Virus de Inmunodeficiencia Humana e hígado: el impacto de la coinfección con virus hepatotrópicos

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) predispone al daño hepático durante la coinfección con el virus de la hepatitis E (VHE) y aumenta la replicación del virus de la hepatitis C (VHC).

Las coinfecciones por el virus del VIH-hepatitis B (VHB) son comunes. En México, los virus hepatotrópicos son los principales agentes causantes de la enfermedad hepática. Sin embargo, la información sobre las coinfecciones por VIH es limitada en el país.

1) Introducción

La enfermedad hepática es una característica común de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no tratada y tratada con antirretrovirales. Actualmente, la enfermedad hepática representa la segunda causa de mortalidad en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) que representa el 14-18% de todas las muertes, y el 50% de las muertes entre pacientes hospitalizados con infección por VIH en terapia antiretroviral (TAR).

El VIH en sí puede afectar el hígado. En pacientes monoinfectados por VIH, las altas cargas de VIH constituyen un factor de riesgo independiente para la esteatosis crónica y la elevación de alanina aminotransferasa (ALT). Una carga de VIH detectable combinada con aspartato amaninotransferasa (AST) – índice de proporción de plaquetas (APRI) mayor que 1,5 es un factor de riesgo de desarrollo de enfermedad hepática y precisa para fibrosis significativa [1].

El hígado puede tener un papel importante en la filtración y eliminación del VIH de la sangre y, por lo tanto, puede concentrar virus infecciosos y productos virales [2]. Mientras que se encuentra principalmente en los macrófagos hepáticos, las evidencias muestran que el VIH también puede ser internalizado por los hepatocitos, donde puede permanecer infeccioso e incluso sufrir un bajo nivel de replicación [3]. Después de la TAR, la persistencia del VIH parece estar asociada con una penetración deficiente de las drogas en varios tejidos, incluido el hígado. Además, la presencia duradera del VIH en el hígado estimula la inflamación crónica y la fibrogénesis [1]. Las bajas concentraciones locales de fármacos pueden promover un bajo nivel de replicación del VIH, lo que ha demostrado ser suficiente para favorecer la expresión de otros antígenos del virus hepático. De hecho, se acepta que los virus hepatotrópicos contribuyen en gran medida a la lesión hepática en pacientes infectados por el VIH [2].

Hasta hace unos años, el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la hepatitis B (VHB) se consideraban los principales virus hepatotrópicos relacionados con la lesión hepática crónica. Hoy en día, se entiende que el virus de la hepatitis E (VHE), el principal agente causante de la hepatitis aguda en todo el mundo, también puede inducir infecciones hepáticas crónicas en personas inmunocomprometidas, incluidas las infectadas por el VIH [4].

Con el objetivo principal de la erradicación de la hepatitis viral en 2030 respaldado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la identificación de la situación mundial actual de coinfecciones con VIH y virus hepatotrópicos es prioritaria, particularmente en regiones geográficas donde las enfermedades hepáticas representan una preocupación importante.

En México, la lesión hepática constituye la cuarta causa de muerte en adultos (http://www.conapo.gob.mx http://pda.salud.gob.mx/cubos/). Sin embargo, hay pocos estudios sobre las coinfecciones por VIH/VHB y VIH/VHC y el estudio de la coinfección por VIH/VHE no se ha documentado en el país. Es necesario diseñar mejores estrategias de diagnóstico sobre la base de la comprensión de la epidemiología y la fisiopatología de la coinfección por VIH con virus hepatotrópicos.

2) VIH: coinfección con VHB y VHC

México tiene la tasa de mortalidad más alta en América Latina debido a la cirrosis hepática. La enfermedad hepática por alcohol y el VHC son las causas más frecuentes de cirrosis en el país, seguidas de infecciones por VHB (http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp). Según la agencia de salud del gobierno local en México (Secretaría de Salud, SSA) de 1983 a 2018, se han reportado un total de 196.227 casos de VIH/sida (http://www.gob.mx/censida). A nivel mundial, se acepta que una alta proporción de pacientes VIH+ viven con VHC. En el norte de México, se ha informado una baja seroprevalencia de coinfección por VIH/VHC [6]. A pesar de eso, el análisis de pacientes infectados por VIH con fibrosis hepática ha mostrado una enfermedad hepática acelerada en condiciones de coinfección por VHC y, el abuso del consumo de alcohol aumenta significativamente el riesgo de fibrosis avanzada y cirrosis en la coinfección por VIH/VHC en distintas poblaciones en todo el mundo [1]. Por lo tanto, se necesitan estudios más profundos en regiones geográficas donde la enfermedad hepática es común para definir el papel exacto de la coinfección por VIH/VHC en la función hepática.

