Càrrega de la malaltia hepàtica a Europa: epidemiologia i anàlisi de factors de risc per identificar polítiques de prevenció
La malaltia hepàtica continua en augment en la població europea. En aquest article, els autors tenen com a objectiu descriure l’epidemiologia de les malalties hepàtiques i els factors de risc en els països europeus, identificant les intervencions de salut pública que podrien tenir un impacte en aquests factors de risc per reduir les malalties del fetge.
Com a part del projecte HEPAHEALTH es va extreure informació de la literatura nacional i internacional i de bases de dades sobre malalties hepàtiques en 35 països de l’Organització Mundial de la Salut a Europa, sobre la prevalença i la mortalitat històrica i actual, així com altres dades sobre la prevalença històrica i recent i sobre els seus principals determinants: consum d’alcohol, obesitat i hepatitis per virus B i C. Es va analitzar tota la informació que va ser revisada per especialistes, amb l’objectiu d’identificar les intervencions de salut pública necessàries per fer front a aquests factors de risc. L’epidemiologia de les malalties hepàtiques és diversa, amb variacions a les malalties i les tendències dels factors de risc que les originen. Les dades de prevalença i mortalitat indiquen que poden augmentar la cirrosi i el càncer de fetge degut a l’augment important en el consum tòxic d’alcohol en els països del nord d’Europa, i per les epidèmies d’hepatitis viral en els països del sud i de l’est d’Europa. Els països amb nivells històricament baixos d’hepatopatia podrien experimentar en el futur un augment dels casos no relacionats amb l’alcohol, com és la malaltia hepàtica per fetge gras, donat l’augment de l’obesitat en la majoria dels països europeus.
Les malalties hepàtiques a Europa són un problema greu de salut, amb augment de cirrosi i càncer de fetge. Els responsables de les polítiques de salut, els professionals que treballen en salut pública i en hepatologia, tenen la responsabilitat d’establir mesures específiques per reduir les causes de malaltia hepàtica: el consum tòxic d’alcohol, l’obesitat infantil i adulta i la infecció crònica pels virus de les hepatitis, amb l’objectiu de reduir la malaltia hepàtica a Europa.
Introducció
Europa té la major càrrega de malaltia hepàtica al món i s’espera que creixi en molts països. No obstant, l’epidemiologia actual i històrica de la malaltia hepàtica varia segons els països d’Europa. Per exemple, Finlàndia i el Regne Unit han observat augments esbalaïdors en la mortalitat per malaltia hepàtica durant els últims 40 anys, mentre que el contrari és cert per a països com França i Itàlia, on la mortalitat per malaltia hepàtica va començar a disminuir en la dècada del 1970 i ha seguit disminuint, en gran part degut a polítiques efectives i mesures a nivell de la població.
Les diferències en l’epidemiologia de la malaltia hepàtica es produeixen en part degut a la prevalença de factors de risc modificables, com el consum nociu d’alcohol, l’obesitat i l’hepatitis viral. És preocupant que Europa tingui el major consum d’alcohol per càpita i anys de vida ajustats per discapacitat relacionats amb l’alcohol en qualsevol de les regions mundials de l’OMS. L’obesitat ha augmentat marcadament en les últimes quatre dècades i, coma resultat, no alcohòliques. L’hepatopatia per greix (NAFLD) és una malaltia hepàtica cada cop més prevalent a Europa. La prevalença d’hepatitis viral està menys documentada. La prevenció d’aquests factors de risc i tipus de malaltia hepàtica és important per aturar la progressió a altres formes d’hepatitis, com la malaltia hepàtica o el càncer de fetge. La malaltia hepàtica afecta principalment a les persones en edat laboral. Per tant, abordar els factors de risc no només afectarà a l’individu i al sistema de salut, sinó també als sectors econòmic i empresarial.
Han de tenir-se en compte les diferències demogràfiques, geogràfiques i de factors històrics quan es tracta de comprendre la varietat en els factors de risc de malaltia hepàtica, la morbiditat i la mortalitat, així com les intervencions que millor redueixen la càrrega de malaltia hepàtica. És important destacar que els factors de risc de la malaltia hepàtica són susceptibles de prevenció i tractament, pel que la malaltia hepàtica es pot reduir i les morts es poden evitar. Comprendre la magnitud de la prevalença de la malaltia hepàtica, com i per què ha canviat amb el temps i què és el que funciona per reduir el risc de la població és imperatiu si els països han d’aprendre uns dels altres i actuar per reduir la càrrega.
Objectiu
El projecte HEPAHEALTH de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès), resumit en un informe, va rebre l’encàrrec de: i) recopilar i analitzar dades per descriure millor la càrrega de malaltia hepàtica en 35 països europeus (inclosos els 28 països de la Unió Europea); ii) recopilar dades sobre els majors determinants modificables de la malaltia hepàtica (alcohol, obesitat i hepatitis viral) i descriure els seus canvis al llarg del temps; i iii) revisar l’evidència sobre polítiques o intervencions que podrien reduir l’exposició a aquests factors de risc a nivell de la població.
Mètodes
Per maximitzar la comparabilitat entre països i utilitzar una definició estandarditzada de malaltia hepàtica, la majoria de les dades sobre l’epidemiologia de l’hepatopatia i els seus factors de risc es van obtenir en 35 països. Va ser més enllà de l’abast d’aquest estudi incloure als 53 països de la Regió Europea de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Es van escollir els països de la UE-28 més països addicionals en els quals l’equip d’estudi tenia especial experiència i interès.
Recopilació de dades
Quan no es disposava de dades suficients, es van recopilar fonts d’informació addicionals d’una revisió exhaustiva de la literatura grisa i revisada per iguals (és a dir, recursos produïts fora de la publicació acadèmica tradicional, com informes d’organitzacions no acadèmiques) i identificació d’experts a través de la referència d’altres experts (“bola de neu” de contactes) en el camp de la malaltia hepàtica.
La base de dades de mortalitat detallada de l’OMS va combinar les taxes brutes de mortalitat del 1994 al 2015 en vuit àmplies categories de malalties hepàtiques (inclosa l’hepatopatia alcohòlica, el fetge gras no alcohòlic i l’hepatitis viral). Aquestes dades es van complementar amb dades de la base de dades de l’OMS de Salut Europea per a Tots per categories més àmplies de malaltia hepàtica (del 1970 al 2015).
L’estudi Global Burden of Disease (GBD) (2016) va proporcionar estimacions de prevalença de cirrosi, altres malalties hepàtiques cròniques i càncer de fetge causat per alcohol, hepatitis B, hepatitis C i altres causes en els anys 1990 al 2016.
Les dades sobre el trasplantament de fetge a Europa es van obtenir de l’European Liver Transplantation Registry (ELTR, en les seves sigles en anglès).
Les dades de prevalença crònica d’hepatitis B i C es van obtenir dels Centres Europeus per a la Prevenció i el Control de Malalties (ECDC, en les seves sigles en anglès) i es van complementar amb estimacions de prevalença modelada d’hepatitis B i C de l’Observatori Polaris. A més, es van publicar revisions en què es van emprar les últimes dades per triangular la prevalença d’infecció, i es van obtenir dades sobre la prevalença d’hepatitis B i C en persones que s’injecten drogues (PQID) del Centre Europeu de Monitoreig de Drogues i Drogodependències (OEDT, en les seves sigles en anglès).
El consum corrent mig anual en litres d’alcohol pur pel total d’alcohol, cervesa, vi i licors es va extreure de les bases de dades de l’OMS de salut europea per a tots, del 1970 al 2015. Les dades de prevalença d’obesitat del 1993 al 2015 es van obtenir d’un informe previ encarregat per l’OMS. Aquest projecte va recopilar dades històriques de prevalença nacional d’una varietat de fonts nacionals o regionals. Les fonts per això es poden trobat a l’informe HEPAHEALTH.
