de comportamiento. Como resultado, la enfermedad del hígado en bebedores nocivos y dependientes ha sido recomendada por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado con base en el Reino Unido, se necesitarán más investigaciones para juzgar si este enfoque puede reducir la mortalidad y la morbilidad hepáticas.
Obesidad, diabetes y NAFLD
La carga actual e histórica
Los principales factores de riesgo que se han asociado con NAFLD son la obesidad (predominantemente adiposidad central) y la diabetes tipo 2. Se presenta la tendencia temporal de la mortalidad por NAFLD/esteatohepatitis no alcohólica (NASH) a partir de los datos detallados de la OMS. NAFLD/NASH representa sólo una proporción muy pequeña de muertes relacionadas con el hígado en Europa, al analizarla como la principal causa de muerte, aunque es poco probable que estos códigos representen el entendimiento actual sobre NAFLD o NASH.
De hecho, los códigos atribuidos no permiten el reconocimiento de la cirrosis relacionada con la EHGNA. Además, en presencia de otro diagnóstico concomitante como el alcohol o la hepatitis viral, se registran como la primera causa de la enfermedad. Además, la principal causa de muerte en pacientes con NAFLD/NASH es cardiovascular. NAFLD codificado como la causa de la muerte que recién comienza a aparecer en Irlanda, Luxemburgo, Hungría y el Reino Unido, países donde la obesidad es alta (>23%).
Es difícil determinar la prevalencia real de NAFLD, que a menudo se diagnostica en una etapa precirrótica, ya que la base de datos GBD no la discrimina. Sin embargo, un metanálisis, que combina datos de 2000 a 2015, señaló una prevalencia estimada de EHGNA en Europa del 23,71% (IC del 95%: 16,12 a 33,45%).
De nuevo, la cirrosis relacionada con NAFLD/NASH no está discriminada en los datos del ELTR. Dado que muchos casos de “cirrosis criptogénica” y “otra cirrosis” pueden ser NASH quemados, esto representaría un porcentaje de hasta el 11,9% (8.427/71.007) de trasplantes de hígado para cirrosis desde 1988 hasta 2016.
Dadas las desventajas en la obtención de datos fiables sobre la prevalencia de NAFLD/NASH, los datos pueden inferirse principalmente de la prevalencia de la obesidad y la diabetes. Hay evidencia de que por cada aumento de 1 unidad en el IMC, las probabilidades de EHGNA aumentan en un 13% a un 38% y por cada 1 cm de aumento en la circunferencia de la cintura, aumentan entre un 3% y un 10%. También es de notar que el exceso de peso corporal es un cofactor significativo para la progresión de la enfermedad hepática de todas las etiologías.
Tendencias en obesidad y diabetes tipo 2 en Europa
Se ha observado un cambio ascendente en el IMC de la población en hombres y mujeres en todas las regiones de Europa. La mayoría de los datos recopilados provenían de fuentes autorreportadas (sólo cuatro países tenían datos medidos), que probablemente no se denuncien por completo y, por lo tanto, subestiman la prevalencia de la obesidad. Sin embargo, el aumento de la obesidad en los países de todas las regiones es emparejado por el aumento en la mortalidad de NAFLD, con un ligero retraso en los picos de obesidad y los picos de NAFLD.
En cuanto a la prevalencia de obesidad (IMC >30 kg/m2), se observa una gran variación entre los países, desde menos del 10% de la población adulta total en Noruega, Italia y Suiza, hasta más del 25% en Uzbekistán y el Reino Unido.
Se muestran las tendencias temporales de 2007 en la prevalencia de diabetes tipo 2 en adultos en los países, por región. Los países del norte de Europa mostraron una tendencia hacia el aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2 en adultos, con algunas excepciones en los países. Del mismo modo, para Europa oriental, la prevalencia disminuyó entre 2011 y 2013 en todos los países, excepto en Eslovenia y la República Checa, pero todos los países experimentaron un aumento reciente entre 2013 y 2015. En Europa meridional, la prevalencia aumentó para la mayoría de países. En general, los niveles de prevalencia de la diabetes se han mantenido estables en los países de Europa occidental, excepto en Alemania, donde se observó un fuerte descenso seguido de un aumento.
También existen grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes tipo 2 en Europa. En 2015, <4% de la población total en los países europeos tenía diabetes tipo 2, mientras que en países como Serbia, más del 10% de las personas fueron diagnosticadas con esta afección.
Políticas e intervenciones destinadas a reducir la obesidad y la diabetes
Intervenciones para reducir la obesidad
Dado que la obesidad es un importante factor de riesgo para NAFLD y cáncer de hígado, las intervenciones que previenen o reducen la obesidad tendrán un impacto importante en la incidencia posterior de enfermedades hepáticas relacionadas con la obesidad. La obesidad es un problema complejo que requiere una acción multisectorial y multinivel. Resumimos el trabajo de la OMS, de la Universidad de Harvard, de Heart Foundation Australia y el Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, en sus siglas en inglés). Estas revisiones evalúan la efectividad y la relación coste-efectividad de una serie de intervenciones para reducir la obesidad infantil y/o adulta, así como otras revisiones sistemáticas encontradas en la literatura académica.
