Calidad de vida durante el tratamiento de la hepatitis C con AADs
La hepatitis crónica por el virus C (VHC) causa fibrosis hepática progresiva y, en un porcentaje de pacientes, es causa de cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC). También se conoce su asociación con manifestaciones extrahepáticas que pueden ser graves, como la crioglobulinemia mixta, el linfoma no Hodgkin, la porfiria cutánea y posiblemente la diabetes tipo 2.
Además de los principales síndromes extrahepáticos asociados con la hepatitis C crónica, en varios estudios se ha señalado que las personas con hepatitis C presentan una disminución en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), en comparación a la población general.
La CVRS se define como la percepción subjetiva de una persona de su estado de salud. Los síntomas que con mayor frecuencia son citados por los pacientes con hepatitis C y que impactan en su calidad de vida son: fatiga, depresión, ansiedad, deterioro cognitivo, dolor muscular, síntomas articulares, etc.
Los mecanismos biológicos y la patogénesis de estos síntomas permanecen inciertos. Algunos síntomas pueden deberse a la propia inflamación por liberación de citoquinas, o por la presencia directa del VHC en el sistema nervioso central. Las personas que presentan una lesión hepática más avanzada pueden notar una fatiga más marcada, pero los síntomas podrían estar presentes independientemente del grado de fibrosis hepática.
Con los nuevos AADs se han obtenido tasas de RVS superiores al 95%, incluso en pacientes con fibrosis avanzada, pero ¿cuáles son los efectos de los tratamientos sin interferón en la CVRS? Younossi y colaboradores han examinado la calidad de vida en pacientes con hepatitis C crónica en ensayos prospectivos de sofosbuvir y ledipasvir, antes, durante y después tratamiento. Sus datos ofrecen una oportunidad importante para analizar los resultados de la CVRS tal y como lo percibe el propio paciente (PRO, siglas en inglés de Patient Reported Outcome).
Por ello es muy importante reflexionar lo que estos resultados aportan durante el tratamiento y después de alcanzar la RVS. En estudios previos, se obtuvieron datos discordantes, puesto que la administración de interferón reducía marcadamente los índices de calidad de vida. Los autores proporcionan un análisis muy detallado de la CVRS percibida y de la productividad laboral en pacientes con diferentes estadios de fibrosis hepática, que recibieron sofosbuvir y ledipasvir, o bien sofosbuvir y ledipasvir más ribavirina (RBV).
Se administraron cuatro cuestionarios a los pacientes, al inicio del estudio, durante y después del tratamiento, el test específico CLDQ-HCV, el test genérico SF-36. La evaluación funcional de la terapia de enfermedades crónicas se estudió mediante el test de fatiga (FACIT-F), el test sobre la productividad en el trabajo y el WPAI (Índice de Actividad y Salud Específica).
Se incluyeron 1.000 pacientes con biopsias hepáticas disponibles, y el 42,1% de los pacientes en la cohorte fueron tratados con la combinación que contenía RBV durante 8-24 semanas.
¿Cuáles son los principales hallazgos del estudio?
En el momento del inicio del tratamiento, los pacientes con fibrosis más avanzada tenían una menor CVRS percibida, predominando el déficit en los aspectos de la actividad física. Sin embargo, en algunos aspectos de la CVRS relacionados con el bienestar emocional y mental su salud fue similar a los otros grupos, independientemente de la gravedad de la fibrosis.
La anemia relacionada con el tratamiento se observó con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis (48% en pacientes con cirrosis vs. 32,4% en las personas con un estadio de fibrosis entre F0-F3). En la semana cuatro del tratamiento, se observó una disminución en algunas escalas de CVRS en pacientes con fibrosis leve y, al final del tratamiento, se observó una disminución sustancial en la mayoría de los dominios de la CVRS.
Sin embargo, al final del tratamiento, en la salud general medida por el SF-36, el bienestar emocional cuantificado con el FACIT-F y el dominio de la preocupación por el CLDQ-HCV mejoró significativamente en ambas cohortes (cirrosis o no cirrosis).
En la visita de seguimiento RVS-12, la mayoría de los dominios de la CVRS habían mejorado notablemente desde el inicio en ambas cohortes, pero en el apartado del trabajo, la productividad y la utilidad de la salud mejoraron solamente en los pacientes sin cirrosis.
Cabe destacar que la mejoría de la CVRS durante el tratamiento no se había informado en los estudios previos. La administración concomitante de ribavirina fue un factor que empeoraba la CVRS. En pacientes que recibían sofosbuvir y ledipasvir se observó que tenían una mejoría moderada en su CVRS poco después del inicio del tratamiento, pero este efecto no se observó en los pacientes que recibieron ribavirina.
Los análisis estadísticos mostraron que la fibrosis avanzada se asoció de forma independiente con el grado de deterioro de la CVRS y la pérdida de productividad laboral, pero la mejoría de la CVRS y de la productividad laboral después de la eliminación viral no estaban relacionadas con el estadio de fibrosis.