Les dades de prevalença de diabetis tipus 2 a nivell de país per adults del 2007 al 2015 es van obtenir del projecte Diabetis Atles de la Federació Internacional de Diabetis. També es va recavar informació de l’ús de drogues intravenoses com una de les vies de transmissió de l’hepatitis B i C de l’OEDT.
Anàlisi
Les dades sobre la prevalença i la mortalitat de la malaltia hepàtica i sobre la distribució dels majors factors de risc modificables per a la malaltia hepàtica es van analitzar amb les tendències actuals i les diferències entre les subregions (regions UN Est, Nord, Sud i Oest) i països individuals dins d’aquestes subregions. Les tendències històriques en mortalitat i prevalença es van sobreposar a les parcel·les de consum d’alcohol i la prevalença de l’obesitat.
Es va realitzar una revisió exhaustiva de PubMed, Embase i Google Scholar per identificar revisions científiques revisades per iguals que van proporcionar evidència sobre intervencions de salut pública dirigides a reduir p prevenir els factors de risc de malaltia hepàtica, en particular, el consum d’alcohol, l’obesitat i la diabetis i l’hepatitis viral crònica. No es van aplicar restriccions d’idioma.
Informació general
Situació present
Les dades sobre la prevalença de la malaltia hepàtica es van recollir utilitzant les dades del projecte GBD 2016. Les categories de malaltia hepàtica presents en el conjunt de dades són cirrosi i malaltia hepàtica crònica, i l’altre és càncer de fetge. La cirrosi i l’hepatopatia crònica es divideixen en quatre categories etiològiques: consum d’alcohol, infecció per hepatitis B, infecció per hepatitis C i altres causes. La prevalença ajustada per edat per l’últim any en els 35 països per homes i dones, va variar de 447 (Islàndia) a 1.100 (Romania) casos per 100.000, amb un mitjana de 833 de la contribució relativa d’aquestes etiologies, les jerarquies segueixen un patró geogràfic, sent l’alcohol el predominant en els països occidentals i les hepatitis víriques B i C més prevalents en els països orientals. En els països d’Europa Central, l’alcohol i l’hepatitis viral contribueixen per igual a la càrrega de la malaltia, amb l’advertència que les dades GBD es modelen. L’hepatitis C és la causa més freqüent d’hepatitis viral en la majoria dels països, amb l’excepció de Kazajstan i Uzbequistan, on l’hepatitis B és més freqüent.
Curiosament, quan es tracta de càncer de fetge, es troba un gradient nord-sud, com s’il·lustra a l’informe HEPAHEALTH més ampli, que va de menys de 2 casos per 100.000 a 15 casos per 100.000. En relació a l’any 2015, l’etiologia predominant de l’hepatopatia subjacent va ser l’hepatitis viral en la majoria dels països, seguida del consum d’alcohol (veure l’informe HEPAHEALTH).
Les dades de mortalitat procedeixen de la codificació de la ICD dels registres de certificació de defunció recopilats per l’OMS, emprant la causa principal de mort. Com a resultat, és probable que hi hagi una subestimació de la mortalitat associada a la malaltia hepàtica veritable. No obstant, existeix una bona correlació amb les dades de prevalença, mostrant un cop més Romania amb la més alta (36 per 100.000) i Islàndia i Noruega amb les taxes de mortalitat més baixes (menys de 10 per 100.000). Les taxes de mortalitat mostrades representen un total de 151.513 morts per malaltia hepàtica, en l’últim any de dades disponibles sobre morts per a tots els països europeus combinats, que van des de 33 morts a Islàndia el 2015 a 23.533 a Alemanya el 2014.
A l’observar els anys consecutius de vida perduts, es mostra un patró molt específic per a les malalties hepàtiques, amb una taxa més alta d’anys de vida útil perduts en comparació amb anys de vida no laboral perduts, que les malalties cròniques més freqüents com la cardiopatia isquèmica. Això es deu principalment a que dos terços dels pacients amb malaltia hepàtica moren abans dels 65 anys d’edat.
Tendències
L’anàlisi de les tendències de la cirrosi i la malaltia hepàtica crònica en diferents països pot ajudar a comprendre la utilitat o els desavantatges de les diferents mesures polítiques i de salut pública. Diversos patrons d’evolució en la taxa de mortalitat es van observar en el marc de temps del 1970-2015 pels 34 països HEPAHEALTH (sense incloure Rússia), com es mostra. Els països d’Europa meridional i occidental van mostrar una disminució significativa en la taxa de mortalitat (Àustria, Croàcia, França, Alemanya, Grècia, Itàlia, Luxemburg, Portugal, Eslovènia, Espanya i Suïssa), mentre que a la inversa, països de l’est i del nord com Bulgària, Estònia, Finlàndia, Hongria, Kazajstan, Letònia, Lituània, Romania i el Regne Unit es van enfrontar a un augment significatiu. No obstant, un altre grup de països es van mantenir estable (Eslovàquia i Uzbequistan), mentre que altres es van mantenir estables: baix (Bèlgica, Xipre, República Txeca, Dinamarca, Islàndia, Irlanda, Malta, Països Baixos, Noruega, Polònia, Sèrbia i Suècia).
Una tendència preocupant en les taxes de mortalitat per càncer de fetge és l’augment recognoscible en la gran majoria dels països (Àustria, República Txeca, Finlàndia, França, Alemanya, Grècia, Irlanda, Itàlia, Luxemburg, Portugal, Romania i el Regne Unit). Tot i que alguns països han experimentat petites disminucions en la mortalitat relacionada amb el fetge (Bulgària, Hongria, Kazajstan, Polònia i Espanya). Un cop més, altres països es van mantenir estables, ja sigui alts o baixos (disponible a l’informe HEPAHEALTH).
En les següents seccions, es descriurà informació més detallada sobre dades epidemiològiques, factors de risc i intervencions polítiques per a cadascuna de les principals etiologies de la malaltia hepàtica: fetge gras no alcohòlic relacionat amb l’alcohol i l’hepatitis viral.
Consum d’alcohol i malaltia hepàtica
Segons l’OMS, l’alcohol és un factor de risc relacionat amb la dosi de més de 200 malalties. Causa el 5,9% de totes les morts a nivell mundial i més del 25% de les morts en el grup d’edat de 20 a 39 anys. Per a la majoria de les malalties, inclòs el càncer i la hipertensió, la relació de dosi és lineal des de zero, és a dir, no hi ha un llindar segur pel consum d’alcohol. És important destacar que, per a la malaltia hepàtica, la relació és exponencial, amb bevedors molt grans o bevedors extrems que comprenen una gran proporció de pacients amb cirrosi relacionada amb l’alcohol. A més d’això, l’alcohol es sinergia amb altres factors de risc per la malaltia del fetge com l’obesitat i les infeccions virals. Per a un índex de massa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2, l’hepatotoxicitat de l’alcohol es duplica: dues ampolles de vi per setmana es converteixen efectivament en quatre ampolles en relació al fetge. De manera similar, amb la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) el consum d’alcohol de més de 20 gr per dia (17,5 cl per setmana) augmenta la mortalitat en 2,5 vegades. En una sèrie danesa de 5.779 individus infectats amb VHC, el 57% dels pacients amb cirrosi també tenien evidència d’abús d’alcohol.
La regió europea té els nivells més alts de consum d’alcohol per càpita reportat de qualsevol regió. El consum total d’alcohol es resumeix en la base de dades de la Salut Europea per a Tots de l’OMS (HFA-DB) com litres anuals totals d’alcohol pur consumit per càpita en persones majors de 15 anys. Quatre grups de països van sorgir en funció de les tendències de temps per aquest consum: tendència creixent, tendència decreixent, tendència estable alta i tendència estable baixa. Tot i que aquestes tendències s’observen a nivell nacional, els patrons de consum d’alcohol s’agrupen dins dels països. Per exemple, la proporció de l’alcohol total consumit pel 20% dels bevedors més pesats oscil·la entre el 50% a França i Suïssa i més del 80% a Hongria, segons estimacions d’enquestes nacionals de l’Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmics (OCDE). Els patrons demogràfics en el consum d’alcohol també estan canviant: el consum entre les persones més joves i les dones està creixent mentre disminueix l’edat de consum d’alcohol.
