Primera Jornada Internacional de la Malaltia Hepàtica per Cúmul de Greix al Fetge (NASH, en les seves sigles en anglès)

El 12 de juny, amb motiu del Dia Internacional del Fetge Gras No Alcohòlic, vam assistir a una Jornada al saló d’actes de l’Hospital Universitari Vall Hebron de Barcelona. En aquesta Jornada, van participar responsables polítics, gerents de l’hospital, investigadors, metges especialistes de diferents camps (endocrinologia, hepatologia, pediatria, anàlisis clíniques) i pacients.

A la primera taula institucional, es va posar de manifest el compromís dels directors de l’hospital, gerent i responsables d’investigació del centre amb els seus metges i investigadors i amb els ciutadans que atén l’hospital.

El NASH és un problema greu que concerneix als responsables de salut, s’ha de donar a conèixer, millorar la coordinació amb els equips de medicina primària i sensibilitzar a la població. A la Jornada, es va recalcar la importància de portar un estil de vida i dieta sans ja que la major taxa d’obesitat a la població comporta un augment de diabetis i de greix visceral i hepàtic i això succeeix ja des de la infància.

El gerent Dr. Martínez Ibáñez va recordar que la malaltia per NASH afecta a totes les persones, està relacionada amb el tipus d’alimentació i l’estil de vida, a més d’altres factors coneguts (genètics, epigenètics, microbiota intestinal, sedentarisme, etc.). la població que atén l’hospital Vall Hebron comprèn 12 dels 14 barris més pobres de Barcelona, fet que és un risc enorme d’obesitat. Estan treballant amb altres responsables de salut a la ciutat i han posat en marxa el projecte “nens en moviment” per evitar el sedentarisme infantil, doncs s’està contemplant un augment important de l’obesitat infantil. És necessari incidir en la base de l’epidèmia i actuar en els més joves.

Des de l’hospital s’ha d’arribar a la medicina primària i informar a la ciutadania. Es va parlar de l’excel·lència dels seus equips d’investigació i també de la tasca assistencial, ja que sempre han d’anar unides. Els equips mèdics han d’escoltar més la veu del pacient, és a dir, el punt de vista del ciutadà i fet tot el possible en el camp de la prevenció. El Dr. Martínez Ibáñez va posar un exemple molt gràfic que, per la seva freqüència, omple les consultes i és el dolor crònic d’esquena, el qual milloraria amb una higiene postural i exercici, evitant visites, tractaments i intervencions. En resum i en poques paraules, va presentar els requisits sanitaris actuals (no només en relació amb el NASH): apertura a les necessitats dels barris, investigació puntera i escolta activa de les demandes de la població. En definitiva, el que es denomina medicina integrada.

El Dr. Salvador Agustín, responsable de la unitat de NASH de l’hospital Vall Hebron, va presentar el que es coneix sobre NASH i la seva evolució progressiva. Aquesta dolència pot afectar a qualsevol persona i està relacionada amb una dieta poc saludable, el sedentarisme i el que es coneix com a síndrome metabòlica, diabetis, cardiopatia, hipertensió arterial, insuficiència renal, etc. La rapidesa de la progressió de la malaltia en el fetge és variable i durant dècades pot ser asimptomàtica fins etapes avançades. Fa uns 5 anys, es coneixia, en general, poc sobre el NASH, sempre han existit persones obeses però en els últims anys han augmentat al nostre entorn, i són precisament els diabètics i cardiòpates els que constitueixen la població en risc de tenir cirrosi oculta. Així, 1 o 2 de cada 10 diabètics tenen cirrosi i no ho saben i presentaran en la seva progressió les conseqüències greus de la cirrosi, en especial l’aparició d’un hepatocarcinoma (HCC). Aquestes complicacions van augmentant, fet que ja s’ha vist a Anglaterra i en els candidats a trasplantament hepàtic en llista d’espera de diversos països.

Un dels problemes principals a l’afrontar la malaltia per NASH és la dificultat del diagnòstic (fins fa poc sempre per biòpsia hepàtica). A més, el greix depositat inicialment no marcarà el pronòstic de la malaltia sinó que és la fibrosi i la seva extensió el que determinarà la seva gravetat. El mètode diagnòstic clàssic de les malalties hepàtiques consisteix en anàlisis de transaminases i ecografia, però no és suficient. L’ecografia abdominal és poc sensible i els nivells d’ALT, AST no es correlacionen amb la gravetat, ja que en 1 de cada 3 casos amb cirrosi per NASH les transaminases són normals. Actualment s’utilitzen com a mètode diagnòstic: ecografia abdominal, anàlisis i FibroScan®.

