S’ha de millorar la identificació de la detecció del VHC en l’embaràs

14/12/2017 | Notícies de premsa

Major risc de transmissió materno-infantil del virus de l’hepatitis C entre els beneficiaris del programa Medicaid-Wisconsin (2011-2015).

La vigilància durant els últims 10 anys revela un augment a nivell nacional en la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) entre els adults joves. La proporció de nadons nascuts de dones infectades pel VHC també està augmentant a nivell nacional. Per estimar la proporció de nadons nascuts de dones infectades per VHC i la freqüència d’infecció confirmada per VHC als seus nadons, es va relacionar el nom de les mares amb la data de naixement dels nadons i els informes sobre els nous casos de VHC en el Sistema Electrònic de Vigilància de Malalties de Wisconsin. Així mateix es van relacionar amb la informació sobre els naixements recollits en el programa d’assegurança mèdica Medicaid en l’estat de Wisconsin entre el 2011 i el 2015.

Durant aquest període, en la població inclosa al Medicaid de Wisconsin, la proporció de dones que presentaven infecció pel VHC durant l’embaràs va augmentar un 93% (d’1 en cada 368 embarassos quan prèviament era d’1 en cada 192). En 183 nadons nascuts de dones amb virèmia per VHC durant l’embaràs, a només el 34% se’ls hi va practicar la prova recomanada per documentar si tenien VHC. Es va documentar la transmissió de mare a fill en el 4% dels nadons estudiats. Si millorava la detecció del VHC entre les dones en edat fèrtil, es podria administrar tractament anti-VHC abans de l’embaràs i prevenir així la transmissió al nadó, i també és precís un millor control i informació a les embarassades i als seus nadons, cosa que milloraria la identificació dels nens en risc de presentar una transmissió vertical del VHC i el seu eventual tractament.

Degut a l’augment de l’ús de drogies injectables als Estats Units, en el context de l’epidèmia d’opiacis, la proporció de nadons nascuts de dones infectades pel VHC està augmentant a tot el país. La transmissió vertical és el mecanisme més comú d’infecció per VHC en els nens, tenint lloc aproximadament en el 6% dels nadons nascuts de dones amb infecció per VHC i aproximadament el doble en dones coinfectades pel VHC i el VIH. A diferència d’altres malalties infeccioses transmeses per la sang i que tenen un risc de transmissió vertical, com són el virus de l’hepatitis B o el VIH, en el cas del VHC no existeix durant l’embaràs o en el moment del part un tractametn disponible que hagi demostrat reduir la transmissió vertical del VHC. Els signes clínics de la infecció pediàtrica pel VHC sovint es manifesten lentament i poden variar en la seva gravetat, poden ser asimptomàtics o fatals, sent en ocasions necessari el trasplantament de fetge.

Durant el període 2011-2015, la taxa de VHC entre les persones de 15-44 años a Wisconsin va augmentar un 81%, de 45,7 a 82,6 per cada 100.000 habitants. Es va informar que 3.013 persones en aquest grup d’edat eren dones (un 43%, segons dades de la Divisió de Salut Pública de Wisconsin, 2016). El marcat augment en el nombre de dones en edat reproductiva amb VHC a Wisconsin, prediu un augment en el nombre de nadons en risc de patir una transmissió vertical.

L’objectiu del present estudi va ser estimar la proporció de dones inscrites en el programa Medicaid de Wisconsin amb infecció per VHC durant l’embaràs i estimar la freqüència de les proves i infecció per VHC en els nadons nascuts d’aquestes dones portadores del VHC.

Des de l’any 2000, totes les proves de laboratori positives per VHC a Wisconsin han estat comunicades al Departament de Serveis de Salut de Wisconsin. Per identificar la infecció materna pel VHC, es van extreure les dades del programa Medicaid de Wisconsin per a dones embarassades que van donar a llum a un o més nadons durant 2011-2015 i es van relacionar per nom matern i data de naixement materna. En les dones identificades en ambdues fonts de dades, es van revisar els resultats de la vigilància del VHC per detectar una possible infecció per VHC (informes de laboratori positius per anticossos anti-VHC o ARN). El protocol d’aquest estudi va ser aprovat per la Junta de Revisió Institucional de Ciències de la Salut de la Universitat de Wisconsin-Madison.

D’acord amb un estudi anterior, el risc de transmissió vertical es va classificar segons la presència d’infecció materna pel VHC (anticòs anti-VHC o ARN del VHC). Les dones amb infecció pel VHC diagnosticades abans del part es van classificar en tres grups de risc: 1) Alt risc (evidència de virèmia [ARN positiu durant l’embaràs]); 2) Possible risc (evidència de virèmia abans de l’embaràs però sense resultats d’ARN durant l’embaràs); i 3) Risc víric desconegut (anticossos anti-VHC positius però sense disposar dels resultats d’ARN). Les dones de la cohort la primera infecció pel VHC de les quals va ser informada després del part es van classificar per separat perquè no es coneixia l’estat d’infecció pel VHC durant l’embaràs. La proporció d’embarassos en risc de transmissió vertical es va calcular com el nombre d’embarassos entre les beneficiàries de Medicaid que tenien evidència d’infecció pel VHC en relació amb tots els embarassos que van presentar les beneficiàries del programa.