Enfoques de políticas/nivel poblacional
Comercialización de alimentos no saludables y bebidas no alcohólicas para niños. El comercio de alimentos promueve predominantemente la compra de alimentos altos en grasa, sal y azucarados, dado su largo tiempo de conservación y producción barata. En su revisión, la OMS concluyó que el impacto de la limitación de los alimentos y la publicidad por edad en la televisión puede ser uno de los enfoques de salud pública más rentables para reducir la prevalencia de la obesidad infantil y las ENT conexas. El marco de la OMS para aplicar el conjunto de recomendaciones sobre la comercialización de alimentos y bebidas no alcohólicas para los niños brindan orientación sobre cómo implementar estas recomendaciones.
Etiquetado nutricional: suministro de información nutricional, en un formato estandarizado, sobre los alimentos vendidos
La evidencia sugiere que el etiquetado nutricional permite a los consumidores elegir alimentos más sanos. La OMS citó el etiquetado nutricional que guía la comprensión del consumidor, en particular el “etiquetado del semáforo”, como una medida prometedora para combatir la obesidad. Este sistema de etiquetado usa colores (verde, ámbar y rojo) para indicar los niveles relativos (bajo, medio o alto) de grasa, grasa saturada, azúcar y sal en el producto. El etiquetado de calorías en los menús de los restaurantes de comida rápida también se ha identificado como una medida prometedora de prevención de la obesidad.
Impuestos y subsidios alimenticios
Existe una fuerte evidencia de que el precio influye en los patrones del consumidor. Los estudios experimentales han indicado que el aumento del precio reduce la compra y la posterior ingesta de energía. La OMS llevó a cabo una meta-revisión de 11 revisiones sistemáticas recientes sobre la efectividad de las políticas fiscales para reducir el peso, mejorar la dieta y prevenir las ENT. Llegaron a la conclusión de que la evidencia más sólida era para los impuestos a las bebidas azucaradas (SSB, en sus siglas en inglés), reduciendo el consumo en el rango de 20-50%. Las subvenciones a las frutas y hortalizas aumentan el consumo en el rango de 10-30%, aunque la evidencia es mixta por su impacto en el IMC, el consumo neto de calorías y los resultados de la enfermedad.
El Foro de Salud del Reino Unido, en colaboración con Cancer Research UK modeló un impuesto del 20% sobre SSB en el Reino Unido, que se estima evitará 3,7 millones de casos de obesidad y 25.498 casos de enfermedades relacionadas con el IMC durante los próximos 10 años (2015-2025), y evitar 10 millones de libras en costes del Servicio Nacional de Salud sólo en 2025.
Reformulación de alimentos
La reformulación de alimentos es la reducción de sal y calorías del azúcar y las grasas saturadas en los alimentos procesados o el aumento de nutrientes beneficiosos como fibra, frutas, vegetales y granos integrales. Estos ajustes pueden ser efectivos para reducir las calorías consumidas y potencialmente reducir (o detener) el aumento de la obesidad. Sin embargo, se requiere una disminución lenta (o aumento) en nutrientes para cambiar exitosamente los gustos de la población. Varios estudios exploraron la efectividad de la reformulación de alimentos como una estrategia para mejorar la salud de la población y encontraron que además de proporcionar beneficios de salud, dichos programas de reformulación han demostrado ser rentables.
Intervenciones basadas en la escuela
Se encontró que las intervenciones en las escuelas tenían resultados mixtos, según Amini et al. en su revisión de ocho revisiones sobre el impacto de las intervenciones escolares para controlar o reducir la obesidad. Si bien se descubrió que las intervenciones multicomponente en el entorno escolar son el enfoque más prometedor para prevenir la obesidad (es decir, dieta, actividad, educación/componentes cognitivos), los programas que se concentran en componentes individuales (por ejemplo, dieta o actividad física) en la reducción de las medidas de adiposidad.
Intervenciones individuales y familiares
Tanto la OMS como NICE recomiendan el uso de intervenciones multicomponente en el estilo de vida, que generalmente incluyen componentes como la dieta, la actividad física y el nivel educativo/cognitivo. Un metanálisis examinó la efectividad clínica de diferentes tipos de intervenciones: sólo dieta o ejercicio versus los programas combinados de control del peso conductual (BWMP, en sus siglas en inglés). Encontraron sólo una pérdida de peso significativamente mayor en los BWMP combinados (1,72 kg, IC 95% 2,80 a 0,64) a los 12 meses. En relación con la obesidad infantil, NICE encontró pruebas sólidas de ocho ensayos controlados aleatorios de que las intervenciones de control de peso de niños/adolescentes y padres dan como resultado disminuciones significativas en el IMC, y son más favorables que los programas sólo para niños.