Por lo tanto, los datos sugieren con el nuevo tratamiento libre de interferón, con los AAD, la terapia se asocia con mejoras significativas del “tratamiento” en la mayoría de los aspectos de la CVRS para los pacientes con enfermedad hepática en la etapa inicial. Por otra parte, aunque la fibrosis hepática se halle en estadios avanzados y al inicio del tratamiento las personas perciban un deterioro de la CVRS, la erradicación viral con sofosbuvir y ledipasvir conduce a la mejora de la CVRS, independientemente de la etapa de fibrosis.
Estas mejoras en las percepciones por el propio paciente (PRO) acompañan a la RVS. Sin embargo, se deberá considerar que con regímenes que contienen ribavirina los pacientes sufren decrementos de la CVRS durante el tratamiento. El impacto del tratamiento en la CVRS probablemente sea atribuible a los efectos secundarios de la ribavirina, y no al estadio de la enfermedad hepática.
Los estudios de CVRS son difíciles de realizar rigurosamente y pueden tener riesgo de sesgos o circunstancias de confusión relacionados con la investigación. En muchos estudios sobre la CVRS en relación con la hepatitis C, la información es con frecuencia insuficiente, en especial los datos sobre el modo de adquisición de la hepatitis C, la gravedad de la enfermedad hepática, si existían antecedentes de drogas y/o ingesta de alcohol concomitante, o antecedentes de un tratamiento previo. Sin embargo, en el presente estudio se proporciona evidencia convincente y clínicamente significativa de que la disminución en la CVRS afecta a dominios de la salud, tanto a la salud mental como a la física, pero que pueden mejorar con el tratamiento antiviral actual curativo.
El estudio destaca algunas dificultades inherentes. No se incluyeron pacientes con descompensación. Además, no se informó de factores que pueden afectar la percepción de la CVRS, tales como la frecuencia de las visitas y el momento de las evaluaciones clínicas. Los cambios en las puntuaciones de la CVRS son relativamente pequeños en magnitud a pesar de su significancia estadística, y la capacidad de estos instrumentos para capturar los síntomas específicos de la hepatitis C en la población estudiada requeriría realizar una evaluación continua.
Una cuestión que se deduce de los datos presentados es cómo se relaciona la mejoría de los síntomas y de la percepción de esta mejora por el propio paciente (PRO) después de la RVS en pacientes con fibrosis avanzada. Estas mejoras ocurrieron durante un período relativamente corto cuando la etapa de fibrosis podía haber cambiado poco, por lo que se sugiere que el beneficio se deriva de una reducción en la viremia. Los cambios se apreciaron relativamente temprano durante el tratamiento y ello podría reflejar la reducción acompañante de la ALT y los cambios inflamatorios en el hígado y tal vez en otros órganos.
El tratamiento actual de la hepatitis C está principalmente dirigido a prevenir la progresión de la enfermedad hepática y los datos presentados sugieren que el éxito del tratamiento también aliviará los síntomas. El tratamiento exitoso mejorará la calidad de vida, reducirá el estigma de la hepatitis C, prevendrá la transmisión y, por lo tanto, disminuirá el número de personas afectadas por la hepatitis C crónica.
Los resultados deberían verse en su contexto. Los síntomas de la hepatitis C crónica agregan otra dimensión a la enfermedad, ya que la salud física y mental deterioradas, y el impacto social de la hepatitis C crónica son fundamentales para la persona. Sin embargo, como la percepción de los síntomas de la hepatitis C es subjetiva, a menudo se les consideran poco importantes, y no se les da el mismo peso que se atribuye a la fibrosis avanzada o a la enfermedad hepática descompensada.
No obstante, la replicación viral tiene un efecto sobre los síntomas y es importante conocer el efecto del tratamiento y de la RVS. Por otra parte, los resultados económicos de la salud están fundamentalmente influenciados por los datos de la CVRS obtenida, considerada actualmente crucial entre los objetivos de los estudios de intervenciones médicas y quirúrgicas para las enfermedades crónicas.
Comentarios de ASSCAT
Como se muestra en el estudio comentado, los síntomas se asocian a la presencia del virus en el organismo y a su actividad inflamatoria, y por el efecto del tratamiento y de la curación, es evidente la mejora de la CVRS en todos los aspectos.
Este artículo fue publicado en 2015. En 2018, tres años después, el escenario de los tratamientos anti-VHC ya es diferente; no hablamos sólo de mejorar la CVRS. Ahora los esfuerzos se deben centrar en diagnosticar a las personas que no saben que tienen hepatitis C y en que el tratamiento sea universal.
La disminución de los precios de los AAD hace que los responsables de la salud se planteen tratar a todos los pacientes. Ello corrige la inequidad al acceso a la atención médica, que es éticamente inaceptable.
Con la cura de la hepatitis C ya se han observado mejoras importantes en los resultados de salud, como son: la disminución de la hospitalización por insuficiencia hepática, por descompensación, las necesidades de trasplante de hígado y las muertes atribuibles a la hepatitis C. Esperamos que la reducción en la incidencia del HCC sea pronto una realidad.