Els patrons de consum d’alcohol, inclosa la freqüència, el consum mig i el tipus d’alcohol que es consumeix, tenen efectes diferencials sobre la mortalitat i el risc de malaltia.
La relació entre el consum d’alcohol i la mortalitat hepàtica
La forta relació entre el consum d’alcohol a nivell poblacional i la mortalitat hepàtica a nivell poblacional va ser detallada en un article seminal de Milton Terris el 1967, que va demostrar que les caigudes dràstiques en la mortalitat per cirrosi van seguir a alguns esdeveniments mundial, com el racionament d’alcohol en ambdues guerres mundials.
Un aspecte important d’aquesta anàlisi que només recentment va rebre l’atenció que mereix va ser que el vincle va ser entre l’alcohol fort (vi i begudes espirituoses) o la mortalitat per cirrosi. Per exemple, al Regne Unit el consum de cervesa dèbil en pubs podria excloure’s del model. Això té sentit, ja que per quan la majoria dels pacients amb malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol s’han graduat a cirrosi, la majoria està bevent alcohol fort.
Aquests dos principis són fonamentals per comprendre la relació entre el consum d’alcohol i la mortalitat per cirrosi en l’actualitat. Les caigudes substancials en el consum general d’alcohol a França es van associar amb caigudes igualment importants en la mortalitat per cirrosi, sense un impacte diferencial real per tipus de beguda. Canvis similars han tingut lloc a Itàlia i Espanya.
Si bé l’augment de quatre cops en la mortalitat per malaltia hepàtica crònica al Regne Unit ha seguit augments relativament modestos en el consum general d’alcohol, la diferència clau és que el consum ha canviat de cervesa dèbil consumida en pubs a alcohol més fort (vi, licors i begudes fortes) comprat barat i begut a casa.
A Finlàndia, es van produir augments ràpids i substancials de la mortalitat hepàtica a principis dels anys 2000 quan Estònia es va unir a la UE i es van relaxar els controls d’importació, el que va provocar una inundació d’alcohol barat, però amb pocs canvis en el consum general registrat d’alcohol. La resposta posterior de la política, inclòs un augment en les taxes d’impostos sobre l’alcohol i els canvis en la disponibilitat d’alcohol, va reduir efectivament l’augment i la mortalitat hepàtica es va estabilitzar tot i que en un nivell més alt que abans.
La correlació ecològica entre les tendències de consum d’alcohol i la mortalitat per hepatopatia alcohòlica i la mortalitat per qualsevol malaltia hepàtica crònica i cirrosi també s’aplica a països amb patrons estables de consum d’alcohol. Per exemple, la República Txeca té una tendència de consum d’alcohol relativament alta que aparentment no canvia amb el temps.
Intervencions per reduir el consum d’alcohol i el dany de l’alcohol
L’evidència sobre l’efectivitat de la política sobre l’alcohol és sòlida i consistent en les revisions de l’OMS, l’OCDE, Public Health England i d’altres. Els enfocs de salut pública inclouen polítiques a nivell de població com polítiques fiscals, polítiques que regulen la comercialització d’alcohol i les polítiques que controlen l’ambient de beguda i la disponibilitat d’alcohol, així com també les intervencions a nivell individual com detecció, intervencions breus i tractament d’alcohol.
La política fiscal
De la mateixa manera que amb el tabac, el mitjà més eficaç i rendible per reduir els danys relacionats amb l’alcohol és disminuir l’assequibilitat de l’alcohol a través de la política fiscal. L’informe de l’OCDE sobre abordar el consum nociu d’alcohol posa de relleu els impostos especials i l’impost al valor afegit, enfoc combinat més comú. L’efecte de l’augment de l’impost sobre l’alcohol sobre el consum depèn del grau en què l’impost es transmet als consumidors i el desenvolupament més recent en la política de l’alcohol és el concepte d’establir un preu mínim per a una unitat d’alcohol (MUP, en les seves sigles en anglès). Aquest model es va implementar en la província canadenca de la Columbia Britànica i com a resultat hi ha hagut reduccions dramàtiques en la mortalitat per malaltia hepàtica, malgrat de l’augment de la densitat de les licoreres privades durant el mateix període.
La legislació que va permetre la introducció del MUP va ser aprovada a Escòcia el 2012, malgrat els reptes legals de la Scotch Whiskey Association, ja que la justificació de forts raons de salut pública va anul·lar les consideracions comercials. La legislació MUP va ser específicament dirigida a l’alcohol molt barat preferit pel bevedor extrem que desenvolupa cirrosi, i per tant és més probable que sigui efectiu que augments d’impostos.
A l’informe HEPAHEALTH, més ampli, es troben resums detallats d’estudis que estimen l’efecte dels escenaris de política de l’alcohol, estudis de modelat, experiments naturals i monografies, sobre el consum d’alcohol, els ingressos hospitalaris i la mortalitat per malaltia hepàtica.
Restricció de comercialització
Després del tabac, la comercialització del qual s’ha regulat, l’alcohol és el producte més perillós i nociu que es comercialitza actualment a Europa. El panorama del màrqueting de l’alcohol està canviant i utilitza múltiples vies (events esportius de ràdio, televisió, patrocini de celebritats, llocs web, col·locació de productes, xarxes socials i altres). La comercialització de begudes alcohòliques és una de les 10 àrees d’acció política en l’estratègia global de l’OMS per reduir l’ús nociu de l’alcohol.
L’evidència va ser revisada recentment per Babor i col·legues que van trobar associacions positives entre l’exposició al mercadeig i alguna mesura del comportament posterior al consum d’alcohol i/o les conseqüències negatives del consum d’alcohol. Pel màrqueting digital, era necessari comptar amb polítiques per controlar i restringir la promoció de l’alcohol, i especialment per protegir als joves menors d’edat dels incentius comercials perquè participin en el comportament del consum d’alcohol. Això suggereix que els sistemes actuals d’autoregulació necessitarien modificacions importants si es vol que compleixin amb els objectius de salut pública. Van arribar a la conclusió que les reglamentacions haurien de ser reglamentàries, no per la indústria de l’alcohol, sinó per una agència de salut pública i que l’acord mundial sobre comercialització de begudes alcohòliques donaria suport els esforços nacionals per avançar cap a una prohibició completa de la publicitat, promoció i patrocini de l’alcohol.
Proves de detecció i intervencions conductuals
Es va realitzar una revisió narrativa recent de 24 revisions sistemàtiques sobre l’efecte dels efectes breus de la intervenció de l’alcohol. Els autors van informar que les intervencions breus es van informar sistemàticament com efectives per abordar el consum de begudes alcohòliques perilloses i nocives en l’atenció primària de salut, i en particular en els bevedors de mitjana edat.
Una revisió recent de 20 assajos en establiments de salut pública i vuit en departaments d’emergència van confirmar que les intervencions breus per reduir el consum d’alcohol estan associades amb la reducció del consum setmanal d’alcohol entre bevedors perillosos i nocius als 6 i 12 mesos de seguiment. En atenció primària, les intervencions breus van donar com a resultat una reducció de 31 gr/setmana en el consum d’alcohol després de 12 mesos, i 18 gr/setmana per a les intervencions en els departaments d’emergència.
La Comissió de Fetge Lancet va identificar el diagnòstic tardà de malaltia hepàtica com potser el problema clínica més important, i va estimar que prop del 75% dels pacients amb cirrosi fatal desconeixien la seva malaltia fins que presentessin una emergència amb insuficiència hepàtica aguda o crònica o hemorràgia variceal. L’ingrés a la malaltia hepàtica pot tenir un profund impacte en l’abús de l’alcohol, al voltant del 40% de persones abstinents i alguna evidència que el diagnòstic hepàtic basat en l’atenció primària temprana també pot promoure el canvi de comportament. Com a resultat, la malaltia del fetge en bevedors nocius i dependents ha estat recomanada per l’Institut Nacional per a la Salut i l’Excel·lència en la Cura amb base al Regne Unit, es necessitaran més investigacions per jutjar si aquest enfoc pot reduir la mortalitat i la morbiditat hepàtiques.