Intervenciones para reducir la diabetes tipo 2 y el cáncer de hígado
La diabetes tipo 2 representa el 90-95% de todos los casos de diabetes, y la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos y/o tienen una gran grasa corporal abdominal. Según la Federación Internacional de Diabetes, el 80% de los casos de diabetes tipo 2 se pueden prevenir con una dieta saludable y actividad física.
El programa de prevención de la diabetes (DPP, en sus siglas en inglés) ha sido bien evaluado e implementado en varios países. El ensayo aleatorizado controlado inicial encontró que recibir una intervención en el estilo de vida era más eficaz que la metformina o el placebo para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (58% frente a 31% frente a 11%).
El papel de la metformina en la diabetes se ha investigado en relación con su impacto en la mortalidad por cáncer hepático con resultados mixtos, con algunos estudios que sugieren que la metformina redujo el riesgo de cáncer de hígado en pacientes con diabetes tipo 2, mientras que otros no encontraron impacto de la metformina sobre el riesgo de cáncer de hígado, según lo revisado recientemente por Fujita et al. (2016). En un metanálisis reciente, se encontró que los usuarios de metformina diabética tienen un riesgo 76% menor de carcinoma hepatocelular (HCC) que los no usuarios.
Intervenciones para reducir NAFLD
Dado que la obesidad es un factor de riesgo clave para NAFLD, se puede suponer que las intervenciones mencionadas, si tienen éxito, tendrán un impacto en la posterior reducción de NAFLD. Sin embargo, sobre una base poblacional, el impacto de las intervenciones exitosas contra la obesidad en la reducción de la prevalencia de EHGNA será un proceso lento. Un estudio de Vreman et al. utilizando un modelo de microsimulación con cadenas de Markov para NAFLD (incluyendo esteatosis, EHGNA, cirrosis y HCC) estimó que se prevé que una reducción del 20% en el consumo de azúcar añadido evite anualmente 0,767 millones ajustados por discapacidad (IC del 95%: 0,757 millones a 0,777 millones) y un total de 10,3 mil millones de dólares estadounidenses (IC del 95%: 10,2 mil millones a 10,4 mil millones).
Enfermedad hepática relacionada con hepatitis viral
Prevalencia actual del virus de la hepatitis B y tendencias históricas
Las estimaciones de la prevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) en la población están limitadas por la falta de estimaciones de prevalencia representativas de alta calidad en todo el país, especialmente en grupos de menores de edad.
Dos de los estudios más completos sobre estimaciones de prevalencia a nivel nacional de la infección crónica por VHB en la población general europea arrojaron resultados inconsistentes. Sin embargo, ambos mostraron una variación regional con tasas más altas en los países de Europa oriental y meridional en comparación con los países de Europa occidental. Es probable que estas estimaciones de prevalencia en ambas revisiones sean una subestimación (en parte debido a la inclusión de estimaciones entre los donantes de sangre como una aproximación para la población general en ausencia de otras pruebas). Estos dos conjuntos de datos se compararon con las estimaciones modeladas de la prevalencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) del Observatorio Polaris y mostraron que la prevalencia de HBsAg era bastante estable o ligeramente decreciente en el norte de Europa entre 2007 y 2017, con una prevalencia inferior al 1,5%. El sur y el oeste de Europa mostraron tendencias decrecientes (<2% y 1% de prevalencia de HBsAg, respectivamente), mientras que Europa oriental tuvo tendencias estables o decrecientes con menos del 5% de prevalencia de HBsAg (Uzbekistán tenía <10% de prevalencia en 2007 y <8% de prevalencia en 2017). En general, las estimaciones indican que aproximadamente 15 millones de personas viven con el VHB en la UE.
Un análisis de tendencia temporal de la seroprevalencia de la OMS mostró una disminución de la prevalencia del VHB a nivel mundial, pero las tendencias variaron según los países de Europa. La prevalencia de HBsAg aumentó con el tiempo en Polonia y Rusia, posiblemente como consecuencia de fuertes cambios políticos y sociales desde 1963, en un mayor acceso a medicamentos inyectables. Históricamente, los países de baja endemicidad, como Francia, Alemania y España, mostraron una pequeña reducción con el tiempo, mientras que otros países han experimentado reducciones anuales (>5% anual), por ejemplo, Reino Unido, Grecia y Eslovenia, donde las tendencias reflejan las de altos ingresos en los Estados mediterráneos orientales. Un cuarto grupo de países son aquellos con endemicidad media a baja, con una disminución relativa de alrededor del 5% por año.
