Hay que mejorar la identificación de la detección del VHC en el embarazo

Mayor riesgo de transmisión materno-infantil del virus de la hepatitis C entre los beneficiarios del programa Medicaid-Wisconsin (2011-2015).

La vigilancia estatal durante los últimos 10 años revela un aumento a nivel nacional en la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) entre los adultos jóvenes. La proporción de bebés nacidos de mujeres infectadas por el VHC también está aumentando a nivel nacional. Para estimar la proporción de bebés nacidos de mujeres infectadas por VHC y la frecuencia de infección confirmada por VHC en sus bebés, se relacionó el nombre de las madres con la fecha de nacimiento de los bebés y los informes sobre los nuevos casos de VHC en el Sistema Electrónico de Vigilancia de Enfermedades de Wisconsin. Asimismo se relacionaron con la información sobre los nacimientos recogidos en el programa de seguro médico Medicaid en el estado de Wisconsin entre 2011 y 2015.

Durante este período, en la población incluida en el Medicaid de Wisconsin, la proporción de mujeres que presentaban infección por el VHC durante el embarazo aumentó un 93% (de 1 en cada 368 embarazos cuando previamente era de 1 en cada 192). En 183 bebés nacidos de mujeres con viremia por VHC durante el embarazo, en sólo el 34% se les practicó la prueba recomendada para documentar si tenían VHC. Se documentó la transmisión de madre a hijo en el 4% de los bebés estudiados. Si mejorara la detección del VHC entre las mujeres en edad fértil, se podría administrar tratamiento anti-VHC antes del embarazo y prevenir así la transmisión al bebé, y también es preciso un mejor control e información a las embarazadas y a sus bebés, lo cual mejoraría la identificación de los niños en riesgo de presentar una transmisión vertical del VHC y su eventual tratamiento.

Debido al aumento del uso de drogas inyectables en Estados Unidos, en el contexto de la epidemia de opiáceos, la proporción de bebés nacidos de mujeres infectadas por el VHC está aumentando en todo el país. La transmisión vertical es el mecanismo más común de infección por VHC en los niños, ocurriendo en aproximadamente el 6% de los bebés nacidos de mujeres con infección por VHC y aproximadamente el doble en mujeres coinfectadas por el VHC y el VIH. A diferencia de otras enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre y que tienen un riesgo de transmisión vertical, como son el virus de la hepatitis B o el VIH, en el caso del VHC no existe durante el embarazo o en el momento del parto un tratamiento disponible que haya demostrado reducir la transmisión vertical del VHC. Los signos clínicos de la infección pediátrica por el VHC a menudo se manifiestan lentamente y pueden variar en su gravedad, pueden ser asintomáticos o fatales, siendo en ocasiones necesario el trasplante de hígado.

Durante el período 2011-2015, la tasa de VHC entre las personas de 15-44 años en Wisconsin aumentó un 81%, de 45,7 a 82,6 por cada 100.000 habitantes. Se informó que 3.013 personas en este grupo de edad eran mujeres (un 43%, según datos de la División de Salud Pública de Wisconsin, 2016). El marcado aumento en el número de mujeres en edad reproductiva con VHC en Wisconsin, predice un aumento en el número de bebés en riesgo de sufrir una transmisión vertical.

El objetivo del presente estudio fue estimar la proporción de mujeres inscritas en el programa Medicaid de Wisconsin con infección por VHC durante el embarazo y estimar la frecuencia de las pruebas e infección por VHC en los bebés nacidos de dichas mujeres portadoras del VHC.

Desde el año 2000, todas las pruebas de laboratorio positivas para VHC en Wisconsin han sido comunicadas al Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin. Para identificar la infección materna por el VHC, se extrajeron los datos del programa Medicaid de Wisconsin para mujeres embarazadas que dieron a luz a uno o más bebés durante 2011-2015 y se relacionaron por nombre materno y fecha de nacimiento materna. En las mujeres identificadas en ambas fuentes de datos, se revisaron los resultados de la vigilancia del VHC para detectar una posible infección por VHC (informes de laboratorio positivos para anticuerpos anti-VHC o ARN). El protocolo de este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Ciencias de la Salud de la Universidad de Wisconsin-Madison.