Obesitat, diabetis i NAFLD
La càrrega actual i històrica
Els principals factors de risc que s’han associat amb NALFD són l’obesitat (predominantment adipositat central) i al diabetis tipus 2. Es presenta la tendència temporal de la mortalitat per NALFD/esteatohepatitis no alcohòlica (NASH) a partir de les dades detallades de l’OMS. NAFLD/NASH representa només una proporció molt petita de morts relacionades amb el fetge a Europa, a l’analitzar-la com la principal causa de mort, tot i que és poc probable que aquests codis representin l’enteniment actual sobre NALFD o NASH.
De fet, els codis atribuïts no permeten el reconeixement de la cirrosi relacionada amb l’EHGNA. A més, en presència d’un altre diagnòstic concomitant com l’alcohol o l’hepatitis viral, es registren com la primera causa de la malaltia. A més, la principal causa de mort en pacients amb NAFLD/NASH és cardiovascular. NAFLD codificat com la causa de mort que tot just comença a aparèixer a Irlanda, Luxemburg, Hongria i el Regne Unit, països on l’obesitat és alta (>23%).
Es difícil determinar la prevalença real de NAFLD, que sovint es diagnostica en una etapa precirrótica, ja que la base de dades GBD no la discrimina. No obstant, una metanàlisi, que combina dades del 2000 al 2015, va senyalar una prevalença estimada d’EHGNA a Europa del 23,71% (IC del 95%: 16,12 a 33,45%).
De nou, la cirrosi relacionada amb NAFLD/NASH no està discriminada en les dades de l’ELTR. Donat que molts casos de “cirrosi criptogènica” i “altres cirrosis” poden ser NASH cremats, això representaria un percentatge de fins l’11,9% (8.427/71.007) de trasplantaments de fetge per a cirrosi des del 1988 fins el 2016.
Donats els desavantatges en l’obtenció de dades fiables sobre la prevalença de NAFLD/NASH, les dades poden inferir-se principalment de la prevalença de l’obesitat i la diabetis. Hi ha evidència que per cada augment d’1 unitat en l’IMC, les probabilitats d’EHGNA augmenten en un 13% a un 38% i per cada 1 cm d’augment en la circumferència de la cintura, augmenten entre un 3% i un 10%. També és de notar que l’excés de pes corporal és cofactor significatiu per a la progressió de la malaltia hepàtica de totes les etiologies.
Tendències en obesitat i diabetis tipus 2 a Europa
S’ha observat un canvi ascendent en l’IMC de la població en homes i dones a totes les regions d’Europa. La majoria de les dades recopilades procedien de fonts autorreportades (només quatre països tenien dades mesurades), que probablement no es denunciïn per complet i, per tant, subestimen la prevalença de l’obesitat. No obstant, l’augment de l’obesitat en els països de totes les regions és aparellat per l’augment en la mortalitat de NAFLD, amb un lleuger retard en les pujades d’obesitat i les pujades de NAFLD.
Quant a la prevalença d’obesitat (IMC >30 kg/m2), s’observa una gran variació entre els països, des de menys del 10% de la població adulta total a Noruega, Itàlia i Suïssa, fins més del 25% a Uzbequistan i el Regne Unit.
Es mostren les tendències temporals del 2007 en la prevalença de diabetis tipus 2 en adults en els països, per regió. Els països del nord d’Europa van mostrar una tendència cap a l’augment de la prevalença de diabetis tipus 2 en adults, amb algunes excepcions en els països. De la mateixa manera, per a Europa oriental, la prevalença va disminuir entre el 2011 i el 2013 en tots els països, excepte a Eslovènia i la República Txeca, però tots els països van experimentar un augment recent entre el 2013 i el 2015. A Europa meridional, la prevalença va augmentar per a la majoria de països. En general, els nivells de prevalença de la diabetis s’han mantingut estables en els països d’Europa occidental, excepte a Alemanya, on es va observar un fort descens seguit d’un augment.
També existeixen grans diferències en la prevalença de la diabetis tipus 2 a Europa. El 2015, <4% de la població total en els països europeus tenia diabetis tipus 2, mentre que en països com Sèrbia, més del 10% de les persones van ser diagnosticades amb aquesta afecció.
Polítiques i intervencions destinades a reduir l’obesitat i la diabetis
Intervencions per reduir l’obesitat
Donat que l’obesitat és un important factor de risc per a NAFLD i càncer de fetge, les intervencions que prevenen o redueixen l’obesitat tindran un impacte important en la incidència posterior de malalties hepàtiques relacionades amb l’obesitat. L’obesitat és un problema complex que requereix una acció multisectorial i multinivell. Resumim la feina de l’OMS, de la Universitat de Harvard, de Heart Foundation Austràlia i l’Institut Nacional del Regne Unit per a l’Excel·lència en Salut i Atenció (NICE, en les seves sigles en anglès). Aquestes revisions avaluen l’efectivitat i la relació cost-efectivitat d’una sèrie d’intervencions per reduir l’obesitat infantil i/o adulta, així com altres revisions sistemàtiques trobades a la literatura acadèmica.
Enfocs de polítiques/nivell poblacional
Comercialització d’aliments no saludables i begudes no alcohòliques per a nens. El comerç d’aliments promou predominantment la compra d’aliments alts en greix, sal i ensucrats, donat el seu llarg temps de conservació i producció barata. En la seva revisió, l’OMS va concloure que l’impacte de la limitació dels aliments i la publicitat per edat a la televisió pot ser un dels enfocs de salut pública més rendibles per reduir la prevalença de l’obesitat infantil i les ENT connexes. El marc de l’OMS per aplicar el conjunt de recomanacions sobre la comercialització d’aliments i begudes no alcohòliques pels nens ofereixen orientació sobre com implementar aquestes recomanacions.
Etiquetatge nutricional: subministrament d’informació nutricional, en un format estandarditzat, sobre els aliments venuts
L’evidència suggereix que l’etiquetatge nutricional permet als consumidors escollir aliments més sans. L’OMS va citar l’etiquetatge nutricional que guia la comprensió del consumidor, en particular “l’etiquetatge del semàfor”, com una mesura prometedora per combatre l’obesitat. Aquest sistema d’etiquetatge usa colors (verd, ambre i vermell) per indicar els nivells relatius (baix, mig o alt) de greix, greix saturat, sucre i sal en el producte. L’etiquetatge de calories en els menús dels restaurants de menjar ràpid també s’ha identificat com una mesura prometedora de prevenció de l’obesitat.
Impostos i subsidis alimentaris
Existeix una forta evidència que el preu influeix en els patrons del consumidor. Els estudis experimentals han indicat que l’augment del preu redueix la compra i la posterior ingesta d’energia. L’OMS va dur a terme una meta-revisió d’11 revisions sistemàtiques recents sobre l’efectivitat de les polítiques fiscals per reduir el pes, millorar la dieta i prevenir les ENT. Van arribar a la conclusió que l’evidència més sòlida era pels impostos a les begudes ensucrades (SSB, en les seves sigles en anglès), reduint el consum en el rang de 20-50%. Les subvencions a les fruites i hortalisses augmenten el consum en el rang de 10-30%, tot i que l’evidència és mixta pel seu impacte en l’IMC, el consum net de calories i els resultats de la malaltia.
El Fòrum de Salut del Regne Unit, en col·laboració amb Cancer Research UK va modelar un impost del 20% sobre SSB al Regne Unit, que s’estima evitarà 3,7 milions de casos d’obesitat i 25.498 casos de malalties relacionades amb l’IMC durant els propers 10 anys (2015-2025), i evitar 10 milions de lliures en costos del Servei Nacional de Salut només el 2025.