Se acepta que un 10% de los pacientes con VHB+ están coinfectados con VIH en todo el mundo y la mortalidad relacionada con el hígado es significativamente mayor en individuos coinfectados con VIH/VHB que en aquellos infectados con VIH o VHB solos. Además, se ha encontrado hepatitis oculta B (OBI) definida como infección por VHB con niveles indetectables de HBsAg en pacientes inmunodeprimidos. En México, el OBI se ha documentado en sujetos infectados por el VIH [7] y se ha documentado una incidencia del 29% de coinfección por VIH/VHB relacionada con enfermedad hepática avanzada en poblaciones de bajos ingresos de México [8]. El estudio del VIH en coinfección con VHB y VHC es particularmente relevante teniendo en cuenta que estos virus comparten mecanismos de transmisión.

3) VIH y VHE

El VHE representa un importante problema de salud pública como el principal promotor de la hepatitis viral aguda en todo el mundo y, en el contexto de la inmunosupresión, puede causar infecciones crónicas y promover el daño hepático. Un gran número de las infecciones crónicas relacionadas con el VHE descritas en la fecha corresponden a pacientes que reciben órganos y hay disponible información limitada sobre la coinfección con VIH.

La prevalencia global de la coinfección de VIH/VHE no está bien establecida, con tasas variables que dependen del área geográfica y la población de estudio, así como el análisis de detección de VHE utilizado (PCR, inmunotransferencia o ELISA). Por ejemplo, cuando se considera la prevalencia de anticuerpos IgG en suero contra el VHE (anti-VHE) en pacientes con VIH, varía entre el 1% y el 45% de la población. Además, se han informado casos en los que la detección por PCR es positiva para el VHE, pero negativa para IgG y/o IgM anti-VHE probablemente debido a la deficiencia en la producción de anticuerpos como resultado de la infección por VIH [9].

El VHE tiene una alta incidencia en los países en desarrollo, donde puede ocurrir la transmisión vertical [5]. En México, la SSA no reporta casos de VHE+. Sin embargo, recientemente informamos sobre la circulación del genotipo 1 del VHE en el oeste de México [10] y los genotipos 2 y 3 se han informado previamente de fuentes humanas y animales, respectivamente, en el país [5].

Los estudios de diferentes regiones geográficas han caracterizado factores de riesgo como el uso de drogas, orientación sexual, cría y/o consumo de carne de cerdo, recuento de linfocitos CD4 en la sangre, carga viral del VIH, uso de ART, etapa del sida, coinfección con VHA, VHB, VHC, cirrosis y edad. Dentro de estos factores, el recuento de linfocitos CD4+ de <100-200 células/mm³, una inmunosupresión severa, es el factor más asociado con la infección por VHE en pacientes infectados por VIH en todo el mundo [9]. Sin embargo, el estudio de regiones específicas, incluido México, con el fin de establecer los factores de riesgo para la coinfección por VIH/VHE aún está en progreso.

4) Observaciones

En los últimos años, los escenarios epidemiológicos del VHB, VHC, VHE y VIH han cambiado, y los datos precisos sobre la prevalencia de las tasas de infección/coinfección aún son limitados. En México, entre los pacientes infectados por el VIH, particularmente en aquellos con un bajo nivel socioeconómico, la hepatitis viral en coinfección con VIH puede desempeñar un papel central en los escenarios epidemiológicos de la lesión hepática. Sin embargo, existen estudios limitados sobre coinfecciones por VIH/VHB y VIH/VHC. Además, dado que el VHE no se prueba comúnmente como un agente causante de la enfermedad hepática en México, el impacto de la coinfección por VIH/VHE en la enfermedad hepática es desconocido en el país.

Actualmente, se desconoce qué factores de riesgo predisponen a las coinfecciones; qué genotipos de VHB, VHC y VHE circulan en pacientes infectados con VIH y su papel en el desarrollo de enfermedad hepática en regiones específicas.

Se requieren estudios sistemáticos y un conocimiento más profundo de la coinfección por VIH con virus hepatotrópicos. Es necesario aclarar los factores de riesgo, complicaciones y epidemiología, tanto a nivel regional como global. En total, los médicos podrán manejar mejor la enfermedad hepática.

Fuente: sciencedirect.com

Referencias:

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Artículo traducido por ASSCAT