De acuerdo con un estudio anterior, el riesgo de transmisión vertical se clasificó según la presencia de infección materna por el VHC (anticuerpo anti-VHC o ARN del VHC). Las mujeres con infección por el VHC diagnosticadas antes del parto se clasificaron en tres grupos de riesgo: 1) Alto riesgo (evidencia de viremia [ARN positivo durante el embarazo]); 2) Posible riesgo (evidencia de viremia antes del embarazo pero sin resultados de ARN durante el embarazo); y 3) Riesgo vírico desconocido (anticuerpos anti-VHC positivos pero sin disponer de los resultados de ARN). Las mujeres de la cohorte cuya primera infección por el VHC fue informada después del parto se clasificaron por separado porque no se conocía el estado de infección por el VHC durante el embarazo. La proporción de embarazos en riesgo de transmisión vertical se calculó como el número de embarazos entre las beneficiarias de Medicaid que tenían evidencia de infección por el VHC en relación con todos los embarazos que presentaron las beneficiarias del programa.

Entre los bebés nacidos de mujeres en alto riesgo, se buscó la información sobre las visitas de Medicaid y las pruebas del VHC, identificadas mediante un código específico, para la infección por VHC desde la fecha de nacimiento de la mujer hasta el 30 de junio de 2016 (última fecha con datos completos y disponibles). Los datos del programa Medicaid para bebés se vincularon por nombre y fecha de nacimiento al programa informático para identificar la evidencia de infección por VHC. Los bebés se clasificaron como sometidos a pruebas según las recomendaciones sobre si el bebé tenía una prueba de anticuerpos anti-VHC después de los 18 meses, o dos o más pruebas de ARN del VHC después de los 2 meses. La transmisión vertical del VHC se determinó a través de los resultados informáticos obtenidos y los casos positivos se definieron según los resultados de laboratorio, positivo para el VHC en un lactante examinado para detectar el VHC según las recomendaciones.

Entre las 146.267 beneficiarias del programa Medicaid de Wisconsin que tuvieron un parto durante 2011-2015, se documentó evidencia de infección por el VHC antes de la fecha de parto en 608 mujeres (un 0,4%). Dichas mujeres se clasificaron del siguiente modo: 1) 180 (el 30%) fueron clasificadas como de alto riesgo, dos de las cuales tenían coinfección por VIH; 2) 151 (un 25%) se clasificaron como de posible riesgo; y 3) 277 (el 46%) se clasificaron como de riesgo virémico desconocido. Otras 472 mujeres tuvieron una infección por VHC informada después de la fecha de parto (Figura 1). La proporción de mujeres con infección por el VHC antes del parto aumentó un 93% desde 2011 (2,7 por cada 1.000 embarazos) hasta 2015 (5,2 por cada 1.000 embarazos) (Figura 2).

La media de edad de las mujeres con evidencia de viremia por VHC durante el embarazo fue de 26 años (rango = 18-47 años). Entre las 180 mujeres que tenían evidencia de viremia por el VHC durante el embarazo, 142 mujeres (el 79%) eran blancas no hispanas, en comparación con el 52% de las mujeres que no tenían evidencia de infección por VHC durante el embarazo.

Entre los 183 niños nacidos de mujeres que tenían evidencia de viremia VHC durante el embarazo, 92 (un 50%) se inscribieron continuamente en Medicaid durante ≥18 meses (rango = 18-66 meses). Entre estos bebés, 31 (el 34%) fueron evaluados según las recomendaciones, incluyendo los 24 que tenían una prueba de anticuerpos anti-VHC a la edad >18 meses y siete que tenían al menos dos pruebas de ARN a la edad >2 meses. Se documentó la transmisión vertical en siete de estos recién nacidos de mujeres con evidencia de viremia por VHC durante el embarazo (7/183, un 4%).