Les estratègies terapèutiques s’orienten a la pèrdua de pes i canvis en l’estil de vida. És una malaltia multidisciplinària i l’hepatòleg és un dels especialistes implicats.

Amb motiu del Primer Dia Internacional del NASH s’ha realitzar un esforç internacional a Europa i als Estats Units per donar a conèixer aquesta malaltia que afecta sobretot als països més rics. S’ha posat en marxa un web amb recursos educacionals per a metges i pacients, en diferents idiomes, també en espanyol.

Seguidament, la Jornada va comptar amb les experiències de dos pacients que, amb el seu testimoni, van aportar una nota familiar i de proximitat. El primer, Artur Marqués, és un metge jubilat i molt actiu a l’Associació Catalana de Malalts i Trasplantats Hepàtics (ATHC). Artur va explicar que des de nen va ser obès i li van aconsellar dieta i esport (fet que el va portar a practicar senderisme). Als 35 anys va tenir un infart de miocardi, al qual va sobreviure i, sempre cuidant-se a l’extrem, va poder exercir de metge fins que va patir una hemorràgia i descompensació de la seva hepatopatia per NASH. Tot això va anar apareixent a la seva vida i va arribar un moment en què no va poder fer la seva feina, ni conduir, a més d’enfrontar-se a d’altres dificultats personals i familiars. Posteriorment, per avenç de la malaltia, a l’haver desenvolupat HCC va requerir sotmetre’s a un trasplantament. Actualment fa una vida activa normal i voluntariat amb l’associació de trasplantats. Fa tasques de divulgació a escoles i instituts per donar a conèixer els trasplantaments i fomentar la donació. En aquestes circumstàncies i al comprovar el dèficit de coneixements sobre l’origen i conseqüències de les malalties hepàtiques, a l’ATHC han decidit ser més actius en divulgar les causes de les hepatopaties i la seva prevenció entre la gent jove.

El segon testimoni va ser el cas de Rafael Álvarez, pacient diagnosticat de NASH i que participa en un estudi a l’Hospital Vall Hebron. Rafael va explicar que té diabetis, amb uns requeriments molt alts d’insulina i que fent dieta i l’exercici que li recomanen no ha estat suficient i no ha assolit la milloria desitjada.

A continuació, el Dr. Rafael Simó, endocrinòleg, especialitat relacionada amb el NASH, va començar la seva presentació explicant que és fonamental mesurar el perímetre de cintura (és imprescindible disposar d’una cinta mètrica de 3 euros a la consulta!). Els valors normals del perímetre de cintura són: 89 cm en dones i 91 cm en homes. Dit això, si aquests valors són més elevats, s’acumula greix visceral i l’excés anirà al fetge. En resum, el tipus de pacients que aquest especialista veu freqüentment a la seva consulta són persones amb diabetis tipus 2 i amb un perímetre abdominal elevat. Es sap que aquestes persones estan en risc de NASH i de cirrosi i, per tant, se’ls hi hauria de fer un FibroScan® per avaluar l’estadi de fibrosi. Però, desgraciadament, no es disposa de capacitat per fer-lo a tots els pacients. Aquest especialista, va explicar el que succeeix quan hi ha resistència a la insulina (circumstància que té el segon testimoni): la insulina no fa l’efecte desitjat i es precisa anar augmentant les dosis. Aquests pacients tenen un risc molt elevat de patir un infart, o un ictus, el que es coneixen com a comorbiditats associades al NASH, a més de factors de risc cardiovascular. També va parlar d’un tema poc conegut i que requereix més estudis al diagnosticat NASH, pre-cirrosi o cirrosi i factors de risc cardiovascular, donat que els pacients ja poden tenir deteriorament cognitiu, situació que s’ha d’anar reconeixent.

Seguidament, va prendre la paraula el Dr. Pere Ginés, Cap del Servei d’Hepatologia de l’Hospital Clínic de Barcelona, qui va explicar el projecte europeu LiverScreen del qual n’és líder, i que té com a objectiu detectar la malaltia per greix en el fetge a la població general. Es tracta d’un projecte en què participen 7 països i també l’ELPA (European Liver Patients’ Association), com a associació de pacients.