Reformulació d’aliments
La reformulació d’aliments és la reducció de sal i calories del sucre i els greixos saturats en els aliments processats o l’augment de nutrients beneficiosos com fibra, fruites, vegetals i grans integrals. Aquests ajustaments poden ser efectius per reduir les calories consumides i potencialment reduir (o aturar) l’augment de l’obesitat. No obstant, es requereix una disminució lenta (o augment) en nutrients per canviar exitosament els gustos de la població. Diversos estudis van explorar l’efectivitat de la reformulació d’aliments com una estratègia per millorar la salut de la població i van trobar que a més de proporcionar beneficis de salut, aquests programes de reformulació han demostrat ser rendibles.
Intervencions basades en l’escola
Es va trobar que les intervencions a les escoles tenien resultats mixtes, segons Amini et al. en la seva revisió de vuit revisions sobre l’impacte de les intervencions escolars per controlar o reduir l’obesitat. Si bé es va descobrir que les intervencions multicomponente a l’entorn escolar són l’enfoc més prometedor per prevenir l’obesitat (és a dir, dieta, activitat, educació/components cognitius), els programes que es concentren en components individuals (per exemple, dieta o activitat física) en la reducció de les mesures d’adipositat.
Intervencions individuals i familiars
Tant l’OMS com NICE recomanen l’ús d’intervencions multicomponente en l’estil de vida, que generalment inclouen components com la dieta, l’activitat física i el nivell educatiu/cognitiu. Una metanàlisi va examinar l’efectivitat clínica de diferents tipus d’intervencions: només dieta o exercici versus els programes combinats de control de pes conductual (BWMP, en les seves sigles en anglès). Van trobar només una perduda de pes significativament major en els BWMP combinats (1,72 kg, IC 95% 2,80 a 0,64) als 12 mesos. En relació amb l’obesitat infantil, NICE va trobat proves sòlides de vuit assajos controlats aleatoris que les intervencions de control de pes de nens/adolescents i pares donen com a resultat disminucions significatives en l’IMC, i són més favorables que els programes només per a nens.
Intervencions per reduir la diabetis tipus 2 i el càncer de fetge
La diabetis tipus 2 representa el 90-95% de tots els casos de diabetis, i la majoria dels pacients amb diabetis tipus 2 són obesos i/o tenen un gran greix corporal abdominal. Segons la Federació Internacional de Diabetis, el 80% dels casos de diabetis tipus 2 es poden prevenir amb una dieta saludable i activitat física.
El programa de prevenció de la diabetis (DPP, en les seves sigles en anglès) ha estat ben avaluat i implementat en diversos països. L’assaig aleatoritzat controlat inicial va trobar que rebre una intervenció en l’estil de vida era més eficaç que la metformina o el placebo per disminuir el risc de desenvolupar diabetis tipus 2 (58% enfront a 31% enfront a 11%).
El paper de la metformina en la diabetis s’ha investigat en relació amb el seu impacte en la mortalitat per càncer hepàtic amb resultats mixtes, amb alguns estudis que suggereixen que la metformina va reduir el risc de càncer de fetge en pacients amb diabetis tipus 2, mentre que altres no van trobar impacte de la metformina sobre el risc de càncer de fetge, segons el revisat recentment per Fujita et al. (2016). En una metanàlisi recent, es va trobar que els usuaris de metformina diabètica tenen un risc 76% menor de carcinoma hepatocel·lular (HCC) que els no usuaris.
Intervencions per reduir NAFLD
Donat que l’obesitat és un factor de risc clau per a NAFLD, es pot suposar que les intervencions mencionades, si tenen èxit, tindran un impacte en la posterior reducció de NAFLD. No obstant, sobre una base poblacional, l’impacte de les intervencions exitoses contra l’obesitat en la reducció de la prevalença d’EHGNA serà un procés lent. Un estudi de Vreman et al. utilitzant un model de microsimulació amb cadenes de Markov per a NAFLD (incloent esteatosi, EHGNA, cirrosi i HCC) va estimar que es preveu que una reducció del 20% en el consum de sucre afegit eviti anualment 0,767 milions ajustats per discapacitat (IC del 95%: 0,757 milions a 0,777 milions) i un total de 10,3 mil milions de dòlars nord-americans (IC del 95%: 10,2 mil milions a 10,4 mil milions).
Malaltia hepàtica relacionada amb hepatitis viral
Prevalença actual del virus de l’hepatitis B i tendències històriques
Les estimacions de la prevalença del virus de l’hepatitis B (VHB) en la població estan limitades per la manca d’estimacions de prevalença representatives d’alta qualitat a tot el país, especialment en grups de menors d’edat.
Dos dels estudis més complets sobre estimacions de prevalença a nivell nacional de la infecció crònica per VHB en la població general europea van donar resultats inconsistents. No obstant, ambdós van mostrar una variació regional amb taxes més altes en els països d’Europa oriental i meridional en comparació amb els països d’Europa occidental. És probable que aquestes estimacions de prevalença en ambdues revisions siguin una subestimació (en part degut a la inclusió d’estimacions entre els donants de sang com una aproximació per a la població general en absència d’altres proves). Aquests dos conjunts de dades es van comparar amb les estimacions modelades de la prevalença de l’antigen de superfície de l’hepatitis B (HBsAg) de l’Observatori Polaris i van mostrar que la prevalença d’HBsAg era bastant estable o lleugerament decreixent en el nord d’Europa entre el 2007 i el 2017, amb una prevalença inferior a l’1,5%. El sud i l’oest d’Europa van mostrar tendències decreixents (<2% i 1% de prevalença d’HBsAg, respectivament), mentre que Europa oriental va tenir tendències estables o decreixents amb menys del 5% de prevalença d’HBsAg (Uzbequistan tenia <10% de prevalença el 2007 i <8% de prevalença el 2017). En general, les estimacions indiquen que aproximadament 15 milions de persones viuen amb el VHB a la UE.
Una anàlisi de tendència temporal de la seroprevalença de l’OMS va mostrar una disminució de la prevalença del VHB a nivell mundial, però les tendències van variar segons els països d’Europa. La prevalença d’HBsAg va augmentar amb el temps a Polònia i Rússia, possiblement com a conseqüència de forts canvis polítics i socials des del 1963, en un major accés a medicaments injectables. Històricament, els països de baixa endemicitat, com França, Alemanya i Espanya, van mostrar una petita reducció amb el temps, mentre que d’altres països han experimentat reduccions anuals (>5% anual), per exemple, el Regne Unit, Grècia i Eslovènia, on les tendències reflecteixen les d’alts ingressos als Estats mediterranis orientals. Un quart grup de països són aquells amb endemicitat mitjana a baixa, amb una disminució relativa del voltant del 5% per any.
La variació en la prevalença del VHB entre països pot explicar-se en part per les polítiques de vacunació, tot i que la majoria de les dades es mostren en adults, pel que no està clar si hi ha hagut un canvi en l’edat mitjana d’infecció després de la implementació de la vacunació contra l’hepatitis B en alguns països a finals de la dècada del 1990. D’altres factors que podrien explicar els canvis inclouen millores en el control d’infeccions (anàlisis de donació de sang, prevenció d’entorns mèdics, vacunació de treballadors de salut, conscienciació i promoció de la salut sobre la malaltia i la transmissió) i canvis en la notificació de casos d’hepatitis B. Una avaluació més enfocada de la prevalença de l’hepatitis B existeix per a grups de risc específics, en particular les PQID, poden revelar diferències en la prevalença de l’hepatitis B en els països europeus.
Prevalença actual del VHC i tendències històriques
Les estimacions de la prevalença del VHC a partir d’enquestes representatives contra el VHC estaven disponibles per a la població general de 13 països en una revisió recent de l’ECDC, que oscil·lava entre el 0,1% (Bèlgica, Irlanda i els Països Baixos) i el 5,9% (Itàlia). Una estimació global recent de la prevalença del VHC de l’1,8% a Europa suggereix més de 13 milions de casos estimats. En general, les estimacions de Polaris semblen més baixes que les dades publicades anteriorment. Per a la UE, aproximadament 3,2 milions de persones tenen infeccions virèmiques per VHC. No obstant, els països no pertanyents a la UE considerats en el present informe contribueixen a altres 6 milions de pacients amb hepatitis virèmica C.