Entre els nadons nascuts de dones en alt risc, es va buscar la informació sobre les visites de Medicaid i les proves del VHC, identificades mitjançant un codi específic, per a la infecció per VHC des de la data de naixement de la dona fins el 30 de juny del 2016 (última data amb dades completes i disponibles). Les dades del programa Medicaid per a nadons es van vincular per nom i data de naixement al programa informàtic per identificar l’evidència d’infecció per VHC. Els nadons es van classificar com a sotmesos a proves segons les recomanacions sobre si el nadó tenia una prova d’anticossos anti-VHC després dels 18 mesos, o dues o més proves d’ARN del VHC després dels 2 mesos. La transmissió vertical del VHC es va determinat a través dels resultats informàtics obtinguts i els casos positius es van definir segons els resultats de laboratori, positiu pel VHC en un lactant examinat per detectar el VHC segons les recomanacions.

Entre les 146.267 beneficiàries del programa Medicaid de Wisconsin que van tenir un part durant 2011-2015, es va documentar evidència d’infecció pel VHC abans de la data de part en 608 dones (un 0,4%). Aquestes dones es van classificar de la següent manera: 1) 180 (el 30%) van ser classificades com d’alt risc, dues de les quals tenien coinfecció per VIH; 2) 151 (un 25%) es van classificar com de possible risc; i 3) 277 (el 46%) es van classificar com de risc virèmic desconegut. 472 dones més van tenir una infecció per VHC informada després de la data de part (Figura 1). La proporció de dones amb infecció pel VHC abans del part va augment un 93% des del 2011 (2,7 por cada 1.000 embarazos) hasta 2015 (5,2 per cada 1.000 embarassos) (Figura 2).

La mitjana d’edat de les dones amb evidència de virèmia per VHC durant l’embaràs va ser de 26 anys (rang = 18-47 anys). Entre les 180 dones que tenien evidència de virèmia pel VHC durant l’embaràs, 142 dones (el 79%) eren blanques no hispanes, en comparació amb el 52% de les dones que no tenien evidència d’infecció per VHC durant l’embaràs.

Entre els 183 niños nascuts de dones que tenien evidència de virèmia VHC durant l’embaràs, 92 (un 50%) es van inscriure contínuament a Medicaid durant ≥18 mesos (rang = 18-66 mess). Entre aquests nadons, 31 (el 34%) van ser avaluats segons les recomanacions, incloent els 24 que tenien una prova d’anticossos anti-VHC a l’edat >18 mesos i 7 que tenien com a mínim dues proves d’ARN a l’edat >2 mesos. Es va documentar la transmissió vertical en 7 d’aquests recents nascuts de dones amb evidència de virèmia durant l’embaràs (7/183, un 4%).

Conclusions

En concordància amb altres estudis dels Estats Units, aquests descobriments demostren que entre els beneficiaris del programa Medicaid de Wisconsin, la taxa d’infecció pel VHC entre les dones embarassades està augmentant.
En un altre estudi recent, realitzat als Estats Units, analitzant els certificats de naixement per documentar la infecció materna pel VHC, es va descobrir que el 2014, 1 de cada 308 nadons havien nascut de dones portadores del VHC.
A Wisconsin, s’estima que el 30% dels nens nascuts de dones amb infecció epl VHC, no tenen la informació sobre el resultat del VHC en el seu certificat de naixement (Divisió de Salut Pública de Wisconsin, 2017).
En el present estudi, que empra dades de vigilància aprovats per l’estatut estatal per identificar la infecció materna per VHC i, per tant, podria proporcionar una detecció més completa de casos de VHC, es troba que la taxa de naixements entre les beneficiàries de Medicaid a Wisconsin i que són portadores del VHC es va duplicar des del 2011 al 2015, del 2,7% al 5,2%.
En aquest estudi, l’edat, la raça i l’ètnia de les dones amb infecció per VHC durant l’embaràs van ser similars a les dels estudis publicats prèviament i són consistents amb les tendències entre els adults joves amb infecció recent per VHC a Wisconsin (Divisió de Salut Pública, 2016).
És d’interès destacar la joventut de les dones que tenien evidència d’infecció pel VHC abans del part i després del part (mitjana d’edat de 27 o 24 anys, respectivament).
Sense un tractament adequat pel VHC, els nadons nascuts de dones infectades pel VHC corren el risc d’una transmissió de mare a fill.
En el conjunt de nadons de dones amb evidència de virèmia del VHC durant l’embaràs, el 4% tenia una confirmació de la infecció.
En altres estudis previs s’ha indicat una manca de proves adequades de VHC entre els nens nascuts de dones infectades pel VHC. A l’estudi actual, només el 34% dels nadons atesos per Medicaid a Wisconsin i nascuts de dones amb evidència de virèmia del VHC durant l’embaràs van ser avaluats per detectar la persistència del VHC d’acord amb les recomanacions, revelant una breixa substancial en el diagnòstic dels nadons en risc de transmissió vertical del VHC.