La variación en la prevalencia del VHB entre países puede explicarse en parte por las políticas de vacunación, aunque la mayoría de los datos se muestran en adultos, por lo que no está claro si ha habido un cambio en la edad media de infección después de la implementación de la vacunación contra la hepatitis B en algunos países a finales de la década de 1990. Otros factores que podrían explicar los cambios incluyen mejoras en el control de infecciones (análisis de donación de sangre, prevención de entornos médicos, vacunación de trabajadores de salud, concienciación y promoción de la salud acerca de la enfermedad y la transmisión) y cambios en la notificación de casos de hepatitis B. Una evaluación más enfocada de la prevalencia de la hepatitis B existe para grupos de riesgo específicos, en particular las PQID, pueden revelar diferencias en la prevalencia de la hepatitis B en los países europeos.
Prevalencia actual del VHC y tendencias históricas
Las estimaciones de la prevalencia del VHC a partir de encuestas representativas contra el VHC estaban disponibles para la población general de 13 países en una revisión reciente del ECDC, que oscilaba entre el 0,1% (Bélgica, Irlanda y los Países Bajos) y el 5,9% (Italia). Una estimación global reciente de la prevalencia del VHC del 1,8% en Europa sugiere más de 13 millones de casos estimados. En general, las estimaciones de Polaris parecen más bajas que los datos publicados anteriormente. Para la UE, aproximadamente 3,2 millones de personas tienen infecciones virémicas por VHC. Sin embargo, los países no pertenecientes a la UE considerados en el presente informe contribuyen a otros 6 millones de pacientes con hepatitis virémica C.
Interpretación de los datos de hepatitis B y C
La interpretación de los datos de hepatitis B y C es difícil, ya que las tendencias son probablemente un reflejo tanto de las pruebas como de las prácticas de detección. La combinación de casos agudos y crónicos, la falta de disponibilidad de buena calidad, los datos a nivel de población general oportuna y nacionalmente representativa son limitaciones para el uso de los datos de incidencia y prevalencia de hepatitis B y C. La falta de datos estratificados por sexo y edad hace que sea difícil evaluar el impacto de las políticas y prácticas de vacunación contra la hepatitis B. Los sistemas de vigilancia son heterogéneos, la cobertura varía y se usan varias definiciones de casos para la hepatitis B y C. Se necesitan estimaciones de prevalencia más robustas para la población general en los países y en grupos de riesgo específicos.
Carga de la enfermedad hepática relacionada con el VHB y el VHC
El informe mundial de la OMS de hepatitis de 2017 indica que las infecciones por el VHB y el VHC representan el 96% de la mortalidad mundial debida a la enfermedad hepática terminal relacionada con la hepatitis.
Aunque la mayoría de los casos prevalentes de cirrosis y otras enfermedades hepáticas crónicas se explican por el consumo de alcohol y las infecciones por VHB y VHC en el GBD, los países varían en las contribuciones relativas de estas etiologías. Por lo tanto, en muchos países occidentales (como Irlanda, Alemania y Portugal), donde el alcohol es el factor de riesgo más importante, las hepatitis virales B y C combinadas contribuyen en menor medida, mientras que una menor proporción de casos de cirrosis y enfermedad hepática son debidos a otras causas indefinidas. Sin embargo, en los países de Europa Central, la hepatitis viral y el alcohol contribuyen de manera similar a la carga de la enfermedad hepática. La hepatitis viral es el principal determinante de la enfermedad para todas las edades y géneros cuando se consideran países más al este. En Europa del Este, el VHC generalmente representa una mayor proporción de casos de enfermedad hepática que el VHB, sin embargo, en Kazajstán y Uzbekistán, la hepatitis B representa más casos que la hepatitis C.
El GBD muestra un gradiente norte-sur en los datos modelados de HCC, con las tasas más altas reportadas para Italia. La hepatitis viral fue la etiología predominante, seguida del consumo de alcohol, con la excepción de Suecia, donde las etiologías no víricas y no relacionadas con el alcohol explicaron la mayoría de los casos de HCC. Los casos de HCC asociados con la infección por VHB fueron más prevalentes en los países de Europa del Este, mientras que el VHC fue más frecuente en los países de Europa occidental y el Mediterráneo.
La mortalidad por hepatitis viral parece jugar un papel menor en la mortalidad global relacionada con el hígado. El alcohol es el factor determinante más importante en la mayoría de los países, con la excepción de Italia, donde predomina la hepatitis viral. Sin embargo, una proporción significativa de muertes debido a factores desconocidos o HCC, plantea la pregunta sobre la integridad de los certificados de defunción. Un reciente estudio de ligamiento de Suiza calculó un subregistro de infección por VHC en hasta 45% de los certificados de defunción entre las muertes por complicaciones relacionadas con el VHC, mientras que un estudio de EEUU informó tasas aún más altas de insuficiencia de informes. La hepatitis viral conduce a HCC y en su lugar podría ser la causa de la muerte registrada, entre otras complicaciones como la sepsis, la encefalopatía o la hemorragia digestiva.