Interpretació de les dades d’hepatitis B i C
La interpretació de les dades d’hepatitis B i C és difícil, ja que les tendències són probablement un reflex tant de les proves com de les pràctiques de detecció. La combinació de casos aguts i crònics, la manca de disponibilitat de bona qualitat, les dades a nivell de població general oportuna i nacionalment representativa són limitacions per l’ús de dades d’incidència i prevalença d’hepatitis B i C. La manca de dades estratificades per sexe i edat fa que sigui difícil avaluar l’impacte de les polítiques i pràctiques de vacunació contra l’hepatitis B. Els sistemes de vigilància són heterogenis, la cobertura varia i s’usen diverses definicions de casos per a l’hepatitis B i C. Es necessiten estimacions de prevalença més robustes per a la població general en els països i en grups de risc específics.
Càrrega de la malaltia hepàtica relacionada amb el VHB i el VHC
L’informe mundial de l’OMS d’hepatitis del 2017 indica que les infeccions pel VHB i el VHC representen el 96% de la mortalitat mundial deguda a la malaltia hepàtica terminal relacionada amb l’hepatitis.
Tot i que la majoria dels casos prevalents de cirrosi i altres malalties hepàtiques cròniques s’expliquen pel consum d’alcohol i les infeccions per VHB i VHC al GBD, els països varien en les contribucions relatives d’aquestes etiologies. Per tant, a molts països occidentals (com Irlanda, Alemanya i Portugal), on l’alcohol és el factor de risc més important, les hepatitis virals B i C combinades contribueixen en menor mesura, mentre que una menor proporció de casos de cirrosi i malaltia hepàtica són deguts a altres causes indefinides. No obstant, en els països d’Europa Central, l’hepatitis viral i l’alcohol contribueixen de manera similar a la càrrega de la malaltia per a totes les edats i gèneres quan es consideren països més a l’est. A Europa de l’Est, el VHC generalment representa una major proporció de casos de malaltia hepàtica que el VHB, no obstant, a Kazajstan i Uzbequistan, l’hepatitis B representa més casos que l‘hepatitis C.
El GBD mostra un gradient nord-sud en les dades modelades d’HCC, amb les taxes més altes reportades per a Itàlia. L’hepatitis viral va ser l’etiologia predominant, seguida del consum d’alcohol, amb l’excepció de Suècia, on les etiologies no víriques i no relacionades amb l’alcohol van explicar la majoria dels casos d’HCC. Els casos d’HCC associats amb la infecció per VHB van ser més prevalents en els països d’Europa de l’Est, mentre que el VHC va ser més freqüent en els països d’Europa occidental i el Mediterrani.
La mortalitat per hepatitis viral sembla jugar un paper menor en la mortalitat global relacionada amb el fetge. L’alcohol és el factor determinant més important en la majoria dels països, amb l’excepció d’Itàlia, on predomina l’hepatitis viral. No obstant, una proporció significativa de morts degut a factors desconeguts o HCC, planteja la pregunta sobre la integritat dels certificats de defunció. Un recent estudi de lligament a Suïssa va calcular un subregistro d’infecció per VHC en fins el 45% dels certificats de defunció entre les morts per complicacions relacionades amb el VHC, mentre que un estudi dels EUA va informar taxes encara més altes d’insuficiència d’informes. L’hepatitis viral condueix a HCC i en el seu lloc podria ser la causa de la mort registrada, entre d’altres complicacions com la sèpsia, l’encefalopatia o l’hemorràgia digestiva.
Tendències històriques de morbiditat i mortalitat relacionades amb el VHB i el VHC
Si bé l’augment de la prevalença de la malaltia hepàtica en etapa terminal a Europa septentrional i oriental sembla impulsat significativament per l’augment del consum d’alcohol, les tendències temporals observades en els països d’Europa occidental i meridional subratllen un paper important de les infeccions per VHB i VHC. El VHB i el VHC, juntament amb l’alcohol, representen una proporció important de càncers de fetge en els països del nord i oest d’Europa. El modest augment observat a Rússia es deu principalment al consum d’alcohol (les altres etiologies romanen gairebé sense modificacions al llarg del temps), mentre que els augments d’HCC al sud d’Europa es van deure en gran part a la malaltia hepàtica causada per l’hepatitis B i especialment l’hepatitis C.
Quant a la mortalitat, l’hepatitis viral segueix sent una prioritat a tot Europa. Es van observar augments en la majoria dels països del nord d’Europa, Hongria, Itàlia, Croàcia i Portugal, mentre que en els països restants (com França i Alemanya), les taxes es van mantenir estables o fins i tot van disminuir lleugerament amb el temps. Això possiblement estigui relacionat amb l’alta absorció de tractament antiviral informada per aquests països.
Intervencions per a la prevenció i el tractament de les hepatitis virals cròniques B i C
L’OMS ha destacat la càrrega mundial de l’hepatitis viral amb activitats tals com la publicació de les primeres directrius per a la prevenció, l’atenció i el tractament de les persones que viuen amb infecció crònica per hepatitis B i les directrius sobre detecció, atenció i tractament de persones infectades amb hepatitis C (que s’actualitzarà el 2018), així com el suport de l’Assemblea Mundial de la Salut a l’Estratègia Global del Sector de la Salut sobre l’Hepatitis Viral 2016-2021. Aquesta estratègia té com a objectiu reduir les noves infeccions per VHB i VHC en un 90% i la mortalitat en un 65%. La situació de referència detallada a l’informe de l’OMS i en altres llocs mostra com la regió europea està ben posicionada per assolir fàcilment la majoria dels seus objectius, amb la notable excepció de les estratègies de prova i el tractament efectius, on es necessiten polítiques més agressives.
Prevenció a través de la vacunació
La vacunació contra el VHB de recent nascuts o adults d’alt risc és eficaç per prevenir la infecció crònica per VHB a llarg termini i rendible, independentment de l’endemicitat. A partir de l’agost del 2017, tots els països del projecte HEPAHEALTH inclouen la vacuna contra l’hepatitis B com a part del seu calendari de vacunació, sent el Regne Unit l’últim país de la UE en introduir-lo.
Una vacuna efectiva contra el VHC no està actualment disponible. Malgrat els esforços de desenvolupament de la vacuna contra el VHC que es veuen obstaculitzats per diverses estratègies d’evasió immune, 120 s’estan desenvolupant diverses vacunes, i algunes estan en estudis en éssers humans.
El cost actual dels antivirals d’acció directa (AAD), en comparació amb els costos de vacunació tradicionals, fa que la vacunació contra el VHC sigui una estratègia de control de la transmissió molt més econòmica: un estudi recent de modelització al Regne Unit va estimar que fins i tot vacunes de VHC de baixa eficàcia tindrien un impacte considerable i incidència entre PQID més de 40 anys. Van descobrir que es podien aconseguir reduccions similars en la prevalença o la incidència amb 4-16 o 2-11 vegades menys tractaments pel VHC, respectivament.
Millora en l’accés a proves i diagnòstic d’hepatitis B i C
La rendibilitat de la detecció d’hepatitis viral en la població general és un tema de debat, i es veu afectada principalment per l’alt cost dels AAD (en el cas del VHC) i la taxa de referència (notòriament deficient per ambdós virus). Una revisió sistemàtica del 2013 de la relació cost-efectivitat de la detecció del VHB i/o el VHC va incloure 29 publicacions amb poblacions elegibles variades i la implementació de la detecció. En general, la detecció d’HBsAg de la generació baby boomer, la detecció prenatal HBsAg universal, el cribratge d’ HBsAg de migrants, el cribratge del VHC i el tractament de la població general i en PQID es van considerar rendibles. Va haver-hi proves limitades sobre l’efectivitat del cribratge prenatal del VHC o el cribratge de migrants, reclusos, homes que tenen sexe amb homes (HSH) o assistents a clíniques de salut sexual al Regne Unit.