Possibles limitacions

Els descobriments en aquest estudi estan subjectes, com a mínim, a quatre limitacions:

Es van usar dades de vigilància a nivell estatal per identificar l’estat d’infecció per VHC i la categoria de risc de transmissió vertical. Aquestes dades es basen en informes de proves de VHC basades en el risc i en informes de laboratori i és probable que subestimin el nombre de dones i nens amb infecció per VHC.
Els resultats negatius de l’ARN del VHC no es van informar en el moment de l’anàlisi. Per tant, es desconeix el nombre de dones amb infecció resolta pel VHC. No obstant, degut a què no existeixen règims de tractament aprovats pel VHC durant l’embaràs, és poc probabñe que les dones classificades com d’alt risc resolguessin la infecció abans del part.
Només el 50% dels nadons nascuts de dones en alt risc es trobaven inscrits d’una manera continuada a Medicaid i, per tant, no estaven disponibles els resultats de les proves de detecció del VHC en tots els nadons.
Aquesta anàlisi de dones i nadons inscrits a Medicaid representa aproximadament el 38% dels parts a Wisconsin durant el període d’estudi*.

Per tant, es necessita millorar la identificació de la detecció del VHC durant l’embaràs i el seguiment diagnòstic dels nadons en risc de transmissió vertical. Als Estats Units la recomanació actual per identificar dones embarassades infectades amb el VHC és a través de proves de detecció basades en antecedents de conductes de risc.

L’atenció i detecció durant l’embaràs i després del part és un bon moment per examinar i informar a les dones i vincular a les infectades amb el VHC amb l’atenció o eventual tractament del VHC, perquè aquest és un període en què és probable que la dona usi els serveis d’atenció mèdica. Per millorar la vigilància de la transmissió vertical del VHC, donar suport a la identificació de casos i avaluar els resultats de salut dels nadons infectats, recentment es va aprovar i va emetre una declaració de posició, signada pel Consell d’Epidemiòlegs Estatals i Territorials, per informar i notificar a nivell dels Estats Units, sobre la infecció perinatal pel VHC.

L’adopció d’aquesta declaració de posició per part dels departaments de salut estatals i locals, juntament amb una major identificació del VHC entre les dones en edat fèrtil, pot millorar l’atenció de les dones infectades pel VHC i dels nadons en risc de transmissió vertical del VHC.

Figura 1: Diagrama que mostra una classificació del risc de transmissió vertical basat en l’estat d’infecció pel virus d’hepatitis C (VHC) entre els beneficiaris de Medicaid a Wisconsin durant el període 2011-2015.

*Les dones amb una infecció per VHC informada abans de la seva data de part es van classificar en tres grups de risc: dones que tenien evidència de virèmia (ARN positiu) durant l’embaràs (alt risc); dones que tenien evidència de virèmia abans de l’embaràs, però no tenien ARN en els resultats durant l’embaràs (possible risc); i dones que van ser positives a l’anticòs anti-VHC, però que no van tenir resultats de virèmia (risc virèmic desconegut).

Figura 2: Mitjançant un gràfic de barres es mostra la proporció d’embarassades del programa Medicaid amb evidència d’infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) i per categoria de risc a Wisconsin, el qual va augmentant durant el període 2011-2015.

*Risc virèmic desconegut = anticossos anti-VHC positius, però no hi ha resultats de virèmia (ARN) disponibles; possible risc = evidència de virèmia abans de l’embaràs, però no resultats d’ARN durant l’embaràs; alt risc = evidència de virèmia (ARN positiu) durant l’embaràs.

El 2007 la corba de prevalença senyalava que la majoria de casos amb VHC+ en la franja d’edat “baby boomers” (nascuts entre 1945-1965). El 2015 s’aprecien dues pujades. Existeix una pujada d’afectats entre els 20 i 40 anys, en la qual a la majoria l’origen del VHC és la drogoaddicció (UDI: usuaris de drogues intravenoses) i en el qual es troben les dones en edat de ser mares.

Comentaris de l’ASSCAT

Aquest article és de gran interès i mostra la importància del treball en equip amb diverses especialitats implicades, salut pública, epidemiologia, malalties infeccioses, obstetrícia, ginecologia, malalties infeccioses, hepatologia, etc. Els equips mèdics haurien de compartir la informació en benefici dels nens recent nascuts i preocupar-se per la possible transmissió materno-fetal del VHC.
En el moment actual, no existeixen tractaments anti-VHC en embarassades, pel que s’haurien de tractar a tots els diagnosticats, l’accés universal a les proves de diagnòstic i tractaments és la garantia per eliminar la transmissió.
En cas de confirmar la transmissió del VHC, el nen hauria de seguir els controls necessaris per part del pediatra i rebre el tractament en el moment que es consideri oportú.
La informació transparent i actualitzada ha de ser la guia perquè desapareixi la transmissió materno-fetal.