Conclusiones

1. En concordancia con otros estudios de Estados Unidos, estos hallazgos demuestran que entre los beneficiarios del programa Medicaid de Wisconsin, la tasa de infección por el VHC entre las mujeres embarazadas está aumentando.
2. En otro estudio reciente, realizado en los Estados Unidos, analizando los certificados de nacimiento para documentar la infección materna por el VHC, se halló que en 2014, 1 de cada 308 bebés habían nacido de mujeres portadoras del VHC.
3. En Wisconsin, se estima que el 30% de los niños nacidos de mujeres con infección por el VHC, carecen de la información sobre el resultado del VHC en su certificado de nacimiento (División de Salud Pública de Wisconsin, 2017).
4. En el presente estudio, que utiliza datos de vigilancia aprobados por el estatuto estatal para identificar la infección materna por VHC y, por lo tanto, podría proporcionar una detección más completa de casos de VHC, se encuentra que la tasa de nacimientos entre las beneficiarias de Medicaid en Wisconsin y que son portadoras del VHC se duplicó desde 2011 a 2015, del 2,7% al 5,2%.
5. En este estudio, la edad, la raza y la etnia de las mujeres con infección por VHC durante el embarazo fueron similares a las de los estudios publicados previamente y son consistentes con las tendencias entre los adultos jóvenes con infección reciente por VHC en Wisconsin (División de Salud Pública, 2016).
6. Es de interés destacar la juventud de las mujeres que tenían evidencia de infección por el VHC antes del parto y después del parto (media de edad de 27 y 24 años, respectivamente).
7. Sin un tratamiento adecuado para el VHC, los bebés nacidos de mujeres infectadas por el VHC corren el riesgo de una transmisión de madre a hijo.
8. En el conjunto de bebés nacidos de mujeres con evidencia de viremia del VHC durante el embarazo, el 4% tenía una confirmación de la infección.
9. En otros estudios previos se ha indicado una falta de pruebas adecuadas de VHC entre los niños nacidos de mujeres infectadas por el VHC. En el estudio actual, sólo el 34% de los bebés atendidos por Medicaid en Wisconsin y nacidos de mujeres con evidencia de viremia del VHC durante el embarazo fueron evaluados para detectar la persistencia del VHC de acuerdo con las recomendaciones, revelando una brecha sustancial en el diagnóstico de los bebés en riesgo de transmisión vertical del VHC.

Posibles limitaciones

Los hallazgos en este estudio están sujetos, como mínimo, a cuatro limitaciones:

1. Se usaron datos de vigilancia a nivel estatal para identificar el estado de infección por VHC y la categoría de riesgo de transmisión vertical. Estos datos se basan en informes de pruebas de VHC basadas en el riesgo y en informes de laboratorio y es probable que subestimen el número de mujeres y niños con infección por VHC.
2. Los resultados negativos del ARN del VHC no se informaron en el momento del análisis. Por lo tanto, se desconoce el número de mujeres con infección resuelta por el VHC. Sin embargo, debido a que no existen regímenes de tratamiento aprobados para el VHC durante el embarazo, es poco probable que las mujeres clasificadas como de alto riesgo resolvieran la infección antes del parto.
3. Sólo el 50% de los bebés nacidos de mujeres en alto riesgo se hallaban inscritos de una manera continuada en Medicaid y, por lo tanto, no estaban disponibles los resultados de las pruebas de detección del VHC en todos los bebés.
4. Este análisis de mujeres y bebés inscritos en el Medicaid representa aproximadamente el 38% de los partos en Wisconsin durante el período de estudio*.