El Dr. Ginés també va comentar que amb el NASH ha passat com amb altres malalties: que al principi el seu abast va ser minimitzat fins i tot per la comunitat mèdica. A principis dels anys 80, no se li va donar la importància requerida. La descripció d’aquesta nova malaltia hepàtica la van realitzar uns patòlegs americans, i van publicar els seus descobriments de la biòpsia hepàtica al prestigiós Mayo Clinic Proceedings. La descripció de les lesions s’assemblava a les lesiones produïdes per l’alcohol, però en pacients obesos i no bevedors, com sol passar, la comunitat mèdica no ho va creure i va pensar que en realitat bevien alcohol. Després es va arribar a pensar que només tenia lloc a Amèrica. El cert és que l’epidèmia d’obesitat va arribar més tard a Europa i ara ja es presenta a les nostres consultes i hospitals. El típic és que el metge de primària vegi una analítica amb lleu augment de transaminases i sembla que no sigui res, ja que no s’aprecien símptomes ni es sap l’abast de l’alteració analítica sense altres proves. És possible que algunes d’aquestes persones siguin obeses i tinguin cirrosi hepàtica.

El Dr. Ginés, davant d’aquesta situació, va afirmar que es requereix un canvi de com s’han d’afrontar les malalties hepàtiques. Fins ara, habitualment, el pacient arriba a l’hospital amb les seves complicacions per la cirrosi, edemes, ascites, HCC, etc. i se li diagnostica i rep el tractament. Aquest especialista proposa que es facin cribratges a la població general, estudiant un gran nombre de casos. És l’objectiu del projecte europeu LiverScreen, i que paral·lelament es realitzi el cribratge de la població que es sap que té risc de NASH per prevenir la seva descompensació. El Dr. Ginés, com a expert, augura un canvi en 10-15 anys, període després del qual es diagnosticaran menys cirrosis descompensades, ja que s’hauran diagnosticat molt abans i s’hauran previngut les complicacions. També va parlar de l’estigma de les malalties hepàtiques que encara moltes persones associen a l’alcohol. Per això es requereixen iniciatives participatives i informatives com aquesta Jornada. S’ha d’aprendre a avaluar el greix hepàtic i també la fibrosi, doncs actualment no es disposa de teràpies amb medicaments per evitar la fibrosi, però s’estan realitzant nombrosos estudis. També ha mencionat que el 20-30% dels diabètics tipus 2 tenen pre-cirrosi (fibrosi avançada) i requeririen un diagnòstic especialitzat.

L’última participació de la taula d’experts va ser per part del Dr. Jesús Quintero, pediatra i especialista d’hepatologia infantil, qui va destacar que l’obesitat i el sobrepès s’han multiplicat per 4 en els últims anys i també va mencionar que la causa és la dieta i una percepció més individualista de la vida degut a què els nens es queden amb els seus dispositius mòbils i juguen menys a l’aire lliure. És una batalla perduda? Sembla que sí. L’obesitat infantil és un problema familiar, ja que la dieta i l’exercici haurien de ser compartits i fer-los d’una forma periòdica per obtenir uns beneficis estables. A la seva consulta monogràfica, en la qual participen endocrinòlegs, psicòlegs, dietistes, etc., reben els casos més greus des dels pediatres d’assistència primària, nens que es desvien més de 3,5 punts percentuals en el pes aconsellat per edat. Per això duen a terme un protocol multidisciplinari.

En el torn de comentaris i preguntes, que ha estat substancial, es parlar de si es necessita fer un cribratge ampli a la població general. La resposta és que en el nostre entorn els experts recomanen que sigui molt progressiu i centrat en les poblacions de risc. En les intervencions es va destacar que les actuacions hauran de ser cost-efectives. Queda clar el paper de les escoles en la formació de la gent jove. Els pediatres opinen que en el cas dels nens prefereixen incidir en l’estil de vida més que plantejar un tractament a base de fàrmacs.

La Jornada va finalitzar amb els agraïments i salutacions als assistents i organitzadors. Des de l’ASSCAT, com a associació de pacients, l’assistència a aquesta Jornada ens ha donat l’oportunitat de comprovar l’alt nivell dels nostres hospitals que són punters al món. Un altre tema en què també s’està avançant és en la coordinació amb l’assistència primària i ha quedat clar que faltaran especialistes i aparells de FibroScan® per aturar l’epidèmia silenciosa del NASH.

Font: ASSCAT