Tendencias históricas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el VHB y el VHC
Si bien el aumento de la prevalencia de la enfermedad hepática en etapa terminal en Europa septentrional y oriental parece impulsado significativamente por el aumento del consumo de alcohol, las tendencias temporales observadas en los países de Europa occidental y meridional subrayan un papel importante de las infecciones por VHB y VHC. El VHB y el VHC, junto con el alcohol, representan una proporción importante de cánceres de hígado en los países del norte y oeste de Europa. El modesto aumento observado en Rusia se debe principalmente al consumo de alcohol (las otras etiologías permanecen casi sin modificaciones a lo largo del tiempo), mientras que los aumentos de HCC en el sur de Europa se debieron en gran parte a la enfermedad hepática causada por la hepatitis B y especialmente la hepatitis C.
En cuanto a la mortalidad, la hepatitis viral sigue siendo una prioridad en toda Europa. Se observaron aumentos en la mayoría de los países del norte de Europa, Hungría, Italia, Croacia y Portugal, mientras que en los países restantes (como Francia y Alemania), las tasas se mantuvieron estables o incluso disminuyeron ligeramente con el tiempo. Esto posiblemente esté relacionado con la alta absorción de tratamiento antiviral informada para esos países.
Intervenciones para la prevención y el tratamiento de las hepatitis virales crónicas B y C
La OMS ha destacado la carga mundial de la hepatitis viral con actividades tales como la publicación de las primeras directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de las personas que viven con infección crónica por hepatitis B y las directrices sobre detección, atención y tratamiento de personas infectadas con hepatitis C (que se actualizará en 2018), así como el respaldo de la Asamblea Mundial de la Salud a la Estrategia Global del Sector de la Salud sobre la Hepatitis Viral 2016-2021. Esta estrategia tiene como objetivo reducir las nuevas infecciones por VHB y VHC en un 90% y la mortalidad en un 65%. La situación de referencia detallada en el informe de la OMS y en otros lugares muestra cómo la región europea está bien posicionada para alcanzar fácilmente la mayoría de sus objetivos, con la notable excepción de las estrategias de prueba y el tratamiento efectivos, donde se necesitan políticas más agresivas.
Prevención a través de la vacunación
La vacunación contra el VHB de recién nacidos o adultos de alto riesgo es eficaz para prevenir la infección crónica por VHB a largo plazo y rentable, independientemente de la endemicidad. A partir de agosto de 2017, todos los países del proyecto HEPAHEALTH incluyen la vacuna contra la hepatitis B como parte de su calendario de vacunación, siendo el Reino Unido el último país de la UE en introducirlo.
Una vacuna efectiva contra el VHC no está actualmente disponible. A pesar de los esfuerzos de desarrollo de la vacuna contra el VHC que se ven obstaculizados por varias estrategias de evasión inmune, 120 se están desarrollando varias vacunas, y algunas están en estudios en seres humanos.
El coste actual de los antivirales de acción directa (AAD), en comparación con los costes de vacunación tradicionales, hace que la vacunación contra el VHC sea una estrategia de control de la transmisión mucho más económica: un estudio reciente de modelización en el Reino Unido estimó que incluso vacunas de VHC de baja eficacia tendrían un impacto considerable e incidencia entre PQID más de 40 años. Descubrieron que se podían lograr reducciones similares en la prevalencia o la incidencia con 4-16 o 2-11 veces menos tratamientos para el VHC, respectivamente.
Mejora en el acceso a pruebas y diagnóstico de hepatitis B y C
La rentabilidad de la detección de hepatitis viral en la población general es un tema de debate, y se ve afectada principalmente por el alto coste de los AAD (en el caso del VHC) y la tasa de referencia (notoriamente deficiente para ambos virus). Una revisión sistemática de 2013 de la relación coste-efectividad de la detección del VHB y/o el VHC incluyó 29 publicaciones con poblaciones elegibles variadas y la implementación de la detección. En general, la detección de HBsAg de la generación baby boomer, la detección antenatal HBsAg universal, el cribado de HBsAg en migrantes, el cribado del VHC y el tratamiento de la población general y en PQID se consideraron rentables. Hubo pruebas limitadas sobre la efectividad del cribado prenatal del VHC o el cribado de migrantes, reclusos, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o asistentes a clínicas de salud sexual en el Reino Unido.
Las estrategias para aumentar la relación coste-efectividad del cribado de la hepatitis viral incluyen: dirigirse a las cohortes de nacimiento, o utilizar ensayos en el punto de atención seguidos de pruebas de ácido nucleico realizadas reflexivamente. En los países donde existe una alta prevalencia de infección se asocia con el uso generalizado de AAD genéricos de bajo coste, estos obstáculos se superan fácilmente, lo que permite la detección generalizada. Actualmente, no existe consenso en cuanto a la estrategia de cribado óptima. Los datos sobre el acceso y la aceptación de AAD sólo estaban disponibles para una selección de países europeos. Existen variaciones significativas y persistentes en el acceso de los pacientes a los AAD en todos los países europeos: en enero de 2017, Portugal, Bélgica y Alemania ya han tratado más de una cuarta parte de sus pacientes se estima infectada. Por el contrario, la tendencia en el Reino Unido ha sido una de niveles de acceso más bajos e inferiores.
