Qualitat de vida durant el tractament de l’hepatitis C amb AADs
L’hepatitis crònica pel virus C (VHC) causa fibrosi hepàtica progressiva i, en un percentatge de pacients, és causa de cirrosi i carcinoma hepatocel·lular (HCC). També es coneix la seva associació amb manifestacions extrahepàtiques que poden ser greus, com la crioglobulinèmia mixta, el limfoma no Hodgkin, la porfíria cutània i possiblement la diabetis tipus 2.
A més dels principals síndromes extrahepàtics associats amb l’hepatitis C crònica, en diversos estudis s’ha assenyalat que les persones amb hepatitis C presenten una disminució en la qualitat de vida relacionada amb la salut (QVRS), en comparació a la població general.
La QVRS es defineix com la percepció subjectiva d’una persona del seu estat de salut. Els símptomes que amb més freqüència són citats pels pacients amb hepatitis C i que impacten en la qualitat de vida són: fatiga, depressió, ansietat, deteriorament cognitiu, dolor muscular, símptomes articulars, etc.
Els mecanismes biològics i la patogènesi d’aquests símptomes romanen incerts. Alguns símptomes poden ser deguts a la pròpia inflamació per alliberament de citocines, o per la presència directa del VHC en el sistema nerviós central. Les persones que presenten una lesió hepàtica més avançada poden notar una fatiga més marcada, però els símptomes podrien estar presents independentment del grau de fibrosi hepàtica.
Amb els nous AADs s’han obtingut taxes de RVS superiors al 95%, fins i tot en pacients amb fibrosi avançada, però quins són els efectes dels tractaments sense interferó en la QVRS? Younossi i col·laboradors han examinat la qualitat de vida en pacients amb hepatitis C crònica en assajos prospectius de sofosbuvir i ledipasvir, abans, durant i després tractament. Les seves dades ofereixen una oportunitat important per analitzar els resultats de la QVRS tal com ho percep el propi pacient (PRO, sigles en anglès de Patient Reported Outcome).
Per això és molt important reflexionar el que aquests resultats aporten durant el tractament i després d’aconseguir la RVS. En estudis previs, es van obtenir dades discordants, ja que l’administració d’interferó reduïa marcadament els índexs de qualitat de vida. Els autors proporcionen una anàlisi molt detallat de la QVRS percebuda i de la productivitat laboral en pacients amb diferents estadis de fibrosi hepàtica, que van rebre Sofosbuvir i ledipasvir, o bé Sofosbuvir i ledipasvir més ribavirina (RBV).
Es van administrar 4 qüestionaris als pacients, a l’inici de l’estudi, durant i després del tractament, el test específic CLDQ-HCV, el test genèric SF-36. L’avaluació funcional de la teràpia de malalties cròniques es va estudiar mitjançant el test de fatiga (FACIT-F), el test sobre la productivitat en el treball i el WPAI (Índex d’Activitat i Salut Específica).
Es van incloure 1.000 pacients amb biòpsies hepàtiques disponibles, i el 42,1% dels pacients en la cohort van ser tractats amb la combinació que contenia RBV durant 8-24 setmanes.
Quins són els principals descobriments de l’estudi?
En el moment de l’inici del tractament, els pacients amb fibrosi més avançada tenien una menor QVRS percebuda, predominant el dèficit en els aspectes de l’activitat física. No obstant això, en alguns aspectes de la QVRS relacionats amb el benestar emocional i mental la seva salut va ser similar als altres grups, independentment de la gravetat de la fibrosi.
L’anèmia relacionada amb el tractament es va observar amb més freqüència en pacients amb cirrosi (48% en pacients amb cirrosi vs. 32,4% en les persones amb un estadi de fibrosi entre F0-F3). A la setmana quatre del tractament, es va observar una disminució en algunes escales de QVRS en pacients amb fibrosi lleu i, al final del tractament, es va observar una disminució substancial en la majoria dels dominis de la QVRS.
No obstant això, al final del tractament, en la salut general mesura pel SF-36, el benestar emocional quantificat amb el FACIT-F i el domini de la preocupació pel CLDQ-HCV va millorar significativament en ambdues cohorts (cirrosi o no cirrosi).
En la visita de seguiment RVS-12, la majoria dels dominis de la QVRS havien millorat notablement des de l’inici en ambdues cohorts, però en l’apartat del treball, la productivitat i la utilitat de la salut van millorar solament en els pacients sense cirrosi.
Cal destacar que la millora de la QVRS durant el tractament no s’havia informat en els estudis previs. L’administració concomitant de ribavirina va ser un factor que empitjorava la QVRS. En pacients que rebien Sofosbuvir i ledipasvir es va observar que tenien una millora moderada en el seu QVRS poc després de l’inici del tractament, però aquest efecte no es va observar en els pacients que van rebre ribavirina.
Les anàlisis estadístiques van mostrar que la fibrosi avançada es va associar de forma independent amb el grau de deteriorament de la QVRS i la pèrdua de productivitat laboral, però la millora de la QVRS i de la productivitat laboral després de l’eliminació viral no estaven relacionades amb l’estadi de fibrosi.