Por tanto, se necesita mejorar la identificación de la detección del VHC durante el embarazo y el seguimiento diagnóstico de los bebés en riesgo de transmisión vertical. En Estados Unidos la recomendación actual para identificar mujeres embarazadas infectadas con el VHC es a través de pruebas de detección basadas en antecedentes de conductas de riesgo.

La atención y detección durante el embarazo y después del parto es un buen momento para examinar e informar a las mujeres y vincular a las infectadas con el VHC con la atención o eventual tratamiento del VHC, porque éste es un período en que es probable que la mujer use los servicios de atención médica. Para mejorar la vigilancia de la transmisión vertical del VHC, apoyar la identificación de casos y evaluar los resultados de salud de los bebés infectados, recientemente se aprobó y emitió una declaración de posición, firmada por el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales, para informar y notificar a nivel de los Estados Unidos, sobre la infección perinatal por el VHC.

La adopción de esta declaración de posición por parte de los departamentos de salud estatales y locales, junto con una mayor identificación del VHC entre las mujeres en edad fértil, puede mejorar la atención de las mujeres infectadas por el VHC y de los bebés en riesgo de transmisión vertical del VHC.

Figura 1: Diagrama que muestra una clasificación del riesgo de transmisión vertical basado en el estado de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) entre los beneficiarios de Medicaid en Wisconsin durante el período 2011-2015.

*Las mujeres con una infección por VHC informada antes de su fecha de parto se clasificaron en tres grupos de riesgo: mujeres que tenían evidencia de viremia (ARN positivo) durante el embarazo (alto riesgo); mujeres que tenían evidencia de viremia antes del embarazo, pero no tenían ARN en los resultados durante el embarazo (posible riesgo); y mujeres que fueron positivas al anticuerpo anti-VHC, pero que no tuvieron resultados de viremia (riesgo virémico desconocido).

Figura 2: Mediante un gráfico de barras se muestra la proporción de embarazadas del programa Medicaid con evidencia de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y por categoría de riesgo en Wisconsin, el cual va aumentando durante el período 2011-2015.

*Riesgo virémico desconocido = anticuerpos anti-VHC positivos, pero no hay resultados de viremia (ARN) disponibles; posible riesgo = evidencia de viremia antes del embarazo, pero no resultados de ARN durante el embarazo; alto riesgo = evidencia de viremia (ARN positivo) durante el embarazo.

En 2007 la curva de prevalencia señalaba que la mayoría de casos con VHC+ se situaban en la franja de edad “baby boomers” (nacidos entre 1945-1965). En 2015 se aprecian dos picos. Existe un pico de afectados entre los 20 y 40 años, en el que en la mayoría el origen del VHC es la drogadicción (UDI: usuarios de drogas intravenosas) y en el cual se hallan las mujeres en edad de ser madres.

Comentarios ASSCAT

1. Este artículo es de gran interés y muestra la importancia del trabajo en equipo con diversas especialidades implicadas, salud pública, epidemiología, enfermedades infecciosas, obstetricia, ginecología, enfermedades infecciosas, hepatología, etc. Los equipos médicos deberían compartir la información en beneficio de los niños recién nacidos y preocuparse por la posible transmisión materno-fetal del VHC.
2. En el momento actual, no existen tratamientos anti-VHC en embarazadas, por lo que se deberían tratar todos los diagnosticados, el acceso universal a las pruebas de diagnóstico y tratamientos es la garantía para eliminar la transmisión.
3. En caso de confirmar la transmisión del VHC, el niño debería seguir los controles necesarios por parte del pediatra y recibir el tratamiento en el momento que se considere oportuno.
4. La información transparente y actualizada debe ser la guía para que desaparezca la transmisión materno-fetal.

Fuente: cdc.gov

Referencia: Watts T, Stockman L, Martin J, Guilfoyle S, Vergeront JM. Increased Risk for Mother-to-Infant Transmission of Hepatitis C Virus Among Medicaid Recipients ― Wisconsin, 2011–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:1136–1139.

Noticia traducida y adaptada por ASSCAT