Reducción de daños
Entre las PQID, el compartir agujas/jeringuillas y otro material es el principal factor de riesgo para la infección por el VHC. Los programas de intercambio de jeringas con agujas (NSP) proporcionan jeringuillas y agujas limpias para prevenir la transmisión posterior. Operan a través de sitios fijos, alcance, redes de PQID, máquinas expendedoras y farmacias, e incluyen terapia de sustitución de opioides (OST), enfoques psicosociales y rehabilitación residencial. En una revisión sistemática, 133 OST redujeron la incidencia de VHC entre 32% y 73% en los países europeos, con poca variación debido a consideraciones de diseño del estudio y en 74% (IC 95% 11-93), cuando se combina con una alta cobertura de NSP. Esto confirmó los hallazgos de los grandes efectos protectores de NSP y OST en los comportamientos de riesgo de inyección asociados con la transmisión viral transmitida por la sangre. Sin embargo, otra revisión sistemática encontró pruebas limitadas de un efecto. Un estudio de modelado predijo que la ampliación de OST y NSP combinado con la terapia antiviral, es decir, al aplicar el concepto de tratamiento como prevención reduciría la incidencia y la prevalencia del VHC en las personas con discapacidad auditiva aguda.
La variación en los hallazgos puede deberse a las limitaciones intrínsecas de los programas de NSP: la necesidad de un gran número de jeringas por usuario por año, la mayor supervivencia del VHC en material de inyección en comparación con otros patógenos transmitidos por la sangre, y el hecho de que las infecciones por VHC a menudo ocurren al principio de la carrera de inyección, antes de que las PQID entren en contacto con los servicios apropiados.
Un estudio de modelado predijo que la reducción significativa de la incidencia y la prevalencia del VHC entre lAs PQID sólo podría lograrse ampliando la OST y la NSP combinadas con la terapia antiviral, es decir, aplicando el concepto de tratamiento como prevención, dado que con una vacuna la respuesta virológica sostenida (RVS) es equivalente a la claridad en la gran mayoría de las personas, incluso entre poblaciones de alto riesgo. Aunque la transmisión sexual del VHC es infrecuente entre las parejas monógamos y serodiscordantes, recientemente se ha informado una alta tasa de transmisión entre los HSH involucrados en prácticas sexuales de alto riesgo. Los factores de riesgo para la transmisión del VHC entre los HSH son la coinfección con VIH y la droga de uso sexual (”ChemSex”). Los HSH VIH negativos pueden infectarse con el VHC si practican sexo de alto riesgo. Las estrategias dirigidas a eliminar el VHC en HSH VIH positivos deben incluir campañas agresivas de concienciación para promover lo correcto y uso constante de condones y, posiblemente, la implementación de un tratamiento como enfoque de prevención. Sin embargo, un estudio de modelación ha señalado cómo reducir la conducta sexual de alto riesgo sería la intervención más efectiva para controlar la epidemia del VHC entre HSH, independientemente de las intervenciones de tratamiento.
Alcanzar los objetivos de la OMS en Europa para el VHB y el VHC
Recientemente, se desarrolló un modelo de simulación de la epidemia mundial de VHB, los países de Europa occidental podrían reducir la mortalidad relacionada con el VHB por debajo de un umbral de 50 muertes por 100.000 a principios de 2020 con intervenciones comparativamente pequeñas (lo que aumentaría esencialmente la aceptación del tratamiento en un 80%), mientras que Europa central y oriental pueden alcanzar el mismo objetivo antes de 2030.
Para el VHC, otro estudio de modelado estimó el nivel de intervención requerido para alcanzar los objetivos de la OMS de una reducción del 65% en las muertes relacionadas con el hígado, una reducción del 90% de las nuevas infecciones víricas y el 90% de los pacientes con infecciones víricas diagnosticadas para 2030. El modelo sugiere que para lograr los objetivos de la OMS, el tratamiento necesitaría aumentar de 150.000 pacientes anualmente usando AAD al 95% de RVS en 2015 a 187.000 en 2025, con la expansión de la edad de tratamiento a 15-74 años de edad, y el tratamiento de todas las etapas de la fibrosis. El tamizaje también se debe ampliar de 88.800 nuevos casos anualmente en 2015 a 180.000 en 2025. Las guías de práctica clínica de EASL actualmente recomiendan que todos los pacientes con infección por VHC se consideren para el tratamiento.