Per tant, les dades suggereixen amb el nou tractament lliure d’interferó, amb els AAD, la teràpia s’associa amb millores significatives del “tractament” en la majoria dels aspectes de la QVRS per als pacients amb malaltia hepàtica en l’etapa inicial. D’altra banda, tot i que la fibrosi hepàtica es trobi en estadis avançats i l’inici del tractament les persones percebin un deteriorament de la QVRS, l’eradicació viral amb Sofosbuvir i ledipasvir condueix a la millora de la QVRS, independentment de l’etapa de fibrosi.
Aquestes millores en les percepcions pel propi pacient (PRO) acompanyen la RVS. No obstant això, s’haurà de considerar que amb règims que contenen ribavirina els pacients pateixen decrements de la QVRS durant el tractament. L’impacte del tractament en la QVRS probablement sigui atribuïble als efectes secundaris de la ribavirina, i no a l’estadi de la malaltia hepàtica.
Els estudis de QVRS són difícils de realitzar rigorosament i poden tenir risc de biaixos o circumstàncies de confusió relacionats amb la investigació. En molts estudis sobre la QVRS en relació amb l’hepatitis C, la informació és sovint insuficient, especialment les dades sobre la manera d’adquisició de l’hepatitis C, la gravetat de la malaltia hepàtica, si existien antecedents de drogues i / o ingesta d’alcohol concomitant, o antecedents d’un tractament previ. No obstant això, en el present estudi es proporciona evidència convincent i clínicament significativa que la disminució en la QVRS afecta dominis de la salut, tant a la salut mental com a la física, però que poden millorar amb el tractament antiviral actual curatiu.
L’estudi destaca algunes dificultats inherents. No es van incloure pacients amb descompensació. A més, no es va informar de factors que poden afectar la percepció de la QVRS, com ara la freqüència de les visites i el moment de les avaluacions clíniques. Els canvis en les puntuacions de la QVRS són relativament petits en magnitud malgrat la seva significació estadística, i la capacitat d’aquests instruments per capturar els símptomes específics de l’hepatitis C a la població estudiada requeriria realitzar una avaluació contínua.
Una qüestió que es dedueix de les dades presentades és com es relaciona la millora dels símptomes i de la percepció d’aquesta millora pel propi pacient (PRO) després de la RVS en pacients amb fibrosi avançada. Aquestes millores van ocórrer durant un període relativament curt quan l’etapa de fibrosi podia haver canviat poc, de manera que es suggereix que el benefici es deriva d’una reducció en la virèmia. Els canvis es van apreciar relativament d’hora durant el tractament i això podria reflectir la reducció
El tractament actual de l’hepatitis C està principalment dirigit a prevenir la progressió de la malaltia hepàtica i les dades presentades suggereixen que l’èxit del tractament també alleujarà els símptomes. El tractament reeixit millorarà la qualitat de vida, reduirà l’estigma de l’hepatitis C, previndrà la transmissió i, per tant, disminuirà el nombre de persones afectades per l’hepatitis C crònica.
Els resultats s’haurien de veure en el seu context. Els símptomes de l’hepatitis C crònica s’agreguen una altra dimensió a la malaltia, ja que la salut física i mental deteriorades, i l’impacte social de l’hepatitis C crònica són fonamentals per a la persona. No obstant això, com la percepció dels símptomes de l’hepatitis C és subjectiva, sovint se’ls consideren poc importants, i no se’ls dóna el mateix pes que s’atribueix a la fibrosi avançada o a la malaltia hepàtica descompensada.
No obstant, la replicació viral té un efecte sobre els símptomes i és important conèixer l’efecte del tractament i de la RVS. D’altra banda, els resultats econòmics de la salut estan fonamentalment influenciats per les dades de la QVRS obtinguda, considerada actualment crucial entre els objectius dels estudis d’intervencions mèdiques i quirúrgiques per a les malalties cròniques.
Comentaris de l’ASSCAT
Com es mostra en l’estudi comentat, els símptomes s’associen a la presència del virus en l’organisme i a la seva activitat inflamatòria, i per l’efecte del tractament i de la curació, és evident la millora de la QVRS en tots els aspectes.
Aquest article va ser publicat el 2015. En 2018, tres anys després, l’escenari dels tractaments anti-VHC ja és diferent; no parlem només de millorar la QVRS. Ara els esforços s’han de centrar en diagnosticar a les persones que no saben que tenen hepatitis C i en què el tractament sigui universal.
La disminució dels preus dels AAD fa que els responsables de la salut es plantegin tractar a tots els pacients. Això corregeix la iniquitat a l’accés a l’atenció mèdica, que és èticament inacceptable.
Amb la cura de l’hepatitis C ja s’han observat millores importants en els resultats de salut, com són: la disminució de l’hospitalització per insuficiència hepàtica, per descompensació, les necessitats de trasplantament de fetge i les morts atribuïbles a l’hepatitis C. Esperem que la reducció en la incidència de l’HCC sigui aviat una realitat.