Les estratègies per augmentar la relació cost-efectivitat del cribratge de l’hepatitis viral inclouen: dirigir-se a les cohorts de naixement, o utilitzar assajos en el punt d’atenció seguits de proves d’àcid nucleic realitzades reflexivament. En els països on existeix una alta prevalença d’infecció s’associa amb l’ús generalitzat d’AAD genèrics de baix cost, aquests obstacles es superen fàcilment, el que permet la detecció generalitzada. Actualment, no existeix consens quant a l’estratègia de cribratge òptima. Les dades sobre l’accés o l’acceptació d’AAD només estaven disponibles per a una selecció de països europeus. Existeixen variacions significatives i persistents en l’accés dels pacients als AAD en tots els països europeus: el gener del 2017, Portugal, Bèlgica i Alemanya ja han tractat més d’una quarta part dels seus pacients s’estima infectada. Pel contrari, la tendència al Regne Unit ha estat una de nivells d’accés més baixos i inferiors.
Reducció de danys
Entre les PQID, el compartir agulles/xeringues i un altre material és el principal factor de risc per a la infecció pel VHC. Els programes d’intercanvi de xeringues amb agulles (NSP) proporcionen xeringues i agulles netes per prevenir la transmissió posterior. Operen a traves de llocs fixos, abast, xarxes de PQID, màquines expedidores i farmàcies, i inclouen teràpia de substitució d’opiacis (OST), enfocs psicosocials i rehabilitació residencial. En una revisió sistemàtica, 133 OST van reduir la incidència de VHC entre 32% y 73% en els països europeus, amb poca variació degut a consideracions de disseny de l’estudi i en 74% (IC 95% 11-93), quan es combina amb una alta cobertura de NSP. Això va confirmar els descobriments dels grans efectes protectors de NSP i OST en els comportaments de risc d’injecció associats amb la transmissió viral transmesa per la sang. No obstant, una altra revisió sistemàtica va trobar proves limitades d’un efecte. Un estudi de modelat va predir que l’ampliació d’OST i NSP combinat amb la teràpia antiviral, és a dir, a l’aplicar el concepte de tractament com a prevenció reduiria la incidència i la prevalença del VHC en les persones amb discapacitat auditiva aguda.
La variació en els descobriments pot deure’s a les limitacions intrínseques dels programes de NSP: la necessitat d’un gran nombre de xeringues per usuari per any, la major supervivència del VHC en material d’injecció en comparació amb altres patògens transmesos per la sang, i el fet que les infeccions per VHC sovint tenen lloc al principi de la carrera d’injecció, abans que les PQID entrin en contacte amb els serveis apropiats.
Un estudi de modelat va predir que la reducció significativa de la incidència i la prevalença del VHC entre les PQID només podria aconseguir-se ampliant l’OST i la NSP combinades amb la teràpia antiviral, és a dir, aplicant el concepte de tractament com a prevenció, donat que amb una vacuna la resposta virològica sostinguda (RVS) és equivalent a la claredat en la gran majoria de les persones, fins i tot entre poblacions d’alt risc. Tot i que la transmissió sexual del VHC és infreqüent entre les parelles monògames i serodiscordants, recentment s’ha informat una alta taxa de transmissió entre els HSH involucrats en pràctiques sexuals d’alt risc. Els factors de risc per a la transmissió del VHC entre els HSH són la coinfecció amb VIH i la droga d’ús sexual (“ChemSex”). Els HSH VIH negatius poden infectar-se amb el VHC si practiquen sexe d’alt risc. Les estratègies dirigides a eliminar el VHC en HSH VIH positius han d’incloure campanyes agressives de conscienciació per promoure el correcte i ús constant de condons i, possiblement, la implementació d’un tractament com a enfoc de prevenció. No obstant, un estudi de modelatge ha senyalat com reduir la conducta sexual d’alt risc seria la intervenció més efectiva per controlar l’epidèmia del VHC entre HSH, independentment de les intervencions de tractament.
Assolir els objectius de l’OMS a Europa pel VHB i el VHC
Recentment, es va desenvolupar un model de simulació de l’epidèmia mundial de VHB, els països d’Europa occidental podrien reduir la mortalitat relacionada amb el VHB per sota d’un llindar de 50 morts per 100.000 a principis del 2020 amb intervencions comparativament petites (el que augmentaria essencialment l’acceptació del tractament en un 80%), mentre que Europa central i oriental pot assolir el mateix objectiu abans del 2030.
Pel VHC, un altre estudi de modelat va estimar el nivell d’intervenció requerit per assolir els objectius de l’OMS d’una reducció del 65% en les morts relacionades amb el fetge, una reducció del 90% de les noves infeccions víriques i el 90% dels pacients amb infeccions víriques diagnosticades pel 2030. El model suggereix que per aconseguir els objectius de l’OMS, el tractament necessitaria augmentar de 150.000 pacients anualment usant AAD al 95% de RVS el 2015 a 187.000 el 2025, amb l’expansió de l’edat de tractament a 15-74 anys d’edat, i el tractament de totes les etapes de la fibrosi. El triatge també s’ha d’ampliar de 88.880 nous casos anualment el 2015 a 180.000 el 2025. Les guies de pràctica clínica de l’EASL actualment recomanen que tots els pacients amb infecció per VHC es considerin pel tractament.
Discussió i interpretació
L’epidemiologia de la malaltia hepàtica està canviant i pot canviar-se
L’evidència reunida en aquest estudi presenta la malaltia hepàtica com una malaltia complexa, diversa i important a Europa. S’han produït canvis molt significatius en la mortalitat hepàtica des del 1970. S’han reduït fins a quatres vegades en els països del sud d’Europa com a resultat de la disminució del consum de vi. En altres països hi ha hagut augments en la mortalitat hepàtica d’igual magnitud. L’experiència de principis del segle XX il·lustra com de ràpid pot canviar la mortalitat hepàtica en resposta als factors que influeixen en el comportament a nivell de població, malgrat que es necessiten entre 10 i 50 anys de fibrosi progressiva per desenvolupar cirrosi, insuficiència hepàtica i HCC. El racionament d’alcohol durant la guerra, la prohibició als EUA o la política de Gorbachov a la Unió Soviètica el 1980 van conduir a canvis dramàtics en la mortalitat hepàtica en uns pocs anys, amb els canvis màxims tenint lloc dins de cinc anys. L’explicació d’aquesta paradoxa probablement està en el fet que gran part de la mortalitat per malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol és el resultat d’una insuficiència hepàtica relacionada amb l’alcohol és el resultat d’una insuficiència hepàtica aguda-crònica relacionada amb el consum recent d’alcohol.
El VHB i el VHC són factors importants de la malaltia hepàtica i poden ser el factor més important en determinats països. És probable que la creixent prevalença de l’obesitat a la gran majoria d’Europa modifiqui encara més la distribució de la càrrega de malaltia hepàtica i, en alguns països, ja és una causa important de cirrosi i HCC. Aquests factors de risc són sinèrgics, per exemple, un IMC major de 35 kg/m2 duplica l’hepatotoxicitat de l’alcohol. De forma similar, un consum d’alcohol de més de 17,5 cl per setmana pot augmentar la mortalitat de l’hepatitis C 2,5 cops. Per tant, probablement no sigui útil pensar en la malaltia hepàtica dins de sitges de malaltia independents, sinó considerar la malaltia hepàtica a nivell poblacional com el resultat d’un procés multifactorial, amb un paper important per a la desigualtat en salut.