Discusión e interpretación
La epidemiología de la enfermedad hepática está cambiando y puede cambiarse
La evidencia reunida en este estudio presenta la enfermedad hepática como una enfermedad compleja, diversa e importante en Europa. Se han producido cambios muy significativos en la mortalidad hepática desde 1970. Se han reducido hasta cuatro veces en los países del sur de Europa como resultado de la disminución del consumo de vino. En otros países ha habido aumentos en la mortalidad hepática de igual magnitud. La experiencia de principios del siglo XX ilustra cuán rápidamente puede cambiar la mortalidad hepática en respuesta a los factores que influyen en el comportamiento a nivel de población, a pesar de que se necesitan entre 10 y 50 años de fibrosis progresiva para desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática y HCC. El racionamiento de alcohol durante la guerra, la prohibición en EEUU o la política de Gorbachov en la Unión Soviética en 1980 condujeron a cambios dramáticos en la mortalidad hepática en unos pocos años, con los cambios máximos ocurriendo dentro de cinco años. La explicación de esta paradoja probablemente yace en el hecho de que gran parte de la mortalidad por enfermedad hepática relacionada con el alcohol es el resultado de una insuficiencia hepática aguda-crónica relacionada con el consumo reciente de alcohol.
El VHB y el VHC son factores importantes de la enfermedad hepática y pueden ser el factor más importante en determinados países. Es probable que la creciente prevalencia de la obesidad en la gran mayoría de Europa modifique aún más la distribución de la carga de enfermedad hepática y, en algunos países, ya es una causa importante de cirrosis y HCC. Estos factores de riesgo son sinérgicos, por ejemplo, un IMC mayor de 35 kg/m2 duplica la hepatotoxicidad del alcohol. De forma similar, un consumo de alcohol de más de 17,5 cl por semana puede aumentar la mortalidad de la hepatitis C 2,5 veces. Por lo tanto, probablemente no sea útil pensar en la enfermedad hepática dentro de silos de enfermedad independientes, sino considerar la enfermedad hepática a nivel poblacional como el resultado de un proceso multifactorial, con un papel importante para la desigualdad en salud.
Existen estrategias para reducir el factor de riesgo de enfermedad hepática
Varias líneas de evidencia, desde el trabajo empírico, epidemiológico y de modelado han mostrado el potencial para reducir los principales factores de riesgo de enfermedad hepática dentro de una población. Estas estrategias variarán en coste e impacto administrativo, dependiendo del factor de riesgo en cuestión, la epidemiología de un país y el contexto en el que se implementan, pero se pueden categorizar ampliamente en enfoques poblacionales y de nivel individual.
Para el alcohol, la intervención más efectiva y rentable es aumentar el precio del alcohol. Esta medida tiene la ventaja adicional de aumentar los ingresos, aumentando así la capacidad de los sistemas de salud para enfrentar los impactos adversos del uso indebido de alcohol. Hay una gran cantidad de evidencia de que el marketing del alcohol tiene un impacto perjudicial en los jóvenes. Los estudios de modelado sugieren que las regulaciones de comercialización serían efectivas y rentables. La evidencia de los experimentos naturales es cada vez mayor, con la Loi Evin francesa como un excelente ejemplo de la regulación práctica y efectiva del mercado del alcohol. India y Rusia han prohibido la publicidad del alcohol, junto con Lituania. Se han identificado las políticas que regulan la disponibilidad, la comercialización del alcohol y el entorno de las bebidas y la disponibilidad de alcohol, así como tamizaje e intervenciones breves y el tratamiento del alcoholismo.
Se han examinado varias opciones de política con el objetivo de reducir la obesidad y la diabetes, con recomendaciones que incluyen ajustar el entorno alimentario a través de la regulación de la comercialización a los niños, mejora del etiquetado y reformulación nutricional, medidas fiscales, como el impuesto danés sobre grasas saturadas, el próximo gravamen del Reino Unido sobrebebidas azucaradas o el “impuesto sobre chips” de Hungría sobre alimentos con alto contenido de sal, azúcar o cafeína, así como subsidios para disuadir el consumo de productos dañinos o persuadir el consumo de productos saludables. También se observó que las intervenciones a nivel individual para aumentar la actividad física o reducir la obesidad mediante intervenciones de estilo de vida conductual reducen las tasas de obesidad en grupos de población específicos.
La región europea se encuentra en una posición única para alcanzar el objetivo de la OMS de eliminación de la hepatitis viral como amenaza para la salud pública para el año 2030.
La vacunación contra el VHB, los AAD para el VHC, el aumento de las pruebas tanto del VHC como del VHB y la reducción del daño mediante intercambio de agujas y jeringuillas probablemente reduzcan la carga de infección por hepatitis viral en grupos de población general y de alto riesgo. El compromiso con la acción integrada de intervenciones múltiples en todo el espectro del variado panorama epidemiológico, demográfico y sociopolítico de Europa es clave para cualquier eliminación exitosa de la hepatitis. De hecho, se calculó que el cribado de la hepatitis C en la población general de EEUU era rentable y reducía la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el VHC, pero los autores señalaron que esta eficacia dependería de mejores tasas de derivación, tratamiento y curación
Es probable que ampliar el cribado de otras enfermedades crónicas para reducir el diagnóstico tardío tenga un gran impacto en la mortalidad, ya que el cribado ayuda a identificar a los pacientes con riesgo genético de enfermedades alcohólicas u otras enfermedades del hígado; puede provocar un cambio de comportamiento (abstinencia, control de peso) y formar la base para programas de detección adicionales para prevenir complicaciones que amenazan la vida.
Desafíos y limitaciones potenciales
Uno de los factores que puede mejorar el esfuerzo para reducir la enfermedad hepática es la recopilación de datos relevante, oportuna y estandarizada para el monitoreo y la evaluación programática. Los datos utilizados para este estudio se extrajeron de bases de datos estandarizadas, con el fin de aumentar la comparabilidad entre países y en el tiempo para las tendencias históricas. Esto redujo la granularidad de los datos disponibles, ya que las definiciones y la categorización de las enfermedades disponibles en las bases de datos internacionales (es decir, OMS y GBD) fueron mucho más amplias que las clasificaciones clínicas tradicionalmente utilizadas. Sin embargo, el uso de esta información estándar evitó las complicaciones derivadas del uso diferente de los países de la terminología, el diagnóstico, el registro de datos y las prácticas de generación de informes, lo que crea incertidumbre al comparar los datos a nivel nacional o históricos.
Si bien la perspectiva europea del proyecto incluía un gran número de países, no todos los países se incluyeron debido a limitaciones de tiempo y recursos. Por lo tanto, no se exploraron los datos y las tendencias en algunos países de Asia oriental y central. Aunque las revisiones se centraron en los conductores de las enfermedades hepáticas, la infección con el virus de la hepatitis, la obesidad y el consumo nocivo de alcohol, esta revisión no abarcó otros orígenes más raros de la enfermedad hepática (es decir, genética, uso de drogas) en detalle. Sin embargo, el enfoque en los factores determinantes que pueden modificarse o reducirse a través de las políticas de salud ofrece algunas opciones concretas para que los responsables políticos nacionales e internacionales aborden la creciente carga de la enfermedad hepática en Europa.
Si bien los informes y análisis previos también describieron la carga de enfermedad hepática en Europa, no restringimos el enfoque a un factor de riesgo e incluimos datos de tendencias históricas para proporcionar más información sobre el contexto en el que se deben implementar las políticas para diferentes países. El enfoque internacional también permite comparar las situaciones entre países, pero puede ayudar a los responsables de la formulación de políticas a identificar la evidencia y la experiencia de vecinos europeos cultural, políticamente y epidemiológicamente similares. La revisión inicial que describe la carga de la enfermedad hepática en Europa, junto con las tendencias en los factores de riesgo, sirven para ilustrar la magnitud del problema y, con suerte, identificar la enfermedad hepática como una prioridad importante para los responsables políticos, clínicos e investigadores europeos.
Incluso en una región desarrollada como Europa, hemos observado que los datos epidemiológicos sobre la carga de la enfermedad hepática se encuentran en muchas áreas de calidad, comparabilidad y relevancia insuficientes.
Por lo tanto, este trabajo sirve como un llamado a la acción sobre la vigilancia y la recopilación de datos de análisis sobre la enfermedad hepática, destacando que se necesita más trabajo para recopilar, armonizar, definir y reportar datos. Si bien no existen directrices europeas específicas sobre la recopilación de datos de vigilancia de la enfermedad hepática, cualquier plan para mejorar la vigilancia de la enfermedad hepática en Europa debe incorporar elementos de continuidad (la recopilación de datos debe ser continua); practicidad (la implementación debe ser factible, pero también debe ser útil para la acción en adelante); uniformidad (estandarización de notificaciones y prácticas de generación de informes dentro y entre los países); y debe ser oportuno para permitir la pronta acción programática. Con base en los datos de mortalidad informados a las organizaciones internacionales, se necesita hacer más trabajo para aclarar y codificar la etiología y las causas de la muerte. Un buen ejemplo de esto es en NAFLD/NASH, que está subrepresentada en las causas de muerte y en la proporción de casos prevalentes de enfermedad hepática, en parte debido a la codificación histórica y la recopilación de datos. Los esfuerzos futuros para elaborar ICD-10 y otros códigos para la enfermedad hepática deben considerar la imagen actual de la enfermedad.
Conclusiones
El perfil progresivo y creciente de la enfermedad hepática en Europa es un tema preocupante. Las incertidumbres en las fuentes de datos no desvirtúan la imagen general de la enfermedad hepática como un problema creciente de salud pública en toda Europa. Este estudio destaca que existen herramientas de gobernanza y salud pública para revertir esta tendencia. Estas herramientas deben implementarse e integrarse para tener un impacto oportuno y significativo en la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad hepática. El tiempo para la acción es ahora.
Fuente: Journal of Hepatology 2018 vol. 69 | 718–735. Laura Pimpin et al., https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.05.011.
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