Existeixen estratègies per reduir el factor de risc de malaltia hepàtica
Diverses línies d’evidència, des del treball empíric, epidemiològic i de modelat han mostrat el potencial per reduir els principals factors de risc de malaltia hepàtica dins d’una població. Aquestes estratègies variaran en cost i impacte administratiu, depenent del factor de risc en qüestió, l’epidemiologia d’un país i el context en el qual s’implementen, però es poden categoritzar àmpliament en enfocs poblacionals i de nivell individual.
Per a l’alcohol, la intervenció més efectiva i rendible és augmentar el preu de l’alcohol. Aquesta mesura té l’avantatge addicional d’augmentar els ingressos, augmentant així la capacitat dels sistemes de salut per enfrontar els impactes adversos de l’ús indegut d’alcohol. Hi ha una gran quantitat d’evidència que el màrqueting de l’alcohol té un impacte perjudicial en els joves. Els estudis de modelat suggereixen que les regulacions de comercialització serien efectives i rendibles. L’evidència dels experiments naturals és cada cop major, amb la Loi Evin francesa com un excel·lent exemple de la regulació pràctica i efectiva del mercat de l’alcohol. L’Índia i Rússia han prohibit la publicitat de l’alcohol, juntament amb Lituània. S’han identificat les polítiques que regulen la disponibilitat, la comercialització de l’alcohol i l’entorn de les begudes i la disponibilitat d’alcohol, així com triatge i intervencions breus i el tractament de l’alcoholisme.
S’han examinat diverses opcions de política amb l’objectiu de reduir l’obesitat i la diabetis, amb recomanacions que inclouen ajustar l’entorn alimentari a través de la regulació de la comercialització als nens, millora de l’etiquetatge i reformulació nutricional, mesures fiscals, com l’impost danès sobre greixos saturats, el proper gravamen del Regne Unit sobre begudes ensucrades o “l’impost sobre xips” d’Hongria sobre aliments amb alt contingut de sal, sucre o cafeïna, així com subsidis per dissuadir el consum de productes nocius o persuadir el consum de productes saludables. També es va observar que les intervencions a nivell individual per augmentar l’activitat física o reduir l’obesitat mitjançant intervencions d’estil de vida conductual redueixen les taxes d’obesitat en grups de població específics.
La regió europea es troba en una posició única per assolir l’objectiu de l’OMS d’eliminació de l’hepatitis viral com amenaça per a la salut pública pel 2030.
La vacunació contra el VHB, els AAD pel VHC, l’augment de les proves tant del VHC com del VHB i la reducció del dany mitjançant intercanvi d’agulles i xeringues probablement redueixin la càrrega d’infecció per hepatitis viral en grups de població general i d’alt risc. El compromís amb l’acció integrada d’intervencions múltiples en tot l’espectre del variat panorama epidemiològic, demogràfic i sociopolític d’Europa és clau per a qualsevol eliminació exitosa de l’hepatitis. De fet, es va calcular que el cribratge de l’hepatitis C en la població general dels EUA era rendible i reduïa la morbiditat i la mortalitat relacionades amb el VHC, però els autors van senyalar que aquesta eficàcia dependria de millors taxes de derivació, tractament i curació.
És probable que ampliar el cribatge d’altres malalties cròniques per reduir el diagnòstic tardà tingui un gran impacte en la mortalitat, ja que el cribratge ajuda a identificar als pacients amb risc genètic de malalties alcohòliques o altres malalties del fetge; pot provocar un canvi de comportament (abstinència, control de pes) i formar la base per programes de detecció addicionals per prevenir complicacions que amenacen la vida.
Reptes i limitacions potencials
Un dels factors que pot millorar l’esforç per reduir la malaltia hepàtica és la recopilació de dades rellevant, oportuna i estandarditzada pel monitoreig i l’avaluació programàtica. Les dades emprades per aquest estudi es van extreure de bases de dades estandarditzades, amb la finalitat d’augmentar la comparabilitat entre països i en el temps per a les tendències històriques. Això va reduir la granuralitat de les dades disponibles, ja que les definicions i la categorització de les malalties disponibles en les bases de dades internacionals (és a dir, OMS i GBD) van ser molt més àmplies que les classificacions clíniques tradicionalment utilitzades. No obstant, l’ús d’aquesta informació estàndard va evitar les complicacions derivades de l’ús diferent dels països de la terminologia, el diagnòstic, el registre de dades i les pràctiques de generació d’informes, el que crea incertesa al comparar les dades a nivell nacional o històriques.
Si bé la perspectiva europea del projecte incloïa un gran nombre de països, no tots els països es van incloure degut a limitacions de temps i recursos. Per tant, no es van explorar les dades i les tendències en alguns països de l’Àsia oriental i central. Tot i que les revisions es van centrar en els conductors de les malalties hepàtiques, la infecció amb el virus de l’hepatitis, l’obesitat i el consum nociu d’alcohol, aquesta revisió no va abastar altres orígens més estranys de la malaltia hepàtica (és a dir, genètica, ús de drogues) en detall. No obstant, l’enfoc en els factors determinants que poden modificar-se o reduir-se a través de les polítiques de salut ofereix algunes opcions concretes perquè els responsables polítics nacionals i internacionals abordin la creixent càrrega de la malaltia hepàtica a Europa.
Si bé els informes i anàlisis prèvies també van descriure la càrrega de malaltia hepàtica a Europa, no restringim l’enfoc a un factor de risc i incloem dades de tendències històriques per proporcionar més informació sobre el context en el qual s’han d’implementar les polítiques per diferents països. L’enfoc internacional també permet comparar les situacions entre països, però pot ajudar als responsables de la formulació de polítiques a identificar l’evidència i l’experiència de veïns europeus cultural, políticament i epidemiològicament similars. La revisió inicial que descriu la càrrega de la malaltia hepàtica a Europa, juntament amb les tendències en els factors de risc, serveixen per il·lustrar la magnitud del problema i, amb sort, identificar la malaltia hepàtica com una prioritat important pels responsables polítics, clínics i investigadors europeus.
Fins i tot en una regió desenvolupada com Europa, hem observat que les dades epidemiològiques sobre la càrrega de la malaltia hepàtica es troben en moltes àrees de qualitat, comparabilitat i rellevància insuficients.
Per tant, aquest treball serveix com una crida a l’acció sobre la vigilància i la recopilació de dades d’anàlisis sobre la malaltia hepàtica, destacant que es necessita més treball per recopilar, harmonitzar, definir i reportar dades. Si bé no existeixen directrius europees específiques sobre la recopilació de dades de vigilància de la malaltia hepàtica, qualsevol pla per millorar la vigilància de la malaltia hepàtica a Europa ha d’incorporar elements de continuïtat (la recopilació de dades ha de ser contínua); pragmatisme (la implementació ha de ser factible, però també ha de ser útil per a l’acció en endavant); uniformitat (estandardització de notificacions i pràctiques de generació d’informes dins i entre els països); i ha de ser oportú per permetre l’acció programàtica. Amb base en les dades de mortalitat informats a les organitzacions internacionals, es necessita fer més feina per aclarir i codificar l’etiologia i les causes de la mort. Un bon exemple d’això és a NAFLD/NASH, que està subrepresentada en les causes de mort i en la proporció de casos prevalents de malaltia hepàtica, en part degut a la codificació històrica i la recopilació de dades. Els esforços futurs per elaborar ICD-10 i altres codis per a la malaltia hepàtica han de considerar la imatge actual de la malaltia.
Conclusions
El perfil progressiu i creixent de la malaltia hepàtica a Europa és un tema preocupant. Les incerteses en les fonts de dades no desvirtuen la imatge general de la malaltia hepàtica com un problema creixent de salut pública a tot Europa. Aquest estudi destaca que existeixen eines de governança i salut pública per revertir aquesta tendència. Aquestes eines han d’implementar-se i integrar-se per tenir un impacte oportú i significatiu en la morbiditat i la mortalitat de la malaltia hepàtica. El temps per a l’acció és ara.
Font: Journal of Hepatology 2018 vol. 69 | 718–735. Laura Pimpin et al., https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.05.011.
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
